T.C. ANKARA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ

BASİT KEMİK KİSTİNDE KORTİKOSTEROİD ENJEKSİYONU İLE TEDAVİNİN KİST SIVISINDAKİ KEMİĞİ REZORBE EDİCİ

FAKTÖRLERE VE LEZYONUN İYİLEŞMESİ ÜZERİNE ETKİLERİ

(UZMANLIK TEZİ)

Tez Danışmanı: Prof. Dr. Yusuf YILDIZ

Dr. Uğur BEZİRGAN

ANKARA – 2011

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

      Eşim Tuba ve oğlum Ömer’ e ithaf ediyorum

  i

ÖNSÖZ

Uzmanlık eğitimim boyunca her konuda desteğini yanımda gördüğüm,

yetişmemde büyük katkıları olan, cerrahi ve insani tecrübelerini benden

esirgemeyen değerli hocalarım Prof. Dr. Ertan MERGEN, Prof. Dr. Yener

SAĞLIK, Prof. Dr. Derya DİNÇER, Prof. Dr. Tarık YAZAR, Prof. Dr.

Mehmet BİNNET, Prof. Dr. Mehmet DEMİRTAŞ, Prof. Dr. Sinan

ADIYAMAN, Prof. Dr. Ali Kemal US, Prof. Dr. Bahattin GÜZEL, Prof. Dr.

Bülent ERDEMLİ, Prof. Dr. Yusuf YILDIZ, Prof. Dr. Hakan KINIK, Doç Dr.

Sinan BİLGİN’e şükranlarımı sunarım.

Farmakoloji A.B.D öğretim üyelerinden değerli hocalarım Prof. Dr.

Hakan ERGÜN, Doç. Dr. Kemal SAYAR ve laborant Soner MAMUK’ a hafta

sonları dahil olmak üzere bana labaratuarlarının açmaları ve özel ilgilerinden

ötürü ayrıca teşekkür ederim.

Gülhane Askeri Tıp Akademisi Ortopedi ABD Öğretim Üyelerinden

Hocam Prof. Dr. Bahtiyar DEMİRALP’e yardımlarından dolayı teşekkür

ederim.

Tezimin oluşturulmasında değerli emeğini ve tecrübelerini

esirgemeyen, ortopedi ve travmatolojiyi sevmemde büyük katkıları olan tez

danışmanım değerli hocam Prof. Dr. Yusuf YILDIZ ’a ayrıca minnettarlığımı

ve teşekkürlerimi sunarım.

Birlikte çok şeyi paylaştığımız ve çalışmaktan mutluluk duyduğum

Uzm. Dr. Kerem BAŞARIR, Uzm. Dr. Mehmet ARMANGİL, Ortopedi ve

Travmatoloji Kliniği asistan arkadaşlarıma, tüm servis ve ameliyathane

hemşirelerine, skopi teknisyeni Selahattin UYAR’ a, pansumancılarımıza,

tüm hastane personeline ve arşiv personelimize teşekkür ederim.

Dr. Uğur BEZİRGAN

ANKARA 2011

  ii

İÇİNDEKİLER

ÖNSÖZ ........................................................................................................... i

İÇİNDEKİLER................................................................................................ ii

TABLOLAR LİSTESİ.................................................................................... iii

ŞEKİLLER LİSTESİ...................................................................................... iii

SEMBOLLER/ KISALTMALAR LİSTESİ ...................................................... v

1. GENEL BİLGİLER..................................................................................... 1

A) Unikameral kemik kistleri ....................................................................... 4

a) Giriş..................................................................................................... 5

b) Klinik görünüm .................................................................................... 5

c) Etyoloji................................................................................................. 6

d) Histolojik görünüm............................................................................... 7

e) Görüntüleme ....................................................................................... 9

f) Tedavi ................................................................................................ 15

g) Kist iyileşmesinin değerlendirilmesi ................................................... 20

B) Epifizyel Basit Kemik Kisti .................................................................... 22

2. ÇALIŞMA................................................................................................. 25

A) Amaç.................................................................................................... 25

B) Yaklaşım- Yöntem:............................................................................... 26

C) Sonuçlar............................................................................................... 28

D) Tartışma............................................................................................... 30

E) Özet ..................................................................................................... 39

F) Abstract ................................................................................................ 40

3. KAYNAKLAR .......................................................................................... 42

  iii

TABLOLAR LİSTESİ

Tablo 1: Musküloskeletal Tümörlere Yaklaşım............................................... 2

Tablo 2 : Dünya Sağlık Örgütü’nün Kemik Tümörü Sınıflaması ..................... 3

Tablo 3: 14 Hastanın Klinik Detayları........................................................... 29

Tablo 4: EIA Sonuçlarının Non-Parametrik Testlerle Değerlendirilmesi....... 30

Tablo 5: Basit Kemik Kistinin Patogenezi. İnternal Kist Basıncının Artması Ve Kemiği Rezorbe Edici Faktörlerin Kistin Genişlemesinde Önemli Rol Oynaması. IL-1 Bağ Doku Hücrelerini PGE2 ve Kollajenolitik Enzim Üretmesi İçin Uyarır. Kemik Oluşturan Faktörler De Bir Arada Bulunur Ama Aktivitelerinin Kemik Rezorbsiyon Aktivitesinden Az Olduğu Düşünülmektedir. ............................................................... 37

