Poštovane koleginice i kolege, tema mog današnjeg predavanja su dijalizatori.

Izraz specifikacija u naslovu ovog predavanja odnosi se na odreñivanje generičkih karakteristika dijalizatora,

bilo za potrebe nabavke, kao nalog nabavnoj službi, ili za potrebe primene, odnosno kao nalog za lečenje pacijenta.

Uz sve to naravno, ide i pitanje kvaliteta i kako taj kvalitet objektivizirati, odnosno proveriti.

Pošto je ovo Škola dijalize, koncepciju predavanja sam postavio kao miks osnovnih, bazičnih znanja o dijalizatorima,

i pregled nekih aktuelnih problema iz naše svakodnevnice, kako bi i onima koji nisu početnici, predavanje učinio interesantnijim.

Običaj je već, da se u uvodu predavanja istakne neki citat, neka prigodna misao,

misao velikana koji su se bolje od nas samih znali izraziti o temi ili problemu koji i nas zaokuplja ... ,

tako da ja nisam imao dileme oko te vrste izbora,

jer u ovde navedenim rečima našeg velikog književnika stoji i ono što posebno želim da naglasim:

da sam ja u ovoj temi i svedok i tuženi,

tj. da sam u stvarima o kojima polemišem i sam učestvovao, i da i sam nosim deo odgovornosti zašto je sve tako kako jeste,

ali, eto osećam potrebu da o tome progovorim, pred skupom, koji “da požali, k’a da bi pomoga’...”

jer sprovoditi nekome dijalizu, nije mala zanimacija ...

Ovaj slajd se trebao zvati: “Zaboravljene istine u Nefrologiji”. Jer, treba baš ovde, na početku, ukazati na 3 činjenice, koje danas polako nestaju iz naše svesti, a onda i iz naše prakse.

1) Dijaliza je bila u osnovi nastanka Nefrologije, - istina koja se danas sve manje pominje. 2) Dijalizna preskripcija je bila, a i sada bi trebala biti, u osnovi svake dijalize, a ... 3) Odreñivanje dijalizatora bi trebalo biti u osnovi svake dijalizne preskripcije, - a znamo svi, da taj posao polako iščezava iz naše prakse.

Kako smo došli u ovu situaciju? Kada je sve ovo počelo? Ne znamo. Ali, svi smo svedoci da nama nefrolozima, dijalizatore danas nabavljaju ekonomisti, pravnici, farmaceuti i ostali članovi Komisija, kojima se, priključi i neko od nas iz struke. Da se ne lažemo, ima situacija kada u salama za hemodijalizu, medicinske sestre same postavljaju pacijentima dijalizatore, uzimajući iz magacina prvi koji im padne pod ruku. Kako smo došli sa našom osnovom, na te grane, teško je reći, ali smo očigledno tome sami najviše doprineli. Da li ste primetili da ni mi sami više ne koristimo izraz “veštački bubreg”, nekako nam je sad neprijatno pominjati taj nekadašnji sinonim za dijalizator. A do pre samo par decenija, bili smo učeni u Školama dijalize, te osnovne lekcije, postulate našeg posla, i evo i sada ja nemam drugo rešenje, niti druge slajdove, nego da onako kako su učili nas, i ja sad podučavam druge, nove polaznike Škole, a znam, da u praksi stvari tako ne funkcionišu i da su mnoge naše lekcije izgubile svoj značaj. A specifikacija dijalizatora, bi trebala biti ne mali posao ... I tačno se znalo kako se i kada počinje. Šta je dakle, prvi korak, pri odreñivanju dijalizatora?

Danas sve ima dizajn, pa se i dijalizatori veoma razlikuju

po svome dizajnu.

O tome su napisane cele knjige, ili bar poglavlja, ali

stvari se za sada ovako pojednostavljuju ...

Od dve osnovne vrste dijalizatora, Srbija je već izabrala.

Ove desne, naravno. I Srbija i svet.

Verujem da danas u celoj našoj državi, pa da kažem kao političari, a i šire,

ni u jednom našem dijaliznom centru ne bismo našli niti jedan jedini pločasti dijalizator.

A nije da oni nemaju (i dan danas) neka indikaciona područja, neke prednosti nad kapilarnima, koje bi se mogle iskoristiti.

Bar kada su potrebe za bezheparinskim dijalizama u pitanju.

Kada je u pitanju kućište dijalizatora,

i naročito krvni portovi ili drenovi dijalizata, takoñe postoje različita tehnološka rešenja

i varijante koje mogu da utiču i na kliničke parametre hemodijalize. Centralni ulaz krvi omogućava preferenciju centralnim kapilarima u dijalizatoru,

krv se vertikalno i laminarno spušta niz kapilare, stvarajući na periferiji sporiji i pasivniji sloj, dok, na slici desno,

bočni ulaz krvi navodno, omogućava ravnomerniju distribuciju krvi u kapilarima, turbulentni tok krvi dalje dovodi do manjeg stvaranja pasivnog sloja uz membranu,

čime se postižu bolji klirensi, odnosno bolja efikasnost. Konkurencija osporava ove prednosti tvrdeći da se bočnim dovodom krvi

gubi kinetička energija krvne pumpe, pa je za sprečavanje tromboze neophodno ili povećavati brzine protoka krvi

ili povećavati doze heparina. Nema nezavisnih prospektivnih randomizovanih studija

kojima bi se potvrdile prednosti ili nedostaci ovih razlika u konstrukciji, ali ...

ima čak i kliničkih radova kojima su proučavane te suptilne tehnološke razlike

u okrajinama dijalizatora, širini konusa ili žlebova na kućištu,

i u kojoj meri su te razlike mogle da utiču na kvalitet tretmana.

