PowerPoint PresentationOsteomalazi; AD=Adinamik kemik hastalığı; HPT=Hiperparatiroid KH; OF=Osteitis fibrosa;MUO=Mikst uremik osteodistrofi KDIGO 2017’de KEMİK KIRIKLARI VE OSTEOPOROZA

http://www.diyalizonline.com/

20.04.2015 10.06.2015 7.10.2015

10.03.2016 03.05.2016 22.09.2016

03.11.2016 26.01.2017 04.04.2017

22.05.2017

Kafanızı karıştıran ne varsa…

Ödüllü Sorular

Isınma sorusu

Aşağıdakilerden hangisi “Bermuda şeytanüçgeninin” köşelerinden birisi değildir ?

A) Bermuda

B) Santa Domingo

C) Miami

D) San Juan

http://www.bilgiustam.com/bermuda-seytan-ucgeninin-sirri-nedir/

Hazırlık sorusu

Hazırlık sorusu

Sizce, kronik böbrek yolculuğunun şeytanüçgeninde en tehlikelisi hangisidir ?

A) Kalsiyum

B) Fosfor

C) Parathormon

2017 REVİZE EDİLMİŞ KDIGO KBY-MKB ÖNERİLERİ

2009 KDIGO KBY-MKB ÖNERİLERİ

Güncelleme için kısa gerekçeler

4.1.1. Evre 3-5 KBH hastalarında, serum fosfor düzeyinin normal aralıkta tutulmasını öneririz (2C). KBH evre 5D hastalarında yükselmiş fosfor düzeylerinin normale doğru düşürülmesini öneririz (2C).




4.1.1. KBH evre 3a-5D hastalarında, KBH-MKBtedavisi seri fosfor, kalsiyum ve PTH düzeyleri baz alınarak yapılmalı, birlikte değerlendirilmelidir (derecelendirilmemiştir).

Bu yeni öneri KBH-MKBlaboratuvar parametrelerinin karmaşıklığını ve etkileşimlerini vurgulamak için getirilmiştir.

Bölüm 4.1: Yüksek serum fosforunu düşürme ve serum kalsiyumunu normal düzeyde tutma amaçlı KBH-MKB tedavisi




4.1.2. KBH evre 3-5D hastalarında, yükselmiş fosfor düzeylerinin normale doğru düşürülmesini öneririz (2C).

4.1.1. Evre 3-5 KBH hastalarında, serum fosfor düzeyinin normal aralıkta tutulmasını öneririz (2C). KBH evre 5D hastalarında yükselmiş fosfor düzeylerinin normale doğru düşürülmesini öneririz (2C).

Fosforu normal aralıkta tutmaçabalarının KBH evre 3a-4 hastalarına fayda sağladığına dair bir veri bulunmamakta olup bazı güvenlik endişeleri de bulunmaktadır. Tedavi aşikar hiperfosfatemiyihedef almalıdır.




4.1.3. Yetişkin KBH evre 3-5D hastalarında, hiperkalsemidenkaçınmayı öneririz (2C).

KBH evre 3a-5D çocuklarda, serum kalsiyumunun yaşa uygun normal aralıkta tutulmasını öneririz (2C).

4.1.2. KBH evre 3-5D hastalarında, serum kalsiyum düzeyinin normal aralıkta tutulmasını öneririz (2D).

Yetişkinlerde uygunsuzkalsiyum yüklemesinden kaçınmak için hafif ve asemptomatik hipokalsemi(ör:kalsimimetik tedavi durumunda) tolere edilebilir.




4.1.4. KBH evre 5D hastalarında, kalsiyum konsantrasyonu 1.25 ve 1.50 mmol/l (2.5 ve 3.0 mEq/l) arasında olan diyalizatkullanılmasını öneririz (2C).

4.1.3. KBH evre 5D hastalarında, kalsiyum konsantrasyonu 1.25 ve 1.50 mmol/l (2.5 ve 3.0 mEq/l) arasında olan diyalizatkullanılmasını öneririz (2D).




4.1.5. Evre 3a-5D KBHhastalarında,fosfat düşürücü tedavi kararları progresif ya da kalıcı serum fosfor yüksekliği baz alınarak yapılmalıdır (derecelendirilmemiştir).

4.1.4. KBH evre 3-5 (2D) ve 5D (2B) hastalarında hiperfosfatemitedavisi için fosfat bağlayıcı ajanların kullanılmasını öneririz. Fosfat bağlayıcının seçiminde KBH evresinin, KBH-MKB’nın diğer bileşenlerinin varlığının, eşlik eden tedavilerin ve yan etki profilinin dikkate alınması makul bir yaklaşımdır (derecelendirilmemiştir).