ŞEKİLLER LİSTESİ

Şekil 1: Bu X- Ray, Humerusta Multilokule Kistin İyi Bir Örneğidir. Ok İşareti 3 Yaşındaki Bir Çocukta Kist İçinde Bitmemiş Septasyonu Göstermektedir. ............................................................ 6

Şekil 2: (a) Ok İnce Endotelyal Sırayı Gösteriyor. (b) Ok Histiyosit Benzeri Sırayı Gösteriyor............................................................................... 8

Şekil 3. Sol Femurun Proksimalinde, Unikameral Kemik Kistinin Tipik Görünümünü Gösteren Bir Radyografi. Lezyon Osteolitiktir Ve Çevresindeki Kortekste İncelme Mevcuttur. ..................................... 9

Şekil 4: İliumun Merkezinde İç -Dış Tablaların Arasında Dış Kortikal Tablanın İncelmesi Ve İçerdekinin Genişlemesiyle Karakterize Bir Kist ......................................................................... 10

Şekil 5: ‘Düşen Yaprak Bulgusu’ Nun Radyografik Görünümü. Sırasıyla 11 Ve 7 Yaşlarında İki Erkek Hastadan Örnekler Görülmekte. ............ 11

Şekil 6: Proksimal Femurun axial BT Kesitinde Lezyon,6 Yaşında Erkek Çocukta Periost Reaksiyonu Yapmadan Kortikal İncelmeye Sebep Olmuş. ............................................................... 12

Şekil 7: 9 Yaşında erkek Hastanın Humerus Diafizinde T1’ de Hipointens ve T2’ de Hiperintens MR Görüntüleri. ................................................. 13

  iv

Şekil 8: (a) Kalkaneusta Basit Kemik Kisti Olan 20 Yaşında Bayan Hastanın MR İncelemesinde T2’ deki Yüksek Sinyal Görünmekte.(b) Aynı Hastada Kalkaneustaki Hiperintens Lezyonda Sıvı-Sıvı Seviyeleri. 13

Şekil 9: Fleksibl İntramedüller Çivileme İle Tedavi Edilmiş 14 Yaşındaki Erkek Hastanın Radyografisi. Çiviler, Devamlı Kist Drenajına Olanak Sağlarken, İnternal Stabilizasyon da Sağlar. .................................. 19

Şekil 10: Lezyon İçine Steroid Enjeksiyonları İle Tedavi Edilmiş Bir Hastanın Radyografisi. Bu Lezyon Kalıntılarla İyileşmiştir. Kortikal Kalınlaşma ve Kist Opaklaşması Bulunmakla Beraber, Lezyonun Sınırları Hala Seçilebilmektedir. ........................................................................... 21

Şekil 11: (A) 6 Yaşındaki Bir Kız Çocuğun Proksimal Humerusundaki Aktif Kemik Kistinin Epifizyel Tutulumu. (B) MR Görüntüler Multilokuler Kistin Fizisi Geçerek Ve Penetre Olarak Epifizin İçerisinde Yer Aldığını Gösteriyor. (c) Steroid enjeksiyonundan 4 ay sonraki filminde fizisin erken kapanmasıyla birlikte humerustaki kısalığa dikkat edin. ..................................................................................... 24

Şekil 12: Calcaneustaki Multilokule Kistten İki Adet Trokar Yardımıyla Aspirasyon Yapılmakta. Röntgenografide Trokarın Septayı Deldiğine Dikkat Edin. .................................................................... 28

Şekil 13: (a) Proksimal Humerustan Kist Dekompresyonu Sırasında Enjektöre Dolan Sero- Hemorajik Mayii (b) Aynı Hastanın Kistik Kavitesi Saline İle Yıkanırken Floroskopi Görüntüsü ............ 28

  v

SEMBOLLER/ KISALTMALAR LİSTESİ

RG : Radyografi

BT : Bilgisayarlı Tomografi

MRG : Magnetik Rezonans Görüntüleme

OKG : Otolog Kemik Grefti

DKM : Demineralize Kemik Matriksi

MGKS : Tıbbi Nitelikli Kalsiyum Sülfat

NÖD : Negatif Öngörü (Prediktif) Değeri

PÖD : Pozitif Öngörü Değeri (Pozitif Prediktif Değer)

UKK : Unikameral Kemik Kisti

PGE2 : Prostaglandin E2

IL1ß : İnterlökin 1beta

VEGF-A : Vasküler Endotelyal Büyüme Faktörü –A

EIA : Enzim İmmuno Test

S.S : Standart Sapma

SPSS : Sosyal Bilimler İçin İstatiksel Paket

LAF : Lenfosit Aktive Edici Faktör

LEM : Lökosit Endojen Mediatör

PIF : Proteoliz İndükleyici Faktör

ALPase : Alkalen Fosfataz

VPF : Vasküler Permabilite Faktörü

  1

1. GENEL BİLGİLER

Tümör, latincede şişlik, kitle anlamına gelir. İnsan vücudunda bulunan

bir grup hücrenin nedensiz, kuralsız, aşırı bir şekilde üreyerek oluşturduğu

kitle anlamında da kullanılmaktadır (2). Normal dokuyu aşan ve normal doku

ile koordine olmayıp, değişime yol açan, uyarı durduktan sonra bile aynı

şekilde büyümeye devam eden anormal dokudur. Esas olarak bütün

tümörlerin kökeninde normal büyüme kontrollerine verilen cevabın kaybı

yatmaktadır(2).

