Potentielle Klausurfragen für die Klausur 

Innere Medizin/Teilgebiet Nephrologie – 2008 

Vorlesung 1: Nephrologische Diagnostik 1.) Aus welchen anatomischen Strukturen ist die glomeruläre Basalmembran aufgebaut? – gefenstertes Endothel– lamina rara interna– Kollagen– lamina rara externa– Podozyten

2. Nach welchen zwei Gesichtspunkten erfolgt die glomeruläre Filtration? – Substanzgröße (Molekularsieb)– Substanzladung (Anionenfilter)

3. Welche drei wesentlichen Untersuchungsmethoden gehören zur nephrologischen Basisdiagnostik? – Blutuntersuchung (Serologie)– Urinuntersuchung– Bildgebung

4. Welche Parameter charakterisieren die Filtrationsleistung der Niere? – GFR / Clearance– Kreatinin / Cystatin C

5. Welche Hormone werden in der Niere synthetisiert? – Renin, Angiotensinogen, Erythtropoietin

6. Wieviel % des RPF entfallen auf die GFR? – 20%

7. Wieviel % des HZV entfallen auf die Niere? – 25%

8. Wieviel Primärharn bildet Niere und auf welches Volumen wird im Durchschnitt konzentriert? – 172,8 l/d Primärharn– konzentriert auf etwa 1/100 → 1,728l/d Urin

9. Was ist der Unterschied zwischen Clearance und GFR? – Clearance: Plasmavolumen, das pro Zeiteinheit von einer Substanz befreit wird [ml/min]– GFR: nur Filtration, keine Sekretion/ tubuläre Rückresorption

10. Welche Eigenschaften muss Indikator der Nierenleistung aufweisen, um die Bedingung Clearance=GFR zu erfüllen? – darf nur filtriert, nicht aber rabsorbiert/sezerniert werden, dann Clearance = GFR

11. Ist die Clearance von Kreatinin kleiner, gleich oder größer als die tatsächliche GFR? – größer durch zusätzliche tubuläre Sekretion

12. Ist die Clearance von Harnstoff kleiner, gleich oder größer als die tatsächliche GFR? – kleiner durch zusätzliche tubuläre Reabsorption

13. Ist die Clearance von Inulin kleiner, gleich oder größer als die tatsächliche GFR? 

­ gleich, da keine zusätzliche Sekretion/Reabsorption

14. Welche Kofaktoren sind maßgeblich für die Abschätzung der GFR nach Cockroft­Gault? ­  Alter, Gewicht, Geschlecht, Serumkreatinin

15. Welche Kofaktoren sind maßgeblich für die Abschätzung der GFR nach MDRD? ­ Alter, Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit, Serumkreatinin

16. Für welchen Bereich sind eGFR­Cockroft­Gault und eGFR­MDRD validiert? – Cockroft/Gault: >60 ml/min, ohne Niereninsuffizienz– MDRD: 20­60 ml/min

17. Für welche klinischen Situationen ist die eGFR nicht geeignet? – Kinder– Erw. >75 Jahre– ANV/ schwere Begleiterkrankung– starke Abweichungen vom BMI/ abweichende Ernährungsgewohnheiten

18. Stehen Kreatinin und GFR in einem linearen Zusammenhang? – nein, ist eine Hypotenuse (exponentieller Zusammenhang)

19. Wieviel % GFR­Verlust impliziert ein leicht erhöhtes Kreatinin in der Regel? ­ über 50% GFR­Verlust

20. Welche GFR hat ein Bodybuilder mit einem Kreatinin von 100  M in etwa? μ­ ca. 100 ml/min

21. Wie ist die chronische Niereninsuffizienz definiert? – NI >3 Monate (pathologisch und/oder laborklinisch)– GFR <60 ml/min/1,73m2  >3 Monate

22. Nennen Sie die 5 Stadien der CNI mit den zugehörigen GFR­Bereichen? – Stadium I: Nierenschädigung mit normaler Nierenfunktion >90ml/min– Stadium II: Nierenschädigung mit leichter NI 60­89 ml/min

Stadium III: Nierenschädigung mit mäßiger NI 30­59 ml/min– Stadium IV: Nierenschädigung mit hochgradiger NI 15­29 ml/min– Stadium V: Nierenschädigung mit terminaler NI <15 ml/min → Dialysepflicht

23. Wie ist die Definition der Mikroalbuminurie? – 30­300 mg/l

24. Welche Stix­Parameter indizieren einen Harnwegsinfekt? – Leukozyten, Nitrit, Eiweiß, Blut

25. Was kann mit dem Harnsediment beurteilt werden? – Erythrozyten/Leukozyten → quantitativ und qualitativ– Epithelien, Keime (Bakterien, Pilze, Viren), Zylinder, Kristalle, Konkremente → qualitativ

26. Wie kann man bei einer Hämaturie unterscheiden, ob es sich um eine glomeruläre oder nicht­glomeruläre Hämaturie handelt? – nichtglomerulär:Stechapfel­Erythrozyten– glomerulär: Akanthozyten, Ery­Zylinder

27. Nennen Sie Sensitivität und Spezifität von Akanthozyten für eine Glomerulonephritis? – Sensitivität: ~ 52%– Spezifität:    >98%

 28. Welche Krankheiten indiziert eine abakterielle Leukozyturie? – (Leukozyturie = >10/GF oder >10/µl– abheilende Entzündung– chronische Entzündung– Tuberkulose– Tumore

 29. Was ist der Unterschied zwischen einer selektiven und unselektiven Proteinurie? – selektiv:Albuminurie– unselektiv: Albumin + höhermolekulare Proteine im Urin

30. Wie ist die Wertigkeit des Sammelurins zur Evaluierung einer Proteinurie gegenüber dem Protein/Kreatinin­Quotienten im Spot­Urin zu beurteilen? – Sammelurin:  aufwendig, ungenau (24h nicht eingehalten/ nicht alles gesammelt)– Spot­Urin: kann Sammelurin ersetzen