Hiperfosfateminin erken önleyici tedavisinin şu anda veriyle desteklenmediğini vurgular (bknz öneri 4.1.2.).Tüm olası yaklaşımlar (yani,

bağlayıcılar, diyet, diyaliz) etkili

olabildiğinden fosfat bağlayıcı

ajanlar yerine "fosfat düşürücü"

terim kullanılmıştır.




4.1.6. Yetişkin KBH evre 3a-5D fosfat düşürücü tedavi alan hastalarda, kalsiyum içeren fosfat bağlayıcıların dozlarının kısıtlanmasını öneririz (2B). KBH evre 3a-5D çocuklarda, fosfat düşürücü tedavinin serum kalsiyum düzeylerine dayanılarak tercihi makul bir yaklaşımdır(derecelendirilmemiştir).

4.1.5. KBH evre 3-5D ve hiperfosfatemisi olan hastalarda, kalıcı veya tekrarlayan hiperkalsemivarlığında kalsiyum içeren fosfat bağlayıcıların ve/veya kalsitriyol veya D vitamini analoglarının dozlarının kısıtlanmasını tavsiye ederiz (1B). KBH evre 3-5D ve hiperfosfatemisi olan hastalarda, arteriyel kalsifikasyon (2C) ve/veya adinamik kemik hastalığı varsa (2C) ve/veya serum PTH düzeyi sürekli düşükse, kalsiyum içeren fosfat bağlayıcıların dozunun kısıtlanmasını öneririz.

Üç randomize kontrollü çalışmadan elde edilen yeni kanıt, KBH’nın tüm evrelerindeki hiperfosfatemikhastalarda kalsiyum içerenfosfat bağlayıcılarını sınırlamak için daha genel bir öneriyi destekliyor.

• 4.1.6. Alüminyum intoksikasyonunu önlemek için KBH evre 3-5D hastalarında alüminyum içeren fosfat bağlayıcılarının uzun süreli kullanımından kaçınmayı ve KBH evre 5D hastalarında diyalizatın alüminyum ile kontaminasyonunu engellemeyi tavsiye ederiz (1C).




4.1.8: KBH evre G3a-G5hastalarda, tek başına veya diğer tedavilerle birlikte hiperfosfatemi tedavisinde diyet fosfat alımını sınırlandırmayı öneriyoruz (2D).Diyet önerileri yaparken fosfat kaynağını (örneğin hayvan, sebze, katkı maddeleri) dikkate almak mantıklıdır. (derecelendirilmemiştir).

4.1.7. KBH evre 3-5D hastalarında, hiperfosfateminintedavisinde tek başına veya diğer tedavilerle birlikte diyetle fosfat alımının kısıtlanmasını öneririz (2D).

• 4.1.9. KBH evre 5D hastalarında, sürekli hiperfosfatemi varlığında fosfatın diyaliz yolu ile uzaklaştırılmasının artırılmasını öneririz (2C).

2017 KDIGO CKD-MBD 2009 KDIGO CKD-MBDÖNERİLERİ


4.1.1. KBH evre 3a-5D

hastalarında tedavi seri

fosfor,kalsiyum ve PTH

düzeyleri baz alınarak

yapılmalı,birlikte

değerlendirilmelidir

(derecelendirilmemiştir).

Bu yeni öneri KBH-MKB

laboratuvar parametrelerinin

karmaşıklığını ve

etkileşimlerini vurgulamak

için getirilmiştir.

2017 KDIGO CKD-MBD ÖNERİLERİ



4.2.1. Diyalize girmeyen KBH evre 3a-5 hastalarında, optimal PTH düzeyi bilinmemektedir. Ancak intakt PTH düzeyi progresif olarak yükselen veya kalıcı olarak tahlilin normal üst sınırından daha yüksek olan hastaların, hiperfosfatemi, hipokalsemi, yüksek fosfat alımı ve D vitamini eksikliğini içeren değiştirilebilir faktörler açısından değerlendirilmesini öneririz (2C).

4.2.1. Diyalize girmeyen KBH evre 3-5 hastalarında, optimal PTH düzeyi bilinmemektedir. Ancak intakt PTH düzeyi, tahlilin normal üst sınırından daha yüksek olan hastalarda, ilk olarak hiperfosfatemi, hipokalsemi ve D vitamini eksikliğinin değerlendirilmesini öneririz (2C).

