POST-TRANSPLANT LENFOPROLİFERATİF … - 11.40 Nur Olgun.pdfVirüs girişi İnfeksiyon Proliferasyon Diferansiasyon Persistans Latensi Tipi Tip 3 Tip 2 Tip 0 Tip 1 Tanım Büyüme

POST-TRANSPLANT LENFOPROLİFERATİF HASTALIK (PTLH)

Solid organ ya da allojeneik hematopoetik kök hücre transplantasyonu sonrası immunsupresyon zemininde/nedeni ile gelişen lenfoid ve/veya plazmasitik proliferasyon

PTLHPTLH: %85 B-hücre orijinli

> %80 Epstein Barr Virus (EBV) ilişkili

%15 T- hücre orijinli

~ %30 EBV ilişkili

Nadir olarak diğer hematopoetik hücreler (NK)

Uzak Doğu’da T-hücre PTLH daha yüksek, ~%40 HTLV virusu

PTLH

Risk faktörleri

Transplant yapılmış organ ilişkili

Hasta ilişkili

Diğer

PTLH

Risk faktörleri

Transplant yapılmış organ ilişkili

Karaciğer transplantasyonu : %5,7-18

Böbrek transplantasyonu : %2-4

Kalp-Akc. transplantasyonu: %3,5-9,4

İnce barsak transplantasyonu: %10-45

Kök hücre nakli alıcıları: %1-10

PTLH

Risk faktörleri

Hasta ilişkili

İmmünsupresyon

Transplant sonrası ilk 1 yıl en yüksek (artmış immunsupresyon)

İmmunsupresyon tipi, derecesi

EBV-naive transplant alıcıları

< 5 yaş

Persistan, yüksek, EBV-DNA PCR yüksekliği

Parker A ve ar. 2010; Schubert ve ark, 2008; Haddad ve ark 2006; Dharnidharka ve ark 2009; Katz ve ark 2007

*Genel olarak immunsupresyonun derecesi en önemli risk faktörü!

Kalsinörin inhibitörleri: Takrolimus kullanımında PTLH gelişme riski siklosporine göre risk 2-5 kat artmış

MTOR inhibitörleri: “Rapamisin, Sirolimus, Everolimus”:İmmünsupresif ve antiproliferatif etki: PTLD riski düşük!!!

Monoklonal antikorlar: Bağımsız risk faktörleri; T-Hücre deplesyonu; ATG!

Antimetabolitler: Azatiopürin, artmış risk

Mikofenolat mofetil?

OLASI PTLH RİSKİ TRANSPLANTASYON ÖNCESİ IMMUNSUPRESİF SEÇİMİNİ ETKİLEMEMELİDİR!

Cicinnati Chilren’s Hospital Medical Guideline, 2011

PTLH

Risk faktörleri

Diğer

*Büyüme hormonu kullanılması (Son dönem böbrek hastalığı)

*CMV seronegatifliği

*Splenektomi ve GVHD

*Beyaz ırk

*Otoimmün hepatit

*HCV enfeksiyonu?

*HBV- NHL ilişkisi, PTLH riski bilinmiyor

Virüs girişi İnfeksiyon Proliferasyon Diferansiasyon Persistans

Latensi Tipi Tip 3 Tip 2 Tip 0 Tip 1

Tanım Büyüme Yokluk-default Latensi EBNA 1

Viral proteinler EBNAs1,2,3a,3B,3CLP, LMP1,2

EBNA1, LMP1,2 EBNA 1

Normal B hücre Naif B Germinal merkez B

İstirahattehafıza B

Bölünen bellek B

Maliynkarşıt

PTLH Hodgkin hastalığı, Nazofarenkskarsinomu

Burkitt lenfoma, mide kanseri

.* Heslop HE.How I treat EBV lymphoproliferation. Blood. 2009 Nov 5;114(19):4002-8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19724053

PTLHPatofizyoloji:

Azalmış T-hücre fonksiyonu (Th1 yanıtında azalma)