31. Was sind sonographische Merkmale für Nierenstein, Zysten, Pyelonephritis, Raumforderung? – Zysten: echoarm (schwarz), Schallverstärkung nach der Zyste, ggf. Kammerung– Stein: echodicht (weiß), Schallauslöschung (Schallschatten)– Raumforderung: unregelmäßige Strukturen (echoarm und ­reich), verdrängendes Wachstum– Pyelonephritis: verwaschenes, echoreiches Parenchym

Vorlesung 2: Nephrotisches und Nephritisches Syndrom 1. Als Antwort auf eine Hypovolämie wird das RAAS aktiviert und die GFR erhöht. Wie ist                         es zu  erklären, dass trotz der Erhöhung der GFR Volumen retiniert wird? – Kontrakion des vas afferens >> vas efferens mit Pglom↑ → GFR↑ mit einer Na+­Retention wird osmotisch 

mehr H2O zurückgehalten →  RR↑

2. Was sind die Hauptsymtome des Nephrotischen Syndroms? – massive Ödeme T: Diuretikagabe– Proteinurie T: Anti­RR, Immunsuppression– Hypercholesterinämie T: Statine– ATIII­Mangel T: AK

3. Erklären Sie die „Underfill“­ und die „Overfill“­Theorie des nephrotischen Syndroms!– “Underfill“ = Protein­ Albuminmangel, Hypalbuminämie → H2O­Verschiebung ins Intersitium → RAAS­

Aktivierung mit Na+ und H2O­Retention → Ödementstehung– „Overfill“ = tubulärer Albuminverlust mit massiver Na+/H2O­Retention → Na+ bleibt intravasal, Mangel 

an onkotisch wirksamen Proteinen → Ödeme

4. Was ist der Unterschied zwischen selektiver und unselektiver Proteinurie? – Selektive Proteinurie: fast nur Albuminurie– Unselektive Proteinurie: Albuminurie + höhermolekulare Proteine

5. Wie kann eine tubuläre von einer glomerulären Proteinurie unterschieden werden? – tubuläre Proteinurie: mikr. degenerierte Tubuluszellen, wenig Ery's / Leukos– ?

6. Welche klinischen Erscheinungen des nephrotischen Syndroms müssen wie therapiert werden? – Ödemausschwemmung:   Bettruhe,   Lasix(­Bolus)   +   Perfusor   +   Hydrochlorothiazid   (sequentielle 

Tubulusblockade)   (CAVE:   metabolische   Alkalose,   kompensatorische   Bikarbonatretention   bei   Cl­Verlusten); Salzrestriktion, proteinarme Ernährung zur Reduktion der Proteinurie)

– Reninmangel: ultrahochdosiert ACE­I od. AT­1­R­I jedoch nur bedingter Effekt– Hypercholesterínämie:   Statine   CAVE:   start   low,   go   slow   wegen   erhöhter   Bioverfügbarkeit   wegen 

verringerter PEB (Albuminurie)– ATIII­Mangel: nur Vit­K­Antagonisten

7.   Was   sind   die   Merkmale   des   nephritischen   Syndroms   und   wie   sind   die   Unterschiede   zum   nephrotischen Syndrom? 

– nephrotisch: Proteinurie (Hypalbuminämie mit Hypokalziämie, Ödeme, Hyperlipidämie)– nephritisch: Akanthozyten (m/o Proteinurie, GFR­Abfall, Kreatinin­Anstieg)

8. Welche Urinsediment­Befunde sprechen für eine glomeruläre Hämaturie? – Akanthozyten im Urinsediment– Erythrozytenzylinder

9. Ist Renin im nephrotischen Syndrom eher erhöht oder erniedrigt und warum? – Renin  Ursache: Renin­Inkretion ist f(x) [Na+] und [Volumen] ↓

10. Welche Glomerulonephritiden laufen vorwiegend nephrotisch bzw. vorwiegend nephritisch ab und warum? – nephrotisch postinfektiös = sekundäres nephrotisches Syndrom (viral, bakt. o.ä.)– nephritisch autoimmun­entzündliche Erkrankung (Basalmembran­AK)

11. Was sind die Hauptkomplikationen einer Nierenbiopsie? – perirenale Hämatome (57 – 85%)– spontane AV­Fistel­Bildung (15%) gute Rückbildungsraten~2 Jahre– alle anderen selten (<5%)

12. Mit welchen mikroskopischen Verfahren wird eine Nierenbiopsie in der Regel aufgearbeitet? – Lichtmikroskopie– Immunfluoreszenzmikroskopie– ELMI

13. Kann man eine minimal­change Glomerulonephritis in der Lichtmikroskopie diagnostizieren? – Minimal­Change­GN bedingt durch Podozyten­Schädigung → nur ELMI

14, Mit welchen Glomerulonephritis ist die minimal­change Glomerulonephritis eng verwandt, die darüberhinaus die Ursache sein kann, weshalb trotz Immunsuppression keine dauerhafte Remission erzielt werden kann? 

?

15. Warum muss man in der Regel eine therapeutische Antikoagulation des nephro­ tischen Syndroms ansetzen? – Thromboserisiko  ⇈    (Bettlägerigkeit,   Dehydratation,  Corticoidtherapie,  ATIII­Mangel   ~unspezifische 

hepatische Proteinsynthese↑)

16. Was sind Komplikationen des nephrotischen Syndroms? – Komplikationen entsprechen aggravierten Symptomen

17. Mit welchen Medikamentengruppen kann eine Proteinurie therapiert werden? – Proteinurietherapie mit low­protein­diet Reduktion um~20%; ACE­I od AT1­R­I od. Lercanidipin

18. Wie ist zu erklären, dass einige Antihypertensiva eine Proteinurie signifikant senken können? – ? Therapie funktioniert – Grund nicht erklärt

19. An welchen anatomischen Strukturen der Niere entfalten ACE­Hemmer und NSAR ihre renale Wirkung? – am Endothel (ortsständiges ACE , sowie COX)

20. Kann man mit Kochsalz die Wirkung der ACE­Hemmer verstärken oder vermindern und warum? – Ja, die Wirkung der ACE­I wird verstärkt, weil die Renin­Inkretion von der intravasalen [Na]+  abhängt. 

