นพ.เอกภพ นนทวงศ

กลมงานสตนรเวชกรรม โรงพยาบาลชยภม

POSTPARTUM

HEMORRHAGE

30.4%• การตกเลอด

17.4%• ความดนโลหตสง

13.0%• น าคร าอดตนในกระแสเลอด

11.6%• การตดเชอในกระแสเลอด

10.1%• การแทง

(สรปผลการตรวจราชการกระทรวงสาธารณสข ประจ าปงบประมาณ 2558 คณะท 1)

สาเหตการเสยชวตของมารดาในประเทศไทย

เปาหมาย

อตรามารดาตายจากการตกเลอดหลงคลอด

รอยละ 0

ค าจ ากดความ

• ภาวะตกเลอดหลงคลอด ( Postpartum hemorrhage : PPH) หมายถง

ภาวะทมการเสยเลอดมากกวา 500 มลลลตร ภายหลงทารกคลอดแลวในกรณ

คลอดทางชองคลอด หรอมากกวา 1000 มลลลตร ในกรณผาตดคลอด

• Early PPH : การตกเลอดภายใน 24 ชวโมงแรกหลงคลอด

• Late PPH : การตกเลอดในชวง 24 ชวโมงไปจนถง 6 สปดาหหลงคลอด

ESTIMATED BLOOD LOSS IS COMMONLY ONLY APPROXIMATELY HALF THE ACTUAL LOSS (การศกษาของ

PRITCHARD, 1962)

การประเมน BLOOD LOSS รพ.ชยภม

การประเมน BLOOD LOSS รพ.ชยภม

อางองจาก “งานน าเสนอเรอง ลดความเสยง เลยงตกเลอด ดวยถงใส SAFETY BAG ” โดย นพ.วสนต แกวว

FINN M, BOWYER L, CARR S, O’CONNOR V, VOLLENHOVEN B EDITORS. CHAPTER14 – SPECIFIC OBSTETRIC EMERGENCIES. IN WOMEN’S HEALTH - A CORE CURRICULUM. ELSEVIER, AUSTRALIA, 2005.

Clinical findings in PPH

WEEKS AD. POSTPARTUM HAEMORRHAGE. IN: KEHOE S, NEILSON J, NORMAN J, EDITORS. MATERNAL AND INFANT DEATHS. CHASING MILLENNIUM DEVELOPMENT GOALS 4 AND 5. LONDON: RCOG; 2010. PP. 85–98.

ปจจยเสยง

• มบตรมาหลายคน (grand multiparity)

• การคลอดทยาวนาน(prolong labor)

• การคลอดเรวเกนไป

• ประวตตกเลอดหลงคลอดในครรภกอน

• ครรภเปนพษ

• มดลกยดขยายมาก เชน ทารกตวโต,ครรภแฝด,แฝดน า

• การท าหตถการชวยคลอด

• การตดเชอในถงน าคร า

การปองกน

• คนหาปจจยเสยง• แกไขภาวะซดหรอภาวะทมการแขงตวของเลอดผดปกตระยะตงครรภ

• หลกเลยงหรอรกษาปจจยเสยง• เตรยมความพรอมรายทมปจจยเสยง เชนทมแพทย ทม

พยาบาล จองเลอด เปด IV โดยใชเขมขนาดใหญระยะคลอด

• Active management of the third stage of labor

ระยะทสามของการ

คลอด

RECOMMENDATIONS FOR THE PREVENTION OF PPH (WHO 2012)

• ใหยา oxytocin 10 IU IV/IM ทนทหลงทารกคลอด

• หนบและตดสายสะดออยางนอย 1-3นาทหลงคลอด

• ท าคลอดรกดวยวธ controlled cord traction (โดยแพทยหรอพยาบาลทมประสบการณ)

• นวดคลงมดลกในชวงแรกเพอประเมนภาวะ uterine atony

• ไมแนะน าการนวดคลงมดลกอยางตอเนองในกรณทได uterotonic drug แลวในการปองกน PPH

CONTROLLED CORD TRACTION

A.JANICE M. E. DUNCAN. Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage .Am Fam Physician. 2007 Mar 15;75(6):875-882.

traction is applied to the umbilical cord

applies suprapubiccounterpressure

RESUSCITATION AND ACUTE MANAGEMENT

• ประเมนทางเดนหายใจ การหายใจและระบบไหลเวยนโลหต

• ประเมนสญญาณชพเปนระยะ

• ประเมนภาวะซด

• เปด IV เบอรใหญ(เบอร 18)

• ใหสารน าชนด isotonic crystalloid

• ใหออกซเจน

• ใสสายสวนปสสาวะเพอประเมนปรมาณปสสาวะ

• สงเลอดตรวจทางหองปฏบตการ เชน CBC , Coagulogram

MAJOR HEMORRHAGE

• การเปลยนแปลงระดบความรสกตว

• SBP < 100 mmHg

• HR > 120 bpm

• Blood loss > 1,500 ml

• Reduced peripheral perfusion

การใหเลอดจากภาวะตกเลอดหลงคลอด

• ให PRC ถาปรมาณการเสยเลอดมากกวา 1,000-1,500 ml

• ให FFP ถาม massive hemorrhage รวมกบ DIC หรอถา fibrinogen < 100 mg/dl

• ใหเกลดเลอด ถาเกลดเลอด < 50,000 cell/microlitter และตองตดมดลกหรอผาตด

ประเมนหาสาเหต

• มดลกหดรดตวไมด (Uterine atony)

