Posttransplant

Maligniteler

Dr. Hüseyin Töz

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

TND Transplantasyon Nefrolojisi Şubat.2012, İstanbul

Böbrek Yetmezliği ve Kanser

• Melanom dışı deri kanserleri ve BY’ne

neden olan kanserler dışlandığında:

• Prediyaliz

– SIR: 1.16 (Kaposi S, Tiroid, NHL, kolon)

• Diyaliz

– SIR: 1.35 (Dudak, dil, ince barsak, serviks,

mide, tiroid)

• Böbrek nakli

– SIR: 3.27

JAMA 2006

Ege Üniversitesi

Son 5 yıl / 35 ölüm

Enfeksiyon % 31

Malignite % 31

Kardiyovaskül

er

% 23

Diğer % 15

USRDS

Tip Genel Topluma Göre Artış

Melanom dışı deri kanserleri 10 -100 kat

Kaposi Sarkomu 20 kat

Non-Hodgkin Lenfoma 20 kat

Renal hücreli karsinom 15 kat

Melanom, lösemi, hepatobiliyer, servikal, vulvovajinal

5 kat

Testis, mesane 3 kat

Kolon, akciğer, prostat, mide, pankreas, meme

2 kat

UZUN SÜRELİ İMMUNOSUPRESYON

ALTINDA

– Viruslere karşı immun yanıtın bozulması

– Neoplastik hücre yaşamının değişmesi

– DNA zararlanması ve DNA tamir

mekanizmalarının bozulması

– Tümor progresyonuna neden olan sitokinlerin

artması (TGF-beta, IL10,VEGF)

Virüsler

HHV 8 Kaposi S.

EBV (CMV

?)

NHL

HPV Serviks, deri (?)

HCV, HBV Hepatosellüler

Deri Kanseri (BCC ve SCC)

• Genel populasyonun aksine SCC, BCC’den daha fazla

• 1 yılda % 5-7

• 20 yılda % 40 - 80 sıklıkta

• Beyaz ırkta daha fazla

• Risk faktörleri – Ultraviyole, açık ten-renkli göz

– Pretx varsa

– İmmunosupresif ilaçlar

– Coğrafya (Çok güneş alan bölgeler, ozon tabakasının zayıf olduğu bölgeler)

– Yaş (çocuk veya ileri yaş)

– MTHFR:C677T

– HPV

• 100 böbrek nakli hastası

• Ortalama yaş:34, ortala TX süresi 42 ay

• %59 erkek

• Tüm grupta premalin yada malin lezyon sıklığı:

– Aktinik keratoz % 7

– BCC % 3.6

– SCC % 1

• TX süresi 5 yılın üzerinde:

– BCC % 11

– SCC % 2.7

Ege Üniversitesi Olguları

International Journal of Dermatology 2005

İlaç Nonmelanom deri

kanseri

Dermatolojik yan etki

Steroidler + Akne, stria

AZA ++++ Hipersansitivite rx

MMF +++ Nonspesifik döküntü

CsA ++++ Hirsutizm, gingiva

hiperplz

Tak +++ Alopesi

Siro + Akne, ödem, oral ülser

Evero + Siro ile aynı

Deri kanserlerinde tedavi

• İmmunsupresyonun azaltılması

– AZA kesilmesi, KNİ azaltılması

– mTOR inh’e geçiş

– Asitretin

• Prognoz iyi

KAPOSİ SARKOMU

Ege Ün. Succesful treatment of

posttransplant Kaposi’s

Sarcoma by reduction of

immunosuppression

Nephrol Dial

Transplant

2002

n:12

Haydarpaşa

+ İstanbul

Ün.

Kaposi’s Sarcoma in renal

transplant

patients:Predisposing factors

and prognosis

Transplant

Proceedings 2005

n:25

Başkent Ün. Evaluation of posttransplant

malignancies compared with

de novo tumors

Transplant

Proceedings 2007

n:14

• Sıklık: %2-4

• Süre: posttx ortalama 1.5-3 yıl

• Erkeklere daha sık

• Tutulum: deri ve mukoza

– Mukoza: orofarenks, trakea, Gİ traktus

• Organ tutulumu: %50’in altında

– Lenf nodu, akciğer

• Patogenez: HHV 8

• Tedavi: İmmunosupresyonun azaltılması – KNİ kesmek, AZA/MMF’i azaltmak yada kesmek