Azalmış apoptoz

Oksidatif stres

Sitokin üretiminde bozukluk

PTLH’da farklı genetik değişikliklerGenetik değişiklik Sıklık

* BCL6 geni

-Rearranjman Nadir

-Somatik hipermutasyon %50

* cMyc gen rearranjmanı Posttransplant Burkitt lenfomaların %100’de

* BCL 2 geni

-Rearranjman Çok nadir

-Amplifikasyon Bir kısım PTLD’de

* P53 gen mutasyonu/ delesyonu Küçük bir kısım monomorfik PTLD’de

* IG genlerini içeren translokasyonlar Küçük bir kısım PTLD’de , posttransplantdüzenlemede nadiren florid foliküler hiperplazide

* PAX 5 geni

-Rearranjman Çok nadir, PT- Diffüz büyük B hücreli lenfomada

-Somatik hipermutasyon Çok nadir, PT- Diffüz büyük B hücreli lenfomada

-Amplifikasyon Bir kısım PTLD’de

Ibrahim HA, Naresh KN. Posttransplant lymphoproliferative disorders. Adv Hematol. 2012;2012:230173.

Genetik değişiklik Sıklık

* Kromozomal kazanımlar

-3q27, 7q, 8q24, 12q, 12p, 18q21, 21q

-5p ve 11p PT- Diffüz büyük B hücreli lenfoma=immunkompetan hastadaki Diffüz büyük B hücreli lenfoma

-6q25.3 Posttransplant Burkitt lenfoma rekurrensi

-1q, 11q, ve kromozom 7 PT Diffüz büyük B hücreli lenfoma

*Kromozomal kayıp

-1p, 6q, 9p, ve 17p13 İmmunkompetan hastalardaki lenfomalar ve PTLD’de sık

-4q, 17q ve Xp PTLD ‘de var ancak diğer lenfomalarda sık değil

-12p, 4p, 4q, 12q, 17p ve 18q PT Diffüz büyük B hücreli lenfomada sık

-11q25 Posttransplant Burkitt lenfoma rekürrensi

-2p16.1 (FRA2E) PT Diffüz büyük B hücreli lenfoma’nın %30’da (EBV pozitif ve negatiflerde)

-17p PT Diffüz büyük B hücreli lenfoma

Genetik değişiklik Sıklık

* Aberran hipermetilasyon

-MGMT Polimorfik PTLD’lerin %75’i, monomorfikPTLD’lerin %93’ünde

-DAP kinaz Monomorfik PTLD’lerin %75’inde

-TP73 Monomorfik PTLD’lerin %20’sinde

-SHP1 PTLD- Diffüz büyük B hücreli lenfomaların%77’si, polimorfik PTLD’lerin %75’i, posttransplant Burkitt lenfomaların%66’sında

-CDKN2A Monomorfik PTLD’lerin küçük bir kısmında

İmmunsupresyonplazmasitoid

dendritikhücreleri azaltır

Katkıda bulunan faktörler

a)Viral enfeksiyonb)Genetik

değişiklikler

B hücreli lenfoproliferasyon-PTLD

PDC:plazmasitoid dendritik hücreler, TLR-9: toll like resptör-9, CTL:sitotoksik T lenfosit

*Ibrahim HA, Naresh KN. Posttransplant lymphoproliferative disorders. Adv Hematol. 2012;2012:230173.

1-ERKEN LEZYON

a-Reaktif plazmasitik hiperplazi

b-İnfeksiyöz mononükleoz benzeri lezyonlar

2-POLİMORFİK PTLDH

3-MONOMORFİK PTLH(Lenfoma gibi sınıflandırılır)

*B- hücreli neoplazmlar

a)Diffüz büyük B hücreli lenfoma

b)Burkitt lenfoma

c)Plazma hücreli myelom

d)Plazmositom benzeri lezyonlar

*T-hücreli neoplazmlara)Periferik T hücreli lenfoma NOS

b)Hepatosplenik T hüreli lenfoma

c)Diğerleri

4-Klasik HODGKİN lenfoma tipi (HL-PTLH) ve Hodgkin lenfoma benzeri PTLH (Tüm morfolojiye bakıldığında Hodgkin benzeri PTLH polimorfik ya da monomorfik PTLH’ye göre daha iyi sınıflandırılır)