Wenn [Na]+  ist das Signal zur Reninproduktion vermindert. ACE­I wirken hier gleichsinnig.

Vorlesung 3: Chronische Glomerulonephritis 1. Welche Typen der RPGN (rapid progressive Glomerulonephritis) gibt es und wie sind diese zu unterscheiden? – Typ I – III– Unterscheidung: ?

2. Beschreiben Sie die Basistherapie fast jeder chronischen Niereninsuffizienz? – keine kausale Therapie bekannt– RR­Kontrolle (ACE­Hemmer, AT1­Blocker, Renin­Blocker, Diuretika, Lercanidipin)– BZ­Optimierung (HbA1c <7%)– Statine– salzarme, proteinarme Kost– evtl. Antikoagulation (Vit­K­Antagonisten) bei mass. Proteinverlust– keine nephrotoxischen Medikamente!

3. Wie ist der sonographische Befund einer minimal­change Glomerulonephritis? – unauffällig!– Diagnose nur mit Elektronenmikroskopie (Verschmelzung der Fußfortsätze)

4. Wie ist die Standard­Immunsuppression einer minimal­change Glomerulonephritis? – Steroide (1mg/kg/d) → Cyclophosphamid o. Chlorambucil → Ciclosporin A

5. Definieren Sie „Steroidresistenz“! – =Persistenz der schweren Proteinurie über 16 Wochen– häufigste Ursache: inkorrekte Diagnose

6. Was ist die effektivste Immunsuppression einer FSGS (fokal­segmentalen Glomerulonephritis)? – keine kausale Therapie bekannt– Steroide + Ciclosporin A

7. Was ist ein charakteristischer lichtmikroskopischer Befund der membranösen Glomerulonephritis? – deutliche Verdickung der Basalmembran mit– Spikes von Immunkomplexen

8. Nennen Sie eine typische Komplikation einer membranösen Glomerulonephritis! – Thrombembolie (u.a. NVT)

9. Wo lagern sich Immunkomplexe charakteristischerweise bei einer membranösen Glomerulonephritis ab? – subepithelial, auf der Außenseite der GBM

10. Was ist das Ponticelli­Schema? – ein krankheitsspezifisches Therapieschema bei membranöser GN:– monatliche Zyklen mit Chlorambucil (0,1 0,2 mg/kg/d) und Steroid Puls für 6 Monate ‐ ‐

11. Wie ist die Prognose der membranösen Glomerulonephritis? – 25% Spontanheilung– 30­40% permanentes nephrotisches Syndrom– 20­25% Dialyse

12. Was ist das wichtigste diagnostische Prinzip bei einer membranoproliferativen Glomerulonephritis? – Suche nach einer zugrundeliegenden sekundären Ursache

13.   Welche   Typen   einer   membranoproliferativen   Glomerulonephritis   gibt   es   und   wodurch   sind   diese gekennzeichnet? – Typ 1 (subendothelial) → Schienenphänomen im LM– Typ 2 (intramembranal) → intramembranöse Depots (dense deposit disease)

→ Drusen im Augenhintergrund– Typ 3 (subepithelial) → intramembranöse und subepitheliale Depots

14. Was scheint das hauptsächliche pathogenetische Problem bei der membranoproliferativen Glomerulonephritis zu sein? – Komplementaktivierung

15. Nennen Sie 4 Syndrome, die mit Komplementverbrauch einhergehen! – HBV, HCV– bakterielle Infektionen– CLL– Lupus­Nephritis

16. Was ist das Donadio­Schema? – krankheitsspezifisches Therapieschema bei MPGN:– Aspirin 500mg + Dipyridamol 75mg /d p.o. als Langzeittherapie

17. Was ist das Fauci­Schema? ­ ??

18. Wie ist die Rekurrenzrate einer  dense deposit Variante   der membranoproliferativen Glomerulonephritis im Nierentransplantat? – Typ I: 20­30%– Typ II:  100%

19. Was können Sie typischerweise in der Anamnese einer IgA­Nephritis finden? – vorangegangener Infekt der oberen Luftwege– Hypertonie– Grunderkrankung (Leber, Crohn, Zöliakie, Bechterew, COPD, Sjögren)

20. Was ist die Therapie einer IgA­Nephritis? – keine kausale Therapie bekannt– verschiedene Therapievorschläge, aber:– Es existiert derzeit kein Beweis dafür, dass irgendeine Therapiemaßnahme den Verlauf der progressiven IgA‐

Nephropathie beeinflussen kann

21. Wann ist der Manifestationsgipfel der Hennoch­Schoenlein­Purpura? – Kindesalter (8­10J.)

22. Wie ist die Rekurrenzrate einer IgA­Nephritis im Nierentransplantat? – 50%

Vorlesung 4: Akute Glomerulonephritis, rapid­progressive Glomerulonephritis (RPGN) und Glomerulonephritis im Rahmen von Systemkrankheiten 

1. Was sind die typischen klinischen Zeichen einer postinfektiösen Glomerulonephritis? • Hämaturie • Ödeme • Flüssigkeitsretention       RR  mit Kopfschmerzen bis Somnolenz, Krämpfe ‐ ↑↑      Lungenstauung ‐• Oligurie • Enzephalopathie • Flankenschmerzen 

2. Was sind typische Erreger in der Pathogenese der postinfektiösen Glomerulonephritis? – hämolysierende Streptokokken der Serogrupppe A oderβ‐– Staphylokokken

3. Wie wird die postinfektiöse Glomerulonephritis therapiert? – Antibiotika (Penicillin G; Erythromycin/Clarithromycin)– Antihypertensiva– Steroide (bei Nachweis von Halbmonden = selten)

4. Was sind die typischen klinischen Zeichen einer RPGN? – Proteinurie– Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Myalgie, Arthralgie, Gewichtsverlust, leichtes Fieber– rascher Abfall der GFR, NI innerhalb Tagen bis Monaten– erhöhtes Krea, Entzündungszeichen, Anämie, Antikörper