• พบบอยสด มากกวา 80%Tone

• แผลฝเยบ,ชองทางคลอด,ปากมดลก,มดลกแตกTrauma

• รกคางบางสวนหรอทงหมด,รกนอย(placenta succenturiata),รกเกาะลกTissue

• โรคประจ าตวเกยวกบการแขงตวของเลอดผดปกตหรอเกลดเลอด

• รกลอกตวกอนก าหนด,amniotic fluid embolismThrombin

การรกษาตามล าดบ

Medication

(Uterotonic drugs)

Bimanual compression

Uterine tamponade

Surgical intervention

ยาทใชรกษากรณมดลกหดรดตวไมด

First line treatment Oxytocin

Second line treatment Ergometrine ( Methergin®,Ergotyl®)Oxytocin-ergometrine fixed dose combination(Syntometrine®)

Third line treatment Misoprostal(Cytotec®)

Sulprostone(Nalador®)

OXYTOCIN

• IV ผสม 10-40 ยนตใน Normal saline solution หรอ Lactated Ringer’s 1000 ml

• ใหอตรา 40- 60 หยด/นาท

• ขอควรระวง : หามฉดเขาหลอดเลอดโดยตรงเพราะจะท าใหเกด hypotension

METHERGIN®

• IM หรอ IV ขนาด 0.2 mg

• ใหชาๆซ าไดทก 15 นาท (ไมเกน 5 ครง)

• ขอควรระวง : หลกเลยงกรณความดนโลหตสง

ครรภเปนพษ,โรคหวใจ

CYTOTEC®

• 800 mcg ( 4 เมด) อมใตลนหรอสอดทางทวารหนก

NALADOR®

• IV : 500 mcg ผสมในสารน า 500 ml

• หยดทางหลอดเลอดด าในอตรา 100-500 mcg/hr.

• ขอควรระวง :

• หลกเลยงในโรคหอบหด

• หลกเลยงในโรครนแรงของตบ ไต หวใจ ตอหน

BIMANUAL COMPRESSION

Williams Obsetrics , 24 TH Edition

BIMANUAL COMPRESSION

• ใชก าปนมอขางทถนดสอดเขาไปในชองคลอดบรเวณ anterior fornix

• ดนขนไปขางบน

• มออกขางวางบนหนาทองผปวยจบมดลกกดมาบรเวณหวหนาว

• นวดคลงใหมดลกแขงตว

• หากท าไปนาน 20-30 นาทไมไดผลใหเปลยนเปนวธอนแทน

UTERINE TAMPONADE

• Condom balloon

• Foley catheter

• Sengstaken-Blakemore tube

• Bakri tamponade balloon

TAMPONADE BALLOON ชนดตางๆ

BAKRI® TAMPONADE TECHNIQUEFOR POSTPARTUM HEMORRHAGE

The maximum balloon volume is 500 mL

วดโอสาธตการใส

BAKRIBALLOON

SURGICAL PROCEDURES

• Uterine Artery Ligation

• ไดผลหยดเลอด 80-96 %

• ไมมผลตอภาวะการเจรญ

พนธหรอการตงครรภ

ภายหลง

Williams Obsetrics , 24 TH Edition

SURGICAL PROCEDURES

• B-Lynch suture

technique

• ไดผลด

• มรายงานอาจพบ uterine

necrosis

• ไมมผลเสยตอภาวะการ

เจรญพนธภายหลง

Williams Obsetrics , 24 TH Edition

SURGICAL PROCEDURES

• Internal Iliac Artery Ligation

• ไมนยมในปจจบนเนองจากท ายาก

• อาศยทกษะในการผาตดสง

Williams Obsetrics , 24 TH Edition

HYSTERECTOMY

• หลงจาก conservative surgery แลวไมไดผล

Williams Obsetrics , 24 TH Edition

สาเหตอนๆของ PPH

• Third stage bleeding

• Cervical lacerations

• Vulvovaginal Hematomas

• Uterine rupture

TAKE HOME MESSAGE

• PPH เปนสาเหตของการเสยชวตอนดบหนงของมารดา

• PPH เปนภาวะฉกเฉนทอนตรายถงชวตหากไดรบการวนจฉยและการรกษาทล าชา

• การดแลทวไปใหพนจากภาวะวกฤตใหเลอดใหสารน าทดแทน ประเมนสาเหต รกษาตามสาเหต

• กรณ uterine atony ใหท า uterine massage ให uterotonic drug ใหถกตองเหมาะสมตามล าดบ

• หากไมตอบสนองตอยาใหท า bimanual compression และ uterine tamponade

• หากไมตอบสนองควรรกษาดวยการผาตด อาจเปน conservative surgery หรอ

hysterectomy

• ประเมนสาเหตอนๆของ PPH รวมดวยเชน laceration,rupture,retained piece of

placenta,coagulopathy

• WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage

:available on the WHO web site (www.who.int)

• ต าราสตศสาสตรฉกเฉน (Emergency obstetrics) ราชวทยาลยสตนรแพทยแหงประเทศไทย

• ต าราการดแลปญหาทพบบอยทางสตศาสตร( Management of common problems in obstetrics) ราชวทยาลยสตนรแพทยแหงประเทศไทย

• แนวทางเวชปฏบตของราชวทยาลยสตนรแพทยแหงประเทศไทย พ.ศ.1550-2555

• Williams Obstetrics, 24 TH Edition

• Finn M, Bowyer L, Carr s, O’Connor V, Vollenhoven B Editors. Chapter14 – Specific obstetric emergencies. In Women’s Health - a core curriculum. Elsevier, Australia, 2005.

• Weeks AD. Postpartum haemorrhage. In: Kehoe S, Neilson J, Norman J, editors. Maternal and Infant Deaths. Chasing Millennium Development Goals 4 and 5. London: RCOG; 2010. pp. 85–98.