Bu bozuklukların diyetle fosfat alımının azaltılması ve fosfat bağlayıcılar, kalsiyum preparatları ve/veya doğal D vitamini verilmesi gibi yöntemlerin biri veya tümü kullanılarak düzeltilmesi makul bir yaklaşımdır (derecelendirilmemiştir).

Çalışma grubu, PTHdaki ılımlı artışların, azalan böbrek fonksiyona uygun adaptif bir yanıt oluşturabiliceğini düşündü ve bu öneriyi PTH düzeyinin ‘normalin üst sınırından daha yüksek’ifadesi yerine ‘kalıcı olarak normalin üst sınırından daha yüksek’ veya ‘progresif olarak yükselen’ PTH düzeyleri ifadelerini içerecek şekilde revize etmişlerdir. Yani,tedavi tek bir yüksek değere dayandırılmamalıdır.

Evre 3a-5 en optimum PTH

En optimum PTH bilinmiyor olmasına rağmen evre 3a-5 böbrek hastalarında aşağıdaki faktörlerin gözden geçirilmesi gereklidir

•Vitamin D yetersizliği/eksikliği

•Hipokalsemi

•Hiperfosfatemi

•Yüksek fosfor alımı




4.2.2. Diyalize girmeyen KBH evre 3a-5 hastalarında, kalsitriol ve D vitamini analoglarının rutin kullanımını önermiyoruz (2C). Kalsitriol ve D vitamini analogları kullanımının, ağır progresif hiperparatiroidisi olan KBH evre 4-5 hastaları için ayrılması daha makul bir yaklaşımdır (derecelendirilmemiştir). �

4.2.2. Diyalize girmeyen KBH evre 3-5 hastalarında, serum PTH değerleri giderek yükseliyor ve değiştirilebilir faktörlerin düzeltilmesine rağmen sürekli olarak analiz yönteminin normal değerinin üst sınırından yüksek seyrediyorsa, kalsitriol veya D vitamini analogları ile tedavi öneririz (2C).

Son zamanlarda D vitamin analogları üzerinde yapılan randomize kontrollü çalışmalar klinikle ilgili sonuçlarda bir ilerleme olduğunu gösteremedi fakat artmış hiperkalsemi riski olduğunu gösterdi.


2009 KDIGO CKD-MBD ÖNERİLERİ Güncelleme için kısa gerekçeler

4.2.4. PTH düşürücü tedavi gereken KBH evre 5D hastalarında, kalsimimetikler, kalsitriol veya vitamin D analoglarının, kalsimimetikler ile kalsitriol veya vitamin D analoğu kombinasyonunun kullanılmasını öneririz (2B).

4.2.4. PTH düzeyi yüksek olan veya giderek yükselen KBH evre 5D hastalarında, PTH’ı düşürmek için kalsitriol veya vitamin D analoglarının, kalsimimetiklerin veya kalsimimetikler ile kalsitriyol veya vitamin D analoğu kombinasyonunun kullanılmasını öneririz (2B). � •Yüksek PTH’ın tedavisi için ilk ilaç seçiminde serum kalsiyum ve fosfor düzeyleri ile KBHMKB’nun diğer yönlerinin dikkate alınması makul bir yaklaşımdır (derecelendirilmemiştir). � •PTH’ı kontrol etmek için kullanılan tedavilerin kalsiyum ve fosfor düzeylerini bozmaması için kalsiyum içeren veya içermeyen fosfat bağlayıcılarının dozlarında ayarlama yapılması makul bir yaklaşımdır (derecelendirilmemiştir). �• Hiperkalsemisi olan hastalarda, kalsitriyol veya diğer vitamin D sterollerinin azaltılmasını veya kesilmesini tavsiye ederiz (1B). � •Hiperfosfatemisi olan hastalarda, kalsitriyol veya diğer vitamin D sterollerinin azaltılmasını veya kesilmesini öneririz (2D). � •Hipokalsemisi olan hastalarda olayın şiddetine, eşlik eden diğer ilaçlara ve klinik belirti ve bulgulara bağlı olarak kalsimimetiklerin azaltılmasını veya kesilmesini öneririz (2D). � •Eğer intakt PTH düzeyi analiz yönteminin üst sınırının iki katının altına düşerse, kalsitriyol, vitamin D analogları ve/veya kalsimimetiklerin azaltılmasını veya kesilmesini öneririz (2C).