PTLH sınıflaması

*Ibrahim HA, Naresh KN. Posttransplant lymphoproliferative disorders. Adv Hematol. 2012;2012:230173

PTLH’ın major tiplerinin klinikopatolojik özellikleri

Erken lezyonlar(plazmasitikhiperplazi ve infeksiyözmononükleozbenzeri)

Polimorfik PTLD Monomorfik PTLD

Klinik özellikler

-Yaş Çocuklar ve genç erişkinler

Tüm yaş grupları Tüm yaş grupları

-Etkilenenorgan

Tonsiller ya da lenf nodları

Lenf nodları, GIS traktus, akciğer ya da allograft

Lenf nodları, herhangi bir ektranodal bölge, (kemik iliği dahil)

-Regresyon Genellikle immunsupresifilaçların minimal redüksiyonu ile ya da spontan

Bazı vakalar regrese, diğerleri progrese

Son derece nadir, çoğu vakada hızlıprogresyon

*Ibrahim HA, Naresh KN. Posttransplant lymphoproliferative disorders. Adv Hematol. 2012;2012:230173.

Histopatolojiközellikler

Erken lezyonlar(plazmasitik hiperplazi ve infeksiyöz mononükleozbenzeri)

Polimorfik PTLD Monomorfik PTLD

-Doku yapısı Parsiyel silinme /normal Tamamına yakın kısımda silinme

Tam silinme

-İnfiltrasyonnatürü

Plazmositik hiperplazideçoğunlukla plazma hücreleri ve lenfoplazmositoidhücreler, infeksiyözmononükleoz benzeri lezyonda immunoblastlarve plazmablastlar

Plazma hücreleri, küçük lenfositler, ve büyük aktive hücrelerin birleşimi

Tekdüze, B- hücreli NHL benzeri

-Atipi Yok Var /geniş hücrelerde yok var

-Nekroz Yok Değişken Var (coğrafi)

iii) Moleküler özellikler

-Ig geni Çoğu vakada poliklonal Genellikle monoklonal; oligo ya da poliklonal

Monoklonal

-EBV Genellikle nonklonal Klonal Klonal

-Onkogen ve tümör supresörgenlerdeki yapısaldeğişiklikler

Genellikle yok Genellikle yok Genellikle var

OLGU 1:

E.D., kız hasta

Doğum tarihi: 30/6/2010

Başvuru tarihi: 19/9/2012 (27 aylık)

PFIC nedeni ile 6 aylıkken kc nakli

Nakilden 20 ay sonra başlayan ishal

Endoskopi: Malt tipi ekstranodal B-NHL

Helicobakterpylori(+)

Düşük doz KT + rituksimab tedavisi sonrası kür

Son izlem tarihi: 6/4/2016, takrolimus ve everolimus alıyor.

CD20

CD3 CD20

CD3 CD20

OLGU 5F.B., erkek hasta


Başvuru tarihi: 28/10/2014 (5,5 yaş)

Kriptojenik kc hast nedeni ile 18 aylıkken kc nakli

Nakil sonrası 6 kez enfeksiyon nedeni ile yatış ÜSYE + adenoid vejetasyon adenoidektomi

Karın ağrısı, EBV DNA pozitif

Endoskopi: Polimorfik PTLH ile uyumlu

İmmunsupresif tedavinin düzenlenmesi + antiviral + rituksimab

Ocak 2015 – Sol yanakta şişlik biyopsi: PTLH uyumsuz devam eden ateş düşük doz steroide yanıt + kitleden rebiyopsi: T hücreli lenfoproliferatif hst

Kullandığı ilaçlar: prograf + everolimus + valgansiklovir

OLGU 2:

Ö.Y., erkek hasta


Başvuru tarihi: 18/9/2012 (5 yaş)