U praksi, verujem da nijedan nefrolog, ne uzima u obzir takve suptilne razlike,

u svom postupku procene i odabira vrste dijalizatora.

Što se tiče kapilara, šupljih vlakana preko kojih se krv izlaže procesima dijalize, primetna su dva tehnološka rešenja.

Kapilari mogu biti ravni ili talasasti (wavy) ili kako to kod nas često kažu: ondulirani.

Opet, kažem, razlike se odnose na priču o mehanici kretanja fluida, i pokušaju da se prednosti jednog koncepta

istaknu nad manama drugog,

ali, kako kažu oni u “Top-shop” emisijama: “Ni to nije sve.”

Jer, kad ste već kod kapilara, možete da dobijete i dodatna vlakna ...

“Spacer yarns”, u nedostatku boljeg rešenja, ja sam ih preveo kao razdelni mikrofilamenti,

ali radi se u suštini o inertnim fibrilama koje služe da kanališu, usmeravaju tok dijalizne tečnosti ravnomernije,

duž zidova svih kapilara,

čime se postiže veća efikasnost tretmana, ali i ekonomske uštede,

jer je uz manje protoke dijalizata moguće postići istovetne efekte dijalizne tečnosti kao i pri standardnim protocima.

Ipak, kad se odmaknemo od prvih utisaka, koje predstavljaju kućište, okrajci, portovi i drenovi dijalizatora,

dolazimo do srži problema:

membrana dijalizatora.

Danas, više niko nema dilema, šta čini kvalitet dijalizatora.

Od izraza membrana, vode dva putića, od kojih jedan predstavlja “Put kojim se reñe ide”.

Membrane se naime, mogu podeliti na 2 velike grupe: celulozne i sintetičke.

Celuloza je recimo derivat pamuka, a sintetske membrane se prave od kristala onoga što obično zovemo “plastika”.

Pre par decenija ovo je bio najimpresivniji slajd u edukaciji mladih nefrologa.

Da nauče, kako je od inicijalnih vrsta materijala za dijaliznu membranu, a to su Polisulfon i Celuloza, nastalo masa ogranaka,

jer je svaka firma razvijala svoje “začine”, dodavala ili menjala nešto, na toj osnovi, kako bi posle mogla ustvrditi

da je upravo njena koncepcija, doprinela stvaranju mnogo boljih karakteristika membrane.

Neke veće firme su i same pravile 3-4 podvrste iste membrane, kako bi se “kupcima” ili “potrošačima”, omogućio fini “Izbor”, prema

individualnim potrebama pacijenta.

E, sad, u meñuvremenu su se mnoge grane ovog levog drveta osušile i otpale, a ovo desno stablo se čak razgranalo i povećalo krošnju.

A zašto?

Zato što se celulozne membrane, u pogledu efikasnosti, nisu mogle porediti sa sintetskim membranama.

Celulozne membrane nisu ni imale prave pore (da ne kažemo rupice), nego su celulozne membrane

svojim vlaknima, teksturom, stvarale “rešetke” kroz koje se odvijala difuzija i ultrafiltracija.

Pore na sintetskim membranama su bile bolje za “komunikaciju” izmeñu krvi i dijalizne tečnosti,

a komunikacija je očigledno svugde veoma bitna.

Evo sada i jednog modernijeg i preglednijeg grupisanja membrana

pojedinih proizvoñača.

Znači, kada su u pitanju sintetske membrane vrtimo se oko desetak materijala,

čija su hemijska imena ovde data samo u skraćenicama, ali dijalizni nefrolozi znaju na koje polimere se te skraćenice odnose.

A za grupu Celuloznih, smo već rekli ...

... danas su na tržištu opstale samo celulozo-triacetatne membrane i celuloza-acetat,

a njih nude samo japanski proizvoñači,

jer su im uspeli značajno poboljšati i propusnost za tečnost i propusnost za supstance.

Skraćenice se odnose na: etilvinilalkoholkopolimer, polimetilmetakrilat, poliakrilonitril,

polisulfon, polivinilpirolidin, poliariletersulfon, poliamid, celulozo-acetat, celulozotriacetat i sintetski modifikovanu celulozu (SMC).

Evo kako izgledaju i hemijske formule tih naših membrana. Bez hemije nema dijalize, tako da nije zgoreg da uočimo molekularnu

suštinu i jednostavnost materijala koji omogućava preživljavanje našim bolesnicima.