5. Welche Antikörper sind typischerweise mit einer MPO­Vaskulitis und einer Wegener Granulomatose assoziiert? – MPO (Mikroskopische Polyangiitis): pANCA– Wegener: cANCA

6. Welche therapeutische Optionen hat man bei einer RPGN? – Immunsuppression (Steroide, Cyclophosphamid)– Plasmapherese– symptomatische Therapie

7. Was sind die typischen klinischen Zeichen des Goodpasture­Syndroms? – Hämoptoe bis Lungenblutung, pulmonale Infiltrate – Eisenmangelanämie – Labor: zirkulierende Anti­GBM­AK

8. Was ist die wichtigste therapeutische Option bei einem Goodpasture­ Syndrom? – Immunsuppression (Steroide, Cyclophosphamid)– Plasmapherese

9.   Was   ist   eine   typische   Komplikation   einer   Churg­Strauss   Vaskulitis,   eines   Morbus   Wegener   und   des Goodpasture­Syndroms? – Mb. Wegener:– Churg­Strauss:– Goodpasture:→ Lungebeteiligung ??

10. In welchen Gefäßen spielt sich die Churg­Strauss Vaskulitis vorwiegend ab? – kleine Gefäße

11. Welche Organe sind bei der Kryoglobulinämie typischerweise involviert? – Haut (90%)– Muskeln (70%)– Niere (55%)

12. Was sind typische klinische Befunde eines Morbus Wegener? – punktförmige Hauteffloreszenzen Beine/Rücken– kalte, livide bis nekrotische Akren– Konjunktivitis bds., Rhinitis– neuralgiforme Schmerzen– Fieber– Oligurie– Husten, teilw. Blutiges Sekret

13. Was sind typische lichtmikroskopische Zeichen eines akuten Morbus Wegener? – nekrotisierende Granulome– glomeruläre Halbmonde

14. Definieren Sie das Fauci­Protokoll! – Chemotherapieprotokoll:– Cyclophosphamid 750 mg i.v. als Bolus – Prednisolon 1 mg/kg/d 

15.   Was   sind   Vor­   und   Nachteile   einer   Cyclophosphamid­Stoßtherapie   im   Vergleich   mit   einer   oralen Cyclophosphamid­Therapie? – Bolus: weniger Toxizität, geringere Kumulativdosen, effektivere Induktion– aber: häufigere Relapse

16. Nennen Sie Verlaufsformen der Lupus­Nephritis! • Asymptomatische Proteinurie und/oder Hämaturie • Nephrotisches Syndrom • Nephritisches Syndrom • RPGN • Chronische Niereninsuffizienz 

17. Was ist der typische Blut­serologische Befund der Lupus­Nephritis? – Anti dsDNA AK‐ ‐

18. Nennen Sie alternative Therapieoptionen der Lupus­Nephritis! – NIH­Regime: Steroide → i.v. Cyclophosphamid– MMF– Rituximab

19. Was versteht man unter thrombotischer Mikroangiopathie und welche klinischen Entitäten gibt es? – Gruppe heterogener Erkrankungen – gemeinsame histologisch morphologische Charakteristika ‐– Unterschiedliche Klinik 

20. Was ist der Unterschied in der Pathogenese des HUS und der TTP? – HUS: vWFcP­Aktivität normal– TTP: vWFcP­Aktivität erniedrigt

21. Was sind typische klinische Befunde einer TTP? – Fieber 

– Hämolytische Anämie (Fragmentozyten, LDH , Haptoglobin 0) ↑– Thrombozytopenische Purpura – Niereninsuffizienz bis Urämie (Mikrohämaturie, leichte Proteinurie) – ZNS Symptome (Lethargie, Somnolenz, Krämpfe, Koma) ‐

22. Was sind typische klinische Befunde des HUS? – Hämolytische Anämie – Thrombozytopenie – Niereninsuffizienz (im Vgl. mit TTP hier im Vordergrund) 

23. Welche HUS­Entitäten werden pathogenetisch unterschieden? – Diarrhoe assoziierte Form (D+HUS)‐– Nicht Diarrhoe assoziierte Form (D HUS)‐ ‐ ‐

24. Wie wird eine TTP gewöhnlich therapiert? – Plasmapherese mit FFP (Auswaschen der vWF­Multimere)– Evtl. Steroide (nicht validiert) – Rituximab in refraktären Fällen (nicht validiert) – Splenektomie (nicht validiert) 

25. Was sind klinische Zeichen eines Anti­Phospholipid­Antikörper­Syndroms? – Venenthrombose – Arterielle Embolien (peripher, Schlaganfall, Plazentainsuffizienz, Nierenbeteiligung in  25% der Fälle) ≈

26. Wie ist die Therapie des Anti­Phospholipid­Antikörper­Syndroms? – Vitamin K Antagonisten lebenslang ‐ ‐– Vermeiden: CNI, Kontrazeptiva, weitere prothrombotische Medikamente 

27. Was ist das typische nieren­histologische Zeichen einer systemischen Sklerose? – Zwiebelschalenmuster der Bogen­ und Interlobulär­Arterien

Vorlesung 5: Akute und chronische Niereninsuffizienz 1. Wie unterscheidet man diagnostisch die akute und die chronische Niereninsuffizienz ? 

ARF CRFAusscheidung: Oligurie/Normurie ­Kreatinin: ⇈ innerhalb weniger Tage konstantSonographie: Volumen normal, Par. verdichtet Volumen verkleinert, Par. VerdichtetAnämie: f(x) Grunderkrankung Renale AnämiesHPT­Zeichen: ­ typische Osteopathie

2. Ist ein akutes Nierenversagen immer vollständig reversibel? – Nein, das ARF ist nur potentiell reversibel

3. Was versteht man unter den RIFLE­Kriterien? – Prognose­Kriterien ARF – beurteilen GFR, Serumkreatinin, Restausscheidung, Dauer 

4. Welche Formen des akuten Nierenversagens gibt es? – prärenal (glomeruläre Minderperfusion)– intrarenal (Parenchymläsion) – postrenal (Abfluss)

5. Was versteht man unter einem akuten Nierenversagen im engeren Sinne? – schneller GFR⇊– schneller Anstieg [harnpflichtige Substanzen]