Kemik tümörleri, kemik dokusunu oluşturan ya da kemiğin içinde

bulunan her tür hücreden kökenini alarak gelişebilen selim ya da habis

tümörlerdir. Kemik tümörlerinin histolojik sınıflaması, tedavi yöntemi ve

prognoz beklentilerinin belirlenmesi açısından önem taşır. Birçok farklı hücre

tipinden kaynaklanan tümörlerin tedavi yöntemlerine duyarlılıkları da farklı

olacaktır. Tedavileri ve tedaviye cevapları farklılık gösterdiği için preoperatif

histolojik tanısının (patolojik örnekleme) yapılması gereklidir(3). Bir kemik

tümörüne yaklaşım Tablo 1’ de gösterilmiştir.

Kemiğin primer tümörleri oldukça nadirdir. Malign kemik tümörleri,

bütün tümör ölümlerinin ancak % 1’ini oluşturur. Diğer bütün tip kanserler yaş

ile doğru orantılıdır. Kemik tümörlerinde ise 15-20 yaş arasında hızlı bir artış,

20 yaştan sonra azalma, 30 yaş civarında yine yükselme göstererek, ileriki

yaşlarda da buna yakın değerlerde devam eder.

Kemik tümörlerinin etiyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Deneysel

olarak iyonizan radyasyon, karsinojenik hidrokarbonlar, berilyum, diğer ağır

metaller ve virüslerle kemik tümörleri meydana getirilmiştir. İnsanlarda

kendiliğinden ortaya çıkan kemik tümörlerinde rol oynayan çevresel faktörün

bunlardan hangisi olduğu tam olarak bilinmemektedir.

  2

Tablo 1: Musküloskeletal Tümörlere Yaklaşım

Kemik tümörleri Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından selim, selim

agresif ve habis tümör olarak, ayrıca köken aldığı dokuya göre

  3

sınıflandırılmıştır. Basit kemik kistleri, tümör benzeri lezyonlar sınıfında

sınıflandırılmaktadır (1).

Kemik tümörlerinin sınıflamasında Dünya Sağlık Örgütü ( DSÖ)’nün

önerdiği sınıflama kullanılmaktadır.

Tablo 2 : Dünya Sağlık Örgütü’nün Kemik Tümörü Sınıflaması

I. KEMİK OLUŞTURAN TÜMÖRLER A. BENİGN 1. Osteoma 2. Osteoid osteoma ve osteoblastoma B. MALİGN 1. Osteosarkom 2. Jukstakortikal osteosarkom II. KIKIRDAK OLUŞTURAN TÜMÖRLER A. BENİGN 1. Kondrom 2. Osteokondrom 3. Kondroblastom 4. Kondromiksoid fibrom B. MALİGN 1. Kondrosarkom 2. Jukstakortikal kondrosarkom 3. Mezenşimal kondrosarkom III. DEV HÜCRELİ TÜMÖR IV. KEMİK İLİĞİ TÜMÖRLERİ 1. Ewing sarkomu 2. Multipl Miyelom 3. Lenfoma V. DAMAR TÜMÖRLERİ A. BENİGN 1. Hemanjiom 2. Lenfanjiom 3. Glomus tümörü B. ARADA OLANLAR 1. Hemanjioendotelyoma 2. Hemanjioperistoma C. MALİGN 1. Anjiosarkom VI. BAĞ DOKUSU TÜMÖRLERİ A. BENİGN 1. Desmoplastik fibrom 2. Lipom B. MALİGN 1. Fibrosarkom 2. Liposarkom 3. Malign mezenşimom

  4

4. İndiferansiye sarkom VII. DİĞER TÜMÖRLER 1. Kordoma 2. Uzun kemiklerin adamantinoması 3. Schwannom 4. Nörofibrom VIII. SINIFLANDIRILAMAYAN TÜMÖRLER IX. METASTATİK TÜMÖRLER X. TÜMÖRE BENZER LEZYONLAR 1. Soliter kemik kisti 2. Anevrizmal kemik kisti 3. Juksta-artiküler kemik kisti 4. Metafizyal fibröz defekt 5. Eosinofilik granülom 6. Fibröz displazi 7. Myositis ossifikans 8. Hiperparatiroidizmin brown tümörü

A) Unikameral kemik kistleri

Özet

Unikameral kemik kistleri, çocukluk çağının sık görülen, iyi huylu

iskelet lezyonlarıdır. Kortikal kemiği zayıflatarak kırığa sebep olurlar.

Unikameral kemik kistlerinin oluşum nedeni tam olarak açıklık

kazanmamıştır. Venöz dönüş obstrüksiyonu, günümüzde en çok kabul gören

hipotezdir. Unikameral kemik kistlerinin tedavisinde radikal rezeksiyondan,

perkütan drenaja kadar değisen stratejiler uygulanmaktadır.

Unikameral kemik kisti hücre kültürleri yakın zamanda karakterize

edilmiştir. Bu hücreler, preosteoblast kümelenmesi ve osteoblast ile

osteoklastların farklılaşmasından sorumlu proteinleri eksprese ederler. Ayrıca

bifosfonatlara karşı gösterdikleri yanıt da artmıştır. Günümüzde uygulanan

tedavilerde, minimal invaziv veya perkütan teknikler tercih edilmektedir.