– mTOR inh geçmek

• Yaygın, hızlı ilerleyen lezyon, organ disfonksiyonu varsa kemoterapi: – etoposid, vinblastin, interferon

• Prognoz: ölüm < % 20

• Kronik rejeksiyon nedeniyle graft kaybı ve diyalize dönüş olabilir

Lenfoproliferatif Hastalık

• Benin poliklonal lenfoproliferasyon

– EMN benzeri akut hastalık

– Sitogenetik normal, malign transformasyon

yok

• Poliklonal B hücre proliferasyonu

– Klinik benign tabloya benzer

– Erken malign transformasyon bulguları var

• Monoklonal B hücre proliferasyonu

– Malign lenfoma

Tx böbreğe sınırlı plazmositik

proliferasyon

Lenfoma

• Çoğu non-Hodgkin, B hücre kökenli, CD20 (+)

• Allograftta veya yakınında olabilir, allograft

disfonksiyonu yapabilir, rejeksiyonla karışabilir

• EBV R- / D+ ise yüksek risk

• Ekstra nodal tutulum sık (SSS; KC, GİS, AKC),

multipl tutulum olabilir

• Uzun süreli ve tekrarlayan ATG/ALG/OKT3 en

önemli risk faktörlerinden

• Lenfoma zamanlaması

– Bazı verilere göre ilk 1 yıl içerisinde

– Bazı verilere göre 2 pik var: ilk 2 yıl ve 5-10 yıl arası olmak üzere

• Tedavi:

– Güncel hematolojik yaklaşım

– B-NHL’da rituksimab

• Prognoz iyi değil

– 5 yıllık yaşam < % 10-20

Üriner sistem tümörleri

• Böbrek (nativ veya allograft) ve mesane

– Hastalıklı atrofik doku

– Diyaliz döneminde kazanılmış kistik hastalık

zemininde

– Eğer primer hastalık analjezik nefropati ise

– Öncesinde siklofosfamid (glomerülonefrit)

kullanımı

• Hematüri, ağrı-kitle, graft disfonksiyonu

• Asemptomatik, taramalarda saptanabilir

• Tedavi: cerrahi, gerekirde KT

Radikal allograft nefrektomi

Parsiyel allograft nefrektomi

Ege Üniversitesi Olguları

• Hematolojik malignite = % 1.2

– B hücreli lenfoma (toplam 11 hasta, 4’ü dış

merkez)

– Diğer hematolojik maligniteler (Toplam 6

hasta, 1’i dış merkez

• Solid kanserler 22 hasta, % 2

YAŞ POSTTX YIL TUTULUM TEDAVİ SONUÇ

35 3 mesane, AKC KT Ex

33 4 KC, Kİ KT Ex

43 8 Spinal kord, Kİ,KC,

AKC destek Ex

28 2 GİS,Periton RTXM Ex

50 6 batın içi lap RTXM Ex

24 2 mesane, batın içi lap RTXM FG

38 15 GİS RTXM Ex

35 2 aksiller kitle RTXM Diyaliz

45 1 SSS RT Ex

40 1 SSS, deri RT Diyaliz

35 1 AKC, batın içi lap RTXM FG

Yaş ortalaması 35, posttx ortalam 4 yıl (1-15 yıl)

11 hastanın 7’si ex, 4 remisyon (ikisi FG, ikisi diyaliz)

B hücre malin lenfoma hastaları

YAŞ POSTTX YIL TUTULUM TİP TEDAVİ SONUÇ

28 3 Deri,SSS,GİS,A

C Periferik T

NHL RT Ex

43 9 GİS Periferit T

NHL Destek Ex

30 11 Servikal lap ALL-L2 KT Ex

33 4 Servikal lap Hodgkin

Meningeom KT FG

35 11 AKC, GİS T NHL Destek Ex

51 11 Lökositoz

LGL T hc

lösemi SCC KT FG

30 4 GİS, KC Anaplastik KT Diyaliz Ortalama yaş 37, süre 7,5 yıl (3-11)

7 hastanın 4’ü ex, 3 remisyon (iki FG, bir diyaliz)