6. Nennen Sie die zwei häufigsten Formen des akuten Nierenversagens! – ATN = akute tubuläre Nekrose (45%)– Prerenal failure (21%)

7. Wie kann man ein prärenales von einem intrarenalen Nierenversagen im Urin­Stix und      im Urin­Sediment unterscheiden? – Prärenales NV:   Urinosmolalität >500 mOsm/kg; Hyaline Zylinder (Tubulusapparat ok)– Intrarenales NV:  Urinosmolalität ~300 mOsm/kg; Epithelzylinder (Tubuläre Läsion)

8. Nennen Sie zwei wichtige renale Autoregulationsvorgänge der GFR! – Tubuloglomeruläres Feedback– Myogene Reflexe (Laplace)

9. Welche Medikamentengruppen können ein akutes Nierenversagen auslösen? Antibiotika;   NSAR;   Zytostatika;   Immunsuppressiva;   Diuretika;   ACE­I;   Röntgen­KM;   Ethylenglykol; Narkosemittel

10. Was ist das typische lichtmikroskopische Zeichen einer akuten Tubulusnekrose? – konfluierende Nekrosen des proximalen Tubulusepithels; Basalmembran ist erhalten

11. Wie ist die Basistherapie eines akuten Nierenversagens? Symptomatische Therapie:– ZVD­gesteuerte Volumentherapie → adäquate Hydratation optimiert renale Perfusion– evtl. Furosemidboli zum Test– Kalorienreiche, eiweißarme Ernährung– HD, PD, CAHV, CVVH, CVVHD– Infektionsprophylaxe

12. Definieren Sie „Chronische Niereninsuffizienz“! – dauernde glomeruläre, tubuläre, endokrine Funktionsminderung; GFR < 60ml/min >3 Mon

13. Ab welchen Stadium der CNI setzt Phosphatretention ein; wie wird diese therapiert? – Stadium unklar, vermutlich ab Stadium III; Therapie: Diät, HD oder PD, Ca2+ oder Al3+

14. Was ist der Grund für eine renale Anämie? – Zugrundegehen der endokrinen Anteile des Nierenparenchyms [EPO]↓

15. Was sind die zwei häufigsten Ursachen für eine dialysepflichtige Niereninsuffizienz? – Diabetes mellitus II– Vaskuläre Nephropathie

16. Was sind die drei häufigsten Todesursachen für Dialysepatienten? – Nichtvaskuläre Ursachen wie z.B. Tumoren (52%)– Herzstillstand (27%)– AMI (8%)

17. Nennen Sie beeinflussbare Progressionsfaktoren der CNI und deren Therapie? – Proteinurie: Mikroalbuminämie bzw. Albuminurie– Hypertonie– Diabetes mellitus bzw. Hyperglykämie und assoziierte Hyperlipidämie– Malnutrition und sHPT – Nikotin

18. Mit welchen Medikamentengruppen wird die CNI therapiert? Insulin;  ACE­I,  AT1R­I,  Ca­A,  β­Blocker,  Diuretika;  Phosphatbinder,  Vit­D; HBV­Impfung; elektive Dialyse, Shuntanlage; NTX;

19. Was sind ernsthafte metabolische Probleme einer CKD Stadium III? – Anämie – Wasserretention (RR, LVH) – Renale Osteopathie – Malnutrition – Fettstoffwechselstörungen 

20. Wie ist die Pathogenese des sHPT? – Nephronenzahl⇊ → [Ph]4+↑ → NSD­Hyperplasie → PTH ⇈

21. Was sind die klinischen Symptome eines dekompensierten sHPT? Schmerzen in statisch belasteten Knochen mit Deformierungen Hyperkalzämiebedingte Komplikationen:    • „Red eye“ – Syndrom    • starker Pruritus    • kutane Verkalkungen    • Pseudogicht 22. Wie wird der sHPT therapiert? 

1. Phosphatarme Diät2. Enterale Phosphatresorptionshemmer

23. Was sind die beiden gefürchteten Komplikationen des sHPT? – Kalziphylaxie­Syndrom (Mortalität↑~39%); Aggravierung: maligne Kalzinose

24. Was sind die typischen klinischen Symptome einer Calcitriolüberdosierung? – Hyperkalziämie– Hyperphosphatämie

25. Was sind die Indikationen zur Parathyreoidektomie?     – Therapierefraktäre Hyperkalzämie/Hyperphosphatämie     – Schwere Skelettkomplikationen     – Kalziphylaxie mit sHPT     – Fehlende Rückbildung einer NSD  Hyperplasie ‐     – Monoklonales Wachstum nodös transformierter NSD      – Refraktärer Pruritus mit sHPT      – NTX Kandidat ‐

Vorlesung 6: Tubulointerstitielle Nephropathien und Harnwegsinfekte 1. Nennen Sie Ursachen für tubulointerstitielle Nephropathien! – Medikamente (Paracetamol → CIN; allergische AIN)– Elektrolyt­Störungen (Hyperkalzämie, Hypokaliämie, Urat)– Infektionen (Toxoplasmose, Diphterie, Streps, Brucellen, Rickettsien, Viren)– andere (Sichelzellanämie, Strahlung, Sarkoidose, Sjögren­Syndrom, Multiples Myelom)

2. Was ist ein typischer Urin­Stix­Befund einer tubulointerstitiellen Nephropathie? – Proteinurie, Glukosurie, pH leicht alkalisch

3. Welche Medikamentengruppen können eine akute interstitielle Nephropathie auslösen? – Antibiotika – Diuretika – NSAR – Allopurinol 

4. Wie machen sich gestörte Tubuluspartialfunktionen bemerkbar? – H+ Sekretion‐ ↓– Störung der K+ Sekretion im distalen Tubulus mit Hyperkaliämie ‐– Konzentrationsvermögen  (Urinosmolalität <400 500 mosm/l) mit Polyurie und Nykturie ↓ ‐

5. Was sind typische klinische Symptome einer Analgetika­Nephropathie? – Renale Hypertonie – Nierenkoliken ohne Steinnachweis (Papillennekrosen?) – Ausgeprägte Anämie trotz mäßig erhöhtem Kreatinin – häufige Harnwegsinfekte!