Çeşitli maddelerin enjeksiyonunu değerlendiren çalışmalarla başarılı sonuçlar

elde edilmiştir. Bazı yazarlar, fleksibl çivilerle stabilizasyon uygulanmasını

savunmaktadır. Kırık riskini tayin etmek amacıyla kist indeksi kullanımı artık

pek tercih edilmemektedir. Hem risk tayini, hem de tedavi planlaması

amacıyla bilgisayarlı tomografi kullanımı gittikçe yaygınlaşmaktadır.

  5

Unikameral kemik kistlerinin tedavisi zordur. Bilgisayarlı tomografi,

kırık öngörüsünde bulunma ve tedavi planlaması yönlerinden oldukça

değerlidir. Tedavinin amaçları içerisinde kist involüsyonu ve katastrofik

komplikasyonların önlenmesi sayılabilir. Bu amaçlara hizmet eden çok sayıda

teknik bulunmaktadır. Bu konuda bir çok çalışma yapılmasına karşın, bir

tekniğin diğerine üstünlüğü kanıtlanamamıştır. Günümüzde en sık kullanılan

modalite kist dekompresyonudur. Unikameral kemik kistlerinin oluşum sebebi

açıklık kazandıkça, medikal tedavinin rolü daha belirgin hale gelebilir.

a) Giriş

Aynı zamanda basit kistler veya soliter kemik kistleri olarak da bilinen

unikameral kemik kistleri (UKK), çocukluk çağında en sık görülen iyi huylu

kemik lezyonlarıdır [4]. Lezyonların çoğu asemptomatik olduğu, dolayısıyla

radyografik olarak gösterilmediği için kesin insidans ve prevalans

bilinmemektedir. UKK, biyopsi alınan tüm kemik tümörlerinin %3’ünü

oluşturur [5,6]. %85’ten fazlası, 20 yaş altı hastalarda görülen kemik

kistlerinin neredeyse tamamı gençlerde oluşur. Epidemiyolojik veriler,

hastalığın erkeklerde daha sık görülme eğiliminde olduğunu göstermektedir

(2.5:1) [6,7].

b) Klinik görünüm

Sıvı dolu kistik lezyonlarla karakterize UKK, çocuklarda uzun

kemiklerin metafizlerinde ortaya çıkar [7,8]. En sık humerusta, ikinci sıklıkta

ise femurda görülür [9,10]. UKK, çok daha düşük sıklıkta da olsa, kalkaneus,

tibia, fibula ve diğer kemiklerde de görülebilir [6]. Klinik olarak UKK’nin büyük

çoğunluğu, patolojik kırık sonucu (çoğunlukla minör travma sonrası) ağrı ile

başvurur [6,9]. Hastalar ödemli, hassas bir ekstremite ile de başvurabilir.

Lezyonların geri kalanı, lezyon bölgesinde müphem bir ağrı sonucu veya

tesadüfen fark edilir. Radyografik olarak, UKK, osteolitik lezyonlar olarak

görülür (Şekil 1).

  6

Aktiviteleri, fizise yakınlıklarına göre belirlenir. Aktif kistler, fizis

komşuluğunda bulunmakla beraber, inaktif kistler, fizise daha uzak

yerleşimlidirler [11].

Şekil 1: Bu X- Ray, Humerusta Multilokule Kistin İyi Bir Örneğidir. Ok İşareti 3 Yaşındaki Bir Çocukta Kist İçinde Bitmemiş

Septasyonu Göstermektedir.

c) Etyoloji

UKK’nin nedeni tam olarak açıklık kazanmamıştır. Oluşumlarını

açıklayacak çok sayıda teori bulunmaktadır, ancak hiçbiri kesinleşmemiştir.

Normal vasküler akımdaki bir aksama, günümüzde en çok kabul gören

açıklamadır. Cohen’ın ileri sürdüğü gibi, venöz obstrüksiyon intramedüller

basınçta artışa ve dolayısıyla kist oluşumuna yol açmaktadır [10]. Kist

dekompresyonunun, kist involüsyonuna yol açması bu teoriyi destekler [20].

Komiya ve ark. [21], kist sıvısında bulunan çesitli faktörlerin (prostaglandin

E2, interlökin-1b2 ve jelatinaz), kemik rezorpsiyonunu arttırdıklarını öne

  7

sürmektedirler. Normal basıncın yeniden sağlanmasının yanı sıra, kist 

aspirasyonu da bu faktörleri ortadan kaldırarak, kist iyileşmesine katkıda

bulunabilir.