EVOLVE asıl varmak istediği noktaya ulaşamasa da çalışma grubundakilerin çoğunluğu, önceden belirlenmiş analizlere dayanan kalsimimetik evre 5D hastalardaki potansiyel faydalarını dışlamak istemedi. Bununla birlikte kalsimimetik,kalsitriol ya da D vitamini analoglarının hepsinin evre 5D’de kabul edilebilir ilk tedavi seçeneği olmasından dolayı, şu anda herhangi bir PTH düşürücü tedaviye öncelik vermeme kararı aldı.

Diyaliz grubunda Evole etkisi çok, impact’a değinilmemiş Kombinasyon mu veya tek başına nasıl yol alınacağı konusunda yön vermiyorYeni karşılaştırmalı çalışmalar öneriyor

Prediyaliz grubundaOptimum PTH ile ilgili öneri yokHep yüksek veya progressif artan PTH’da PTH baskılayıcı tedaviyi vurguluyorKalsimimetik kullanımı ile ilgili bilgi yok . VDRA çekinceler dikkat çekiyorPTH yükselen hastalarda diğer önlemlere dikkat çekiliyor

Osteoporoz kemik kitlesinin azalmasıdır

OSTEOPOROTİK

KEMİKNORMAL KEMİK

Evre 5 KBH hastalarında kalça kırığı oranlarının aynı yaş normal popülasyondaki oranlarla karşılaştırılması

Alem et al, KI. 2000 Jul;58(1):396-9YAŞ

Stan

dar

diz

e e

dilm

iş

insi

dan

so

ran

ı

326,464 hasta,

6542 kalça kırığı

ERKEK

KADIN

Turnover,=Yapım yıkım hızı

Mineralizasyon=Kalsiyum içeriği

Volüm=Kemik dokusu miktarı

Her bir parametre yüksek ya da düşük olabilir.

KBH-MİNERAL KEMİK BOZUKLUĞU OSTEOPOROZDAN ÇOK FARKLIDIR!

OM=Osteomalazi; AD=Adinamik kemik hastalığı; HPT=Hiperparatiroid KH; OF=Osteitis fibrosa;MUO=Mikst uremik osteodistrofi

KDIGO 2017’de KEMİK KIRIKLARI VE OSTEOPOROZA YAKLAŞIM

• 2017:KBH Evre 3a-Evre 5D ye bağlı KBH-MKB anormalliklerini taşıyan, düşük kemik mineral yoğunluğu ve/veya frajiliteye bağlı kemik kırıkları bulunan hastalarda, tedavi planlaması mevcut biyokimyasal değişikliklerin şiddeti, geriye dönüş olasılıkları ve KBH nın ilerleyici karakteri göz önüne alınarak ve kemik biyopsisi yapılma gereği de göz önüne alınarak yapılmalıdır (2D).

• 2009’da kılavuzda bulunan antirezorptif tedavi (bifosfonat, denosumab vs) verilecek ise kemik biyopsisi yapılmasını şart koşan madde iptal edilmiş, kemik biyopsisi yapımındaki zorluklar göz önüne alınarak ciddi kemik kırıkları ve çok düşük kemik mineral yoğunluğu bulunan hastalarda tedavi şansını yok etmemek adına biyopsi olmadan da tedaviye başlanması yolu açılmıştır.

• Yazarlar bifosfonat tedavisinin adinamik kemik hastalığının ağırlaşmasına yol açtığı ile ilgili bilginin de aslında küçük hasta sayılı bir çalışmadan kaynaklandığını, daha yakınlardaki çalışmaların bu değerlendirmenin güvenilirliğini desteklemediğini ekliyorlar.

KDIGO 2017’de OSTEOPOROZ’UN TANISI

• Eğer KBH Evre 3a-5D hastalarında eğer KBH-MKB ve/veya bilinen osteoporoz riskleri varsa, eğer sonucun tedavi tercihlerini etkileme olasılığı da varsa kırık riskinin tayini açısından BMD araştırması yapılmasını öneriyoruz (2B).

• Farklı histolojik ve fizyopatolojik olaylar olduklarından 2009 önerilerinde DEXA ölçümlerinin KBH hastalarında kırık riskini tayin edici özelliklerinin şüpheli olduğu düşünülüyordu. Fakat yakın zamanlı çalışmalar KBH hastalarında DEXA’nın kırık riskini tayin edebildiği yönünde kanıtlar ortaya çıkarmıştır.