Sve membrane se sastoje od polimera. Polimer je materija u čijoj se strukturi ponavlja jedna grupa molekula

koju zovemo monomer. Polimer je dakle lanac monomera.

U strukturi celuloze, monomer je glukoza. Sintetski polimeri su u osnovi onoga

što obično zovemo “plastika” ili “sintetika”. Neke vrste membrana imaju ne jedan nego više tzv. “ko-polimera”, a iz razloga da bi se iskombinovale prednosti 2 različita materijala.

Kako od tih hemikalija nastane kapilar, videćemo na sledećem slajdu ...

Početak formiranja dijalizne membrane, tačnije kapilara (vlakna) dijalizne membrane,

vrši se u rotacijskoj brizgalici, u koju se ubacuju i polimer i precipitacijsko sredstvo,

čime će se obezbediti šupljina vlakna, skoro pa u beskonačnoj dužini.

Posle tog osnovnog procesa sledi potapanje, ispiranje, sušenje, ekstrakcija, grupisanje i sečenje vlakana.

Evo kako izgledaju te prve faze u proizvodnji dijalizatora,

tačnije proizvodnji kapilarnih vlakana dijalizatora.

Na levom delu slajda su navedene hemijske formule najčešćeg polimera

i najčešćeg rastvarača, ali u svetu postoji preko 10 vrsta različitih polimera

i isto toliko proizvoñača dijaliznih membrana,

od kojih dobijamo preko 1500 različitih vrsta dijalizatora.

Gotova vlakna se grupišu u snopove (bundling),

zatim se vrši sečenje i zatapanje tih kapilara u kućište dijalizatora.

Jedan dijalizator obično ima oko 20 000 kapilarnih vlakana.

Testiranje dijalizatora podrazumeva proveru da nema curenja (leak), proveru integriteta, proveru pritisaka, a ono što je naročito bitno,

posle tragedija koje su se dogodile u Hrvatskoj, Španiji i drugde, dijalizatori se više ne repariraju, nego se, oni koji ne proñu test:

bacaju!

Sterilizacija je toliko važno pitanje da i ona zaslužuje najmanje jedan poseban slajd,

a to je ovaj sledeći slajd ...

Slajd na kome su prikazane sve metode sterilizacije dijalizatora, i njihova komparacija.

Kao što vidite iz ovog prikaza, nema idealnog metoda sterilizacije, svaki ima svoje prednosti i mane, a čak su i unutar istog metoda

moguće značajne razlike u kvalitetu, naročito kada se govori o količini dostignute temperature

ili doze sterilizirajućeg sredstva, jer što je veća temperatura ili doza, to će i oštećenje finih struktura membrane biti veće.

Sterilizacija etilen-oksidom je najjeftinija i klinički najnezgodnija, jer zaostali gas izaziva alergijske reakcije kod pacijenata,

tako da je taj metod sterilizacije dijalizatora u fazi opadanja primene, sterilizacija vodenom parom je imala primat do nedavno, ali su u fazi rasta metode sa γ ili elektronskim zracima.

Ipak, treba napomenuti, da se bez obzira na naše zabrane EtO u dijalizatorima, on i dalje koristi za sterilizaciju linija i igala,

jer se otuda lakše uklanja, a i najjeftiniji je agens (?!). Uz sterilizaciju, red je da se pomene još jedno važno svojstvo

dijalizatora, a to je ...

Biokompatibilnost je reč koju koristimo da bismo opisali kako organizam toleriše neko medicinsko sredstvo,

a hemokompatibilonost je vezana za toleranciju tog sredstva od strane krvi. Mnoge komponente dijalizatora mogu da izazovu reakcije

inkompatibilnosti, a najčešće se okrivljuje materijal membrane i/ili proces sterilizacije. Obično su to alergijske reakcije, proinflamatorne reakcije, tj. porast

nivoa proinflamatornih citokina, pad nivoa leukocita i trombocita, reakcije na supstance zaostale ili

nastale posle sterilizacije dijalizatora, a sve ovo se može dovesti u vezu i sa procesom dezinfekcije HD

aparata i pripremom vode za hemodijalizu, tako da bi pitanje biokompatibilnosti zahtevalo,

u najmanju ruku, jedno posebno poglavlje ili celu prezentaciju, a mi se moramo vratiti na osnovnu gradivnu jedinicu ...

Finalni proizvod. jedno malo savršenstvo, kojeg često nismo ni svesni.

Vlakno, tri sloja, sintetska, sunñerasta membrana,

prečnika oko 200 mikrona,

mesto odigravanja svih biofizičkih procesa zamene funkcija bubrega, paradigma naše profesije.

Kad zanemarimo razlike u vrstama materijala,

šta je ono što predodreñuje kvalitet nekog dijalizatora ..

... pa, to su pore, veličina i broj pora, na membrani dijalizatora,

su presudne determinante kvaliteta i membrane i dijalizatora.

Kada su u pitanju pore, učili su nas da se zavisno od oblika pora,

membrane dele na 2 kategorije ...