Kist oluşumunu etkileyen faktörlerle ilgili bazı temel bilimsel

araştırmalar yapılmıştır. Yu ve ark. [22], UKK membranlarından, hücre

karakterize etmeye çalışmışlardır. Buna ek olarak, nitrojen içeren bir

bifosfonat olan zolendronatın in-vitro UKK modeli üzerindeki etkilerini de

değerlendirmişlerdir. Onların modelinde, enzimatik olarak sindirilen UKK

membranlarından hücre dizileri elde edilmiştir. Kültür sonrasında, hücre

dizileri immünohistokimyasal/ sitokimyasal yöntemlerle ve RNA mini-array

teknik ile analiz edilmiştir. Kültürü yapılan trabeküler kemik hücreleri kontrol

grubu olarak alınmıştır. Kültürü yapılan UKK hücreleri SDF-1 ve RANKL için

pozitif boyanma göstermistir. SDF-1’in preosteoblastları grupladığı ve

osteoklast gelişimini başlattığı düşünülmektedir; RANKL ise osteoklast

farklılaşmasını uyarır. Mikroarray verileri RUNX2 ekspresyonu olduğunu

ortaya koymuştur. RUNX2, osteoblast farklılaşmasında da rolü olduğu bilinen

bir osteoblastik transkripsiyon faktörüdür. Bu markerların ve genlerin varlığı,

UKK’nin patogenezini açıklamamıza yardımcı olabilir. Yazarların vardığı

sonuç, UKK hücrelerinin osteoklastik gelişimi başlatma ve dolayısıyla kemik

resorbsiyonuna yol açma yetilerinin olduğu ve RUNX2 ekspresyonunun

osteoblast farklılaşmasına yol açarak, UKK tedavisi sonrasında görülen

kemik rejenerasyonunu açıklamaya yardımcı olduğudur [22].

d) Histolojik görünüm

Histolojik olarak, ince, birkaç hücre ile kalınca kaplanan derin

tabakalarda fibröz doku, hemosiderin içeren dev hücreler ve kolesterol

yarıkları mevcuttur. Kist duvarı düzleşmiş küboid benzeri hücrelerden

oluşmuştur. Bazen bu kistin duvarı etkilenen kemiğin meduller kavitesine

marjinal tanımlama olmadan uzanmakta olabileceğini vurgulamak uygun olur.

Histiyositler ve dağınık inflamatuar hücreler dilate kan damarlarıyla birlikte bu

çizgide sıklıkla bulunur (Şekil 2). Kistin duvarındaki fibrin depozitler

çimentoyu andıran konsantrik lameller yapılar üretecek kadar mineralize

  8

olurlar ve bu kalsifiye depozitler ossifikasyona uğrarlar (23,24-26). Eski

literatürde bu yanlış olarak sementoma olarak rapor edilmiştir. Bu tümörlerin

radyoloji bölümünde anlatıldığı gibi 8-10 yaşın altındaki çocuklarda

multikameral kistler, klinik, radyografik ve histolojik olarak anevrizmal kemik

kistlerinden ayırd edilemezler.

Şekil 2: (a) Ok İnce Endotelyal Sırayı Gösteriyor. (b) Ok Histiyosit Benzeri Sırayı Gösteriyor.

  9

e) Görüntüleme

Lezyonun tipik radyografik görünümü, uzun kemiklerin metafizinin

meduller boşluğunda(3,4) konsantrik lokalizasyonda, bütün yönlerde

genişlemiş, genişleyen ve incelen fakat penetre olmamış bir korteksten

ibarettir (Şekil 3). Pelvis gibi yassı kemiklerde lokalize kistlerde iliumun iç -

dış tablalarında ve superior pubik ramusun orta porsiyonunda yer alır (Şekil

4).

Şekil 3. Sol Femurun Proksimalinde, Unikameral Kemik Kistinin Tipik Görünümünü Gösteren Bir Radyografi. Lezyon Osteolitiktir Ve Çevresindeki

Kortekste İncelme Mevcuttur.

 

 

  10

Şekil 4: İliumun Merkezinde İç -Dış Tablaların Arasında Dış Kortikal Tablanın İncelmesi Ve İçerdekinin Genişlemesiyle

Karakterize Bir Kist

Etkilenen kemiğin kortikal kenarı çok ince olabilirken farklı

görünmektedir. Kemikteki lezyonun uzun ekseni hemen her zaman enini

geçerken kemiğe kesik koni biçimini verir (27). Kistin uzun ekseninin distal

uzanımı sıklıkla düz filmlerde zor görünür ve metadiafiziyel kemiğin ana

hatlarına karışır. Eğer kist duvarının incelmiş korteksi boyunca periost

reaksiyonu varsa bu alanda mutlaka patolojik kırık dikkatlice araştırılmalıdır.

Muitipl laminalı periost reaksiyonu, Codman üçgeni, kortikal penetrasyon

görülmez.

‘Düşen yaprak bulgusu’ düz filmlerde görülür (29) ve aslında

multilokule kemik kisti için patognomoniktir (Şekil 5).

Bu, kemiğin ince kortikal duvarında patolojik kırık meydana geldiğinde

korteksteki fragmanın yerinden oynaması ile olur. Fragman, sıvı içeren kist

kavitesine düşmektedir. Bu fragman, seri görüntüleme sırasında hastanın

etkilenen kemiğinin pozisyonuna bağlı olarak sıvı içerisinde yer değiştirebilir.

Bu kist, nadiren kemiğin bir ucundan karşı ucuna dağılmıştır. Bu görünüm

  11

neredeyse her zaman iskelet olarak matur ya da iskelet maturitesine yakın

hastalarda bulunur.

Şekil 5: ‘Düşen Yaprak Bulgusu’ Nun Radyografik Görünümü. Sırasıyla 11 Ve 7 Yaşlarında İki Erkek Hastadan Örnekler Görülmekte.