6. Mit welchen Syndromen sind renale Papillennekrosen assoziiert? – Diabetes– Analgetika­Missbrauch– Sichelzell­Hb– Infektionen– Obstruktion der Nierengefäße

7. Wie entsteht die Hyperkalzämie bei einer Sarkoidose? – gesteigerte 1,25­Vit­D3­Synthese in den Granulomen → Ca­Absorption (Darm+Knochen)↑– → Ca­Angebot an die Nieren   ↑→ Nierenfkt.   ↓→ Ca­Ausscheidung   ↓→ Hyperkalziämie 

8. Was ist eine Sarkoidose? – Systemerkrankung mit epitheloidzelligen Granulomen– Ätiologie unklar

9. Welche klinischen Befunde in Bezug auf Nierensonographie, Röntgen­Thorax, Urin­Stix, Serologie könnten in Richtung renale Sarkoidose deuten? – Rö­Thx:Hilus­LK­Vergrößerung, Infiltrate bis hin zur Lungenfibrose– Nierensono: ?– Urin­Stix: ?– Serologie: ­ BSG­Erhöhung (besonders bei akuter Sarkoidose)

­ häufig erhöhte Gammaglobuline (besonders IgG)­ evtl. erhöhtes Ca++­ erhöhtes ACE (unspezifisch) 

10. Wie wird die Sarkoidose therapiert? – Steroide (1 mg/kg/d) – ACE ist der serologische Marker – Bisphosphonate 

– CAVE Schleifendiuretika  → fördern Nephrokalzinose! 

11. Was sind klinische Zeichen einer Hanta­Nephritis? – febrile Phase:  Fieber, Schüttelfrost, schweres Krankheitsgefühl, Petechien (Achsel, 

Gesicht, Thorax), Proteinurie, Leukozytose– hypotone Phase: rapider RR / Schock, Tachykardie, Bewusstseinsstörung, Hämaturie, 

Leukozyturie, Thrombopenie, Blutungsneigung, DIC– diuretische Phase: tubul. Dysfkt. → Harnkonzentrationsdefekt → Polyurie: 4­10l Urin/d– Rekonvaleszenz:sehr langsame Restitution (Monate – Jahre)

12. Wie wird die Gruppe der Harnwegsinfekte unterteilt? – akute unkomplizierte Zystitis bei jungen Frauen– Rekurrierende akute unkomplizierte Zystitis bei jungen Frauen – Akute unkomplizierte Pyelonephritis bei jungen Frauen – Akute unkomplizierte Zystitis bei Erwachsenen mit Risikofaktoren (Männer, SS, DM, Antibiotika kürzlich, 

>7d)– komplizierter   HWI   (HW­Obstruktion,   fkt.   Abnormitäten,   Fremdmaterial,   Nieren­Tx,   Immunsuppr., 

Analgetika)– asymptomatische Bakteriurie

13. Was sind typische klinische Befunde einer akuten unkomplizierten Zystitis? – vermehrter Harndrang, Dysurie, suprapubische Schmerzen

14. Wie sieht der typische Urin­Stix­Befund eines Harnwegsinfekts aus? – Leukozyturie– Proteinurie– Hämaturie– (Glukosurie)? Nitrit??? Eiweiß???

15. Was sind die häufigsten Erreger eines Harnwegsinfekts und wie werden diese antibiotisch bekämpft? – Erreger:E. Coli, Klebsiella, Proteus mirabilis, andere (z.B. Staph. Saprophyticus bei jungen 

Frauen)– Antibiose: Amoxicillin 3g; Trimethoprim 320mg + Sulfamethoxazol 1600mg; Ciprofloxacin 

250mg

16. Was sind die typischen klinischen Zeichen einer akuten Pyelonephritis? – Symptome (Trias) : – Fieber 

– Flankenschmerz – Dysurie bei >50% 

– gelegentlich schwere Allgemeinsymptome und Subileus – in 10%: Bakteriurie mit Schüttelfrost und Hypotonie 

Vorlesung 7: Störungen des Säure­Basen­Haushalts 1. Was sind wesentliche Kennzeichen einer metabolischen Azidose? – [HCO3]­ ; [K]↓ +; Azidose pH <7.36;– Kammerflimmern, HF↓, RR↓, Kussmaul­Atmung, Schwäche, Niereninsuffizienz

2. Wie ist die Anionenlücke definiert? ● Eine   wichtige   Information   bei   der   Diagnostik   von   kombinierten   Störungen 

des   Säure­Basen­Haushaltes   gibt   die   Anionenlücke.   Die   Summe   der   Kationen im   Extrazellulärraum   entspricht   der   Summe   der   Anionen.   Natrium   und   Kalium   repräsentieren   im Wesentlichen die Kationen, während Chlorid und Bikarbonat den grössten Anteil der Anionen stellen. 

● Die Anionenlücke spiegelt die nicht gemessenen Anionen wider (Sulfate, Phosphate, organische Anionen, Albumin). 

● Die hypochlorämischen Azidosen sind durch eine normale Anionenlücke charakterisiert.  Alle anderen metabolischen   Azidosen   ersetzen   Bikarbonat   durch   ein   Anion,   welches   nicht   gemessen   wird   (z.   B. Azetoazetat, Laktat) . 