Simetrične membrane su one koje imaju pore jednake širine od unutarnjeg sloja, pa kroz celu membranu, skroz do kraja,

do otvora na trećem, poslednjem sloju membrane.

Znači, ista širina pora od krvne strane do dijalizatne strane membrane.

Takve su celulozne membrane ili njene modifikacije sa supstituisanom celulozom.

Asimetrične membrane, a takve su sve sintetske membrane imaju uske pore na unutrašnjem

krvnom zidu membrane, a onda se te pore levkasto šire kroz zid membrane

i otvaraju se znatno većim otvorima na dijalizatnoj strani membrane.

Ovo je ilustracija kako izgleda transport čestica kroz simetrične pore,

i kao što vidite za pore malog dijametra

očigledna je slabija propusnost za srednje i krupnije molekule

(slika levo), čak i kada uvećamo broj tih pora (srednja slika)

situacija nije znatno bolja,

pa je tek sa povećanjem i broja i širine pora

dobijen klirens za srednje i krupnije molekule.

Evo primera kako danas izgleda presek savremene sintetske membrane,

koja jeste značajno šira od celuloznih membrana, ali je u pitanju sunñerasto tkivo membrane,

sa sitnim porama na endotelnoj strani, a širim ili otvarajućim porama na dijalizatnoj strani.

Istovremeno, spoljni zid membrane treba da bude

što bolja prevencija prodoru endotoksina ili drugih (raspadnih) produkata bakterija,

iz dijalizne tečnosti u krv pacijenta.

Kapilari na krajevima, u kućištu, moraju biti zatopljeni nekim lepkom,

najčešće je to ona, po nuspojavama čuvena, PUR (poliuretanska) masa,

ali je posebno važno istaći potrebu da nož za sečenje mora biti oštar,

kako bi kapilari bili glatko presečeni.

Jer, ako kapilari nisu glatko presečeni ..

Onda vidite šta se dešava sa crvenim krvnim zrncima:

na slici levo su glatko presečeni kapilari

i nema problema sa udarom krvi,

ali na slici desno eritrociti prskaju u kontaktu sa neravnim i

nazubljenim ivicama kapilara,

pa onda imamo hemolizu, pogoršanje anemije i

povišen kalijum na kraju hemodijalize.

Što se tiče dimenzija kapilarnih vlakana,

trenutno je trend na minijaturizaciji, na smanjenju i prečnika kapilara

i na smanjenju debljine zida kapilara.

Smanjenje unutrašnjeg prečnika kapilara povećava internu filtraciju

i doprinosi efikasnosti tretmana,

a smanjenje debljine zida smanjuje transmembranski otpor

i takoñe poboljšava ili olakšava difuziju i ultrafiltraciju.

Od nekadašnjih pedesetak mikrona,

koliko je bila debljina sintetskih membrana,

one su sada negde na oko 35 mikrona,

a koliko sutra će verovatno biti tanke

koliko su i celulozne membrane,

a to je negde oko 6-15 mikrona ...

Za kvalitet membrana je jako bitno da im unutrašnji sloj bude besprekorno gladak,

tj. da imitira endotel krvnih sudova, kada bi takvo nešto bilo moguće. Glatkoća unutarnjeg zida membrane smanjuje lepljenje trombocita, aminokiselina, lipoproteina i drugih materija iz krvi na zid kapilara, a to su procesi koji dovode do stvaranja dodatne interne membrane

i na taj način ometaju difuziju i ultrafiltraciju. Neki materijali membrana, naročito poliakrilonitril (PAN),

imaju izražene te adsorptivne karakteristike, što se reklamira kao pozitivna stvar jer se tom adsorpcijom ukloni i

nešto uremijskih otrova koji inače difuzijom i UF-om ne bi bili uklonjeni. Adsorpcija bi dakle, bila dodatni biofizički proces unutar dijalizatora,

a apsorpcija bi bila slična pojava, ali se pri apsorpciji čestice nañu u sva tri sloja membrane

(a ne samo na unutrašnjem), pri čemu ne prolaze u dijalizat.

Zahvaljujući nanotehnologiji membrane se danas mogu isprojektovati na papiru, i u kompjuteru,

a zatim baš takve proizvesti u procesu proizvodnje.

Tako se pore prave planski da budu ravnomerno rasporeñene, uniformnog su oblika,

kanali koji se nastavljaju od pora manje su tortuozni, a veličina pora se može proširiti

tačno do granice da ne propuste korisne supstance.

Tako su pore sa standardnih 3 nanometra proširene na 3,3 nanometra, a pri tome se gubitak proteina tokom 4h HD zadržao

na prihvatljivih 2-4 grama po tretmanu.

Grafikon na gornjoj levoj slici prikazuje ujednačenost pora.

Ako su one uniformno napravljene

onda će i zvono ove krive linije biti utoliko uže.

Ako su pore širokog raspona dijametara, utoliko će i zvono biti šire.

A da bi shvatili o kakvim veličinama pora se radi ...