Alagille snd bağlı kc hst nedeni ile 4 yaşında kc nakli

Nakilden 11 ay sonra başlayan karın ağrısı

Endoskopi: pPTHL ile uyumlu

EBV DNA negatif

İmmunsupresif tedavisinin düzenlenmesi (takrolimustansirolimusa geçiş)

Sonrasında asemptomatik + endoskopi normal

OLGU 4:E.Y., kız hasta



PFIC tip 2 tanısı ile 6 aylıkken kc nakli

Nakilin 3. yılından itibaren tekrarlayan ishal atakları

EBV DNA pozitif

Torakoabdominal BT: Karında kitle

Tanı; Burkitt lenfoma

İmmunsupresif tedavinin düzenlenmesi + antiviral +

6 kür düşük doz KT (İlk iki kür rituksimab ile birlikte) remisyonda

PTLH, EBV (-)

Mekanizma tam bilinmiyor

Daha geç başlangıç

Monomorfik histoloji

Agresif klinik seyir

Tanımlamayan viral ajanlar?

PTLHKlinik bulgular Mononukleozis benzeri sendrom, LAP

Anormal kitle

Asit

Açıklanamayan ateş

Asit

Böbrek yetmezliği

Biloma

Hemolitik anemi

Gastrointestinal kanama

Boğaz ağrısı, disfaji

Subkutan nodüller

Göğüste kitleler

Multisistem organ yetmezliği

Monoklonal gamapati

İnvaginasyon, ishal gibi diğer nadir görülen gastrointestinal sistem semptomları

PTLHTanısal işlemler

Rutin:CBC

Serum elektrolitleri, kalsiyum , BUN ve kreatinin

Karaciğer fonksiyon testleri

Ürik asit

Laktat dehidrogenaz

İmmunglobulin ölçümü

EBV serolojisi ( anti-EBNA, VCA ve EA)


Rutin: Periferal kanda EBV viral yük

Gaitada gizli kan

Göğüs radyografisi ( anteroposterior ve lateral)

Boyun, toraks, abdomen, pelvis BT

Lezyonlara ince iğne yada eksizyonel biopsi

Lenfosit paneli

Patolojik örneklerin EBER, CD20 histokimyasal çalışması


Seçilmiş hastalarda: Gastrointestinal endoskopi

Kemik taraması

Kemik iliği biopsisi

Beyin BT / MR

Lomber ponksiyon

PTLHKoruyucu tedavi Transplantasyon öncesi alınacak önlemler

* Tüm organ alıcı ve vericilerinde EBV taraması yapılmalı

(EBV VCA antikoru/ EBNA-1 antikoru)

* < 1 yaş altı çocuklarda sonuç ne olursa olsun seronegatif olarak kabul edilmeli ve ona göre sınıflandırılmalıdırlar

Transplantasyon sonrası öneriler

* Tüm hastalarda EBV-DNA bakılmalı, takip edilmeli

* EBV-DNA; PTLH saptamada duyarlılık yüksek ama özgüllük %50

* Anti CD20 tedavisi alanlarda (-) saptanabilir

*Persistan negatif EBV-DNA varlığında negatif prediktifdeğer%100

*Rutin takip PTLH riskini %16’dan %’2ye indirmiş

*EBV-DNA pozitif olan ancak asemptomatik olan hastalara antiviral ajan başlanabilir (asiklovir, gansiklovir, foskarnet)

Transplant tipi Transplant sonrası önerilen EBV-DNA tarama sıklığı

Böbrek •Bazal değerlendirmede•Yakınmaları olunca

Karaciğer •İlk 3 ay 2 haftada bir•Sonraki 9 ay, ayda bir•Yıllık•Yakınmaları olunca

Kalp •Bazal değerlendirmede•3 ayda bir•Yakınmaları olunca

İnce barsak •İlk 3 ay 2 haftada bir•Sonraki 9 ay, ayda bir•Yıllık•Yakınmaları olunca

Kemik iliği •Bazal değerlendirmede•Yakınmaları olunca

Cincinnati Children’s Hospital Medical Guideline, 2011

PTLHTedavi

İmmünsupresyonun azaltılması/kesilmesi

Monoklonal antikor (Ritüksimab)

Düşük doz kemoterapi

Antiviral ajanlar?