İlaç/etki mekanizması CrCl (ml/dk)’ göre doz Risk

Alendronate > 35 Adinamik kemik hastalığı, çene nekrozu

Risedronate > 30 Adinamik kemik hastalığı, çene nekrozu

Zoledronic acid > 35 Adinamik kemik hastalığı, çene nekrozu

Ibandronate > 50 – CrCl 50 ml/dk altında ise doz azaltımı öneriliyor

Adinamik kemik hastalığı, çene nekrozu

Raloxifene (SERM-Selektif östrojen reseptör düzenleyici)

Doz azaltımı gerekmiyor Tromboembolizm

Strontium ranelate (Osteoblastik aktiviteyi arttırır, osteoklastik aktiviteyi azaltır.

> 30 Myokard enfartüsü! Sadece çok ciddi olgularda kullanılır.

Denosumab (RANKL** antikoru) > 30 –CrCL 30 ml/dk altında ise hipokalsemi riskine dikkat, yeterli bilgi yok.

Çene nekrozu, Tromboembolizm

Teriparatide (sentetik PTH) Kreatinin <2 mg/dL Güvenilir olabilir, nefrolitiazise dikkat.

Calcitonin (Somon balığından elde edilen kalsitonin)

KBH da hafif doz azaltımı dışında öneri yok, etkinliği ile ilgili bilgi yetersiz.

İlk basamak tedavi değil, allerji, burunda

ülser.

OSTEOPOROZ TEDAVİ AJANLARININ KBH HASTALARINDA KULLANIM SINIRLARI VE RİSKLERİ*

Clodronate, pamidronate ve ibandronate diyalizablmaddelerdir:

İbandronat’ın diyalizle kaybı:

• Ibandronat diyalizabldır.

•Haftada 3 diyaliz seansı alan bir HD hastasında ayda bir 1 mg lıkibandronat dozu ilacın plazma dozunun normal bir düzeyde sürdürülmesine yetmektedir

•Ancak diyalizabl olduğundan seans sonrasında uygulanmalıdır.

Bergner R, Dill K, Boerner D et al (2002) Elimination of intravenously administered ibandronate in patients on haemodialysis: a monocentre open study Nephrol Dial Transplant 17: 1281-1285

Uygulama sonrası geçen süre (saat)

Iban

dro

nat

pla

zma

dü

zeyi

ng

/ml)

Diyaliz hastalarında bifosfonat kullanımı: Ne zaman? Nasıl?

• Eğer KBH-MKB belirtisi varsa, kemik mineral yoğunluğu düşükse/kırık varsa aydınlatılmış onam formları düzenlenerek bifosfonat uygulanabilir.

• Şüphe durumunda kemik biyopsisi endikedir.

• Tedavi başlanırsa normal dozun yarısı uygulanmalı ve tedavi 3 yıldan uzun olmamalıdır.

• Zolendrinik asit verilirse infüzyon hızı yavaş olmalı 60 dk ya da daha uzun sürmelidir. (GÖRÜŞ)

Adinamik kemik hastalığına bağlı çene nekrozu: bifosfonatların diyaliz hastalarında en korkulan yan etkisi!

Bu risk hala geçerlidir.

Çene osteonekrozu!

Fosfor Bağlayıcı Ajanların Avantajları-Dezavantajları

Molekül Adı Avantajları Dezavantajları

Alüminyum hidroksit Çok etkinUcuz

Toksisite riskiUzun süre kullanılamama

Kalsiyum içerenlerKalsiyum karbonatKalsiyum asetat

EtkinUzun süreli deneyimUcuz

Hiperkalsemi ve PTH baskılanma Vasküler kalsifikasyonda progresyonGastrointestinal yan etkiler

Magnezyum-kalsiyum içerenler

EtkinAzalmış kalsiyum yükü

Hiperkalsemi ve hipermagnezemiKısa klinik deneyimGastrointestinal yan etkiler

SevelamerSevelamer hidroklorürSevelamer karbonat

EtkinToksisitesinin olmamasıLDL kolesterol Pleiotropik etkilerVasküler kalsifikasyonu yavaşlatma potansiyeli

Yüksek tablet yükü (HCl)D ve K vitaminlerinin intestinalemilimini engelleme potansiyeliAsidoz (HCl)Pahalı (direkt maliyet)Gastrointestinal yan etkiler

Lantanyum karbonat EtkinAlüminyum ve kalsiyum içermemesiDüşük tablet yüküVasküler kalsifikasyonun yavaşlatma potansiyeliToz şeklinde sunum