Reći ćemo i to da je u mikrosvetu debljina ljudske dlake krupna mera,

i da je molekula albumina širine oko 8 nanometara,

molekul beta-2-m je eliptoid 4,5 x 2,5 x 2 nanometra,

a molekula vode je veličine 1-2 angstrema.

Jedan nanometar ima dakle, 10 angstrema,

a pore na membranama ...

su veličine 13 Angstrema (ili 1,3 nanometara)

kada su u pitanju Low-flux membrane

i 31 Angstrem (ili 3,1 nm) kada su u pitanju high-flux membrane.

Celulozne membrane, kao što vidite,

imaju “pore” prilično različite veličine,

pa i propusnosti, ali su po svojim osobinama

bliže low-flux nego high-flux membranama.

Na ordinati vidite da low-flux membrane

ne propuštaju beta-2-mikroglobulin,

a za high-flux membrane je albumin granična tačka (cut-off)

propusnosti.

Koeficijent propusnosti za supstance (engl. sieving coefficient)

je direktno vezan za veličinu pora na membrani:

Ako neka supstanca ima S=1, znači da tu supstancu membrana

propušta 100%!

Ako je S=0,8 znači da tu supstancu membrana propušta 80%.

Za ureu je naravno S=1 na svakoj membrani,

meñutim za krupnije molekule, kao što je npr. beta-2-m, retko koja

membrana može da ima S veći od 0,8.

Granična tačka propusnosti (cut-off) je veličina molekula

za koje se može postiće manje od 10% propusnosti.

Od kako počinje prikazivanje Sieving koeficijenta

u prospektima za dijalizatore,

uočljiva je tendencija porasta ovog koeficijenta,

do skora sve do veličine albumina,

ali sada se i ta granica uveliko prelazi,

o čemu će još biti reči u narednim slajdovima.

Klirens je, da se podsetimo, količina krvi

potpuno očišćena od neke supstance,

i u tom smislu nije zgoreg da se podsetimo da je dijalizator

kao “veštački bubreg”

mnogo efikasniji od prirodnog bubrega, bar za ureu i kreatinin,

jer pri 6 puta manjem protoku očisti 85% krvi, za razliku od nativnih

bubrega koji očiste samo 10%,

ali pri protoku krvi od 1200 ml/min.

E sad, drugo je pitanje koja je cena ili posledica, te efikasnosti, ili

tačnije, te naglosti ...

Za one koji žele sami da izračunavaju,

ovde su formule,

kako se izračinavaju klirensi za HD, HF i HDF,

a na gornjoj šemi vidite na šta se odnose traženi podaci.

Na klirense utiče mnogo faktora,

a ono što za ovu priliku treba naglasiti, jeste da

se podaci o klirensima in vitro mogu razlikovati od podataka in vivo i

do 20%

(no već smo navikli da nam to rade i fabrike automobila u tabelama

potrošnje goriva).

Koeficijent transfera mase je zapravo maksimalni klirens

koji se može postići pri maksimalnim mogućim protocima krvi i

dijalizne tečnosti

na datoj membrani.

Svaka takva kriva ima svoj plato kada nikakva dalja povećanja Qb i Qd

neće imati efekta na klirense supstanci.

K0A koeficijent je služio za poreñenje različitih dijalizatora,

jer nisu svi proizvoñači navodili klirense pri istim protocima krvi i

dijalizne tečnosti.

Materijali membrane mogu biti hidrofilni ili hidrofobni,

ali treba reći da je većina današnjih membrana,

nastala kombinacijom hidrofilnih i hidrofobnih supstanci,

kako bi se optimalno iskombinovale prednosti jednih

sa prednostima drugih,

a iz ove tabele možete videti i da se nedostaci jedne vrste membrana

koriguju primenom onih supstanci koje imaju drugačije ponašanje

prema molekulima vode.

Koeficijent Ultrafiltracije, čuveni KUF,

je numerički izraz propusnosti membrane za supstance.

To je parametar koji ima najdužu mernu jedinicu: ml/h/mmHg/m2,

i pokazuje dakle, koliko tečnosti, u ml/h, će proći kroz 1m2 membrane

pri transmembranskom pritisku od samo 1 mmHg.

Slabo-propusne membrane imaju KUF manji od 10,

a visoko-propusne membrane imaju KUF veći od 20.

One čiji je KUF 10-20 nazivamo Srednje-propusne

ili mid-flux membrane.

Na slici vidite da pri TMP 100 mmHg, low-flux membrana propušta

pola litra tečnosti,

a high-flux membrana propušta 5X više, a danas je ta razlika i veća.

Primetite i da UF ne počinje dok TMP ne prevaziñe 28 mmHg,

koliko iznosi onkotski pritisak belančevina plazme.

Jedan grafički prikaz područja veličine toksina koji su uklonjivi

low-flux i high fluks membranama,

tj. membranama čije su pore 5-7 nm.

Albumine ove membrane ne bi smele propuštati.

Ali, zato postoje novije, Super-flux, Ultra-flux, ili kako ih još zovu

HCO, (high cut-off) membrane,

koje propuštaju i albumine,

a nastale su iz težnji da se imitira propusnost peritoneumske membrane,

koja zahvaljujući većoj propusnosti (i albumina i “middle” molekula)

ima manje izražene dugoročne komplikacije dijaliznih tretmana.