IVIG kullanımı?

CMV hiperimunglobulin kullanımı?

Adotif immunoterapi

Cerrahi

Radyoterapi

PTLHTedaviİmmünsupresif tedavinin azaltılması/kesilmesi

Düşük riskli hastalarda %90 yanıt oranı

(Düşük risk: LDH yüksekliği, organ disfonksiyonu, multi-organ yetmezlik bulunmaması)

Transplant ekibi ile ortak izlem

Organ fonksiyonu açısından yakın, haftalık izlem

Yanıt 2-4 haftada görülebilir

PTLHTedaviRitüksimab IS azaltılmasına yanıt

vermeyenlerde

%44-65 remisyon

Düşük toksisite ancak relapsriski!, Allograft rejeksiyon riski!

Monoterapi yetersiz olabilir!

Kombine tedaviler

375 mg/m2, 4 hafta süre ile

Doz tekrarlanabilir

EBV(-) PTLD’de yanıt düşük •Anti CD 20 antikoru•B-Hücreli, Cd-20 (+) PTLD

Rituksimab Yanıt Oranları Transplantasyon tipi Yanıt oranı Referans

Kord 5/9 Brunstein et al

T-hücre azaltılmış HKHT 3/3 van Esser et a

Allojeneik HKHT 3/3 Kuehnle et al

Otolog CD 34 seçilmiş HKHT 4/5 Powell et al

Solid organ transplantasyonu 6/6 Savoldo et al

Solid organ transplantasyonu 7/8 Ganne et al

Solid organ transplantasyonu 6/11 TY;1/11 PY

Blaes et al

Solid organ transplantasyonu 9/17 TY;1/17 PY

Oertel et al

Solid organ transplantasyonu 19/43 Choquet et al

TY:tam yanıt, PR:parsiyel yanıt.* Heslop HE.How I treat EBV lymphoproliferation. Blood. 2009 Nov 5;114(19):4002-8.


PTLHDüşük doz/konvansiyonel kemoterapi

Düşük doz kemoterapi

IS azaltılmasına yanıt alınamayan persistan/progresif olgular

Rituksimab monoterapisine yanıtsızlık

Konvansiyonel doz kemoterapi

CHOP kemoterapisi (siklofosfamid, doksorubisin, vinkristin, prednizon)

Rituksimab ile beraber verilebilir

COG DÜŞÜK DOZ KT+RTX PROTOKOLÜ

İlk 2 kür

CYC; 600mg/m2 , 1.gün

Pred;1mg/KG/doz 2x1 ,1-5 gün

RTX ;375mg/m2 IV ,1.,8.,15. gün

21 günde bir

4kür RTX verilmeyecek.

Düşük doz KT+RTX sonuçları (Gross ve ark.)

PTLHDiğer tedaviler

Adoptif Hücresel Tedaviler

* Donör T-hüc+intihar Timidin Kinaz geni+gansiklovir

* EBV- spesifik T hücre

Antiviral Tedavi Etkinliğinin arttırılması

Sinyal iletim yollarının inhibisyonu

* LMP-1

* LMP-2

Aşılar

Solid organ transplantasyonu sonrası PTLD

Erken Lezyonlar 2-4 haftasüresince immunsupresyonu azalt

Lokalizehastalık

İleri evrehastalık

Cerrahi/Radyoterapi

Rituksimab(4 kür)

İmmun supresyonuazaltmayadevam ve izlem

R-CHOP (4 kür)+Böbrek transplantasyonunda immunsupresyonu kes


Polimorfik PTLDMonomorfik PTLDSubtipleriDLBCL (CD20 +)

İmmunsupresyonuazalt+Rituksimab(4 kür)

RituksimabKürlerini uzat(4 kür)

R-CHOP (4 kür)Böbrek transplantasyonunda İmmunsupresyonu kesveyaCerrahi/radyoterapi(lokalize hastalık)