Kistlerde röntgenlerde görülen sıvı-sıvı seviyeleri anevrizmal kemik

kistindeki ‘kan’ ın sağlam kanıtı olarak rapor edilmiştir. Sıvı-sıvı seviyeleri BT’

de de görülebilir, ancak hastanın supin pozisyonda olması ve görüntülerin 90

derecede yazılması nedeniyle vertikaldir. En son yayınlanan literatüre göre

bu bulgu diagnostik ve spesifik bir bulgu değildir, çünkü dev hücreli

tümörlerde ve telenjiektatik osteosarkomlarda da tespit edilmiştir (30). 8 yaşın

altındaki çocukların düz filmlerinde basit kistlerin ve anevrizmal kemik

kistlerin radyografik görünümünün ayrımını yapmak çok zordur. Her iki lezyon

da aynı radyografik ve histolojik görünüme sahiptir. Tekstin ilerleyen

bölümlerinde bahsedileceği gibi basit kistleri ve anevrizmal kemik kistlerini

aspirasyon/ injeksiyon teknikleriyle birbirinden ayırmak da oldukça zordur ve

10 yaşın altındaki çocuklarda histolojik olarak ayırd edilemez(28,31).

Kemik sintigrafi: Tc99 kemik sintigrafisi ile kistte tipik olarak fotopenik

bir merkezi çevreleyen kenar boyunca hafif bir uptake artışı görülmektedir.

  12

Tek kafa karıştırıcı kemik sintigrafi bulgusu patolojik kırık oluştuğunda kist

boyunca iyileşen kemik alanları olmasıdır. Bu alanlar kırığın yaşına bağlı

olarak değişen derecelerde uptake artışı gösterir.

BT: BT görüntüleme pelvik kistlerin uzantısını değerlendirmede yardımcıdır, aynı zamanda herhangi bir lokalizasyondaki kisti de değerlendirebilir (şekil 6). Düz filmler tek başına çoğu uzun kemikte yeterli diagnostik bilgiyi verir. Kist ne zaman ki kemiğin orta diafizer bölgesinde ya da beklenmedik lokalizasyonda bulunursa BT, defektin uzantısını belirlemede faydalı olabilir. Eğer BT görüntüleme bu kistleri görüntülemede kullanıldıysa, filmlerin üzerinde Hounsfield üniteleri sıvının varlığını doğrulmak için bulunmalıdır. Nitekim kalkaneusta, vertebra cisimleri ve proksimal femurda (kistlerin ikinci sıklıkta yerleşim yeri) kemik lipomaları da görülebilir ve bu lezyonlar da benzer düz film ve BT görüntüsüne sahiptir. Kistik defektlerin içerisindeki sıvı tipik olarak 20 Hounsfield ünitesinden azdır (2-18 U). Yağ, 0 Hounsfield ünitesinden azdır (0 ile -200) ve ayırd etmede yardımcıdır

Şekil 6: Proksimal Femurun axial BT Kesitinde Lezyon,6 Yaşında Erkek Çocukta Periost Reaksiyonu Yapmadan Kortikal

İncelmeye Sebep Olmuş.

MRI: Tipik bir kemik kisti MRI’ de düşük T1 ve yüksek T2 sinyali

gösterir (Şekil 7-8). Ancak, bu bulgular 8 yaşının altındaki çocukta anevrizmal

kemik kistini basit kemik kistinden açık bir şekilde ayırmaz.

  13

Şekil 7: 9 Yaşında erkek Hastanın Humerus Diafizinde T1’ de Hipointens ve T2’ de Hiperintens MR Görüntüleri.

Şekil 8: (a) Kalkaneusta Basit Kemik Kisti Olan 20 Yaşında Bayan Hastanın MR İncelemesinde T2’ deki Yüksek Sinyal Görünmekte.(b) Aynı Hastada

Kalkaneustaki Hiperintens Lezyonda Sıvı-Sıvı Seviyeleri.

  14

Kaelin ve MacEwen [4], UKK’ nde kırığı öngörmek amacıyla kist indeksi kullanımını ileri sürmüşlerdir. Kist indeksi, kistin standart ortoganol radyografileri kullanılarak hesaplanmaktadır. Kistin içine çizilen bir veya iki trapezoid aracılığıyla hesaplanan kist alanının, diafiz çapının karesine bölümü, kist indeksini vermektedir. Humerusta 4.0 veya üstü, femurda ise 3.5 veya üstü bir kist indeksinin, yüksek kırık riski taşıdığını bulmuşlardır [4]. Vasconcellos ve ark [32], kist indeksini, duyarlılık, özgüllük, negatif öngörü değeri (negatif prediktif değer) (NÖD), pozitif öngörü değeri (pozitif prediktif değer) (PÖD) ve gözlemci içi ve gözlemciler arası güvenilirlik parametreleri açısından değerlendirmişlerdir. Yukarıda verilen sınır değerler kullanılarak, humerus lezyonları için duyarlılık ve özgüllüğün sırasıyla 1.0 ve 0.13 olduğunu bulmuşlardır. Femur lezyonları için duyarlılık ve özgüllük sırasıyla 0.5 ve 0.33 olarak hesaplanmıştır. Humerus lezyonları için PÖD ve NÖD, 0.24 ve 1.0’dır. Femur lezyonları için PÖD ve NÖD ise sırasıyla 0.33 ve 0.5 olarak bulunmuştur. Hem gözlemci içi hem de gözlemciler arası tekrarlanabilirlik de oldukça düşük bulunmuştur. Bu verileri temel alarak, kist indeksinin yeterli duyarlılığa, özgüllüğe, NÖD, PÖD ve tekrarlanabilirliğe sahip olmadığı sonucuna varmışlardır. Dolayısıyla test doğrulanamamıştır ve kullanımı önerilmemektedir [32].