Postoje i membrane sa još širim porama,

koje omogućavaju uklanjanje i proinflamatornih citokina,

dakle, ne samo srednjih, nego i krupnijih molekula,

sve do nivo krvnih ćelija.

Za šta su indikovane HCO membrane, odnosno dijalizatori?

Pa, za uklanjanje ovde navedenih molekula,

koji se standardnim visoko-propusnim membranama ne mogu ukloniti.

O mioglobinu kod rabdomiolize i ABI, lakim lancima

u mijelomu i gamapatijama,

te homocisteinu i njegovim posledicama, nećemo sada šire govoriti,

ali ćemo pomenuti inhibitore eritropoeze:

furan-karboksilnu i furan–propionsku kiselinu,

čije uklanjanje smanjuje rezistenciju na ESA preparate

te dovodi i do finansijskih ušteda.

O toksičnosti produkata uznapredovale glikozilacije (AGE) i

uznapredovale oksidacije (AOPP),

posebno kod pacijenata sa diabetesom, postoji već obilje podataka.

Tehnologija je kliničarima ponudila još jednu pogodnost,

dijalizatore sa membranama koje se impregniraju heparinom,

za hemodijalize pacijenata sklonih krvarenju, iz bilo kog razloga.

Svi oni koji su bilo kada bili u prilici da se muče

sprovodeći bezheparinske dijalize klasičnim propiranjem sistema,

znaju koliko je ovaj problem i značajan i čest,

u našoj svakodnevnoj praksi,

posebno u jedinicama za urgentne ili akutne hemodijalize.

Membrane impregnirane tokoferolom

postoje u ponudi od 2002. godine,

i ima već dosta objavljenih publikacija u kojima su

potvrñeni njihovi efekti primene,

pre svega se to odnosi na ...

antiaterogene efekte takvih membrana,

čija superiorna biokompatibilnost

ima naravno i druge prednosti ...

kao što je smanjenje potreba za eritropoetinima,

što je ušlo i u zvanične preporuke, odn. vodiče

za lečenje anemije u hroničnoj bubrežnoj insuficijenciji,

i to još pre 12 godina.

S tim u vezi možda je sada vreme da i mi

pokrenemo jednu inicijativu, ili bar da damo predlog nadležnima ...

da se promeni, odnosno izmeni jedan član našeg Pravilnika,

te da nam se tom izmenom dozvoli da bar u malom obimu

i mi dobijemo pravo na upotrebu

tih dijalizatora specijalne namene, odnosno specijalnih karakteristika,

kakvih naši standardni dijalizatori – nemaju.

Jer, drugačije ih inače, nećemo nikada ni dobiti.

Na svim dosadašnjim predavanjima o dijalizatorima

ili o membranama za hemodijalizu,

skoro svi predavači su prikazivali i jedan ovakav slajd:

“Svojstva idealne membrane za HD”,

(sa manje ili više nabrojanih poželjnih karakteristika)

da bi na kraju mogli da poentiraju zaključkom kako takva idealna

membrana ne postoji.

Ipak, ovaj slajd nije ostavljen zbog tradicije, nego da bismo naglasili

baš suprotno:

da idealna membrana itekako postoji,

i da se ona zove ...

glomerulska bazalna membrana,

za one koji to nisu znali ovde su njene karakteristike,

date na način kako se to radi u proizvoñačkim listićima dijalizatora,

njena površina je skromnih 1,5 m2,

deblja je 10X od dijalizne membrane,

KUF joj je skromnih 12,5 ml/min/mmHg,

a efektivni pritisak (TMP) iznosi svega 10 mmHg.

Valjda su i to razlozi zašto je idealna,

i zašto i dijalizni nefrolozi treba da priznaju

prednosti transplantacije u repertoaru zamenjivanja bubrežnih funkcija.

Za kvalitet dijalizatora je dakle važna i površina,

kao i propusnost (kada se kaže samo propusnost,

misli se i na klirense i na KUF, dakle:K&K),

i volumen punjenja dijalizatora,

tako da neće biti dilema,

pod kojim slovom se krije tačan odgovor na ovo pitanje iz testa.

A ironija je u tome što se u nabavnoj praksi najviše diskusije vodi

upravo oko ova dva poslednja odgovora, koji eto, nisu tačni.

Koje dijalizatore propisati pacijentima?

Smešno je što kod nas još uvek postoje predavanja i naslovi tipa:

koja je dijaliza bolja: low-flux ili high-flux, odnosno

da li su bolji low-flux ili high-flux dijalizatori?

Za one koji imaju zdrav razum i ne guraju neke lične interese,

dileme nema.

Postoje hiljade radova kojima sam mogao potkrepiti svoje stavove,

ali, ja sam se opredelio za stav Udruženja, nefrologa Evrope,

taj stav je izražen u preporukama Vodiča,

a vodiči su esencija dobijena na osnovu rezultata brojnih studija,

i evo ovo su te još uvek važeće preporuke iz 2002. godine.