Dokularda birikim potansiyeliGastrointestinal yan etkiler

Lantanyum

• ABD’de 2005,

• Avrupa’da 2006,

• Japonya’da 2009 yılından beri kullanımda

• 17 adet faz 1 - 4 çalışmada 6287 hastada kullanım

• 10 yılı aşkın pazarlama sonrası güvenlik izlemi

• Tüm dünyada >1.000.000 hasta yılı ilaç maruziyeti

Lantanyum Karbonat Farmakokinetik

Biyoyararlanım% 0.0013

> % 99 Safra atılımı

% 99.3 Feçes ile atılım

Minimum renal atılım% 0.00003

Lantanyum karbonat tablet / toz

Martin P, et al. Am J Kidney Dis 2011;57:700-6

-45

-21

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0Lantanyum Sevelamer

(%)

Lantanyum Karbonat / Sevelamer: Fosfor Bağlanma ve Emilimi

135

63

0

25

50

75

100

125

150

175

Lantanyum Sevelamer

p<0.001

Fos

for

Bağlanm

a (mg)

P ˂ 0. 0 0 1

Sağlıklı gönüllerde 1000 mg Lantanyum vs 2400 mg Sevelamer

%P ˂ 0. 0 0 1

Daugirdas JT, et al. Semin Dial 2011;24:41 - 9

1 1

1,5 1,5

0,75

2

0

0,5

1

1,5

2

2,5

Kalsiyum

Karbonat

Kalsiyum

Asetat

Magnezyum

Karbonat

Alüminyum

Hidroksit

Sevelamer

(kar - hid)

Lantanyum

Relatif

Fos

for

Bağlama K

ats

ayısı

Fosfor BağlayıcalarıRelatif Fosfor Bağlama Katsayıları

Takahara Y, et al. Clin Nephrol 2014;82:181-90

6,17

5,334,99 4,85 4,92

6,15 6,06 6,06 6,06 5,95

2

3

4

5

6

7

0 2 4 6 8

Seru

m f

osfo

r düz

eyi

(mg/

dl)

Zaman (hafta)

Lantanyum Plasebo

Evre 4-5 KBH’lı (n:143) serum fosfor >5.5 mg/dl

Lantanyum (n:88) vs plasebo (n:55) İzlem:8 hafta

Prediyaliz Hastalarında Lantanyum

P ˂ 0. 0 0 1

Takahara Y, et al. Clin Nephrol 2014;82:181-90

Evre 4-5 KBH’lı (n:143) serum fosfor >5.5 mg/dl

Lantanyum (n:88) vs plasebo (n:55) İzlem:8 hafta

51,9

45,442,5 41,5 42,3

50,8 50,3 50,3 51 49,6

20

30

40

50

60

0 2 4 6 8

Ca

x P

(mg2

/dl2

)

Zaman (hafta)

Lantanyum Plasebo

Prediyaliz Hastalarında Lantanyum

P ˂ 0. 0 0 1

Ohno M, et al. Perit Dial Int 2013;33:297-303

6,88

6,14 5,965,63

5,33 5,25

2

3

4

5

6

7

8

0 4 8 12 24 48

Seru

m f

osfo

r düz

eyi (m

g/dl)

Zaman (hafta)

p<0.01

28 PD hastası (serum fosfor >6 mg/dl) Lantanyum karbonat 750 -2250 mg/gün

Periton Diyaliz Hastalarında Lantanyum

P ˂ 0. 0 0 1

Lantanyum Karbonat Periton Diyaliz Hastalarında Serum Fosfor Seviyesini Serum Kalsiyum Seviyesini Arttırmadan

Azaltmıştır ve İyi Tolere Edilmiştir

Ohno M, et al. Perit Dial Int 2013;33:297-303

60

54 52 50 48 46

20

30

40

50

60

70

80

0 4 8 12 24 48

Ca x

P (mg2

/dl2

)

Zaman (hafta)

p<0.01

28 PD hastası (serum fosfor >6 mg/dl) Lantanyum karbonat 750 -2250 mg/gün

Periton Diyaliz Hastalarında Lantanyum

7,06

5,85

0

2

4

6

8

10

Bazal 3 ay

MG/D

L

SERUM FOSFOR DÜZEYİ

17

48

0

10

20

30

40

50

60

Bazal 3 ay

%

FOSFOR DÜZEYİHEDEFTE

Hemodiyaliz Hastalarında Lantanyum Karbonat

Tedaviye uyumu bozuk hiperfosfatemik 55 HD hastasıDiğer fosfor bağlayıcılar (kalsiyum, sevelamer) Lantanyum karbonat

Chan WL, et al. J Ren Nutr 2010;20:270-7

P ˂ 0. 0 0 1

Hemodiyaliz Hastalarında Lantanyum Karbonat

Tedaviye uyumu bozuk hiperfosfatemik 55 HD hastasıDiğer fosfor bağlayıcılar (kalsiyum, sevelamer) Lantanyum karbonat

Chan WL, et al. J Ren Nutr 2010;20:270-7

7,8

3,6

0

2

4

6

8

10

Bazal 3 ay

TABLET S

AYISI

TABLET YÜKÜ

Geert J. Behets et al. JASN 2004;15:2219-2228

Nephrol Dial Transplant. 2006;21(8):2217-2224.