● Berechnung: AL = Natrium – (HCO3– + Cl–). ● Normwert:   Die   normale   Anionenlücke   beträgt   8   –   10   mmol/l   und   spiegelt   vorwiegend   die 

Albuminkonzentration wider, d. h. bei Hypalbuminämie verringerte Anionenlücke. ● Eine Zunahme der Anionenlücke signalisiert, dass eine nicht flüchtige Säure dem Blut zugeführt wurde 

(Laktatazidose, diabetische Ketoazidose, Ethylenglykolintoxikation etc. ● Störungen des Säure­Basen­Haushaltes 

3. Nennen Sie metabolische Azidosen mit gestörter Anionenlücke! metabolische Azidose mit normaler Anionenlücke (hyperchlorämisch)

– Niereninsuffizienz (GFR >15­20ml/min)– RTA­Typ­II (Renal­tubuläre Azidose Typ II) HCO3­Verlust – RTA­Typ­I, distal, hypokalämisch, eingeschränkte H+­Sekretion, reduzierte NH4­Ausscheidung: distale 

Azidosen – RTA­Typ­IV,   distal,   hyperkaliämisch,   eingeschränkte   NH3­Bildung,   reduzierte   NH4­Ausscheidung: 

Niereninsuffizienz, Hyperkaliämie, Aldosteronmangel– Extrarenale Ursachen: Diarrhö, Gallensäurenverlust, Pankreasinsuffizienz

Metabolische Azidosen mit gestörter (erhöhter) Anionenlücke– Niereninsuffizienz (GFR <15­20ml/min)– Extrarenale Ursachen: Laktatazidose (Schock  , Hypoxie ,  z.B. Biguanid  ,  Metformin  , Leberzerfall   ), 

Ketoazidose     (Koma, Ketonurie , Diabetes), alkoholische Ketoazidose, Hungerazidose, Intoxikationen (Salicylsäure, Methanol, Ethylenglykol, Paraldehyd)

4. Mit welchen Tests kann die renale H+­Sekretion evaluiert werden? – Urin­pH (↑ durch Furosemid)– NH4

+­Exkretion (Urin, Urin­Anionenlücke, Urin­Osmotische Lücke)– Urin­pCO2 mit Bikarbonat– Fraktionelle Bikarbonat­Exkretion

5. Wie ist die Urin­Anionenlücke definiert? [Na+ + K+– Cl­ ]

6. Nennen Sie Merkmale und klinische Unterscheidung der Laktatazidose­Typen!– Typ­A = O2­Mangel → Pyruvat → Laktat– Typ­B = Pyruvat↑ + PDH↓ → NADH/NAD

7. Nennen Sie Beispiele für eine Typ­B­Laktatazidose!– Typ­A (Krampfanfall, Extremsport, Schock, Herzinsuffizienz, Anämie)– Typ­B (Sepsis, Medikamente, Thiaminmangel, Diabetes, maligene Neoplasien)

8. Welche zwei wichtige Fragen müssen bei einem Verdacht auf eine metabolische Alkalose geklärt werden? 1. Warum ist der Patient alkalotisch (Basenquelle)?2. Was hindert die Nieren daran exzessiv erhöhtes Bikarbonat auszuscheiden?

9. Was sind Ursachen für metabolische Alkalosen? – Exogene Bikarbonat­Zufuhr (Milch­Alkali­Syndrom)– Effektive   EZV­Kontraktion,   Normotension,   Hypokaliämie,   sekundärer   hyperreninämischer 

Hyperaldosteronismus (Erbrechen, Aspiration, Diuretika)– Effektive EZV­Expansion, Hypertension, Hypokaliämie, Hypermineralocorticoidismus (Tumor, Cushing)– Gain­of­Function­Mutation (M.Liddle)

10.  Was  sind  die  Unterschiede  zwischen  einer  Chlorid­sensitiven  und  einer  Chloridresistenten  metabolischen Alkalose und welche therapeutischen Konsequenzen zieht das nach sich? – Chlorid­sensitive metabolische Alkalose

EZV­Kontraktion → [Cl]–↓ → [K]+↓ (RAAS) →  GFR↓↑[H]+ ­Sekretion im distalen Tubulus, sek. hyperreninämischer Hyperaldosteronismus

– Chlorid­resistente metabolische AlkaloseMineralokortikoid­Überschuss → EZV­ExpansionSalzretention, Wasserretention, Hypokaliämie, Stimulation der distalen [H]+­Sekretion hier dann Bindung des Bikarbonats → vermehrte Retention = Chlorid­resistente Form

11. Welche Medikamente können eine Chlorid­sensitive metabolische Alkalose auslösen, wie ist die Pathogenese und wie kann diese Situation therapiert werden? Diuretika → [Cl]–↓ → EZV Kontraktion ‐ → GFR  ↓ → [HCO3]–  Reabsorption  (wird ‐ ↑ durch   [Na]+­Rückresorption mit reabsorbiert) → [K]+Exkretion  (RAAS) ↑ →  [H]↑ +  ­Sekretion  →  [NH4]+­Exkretion  ↑ → [HCO3]– ⇈ Merke: „Geht Chlorid verloren wird Bikarbonat zurückgehalten   Therapie: → [Cl]–­ Subsitution!“

12. Was ist die pathogenetische Ursache und die resultierende klinische Situation des Morbus Liddle? Mutation führt zu einem ⇈Na+/K+­Austausch (gain­of­function­mutation)

→ Mineralokortikoidüberschuss 

13. Wo liegen die pathogenetischen Ursachen von Bartter­ und Gitelman­Syndroms? 

– gestörte [Cl]– -Reabsorption und damit auch gestörte [Na]+­Rückresorption– massive Hypokkaliämie

14. Wie verhält sich das RAAS bei einem Bartter­ Syndrom? Es wird massiv aktiviert

15. Was sind klinische Zeichen eines klassischen Bartter­Syndroms? ● Extrem trockene Haut, Obstipation, sehr gut durchblutete, schwitzig e Hände● Massive Volumenkontraktion mit schwerer metabolischer Alkalose und stark alkalischem Urin ● Chronisch prärenales Nierenversagen ‐● Massiver K Verlust über den Urin mit Hypokaliämie ‐● Massiver Cl Verlust über den Urin mit kompensatorischer renaler Bikarbonat  Regeneration ‐ ‐● Urin kann nicht konzentriert werden ● Massiv aktiviertes RAAS ● Sekundärer Hyperparathyreoidismus, massive Osteoporose mit konsekutiven Exostosen 

16. Was sind mögliche Therapieoptionen für das klassische Bartter­Syndrom? Therapieversuch:

● [KCl]­Substitution● Volumensubstitution● ACE­I = RAAS­Blockade● Spironolacton = [K]+ ­Einsparung● PPI = [Cl]+ ­Einsparung● Evtl NSAR zur Prostaglandinsynthesehemmung

17. Was versteht man unter einem Pseudo­Bartter­Syndrom? ? ­ Keine Angaben in VL / vermutlich keine Mutation sondern eine exogen induzierte Störung der [Cl]+ Resorption (z.B. durch Medikamente o.ä.)