To isto se odnosi na Hemodijafiltraciju i Hemofiltraciju. Kod nas još ima onih koji raspravljaju da li HDF ima neke prednosti

nad standardnom (običnom) high-flux dijalizom? Toliko zamućivanje istine koju će vam reći svaki pacijent

koji je sa HD prešao na HDF je naprosto smešno. Ili je žalosno. A od pre 10 godina nam je svima napisano u Vodičima:

kad god imate high-flux membranu - iskoristite je za HDF! Brojni su razlozi, zašto je to bolje, ali ako nefrologe mrzi da to

iščitavaju, neka pitaju svakog bolesnika sa kućne ili bolničke HDF:

da li bi se vratio na običnu high-flux-HD? S tim u vezi je i drugi predlog za promenu Pravilnika:

„Na svim aparatima koji imaju mogućnost izvoñenja HdF treba preferirati vršenje konvektivnih dijaliznih tehnika (HdF/HF),

bez ograničenja po polu, starosti ili radnom statusu pacijenta.“

Tako doñosmo do centralnog pitanja ove teme.

Kako sve ovo što smo pomenuli o dijalizatorima pretočiti

u konkretan zahtev, nalog za izvršenje?

Kako napisati šta u stvari želimo?

Evo jednog primera detaljne specifikacije.

Odreñeno je sve, od dizajna, površine, vrste membrane,

njene propusnosti za vodu, propusnosti za supstance,

tražen je zahtev i u vezi volumena punjenja dijalizatora,

u vezi klirenasa za ureu, kreatinin, fosfate, vitamin B12, inulin,

plus koeficijent propusnosti za beta-2-m, te vrsta sterilizacije

i odsustvo poznatih toksičnih supstanci.

Ispostaviće se da ovakve zahteve ispunjavaju dva,

ili još verovatnije: samo jedan dijalizator, samo jedne firme.

Prvo pitanje koje će vam svi postaviti,

a pravnici, ekonomisti, farmaceuti, pa i pojedini nefrolozi, sigurno,

jeste ...

Zašto ti doktore tražiš baš taj dijalizator, a ne nijedan drugi?

Zašto baš taj dijalizator, koji ima samo jedna firma?

Teško pitanje!

Zapravo težak je odgovor.

Zapravo, nije toliko težak ni odgovor, koliko je teško stati iza tog

odgovora.

Naime, nefrolozi imaju vrlo precizan i definitivno konačan Odgovor,

kojim mogu prekinuti svaku dalju raspravu,

ako zaista drže do svoje struke i svoje autonomije u odlučivanju.

Taj odgovor je ...

Taj odgovor je: medicinske indikacije!

Ja lečim pacijenta, ja propisujem lek! Kad ga budete vi lečili,

vi propišite ono što vi mislite da treba.

U praksi, nefrolozi, i njihova stručna tela, nisu spremni

za ovoliki stepen konfrontacije sa birokratijom

i poverovaće da je ovo pravno neodbranjiv stav.

Potajno, nefrolozi ni sami nisu sigurni da li je pravnički ispravno

da propišu specifikacije koje ispunjava samo jedna firma.

Ali, pazite ...

Isti ti nefrolozi, dakle mi koji propisujemo dijalizatore

pacijentima na kućnoj hemodijalizi,

ne samo da opisujemo jednu vrstu dijalizatora,

nego propisujemo dijalizator navodeći njegovo konkretno fabričko

ime!!!

Čak su nam i “recepti” na kojima to radimo sačinjeni i doneti

od firme koja proizvodi te dijalizatore!

(Ništa lično, ta firma je ovde navedena kao primer)

Naše je samo da napišemo količine! Komada, koliko!?!

Pravnicima naše države, ovo je sasvim OK, iako je obrazloženje

nefrologa potpuno isto kao malopreñašnje ...

Na pitanje zašto baš taj? Odgovor je: medicinske indikacije!

i tu svaka dalja rasprava prestaje.

Pravnici kažu da nepravda UVEK nastaje iz samo 2 razloga:

1) kada se jednaki tretiraju nejednako, i

2) kada se nejednaki tretiraju jednako.

Jasno vam je odmah o čemu se ovde radi.

I da se razumemo, nemam ja ništa protiv pacijenata na kućnoj dijalizi,

čak naprotiv, verujem da bih im ja propisao i bolji dijalizator,

(po medicinskim indikacijama), ali hoću da ukažem na dvostruke

standarde

kada je u pitanju naša autonomija, kao lekara,

u sprovoñenju naše osnovne delatnosti, a tome su naravno presudno

doprineli ...

Propisi koje smo mi sami (ili naši predstavnici) doneli,

bez ikakve javne rasprave

unutar stručnih tela ili organizacija

(Udruženje nefrologa, Nefrološka sekcija SLD).

i sada ćete da vidite kako izgleda specifikacija dijalizatora prema ovom

propisu ...

Traženi dijalizatori se uglavnom razlikuju samo po veličini površine!