Lantanyum Karbonat ve Kemik

Lantanyum Karbonat / Standart Tedavi Kemik Döngüsü ve Kemik Oluşumu

Bazalde ve 1. yılda kemik biyopsisi: Lantanyum (n=32) vs. Standart tedavi (n=33)Bazalde ve 2. yılda kemik biyopsisi: Lantanyum (n=32) vs. Standart tedavi (n=24)Malluche HH, et al. Clin Nephrol 2008;70:284-95

66,7

74,2

84,5

55 57,162,5

0

20

40

60

80

100

Aktivasyon Sıklığı Kemik Oluşum Hızı Kemik Volümü

Lantanyum

Standart Tedavi

İYİLEŞM

E V

AR V

EYA D

EĞİŞİKLİK

YOK (%)

Aortik Kalsifikasyon: Lantanyum Karbonat / Kalsiyum Karbonat

Toussaint ND et al. Nephrology 2011;16:290-8

0

200

400

600

800

1000

Bazal 6.ay 18.ay

Lantanyum Kalsiyum Karbonat

p<0.001

Ort

alama A

ort

kalsifikasy

on

skor

u (H

U)

P ˂ 0.001

18 Aylık İzlem

Wilson R et al. Curr Med Res Opin. 2009 Dec;25(12):3021-8.

SağkalımLantanyum Karbonat / Standart Tedavi

Wilson R et al. Curr Med Res Opin. 2009 Dec;25(12):3021-8.

> 65 Yaş Hastalarda SağkalımLantanyum Karbonat / Standart Tedavi

Lantanyum Karbonat

Vemuri et al. BMC Nephrology 2011, 12:49

18

6

3

20

7

11

26

0 5 10 15 20 25 30

Toplam memnuniyet

Yan etki yok

Mideye zararı yok

Etkililik

Nadiren doz atlandı

Kolay kullanımlı bir

ilaç

Tablet sayısı

Increas in Patient Satisfaction After Switching to Lanthanum Carbonate, %

p˂0.0001

Lantanyum Karbonat Hasta Memnuniyeti

P ˂ 0. 0 0 1

Lantanyum Karbonat Hekim Memnuniyeti


32

33

34

29

28

26

0 5 10 15 20 25 30 35

Genel memnuniyet

(Klinik gözlem)

Genel memnuniyet

(hasta)

Hasta uyumu

Hiperfosfateminin

kontrolü (Klinik…

Hiperfosfateminin

kontrolü(Hasta

Kolay kullanımlı bir

ilaç

%

p˂0.0001

12 Haftalık Tedaviden Sonra

P ˂ 0. 0 0 1

Lantanyum Karbonat Tedavisine Geçiş Sonrası Hasta ve Hekimlerin İlaç Tercihleri


27

17

73

83

0

20

40

60

80

100

Hastalar Hekimler

Önceki tedavi Lantanyum karbonat

İLAÇ T

ECİHİ

(%)

12 Haftalık Tedaviden Sonra


9

7

15

5 5

7

4 4

6

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Sevelamerden geçiş Kalsiyum bazlıdan geçiş Diğerlerinden geçiş

Önceki fosfor bağlayıcı

Lantanyum karbonat 12. hafta

Lantanyum karbonat 16. hafta

p˂0.0001

Lantanyum karbonat ve Diğer Fosfat Bağlayıcıların Tablet Yükü

Ort

alama+/-

SEM

ta

blet

yük

ü,ta

blet/

gün

Uyumsuzluk: Tablet yapısı, Tablet sayısı, Tat bozukluğu, GI intolerans

Fosfor Bağlayıcı Ajanlara Tedavi Uyumu

Arenas. et. al. Nefrologia 2010;30(5):522-30

• Baş ağrısı

• Abdominal ağrı,

• Bulantı,

• Kusma

• Diyare,

• Hipokalsemi

• Konstipasyon,

• Dispepsi,

• Şişkinlik/gaz

Lantanyum İstenmeyen Etkiler

Lantanyum İstenmeyen Etkiler

Sevelamer HCL

Lantanyum Karbonat

Olay %

Kasai S,et.al Ther Apher Dial. 2012 Aug;16(4):341-9.