Kurtarma kemoterapisi(yüksek doz tedavi+Otolog kök hücre tedavisiveyaAdoptif immunterapi(EBV + ve uygunsa)

TYyok

TY


Monomorfik PTLD subtipleriNon-DLBCLPrimer SSS lenfoması

İmmun supresyonu azalt + Lenfoma subtipine spesifik tedavi

TY

TY

TYTY

*Dierickx D., Tousseyn T., Gheysens O. How I treat posttransplant lymphoproliferative disorders. Blood 2015 Nov 12;126(20):2274-83

TYyok

TYyok

TYyok

Hematopoetik kök hücre transplantasyonu sonrası PTLD

Erken lezyonlar,Polimorfik PTLD veMonomorfik PTLD SubtipleriDLBCL (CD20+)

Rituksimab(4 kür)

İzleme devam

R-CHOP(4 kür)veyaCerrahi/radyoterapi(lokalize hastalık)veyaDonör lenfosit infüzyonuveyaAdoptif immunterapi(EBV + ve uygunsa)

Kurtarmakemoterapisi

Monomorfik PTLDsubtipleri non-DLBCLve primer SSS lenfoması

Lenfoma subtipineSpesifik tedavi

TY

TYyok

TY

TY yok


HKHT ya da SOT sonrası yüksek riskli hasta

EBV DNA Monitorizasyonu

Yüksek seviyeler

Rituksimabı düşünİzlem sıklığını arttırMümkünse immunsupresyou azalt

Çok yüksek risk

Post HKHT ise Donör T hücreVeyaKemoterapiVeyaYapılabiliyorsa EBV sitotoksik T kenfosit çalışılması

Progresyon

GörüntülemeYapılabiliyorsa biyopsi

EBV DNA izlemine devam

Yüksek EBV DNA,Diğer semptom ve bulgular yok

PTLD semptom ve bulguları

Yapılabiliyorsa cerrahiİmmunsupresyonu azalt

İmmunsupresyonu azalt

Rituksimab

Yanıt yok veyaprogresyon

Erken evre

Yüksek grade yaygın hastalık

Yanıt yok veyaprogresyon

İzlem-TedaviAlgoritmi

.* Heslop HE.How I treat EBV lymphoproliferation. Blood. 2009 Nov 5;114(19):4002-8.


PTLHİzlem

EBV-DNA monitorizasyonu

Radyolojik değerlendirme

Yan etki izlemi

İmmunsupresyonun yeniden başlanması

* Tedavi yanıtı olanlarda başlanabilir

* Sirolimus başlanması düşünülebilir (otofajik ve antiproliferatif etki)

http://www.google.com.tr/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjcgMeniuPLAhVJXRQKHVNJAoAQjRwIBw&url=http%3A%2F%2Fwww.hayatakarken.com%2Fdeniz-yildizi-hikayesi.html&psig=AFQjCNHvO5D7EDZx7KIBrY1EqnNAc6uiLw&ust=1459244128178218

TÜRKİYE’DEN BİLDİRİLEN PEDİATRİK TRANSPLANT ALICILARINDA PTLH OLGULARI

Transplant(n) PTLH(n)

Akar Özkan ve ark. 2224 solid organ transplantı 27(%1.2)(23’ü monomorfik)

Akdur ve ark. 335(KC) 7(%2) (Değişik malignansi)

Sevmiş ve ark. 115 çocuk(KC) 5(%4,6)

Çomakoğlu ve ark. 166(böbrek) 2(%1.5)

Timurağaoğlu ve ark. 1040(931 böbrek,14 kalp,55

karaciğer ve 40 allojeneik

HKHT)

8(%0,8)

Kavaz ve ark. 37 (böbrek) Birinde(%2.7)

Atasever ve ark. 34(ortopik kalp transplantı) Birinde(%2,9)

OLGU SUNUMLARI

Aydoğdu ve ark.

Çorapçıoğlu ve ark.

Yılmaz ve ark.

Akar Özkan ve ark.

Paydaş ve ark.

Mirza ve ark.

Koyun ve ark.