Snyder ve ark. [33], iyi huylu iskelet lezyonlarında kırığı öngörmek amacıyla bilgisayarlı tomografinin (BT) kullanımını araştırmışlardır. Kemik rijiditesi, kemiğin, aksiyel, dönme (torsiyonel) ve eğme (bükme) kuvvetlerine karşı gösterdiği direnç olarak tanımlanır. Kemik dokunun elastisite (esneklik) katsayısı, kemik mineral yoğunluğunun fonksiyonunun ve kemik geometrisinin bir sonucudur. İyi huylu iskelet lezyonları ile başvuran 36 hastada BT kullanılarak retrospektif olarak, kemik rijiditesi hesaplanmıştır; 18’inde kırık mevcutken, kalan 18’inde bulunmadığı görülmüştür. Kırık kohortunda, sanal redüksiyon kullanılarak, lezyonun “kırıktan hemen önceki” halini canlandıran görüntüler elde edilmiştir. İki grupta da, yoğunluğu bilinen ‘hidroksiapatit hayaletleri’ kullanılarak, etkilenen ve etkilenmeyen ekstremitelerdeki kemik mineral yoğunluğu hesaplanmıştır. Her pikselin katsayı ağırlıklı alanıyla, kemiğin katsayı ağırlıklı merkezine göre yerleşiminin toplanmasıyla, aksiyel, eğme ve dönme rijiditeleri elde edilmiştir. Etkilenen kemiğin rijiditesi, etkilenmemiş olan kontrlateral tarafın rijiditesine

  15

bölünmüştür. Bu oran, etkilenen tarafın, normal tarafa kıyasla yük taşıma kapasitesindeki azalmayı ifade etmektedir.

Yazarlar, %67 veya altındaki bükme rijiditesi oranının, kırık öngörüsü sağlayan en doğru tek parametre olduğunu bulmuşlardır. Kombine olarak düşünüldüğünde ise bükme ve torsiyonel rijiditeler, kırık öngörüsü için en güçlü parametrelerdir. %50 ve %75’lik eğme rijiditelerinin kırık riskleri sırasıyla %98 ve %10’un altıdır. %50, %75 ve %85’lik torsiyonel rijidite oranları, neredeyse %100, %50 ve %5 kırık riskleri ile ilişkilidir. Demografik verilerin analizi, sadece yaşın, belirgin olarak artmış bir kırık riski ile ilişkili olduğunu ortaya koymuştur; kırığı olan hastaların yaş ortalaması 10.6 iken, kırığı olmayan hastaların yaş ortalaması 14.2’dir. Cinsiyet, lezyonun yerleşimi ve ağrı, kırık öngörüsüne yardımcı olan faktörler değildir.

Duyarlılığının, özgüllüğünün ve doğruluğunun yüksek olması nedeniyle, yazarlar UKK’de kırık öngörüsü için kemik rijiditesinin kullanılmasını önermektedir. Bu çalışma umut vaat etmekte olsa da, birkaç dezavantajı bulunmaktadır. Retrospektif bir çalışmadır ve sanal redüksiyonların doğruluğu kesin değildir. Bu tekniği tam olarak değerlendirmek için prospektif randomize çalışmalar gerekmektedir. Buna ek olarak, BT’nin rutin kullanımı, hastaları, standart radyografilerden daha yüksek dozda radyasyona maruz bırakmaktadır; bununla beraber, MRI kullanılan yeni bir protokol geliştirilmektedir [33].

f) Tedavi

Tedavinin amaçları arasında kist involüsyonu, erken mobilizasyon ve katastrofik (yıkıcı) komplikasyonların  engellenmesi gelmektedir [9,34]. Bu amaçları gerçekleştirmeye yönelik birçok seçenek bulunmaktadır. İlk olarak 1876’da UKK’ni tanımladıktan sonra, Virchow, agresif cerrahi tedaviyi önermiştir. Klinisyenler o zamandan beri, UKK’nin tedavisi için sayısız stratejiler kullanmışlardır. Scaglietti ve ark. [35] steroid enjeksiyonu tedavisini önermişlerdir; ancak çoklu enjeksiyonlar sonrasında bile, yüksek rekürrens (tekrarlama) oranları ile karşılaşmışlardır. Güncel eğilimler daha çok UKK’nin internal stabilizasyonuna doğru kaymıştır. İmplant kullanımının, kırık olması halinde internal stabilizasyonu sağlamanın yanı sıra, devamlı kist dekompresyonuna da yardımcı olduğu düşünülmektedir [9,34,36-39].