• Ca x Fosfor çarpımı ≥72 ve üzerinde olan

• PTH düzeyinin 100pg/ml değerinin altında olan adinamik kemik hastalığı olguları

• Kt/V değeri 1.4’ün üzerinde olmasına rağmen düzeltilmiş Ca x P çarpımı 55’in üzerinde olan

• Kt/V değeri 1.4’ün üzerinde olan hastanın PTH değeri 300 pg/ml ve üzerinde olan

hastalarda tedaviye başlanır

veya

veya

veya

Lantanyum Karbonat

• Tedaviye başlamak için diğer fosfor düşürücü ilaçlarınen az 3 ay süreyle kullanılmış olması ve rapordabelirtilmiş olması gerekir

• Her reçeteye fosfor düzeyini gösterir son bir ay içindeyapılmış tetkik sonucu eklenir

• Bir defada en fazla bir aylık dozda ilaç verilir

• Fosfor düzeyi 3.5mg/dl nin altında olduğu durumlardatedavi kesilir,

• Fosfor düzeyinin 4mg/dl nin üzerine çıkmasıdurumunda tedaviye ilk başlama kriterlerine uygunolarak tekrar başlanabilir.

Lantanyum Karbonat

Ödüllü Soru 1

Prediyaliz evresinde kronikböbrek hastaları ile yapılan bir

çalışmada aşağıdakilerdenhangisi koroner kalsifikasyonu

azaltmıştır ?

A) Kalsiyum asetat

B) Sevalemer HCl

C) Sevalemer karbonat

D) Lantanyum karbonat

E) Plasebo

Ödüllü Soru 1

Ödüllü Soru 2

• Eğer KBH Evre 3a-5D hastalarında, eğer KBH-MKB ve/veya bilinen osteoporoz riskleri varsa, eğer sonucun tedavi tercihlerini etkileme olasılığı da varsa kırık riskinin tayini açısından .................. yapılmasını öneriyoruz.

Ödüllü Soru 2

A) Kemik mineral yoğunluğu

B) Kemik biyopsisi

C) Kemik alkalen fosfataz

D) PTH fragmanları

and now comes the

third question

Kidney Disease: Improving Global Outcomes

CASE STUDY: “NICKY”

• 67-y.o. female on HD for 2 years.

• Admitted for back pain, due to impression fracture of the tenth thoracic vertebra.

• On daily cholecalciferol (1,000 U), low-dose alfacalcidol, and sevelamer carbonate.

• Lab results:

• Calcium: 9.0 mg/dL (2.3 mmol/L)• Phosphate: 5.7 mg/dL (1.8 mmol/L)• PTH: 450 pg/mL (48 pmol/L)• Alkaline phosphatase: 140 U/L

67 yaşında kadın hasta, 2 yıldır HD tedavisinde

Sırt ağrısı ile başvuruyor, 10. vertebrada “impresyon” kırığına bağlı

Günlük kolekalsiferol (1000 U), düşük doz alfakalsidol vesevalemer karbonat kullanıyor

Lab sonuçları:• Kalsiyum: 9.0 mg/dl• Fosfor: 5.7 mg/dl• PTH: 450 pg/ml• Alkaline fosfataz: 140 U/L

Kidney Disease: Improving Global Outcomes

CASE STUDY: “NICKY”

What would you do next?

A. Perform DEXA to estimate additional fracture risk.

B. Increase the dose of sevelamer carbonate.

C. Start denosumab.

D. Initiate cinacalcet.

E. Add calcium-containing phosphate binder.

Bundan sonra ne yaparsınız ?

A. DEXA yapıp bundan sonraki kırık riskini değerlendiririm

B. Sevelamer karbonat dozunu artırırım

C. Denosumab başlarım

D. Sinakalset başlarım

E. Kalsiyum içeren fosfar bağlayıcı eklerim

Ödüllü Soru 4

Lantanyumun periyodikcetveldeki sıra numarası(atom numarası) kaçtır ?

Ödüllü Soru 4

A) 17B) 27C) 37D) 47E) 57

Documents

PowerPoint PresentationOsteomalazi; AD=Adinamik kemik hastalığı; HPT=Hiperparatiroid KH; OF=Osteitis fibrosa;MUO=Mikst uremik osteodistrofi KDIGO 2017’de KEMİK KIRIKLARI VE OSTEOPOROZA