Pri tome, sama dijalizna (čuvena) firma koja proizvodi dijalizatore

kaže

da podatak o površini treba uzimati sa plus/minus 10% tačnosti!

Drugim rečima, kakva može biti razlika izmeñu ovde traženih partija

1,4 i 1,5 m2? ili izmeñu 1,6 i 1,7 m2? I tako redom.

Dakle, firma vam kaže da je to zvanično 1,5 m2, ali realno može biti i i

plus/minus 0,15 m2

tj. može biti i 1,65 i 1,35 m2, a vi već tražili posebno 1,4 i 1,6 m2 ???

Ili, na primer: 1,7 m2 traženo 4000, a 1,8 m2 3000?

Po kojoj logici? Po kojim potrebama? Ako već ne možemo razlikovati

te površine?

O čemu se ovde uopšte radi?

A da ne govorimo o najvećoj zabludi u kojoj nas održavaju ...

Najveća zabluda u kojoj nas održavaju

(naši pravilnici i naše dijalizne firme)

jeste da je KVALITET direktno vezan za VELIČINU!

Odnosno da veća veličina mora da bude i veća cena!?!

Interesantna logika.

Ko i kada im je to dozvolio?

Veći automobil ne mora biti ni kvalitetniji, ni skuplji od manjeg

automobila.

Cipele i košulje su po istoj ceni, nezavisno od konfekcijskog broja.

A da je priča o kvalitetu čista zabluda ...

Objasnio nam je ugledni inostrani predavač, ovim slajdom,

pre ravno 5 godina, na srpskom kongresu nefrologa,

da površina dijalizatora nema nikakve veze sa njegovom efikasnošću.

On je poredao dijalizatore s desna u levo,

od najmanjeg: 1,7 m2 površine

do krajnjeg levo sa 2,2 m2 površine,

a visina njihovih stubića predstavlja efikasnost.

I vidite da je ovaj mali dijalizator desno efikasniji od ovog najvećeg,

iako je pola metra manje površine od njega.

A da ne govorimo o ovima izmeñu, šarolike efikasnosti.

Podaci su iz relevantnih izvora i od samih proizvoñača.

Tako dolazimo i do sledećeg pitanja ...

Koji je dijalizator najbolji?

Kako možemo izabrati najbolji automobil, najbolji film, najbolji

usisivač, a ne možemo

najbolji dijalizator?

Šta treba specificirati da bi se dobio kvalitet?

Nešto, očigledno treba uraditi.

Evo, jednog predloga ...

Treba napraviti ponderisanje. Bodovanje. Za svaki kvalitet, dati odreñenu količinu bodova.

Po proceni ovog autora, na prvom mestu su klirensi i njima treba dati 20 od 100 bodova.

Propusnost za vodu, tj. KUF, treba da nosi 15 bodova. Volumen punjenja je poželjno da bude što manji,

pa je formula za izračunavanje njegovih bodova drugačija od prethodne dve formule.

Trombogenost bi se mogla procenjivati uobičajenim postupkom provere indeksa koagulacije, odn. procenta tromboziranih vlakana.

Za netoksičnost, nema spora, što manje toksičnih jedinjenja to bolje, i na kraju cena: koja bi činila svojih 20% bodova.

Onaj ponuñač koji ima loše ocene iz prethodnih parametara, njemu bi ostalo samo da obara cenu, kako bi ostao konkurentan.

S tim u vezi, već oko klirenasa i trombogenosti, nam se otvara novi problem,

a to je ...

Kako proveriti ono što svaki ponuñač bude tvrdio?

Danas nam je svima jasno da se papirima ne može verovati?

Na primeru hrane i CE oznaka vidimo da kvalitet nije isti za zemlje

istočne Evrope i za zemlje zapadne Evrope.

Očigledno nam je i za proveru kvaliteta dijalizatora potrebna

jedna referentna ustanova i odgovarajuća laboratorija.

Nasuprot uvreženom mišljenju, da to mora biti specijalna i skupa

oprema, sofisticirana tehnika i spektrofotometrijska analitika,

stvari stoje sasvim drugačije ...

Oprema za testiranje dijalizatora je sasvim jednostavna,

prema preliminarnim saznanjima, sve bi se moglo organizovati i

u jednoj domaćoj ustanovi, a kada kažem sve, mislim na

javno testiranje dijalizatora koje bi bilo organizovano

i obavezno za sve učesnike tendera,

ili čak pri registraciji proizvoda u ALIMS-u,

posle čega bi im ostalo samo da menjaju cenu,

ostali parametri bi im bili provereni i bodovani.

Kako se vrši testiranje, kojim test supstancama i pri kojim parametrima,

sve je to već opisano u ovim meñunarodnim standardima,

i po njima je i dozvoljena provera i opisan način na koji istu treba

vršiti.

Naše je samo da se izborimo da se to ispoštuje.

Za kraj jedna stara fotografija, kada smo svi bili mlañi

i očigledno spremniji na inovacije,

kada smo znali da hemodijafiltracija treba svima,

i nama i pacijentima.

To je sve.

Hvala na pažnji.