Mutlubaş ve ark.

Olgun ve ark.

54

10/2009-10/2013

200 karaciğer nakli

Median yaş; 3.2 y (0.1-18 y)

Median Takip 586 gün

(85-1376 gün)

İZMİR KENT HASTANESİ &DEÜ ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜÇOCUK ONKOLOJİ BD

48 hastada (%32.43) EBV DNA yükü yüksek

İlk 6 ay; %72

1 yıl; %26

2 yıl; %2

Median viremi; 124 gün (27-346 gün)

Median EBV yükü; 8595kopya/g DNA

(312-1 800 000)

36 /48 (%75) klinik bulgu (+)

12/48(%25) klinik bulgu (-)

En sık diyare, kilo kaybını takiben ileus ve invaginasyon

12/36 semptomatik hasta

6 ay Valgansiklovir almış

6/12 buna rağmen viremi geliştirmiş

12 hasta 6 hafta Rituximab almış

10/12 cevap (+)

16 ay(12-38) rekurrens yok

PTLH oranı; %8

PTLH (+)EBV; 69500 kopya

PTLH (-) EBV; 5386 kopya

SEMPTOMLAR

Karaciğer nakli sonrasıPTLH gelişen olgularımız:

Toplam 16 olgu

9 kız, 7 erkek

Ortalama tanı yaşı ay: 47,8 ay (8-150 ay)

Ortanca tanı yaşı (ay): 39 ay

12/16 pPTLH,3/16 Burkitt,1/16 malt B-NHL

pPTLH 2/12 sadece immunsupresif düzenlemesi ile kür

8/12 ritux ile kür

2/12 düşük doz KT ihtiyacı


İsim DT NT TT Tanı EBVDNA

İS AV R KT İlaç SİT

BA 4/4/04 2/5/10 11/1/11 pPTLH - + - + + Sirolimus 14/12/15

ED 30/6/10 9/12/10 3/3/12 Malt tipi B-NHL

- + - + + Takrolimus+Everolimus

6/4/16

ÖY 8/4/07 1/2/11 8/1/12 pPTLH - + - - - Sirolimus 7/4/16

BA 21/8/07 2/6/10 1/10/12 pPTLH - + - - - Takrolimus 26/12/13

ŞA 26/2/10 10/11/10 28/11/12 pPTLH + + + + - Takrolimus+Everolimus

30/4/14

DN 30/10/09 28/4/10 27/12/12 pPTLH + + + + + Takrolimus+Everolimus

1/3/15

AA 27/1/12 5/5/13 8/11/13 pPTLH + + + + - Takrolimus+Everolimus

6/4/16

MK 22/9/10 1/2/11 10/12/12 pPTLH + + + + - Takrolimus+Everolimus

15/4/16


İsim DT NT TT Tanı EBVDNA

İS AV R KT İlaç SİT

EY 15/1/10 4/7/10 9/4/14 Burkittlenfoma

+ + + + + Sirolimus 17/3/16

İB 19/5/13 8/1/14 3/5/14 pPTLH + + + + - Takrolimus 3/3/16

FB 17/4/09 1/10/10 8/9/14 pPTLH + + + + - Takrolimus +Everolimus

7/4/16

MT 4/3/11 21/9/11 3/12/14 pPTLH + + + + - Everolimus 15/3/16

EÇ 24/7/02 28/3/12 13/1/15 Burkittlenfoma

- + - + + Takrolimus+Everolimus

1/2/16

HA 21/12/10 28/2/13 18/11/15 Burkittlenfoma

+ + + + + Everolimus 17/3/15

RY 29/8/10 21/3/12 26/12/13 pPTLH + + + + - Takrolimus+Sİrolimus

6/4/16

AŞ 28/2/11 30/11/11 10/12/13 pPTLH + + + + - Everolimus 8/4/16

OLGU 1:

E.D., kız hasta









Lamina propriada yer yer epiteli

destrükte eden yoğun lenfoid hücre

infiltrasyonu

CD20

CD3İnfiltrasyonu oluşturan hücrelerin büyük

kısmında CD20 pozitifliği

OLGU 2:

Ö.Y., erkek hasta






EBV DNA negatif



OLGU 1:

E.D., kız hasta









OLGU 3:D.N., erkek hasta



Biliyer atrezi nedeni ile 6 aylıkken kc nakli

Nakilden 2,5 yıl sonra karında şişlik,ağrı


İmmunsupresif tedavinin düzenlenmesi + Rituksimab (8 doz)

6 ay sonra ateş yüksekliği, EBV DNA pozitif

Abdominal BT: 7 cm LAP pakesi

T anı ; Polimorfik PTLH ile uyumlu

Rituksimab dirençli Düşük doz KT (6 kür) Remisyonda






EBV DNA pozitif





OLGU 2:

Ö.Y., erkek hasta






EBV DNA negatif








EBV DNA pozitif





OLGU 5F.B., erkek hasta


Başvuru tarihi: 28/10/2014 (5,5 yaş)

Kriptojenik kc hast nedeni ile 18 aylıkken kc nakli

Nakil sonrası 6 kez enfeksiyon nedeni ile yatış ÜSYE + adenoid vejetasyon adenoidektomi

Karın ağrısı, EBV DNA pozitif


İmmunsupresif tedavinin düzenlenmesi + antiviral + rituksimab

Şubat 2015 – Sol yanakta şişlik biyopsi: PTLH uyumsuz devam eden ateş düşük doz steroide yanıt + kitleden rebiyopsi: T hücreli lenfoproliferatif hst

Kullandığı ilaçlar: prograf + everolimus

CD20

PTLH Gelecek ve Bekleyen Problemler

Durum Araştırmalar /klinik zorluklar/olanaklar

İnsidans Geniş tıbbi kayıtlar ve eksiksiz çok merkezli / ülke çapında detaylı bilgilerin entegrasyonu,tercihen prospektif

Risk faktörleri İmmunsupresif yük ve PTLD riski ve yeni risk faktörlerini belirlenmesini ölçecek araçların aranması(HLA ilişkili? Non-EBV virüsler?)

Patogenez Yeni jenerasyon sekans kullanımı ile genomikmanzaraya kapsamlı bakış sağlama (EBV + ve EBV –PTLD için)

Tanı WHO 2008 sınıflamasının rafine şekli, EBV‘nin etkisi (negatif, pozitif, latent tip, litik aktivasyon), stromalmikroçevre ve moleküler genetik özellikler

Evreleme ve yanıt değerlendirmesi Hibrid PET/MRI rolünün belirlenmesi, diğer izlem araçları (örn; 18Ffluoro-39-deoxythymidine) ve immuno-PET

Korunma-Önleme Koruma stratejileri geliştirme (örn; EBV PCR, sitokingen polimorfizmi, ve kemokin (C-X-C motif) ligand 13)

Tedavi Prospektif uluslarası çalışmalara hasta alınması ve uluslarası işbirliği amaçlanması

Prognoz Yeni prognostik faktörlerin (klinik ve non klinik) ve tedavi yanıtını öngören faktörlerin tanımlanması, standart tedavi yanıtının kötü olacağı hastaların tanımlanmasının amaçlanması ve gelecekte riske dayalı tedavi fırsatı sağlanması


PTLH PROTOKOL EKİBİDEÜ ONKOLOJİ ENST.-İZMİR KENT HAST.

Dr. Nur OLGUN

Dr.Murat KILIÇ

Dr. Latife DOĞANAY

Dr.Çiğdem ARIKAN

Dr.Erdener ÖZER

Dr.Yeşim ÖZTÜRK

Dr.Safiye AKTAŞ

Dr.Zekiye ALTUN

Dr.Deniz KIZMAZOĞLU

82

Documents

POST-TRANSPLANT LENFOPROLİFERATİF … - 11.40 Nur Olgun.pdfVirüs girişi İnfeksiyon Proliferasyon Diferansiasyon Persistans Latensi Tipi Tip 3 Tip 2 Tip 0 Tip 1 Tanım Büyüme