Vorlesung 8: Störungen des Wasserhaushalts – Hypo­ und Hypernatriämie 1. Wie ist das Gesamtkörper­Wasser auf das intra­ und extrazelluläre Volumen verteilt? – 2/3 IZR (ca. 24l)– 1/3 EZR (ca. 12l)

2. Was versteht man unter Osmolyten und Nicht­Osmolyten? – Osmolyte: osmotisch wirksame Teilchen– Nicht­Osmolyte: nicht osmotisch wirksame Teilchen

3.  Was passiert  mit  dem IZV,  EZV und der  extrazellulären  Natrium­Konzentration  bei  Aufnahme von Salz, Wasser, isotonischer Kochsalzlösung und Glukose?– Salz: IZV konstant, EZV , [Na] , Gesamtkörperwasser konstant↑ ↑– Wasser: IZV , EZV , [Na]↑ ↑ ↓, Gesamtkörperwasser↑– isoton. NaCl: IZV konstant, EZV , [Na] konstant, Gesamtkörperwasser↑ ↑– Glukoser: IZV↓, EZV , [Na]↑ ↓, Gesamtkörperwasser konstant

4. Von welchen Parametern ist die Plasmaosmolarität im Wesentlichen abhängig? – [Na+], [K+] im Wesentlichen– [Glucose], [Harnstoff] → im Normalzustand wegen geringer Konzentration unbedeutend

5. Welche diagnostischen Schritte sind bei Dysnatriämien zwingend erforderlich und warum? – immer zuerst Volumenstatus + [Na]

6. Bei welcher Plasmaosmolarität sistiert die ADH­Sekretion unter physiologischen Bedingungen? – <275mOsm/l

7.  Wie   ist  die  Natrium­Exkretion   in  der  Niere  geregelt  und  durch  welche  Medikamentengruppen  sind  diese beeinflussbar?– Na wird frei filtriert und dann rückresorbiert:– prox. Tub. 60% → Azetazolamid– Henle­Schleife 25% → Schleifendiuretika– dist. Konvolut 5­7% → Thiaziddiuretika– Sammelrohr 3­5% → Ka­Sparer, Aldosteronantagonisten, ADH­Agonisten/Antagonisten

8. Nennen Sie Ursachen einer Hyponatriämie unter Hypovolämie? – renale Verluste:  Diuretika, Hypoaldosteronismus, Salzverlustniere, osmotische Diurese, Ketonurie– extrarenale Verluste: Erbrechen, Diarrhoe, dritter Raum (z.B. Verbrennung, Pankreatitis)

9. Wie wird eine hypervoläme Hyponatriämie am besten therapiert? – Zufuhr von isotoner NaCl­Lösung (langsam!)

10.   Was   ist   eine   gefürchtete   Komplikation   einer   zu   schnellen   Kompensation   einer   symptomatischen Hyponatriämie und warum? – zentrale pontine Myelinolyse– warum??

11. Was sind wesentliche klinische Symptome von Dysnatriämien und warum? – Zeichen der Hydratationsstörung:

Hypovolämie  → RR­Abfall, Orthostase, Tachykardie, Durst, ExsikkoseHypervolämie  → RR­Anstieg, gestaute Halsvenen, Dyspnoe,   Lungenstauung, Ödeme

– Hyponatriämie:Kopfschmerzen,   Übelkeit,   Erbrechen,   Bewusstseinsstörung,   Desorientiertheit,   krampfartige Muskelschmerzen. 

Bei Serum­Na+ <120mmol/l Gefahr von Krampfanfällen, Paresen, Koma (aus Checkliste Innere)– Hypernatriämie:

Bewusstseinsstörung,   Muskelzucken,   Krampfanfälle,   Koma   insbesondere   bei   akuter   Hypernatriämie   160 mmol/l

12. Was sind die diagnostischen Kriterien eines SIADH? – Plasma: Hyponatriämie, Hyppoosmolarität <275mOsm/l– Urin: [Na] >40mmol/l, Osmolarität >100mOsm/l– keine Zeichen einer Hypo­ / Hypervolämie (keine Tachykardie, Ödeme, trockene SH ect.)– normale SD­, NN­, Nierenfunktion

13.   Nennen   Sie   Ursachen   für   einen   SIADH   (Syndrom   der   inadäquaten   ADH­Sekretion)   und   mögliche Therapieoptionen? – Ursachen:

Ektope ADH Produktion oder ADH ähnlichen Peptiden in Tumoren ‐ ‐Hemmung der Barorezeptoren Hypoxie 

– Therapie:keine NaCl­Lösung → macht ZustandsverschlechterungSchleifendiuretika, Flüssigkeitsrestriktion, ADH­Inhibitor (Demeclozyklin)

14. Warum liegen bei einem SIADH gewöhnlich keine Ödeme vor?– durch ADH retiniertes H2O wird bei gesunder Niere(!) über die Volumenrezeptoren wieder entfernt  → Keine 

Ödeme! 

15. Warum verschlechtert sich ein SIADH­Patient, wenn man isotonische Kochsalzlösung zuführt? – Freies H2O wird zurückgehalten – Alles NaCl wird ausgeschieden 

16. Wie kommt die Hyponatriämie unter Leberzirrhose, Herzinsuffizienz und nephrotischem Syndrom zustande?– Massive Na­retention → Hypervolämie → relative Hyponatriämie (selber zusammengereimt)

17.  Was   sind  die  pathogenetischen  Unterschiede  zwischen  einem zentralen  und  einem nephrogenen  Diabetes insipidus? – Zentral: verminderte ADH­Produktion (Trauma, Hypophysen­Tm, Gravidität, genetisch..)– nephrogen: verminderte ADH­Wirkung (TIN, Medis, Elyt­Verschiebung, genetisch..)