Diğer hematolojik maligniteler

akciğer 4

Kadın meme ca 2

Allograft böbrek ca 2

nazofarenks 1

mesane 1

prostat 1

melanom 1

osteosarkom 1

gbm 1

Primeri bilinmeyen adenokarsinom 1

erkek meme ca 1

kolon ca 1

papilla tm 1

indifferan adeno ca +

rabdomyosarkom 1

Kaposi + akciğer ca 1

melanom + tiroid + nativ böbrek ca 1

Mide ca + myelom 1

Tarama BÖBREK NAKLİ HASTALARI KANSER GELİŞİMİ

İÇİN YÜKSEK RİSKLİ HASTALARDIR

Meme 50 yaş üzerinde 1-2 yılda bir mammografi

Kolorektal 50 yaş üzerinde yıllık GGK, 5 yılda bir

sigmoidoskopi

Serviks Yılık pelvik bakı ve PAP smear

Prostat Yıllık rektal tuşe ve PSA

Hepatosellüler 6-12 ayda bir KC US ve AFP

Üriner sistem ?? Düzenli aralarla nativ ve tx böbrek

Deri Kendi kendine bakı, 6-12 ayda bir hekim tarafından

Akciğer yok

Korunma

Sağlıklı beslenme

Sigara

UV

HPV

Kanserli hastada transplantasyon

• Bekleme listesi için değerlendirilen

hastalarda %10-13 kanser öyküsü yada

tanısı mevcut.

• Kanser remisyona girdikten sonra bekleme

süresi ne olmalı ?

• Meme, kolorektal = en az 2 yıl

• Semptomatik renal hücreli , sarkom,

melanom, mesane, myelom = 5 yıl

• Prostat ca = evreye göre = ileri evre ise

Kanserli verici

• SSS tümörleri olan kadaverik vericilerin uygunluğu tartışılabilir:

– VA/VP shunt uygulanmamış

– Kraniyotomi uygulanmamış

– RT veya KT öyküsü olmayan

– Düşük grade’li tümörü olanlar

Verici adayı olarak düşünülebilir.

• Alıcı seçiminde dikkatli olmak gereklidir = yaşam beklentisi az, diyaliz şansı kalmamış, “marjinal” nitelikte alıcılar tercih edilmeli

İmmunosupresif İlaçlar ve Malignite

• ATG/ALG/OKT3 gibi poliklonal antikorlar lenfoma

sıklığını arttırır.

• CsA; eşik hedef düzeyin 200’den 100ng/mL’e

düşürülmesi kanser sıklığını azalttı

• Takrolimus; (günümüzden daha yüksek doz ve

düzeylerin kullanıldığı yıllarda) çocuklarda PTLD sıklığını

arttırdı

• MMF ve AZA; her ikiside kanserojen, MMF AZA’ya göre

daha olumlu sonuçlar verdi

• mTOR-inh; Kaposi Sarkomu ve deri kanserlerinde

olumlu sonuçlar verdi

CONVERT (Malignite verileri) Transplantation 2011

SRL’a

dönüşüm

KNİ devam

n:551 n:273

Melanom dışı deri

kanserleri 12 (%2.2) 22 (%8.1)

Diğerleri 10 12

İzlem süresi 2 yıl

Alemtuzumab N England J Med 2011

Alemtuzumab Konvansiyonel

(ATG veya IL2ra)

234 240

Herhangi bir kanser 18 (%8) 13 (%5)

B hücreli lenfoma 1 0

Deri kanseri 9 11

Diğerleri 8 2

İzlem süresi 3 yıl

Spare the Nephron Kidney Int 2011

MMF+SRL MMF+KNİ

N:148 N:153

Malignite 7 (%4.7) 10 (%6.5)

İzlem süresi 2 yıl

ORION Am J Transplant 2011

SRL + TAK

eliminasyon

SRL+MMF TAK+MMF

N:152 N:152 N:139

Tüm malignite 7 (%4.6) 5 (%3.3) 5 (%3.6)

Lenfoma 0 0 1

Deri 6 4 1

Renal 0 0 2

Genital 1 1 2

İzlem süresi 2 yıl

ASCERTAIN Transplantation 2011

KNİ eliminasyon

Everolimus

KNİ

minimizasyon

KNİ kontrol

N:127 N:144 N:123

27 hastada 46 malin yada benin neplazm bildirildi.

KNİ eliminasyon grubunda deri papilloması daha az.

Diğer neoplazmlar benzer

İzlem süresi 2 yıl

BENEFIT – EXT Am J Transplant 2010

Yoğun

Belatacept

Az yoğun

Belatacept

Kontrol (CsA)

N:184 N:175 N:184

PTLD 2 3 0

3 hasta ex, 1 hasta greft kaybı

İzlem süresi 3 yıl

TEŞEKKÜR EDERİM