  16

Steroid enjeksiyonu ile otolog kemik greftlemesinin karşılaştırılması

Cho ve ark. [40], kistlerin metilprednizolon veya otolog kemik grefti (OKG) ile tedavilerini değerlendirmişlerdir. Çalışma grupları, yaş, cinsiyet, patolojik kırık öyküsü ve kist lokalizasyonu yönlerinden benzerdir. Hastalara, steroid enjeksiyonları tedavisi veya kist aspirasyonu ve kistogramı takiben, iki iğneli teknik kullanılarak yapılan OKG tedavisinden biri uygulanmıştır. Hastalar operasyon sonrası üçüncü ayda, sonrasında da iyileşmeye kadar 3 ayda bir radyolojik olarak takip edilmişlerdir. Tek doz metilprednizolon enjeksiyonu sonrası yedi hastada (%23) iyileşme görülürken, OKG ile tedavi edilen 13 hasta (%52) tek bir enjeksiyon sonrasında iyileşmiştir. Genel olarak steroid ve OKG enjeksiyonlarıyla tedavi edilen hastalardaki iyileşme oranları sırasıyla %63 ve %80 olarak bulunmuştur [40]. Yazarların başarı oranları, daha önce yayınlanan raporlarla yakınlık göstermektedir [41,42]. Hasta yaşı, kist yerleşimi, kist aktivitesi veya kırık öyküsü ile tedavi başarısı arasında bir korelasyon (ilinti, bağıntı) saptanmamıştır. Bu sonuçlar ile, genç hastalarda steroid enjeksiyonu tedavisinin daha düşük başarı oranları ile ilişkili olduğunu ortaya koyan önceki çalışmalar arasında farklılıklar bulunmaktadır [40].

İntrakistik fibrin yapıştırıcı enjeksiyonu

Tang ve ark. [23], fibrin yapıştırıcı ile UKK tedavisini tanımlamışlardır. Fibrin yapıştırıcı, bir prokoagülan ve yara iyileşmesini arttıran bir biyomateryal  olarak kullanılmaktadır. Yazarlar, yapıştırıcının retiküler yapısının, yeni kemik oluşumu için bir zemin oluşturacağı fikrini öne sürmüşlerdir. Çalışmalarında, 12 hasta (ortalama yaş 10.5) perkütan fibrin yapıştırıcı enjeksiyonlarıyla tedavi edilmiştir. Trokar yerleştirilmesi, kist aspirasyonu ve kistografiyi takiben, ortalama 4.5 ml fibrin yapıştırıcı, lezyon içerisine enjekte edilmiştir. Hastalar, iki ayda bir radyografilerle takip edilmişlerdir. Enjeksiyonlar, kistin opaklaştığı görülene kadar, iki ayda bir tekrarlanmıştır.

Tüm hastalar en az 24 ay boyunca takip edilmişlerdir. Dokuz hastada tam iyileşme görülürken, 3 hasta rezidülerle (kalıntılarla) iyileşmiştir. Ortalama iyileşme süresi 6 aydır. Üç hasta, tek enjeksiyon sonrasında

  17

iyileşirken, diğer hastalara birkaç enjeksiyon yapılması gerekmiştir (3 ila 5). Yazarlar bu tekniğin basit, etkili ve poliklinik koşullarında uygulanabilir olduğu sonucuna varmışlardır. Buna ek olarak, OKG’nde karşılaşılan verici alan morbiditesini ve kemik iliği alınmasını da ortadan kaldırır [43].

Perkütan delme ve demineralize kemik matriks ve otolog kemik grefti enjeksiyonları

Rougraff ve Kling [44], basit kistlerin tedavisinde, perkütan demineralize kemik matriksi (DKM) ve OKG enjeksiyonlarını değerlendirmişlerdir. Kist aspirasyonu, kistografi ve enjeksiyon için iki iğne tekniğini kullanmışlardır. Çalışmalarında tek enjeksiyon sonrası elde edilen basarı oranı %78 olarak bulunmuştur; iki enjeksiyon yapılan hastaların da dahil edilmesiyle bu oran %100’e ulaşmıştır. Kanellopoulos ve ark. [45], bu tekniği geliştirmişlerdir. DKM ve OKG enjeksiyonları öncesinde kistlerin perkütan yolla delindiği bir teknik tanımlamışlardır. Trokar ve küretlerin girisi için en uygun yeri saptamak amacıyla tüm hastalara operasyon öncesinde BT çekilmiştir. Aspirasyon ve sistografi için iki iğne tekniği kullanılmıştır. Fleksibl çiviler ve törpüler yardımıyla, kistler kürete edilmiştir. Yeterli dekompresyon sağlamak amacıyla fleksibl çiviler kist içerisinden intramedüller kanala geçirilmiştir. Delinme ve dekompresyon sonrasında lezyonlar salin (tuzlu su) ile yıkanmıs ve içerilerine DKM ve OKG enjeksiyonları yapılmıştır. Üst ekstremite lezyonları, operasyon sonrasında manşet ve yaka immobilizasyonu ile tedavi edilmiştir. Alt ekstremite lezyonları olan hastalara, korumalı ağırlık kaldırma önerilmiştir. Yazarlar bu teknikle 19 hastayı tedavi etmişlerdir. Ortalama takip süresi 28 aydır. Üçüncü, altıncı ve onikinci aylarda, sonrasında ise yılda bir radyografiler çekilmiştir. İyileşme, Neer Sistemi’ne göre sınıflandırılmıştır [46]. Neer sınıf I ve II, başarılı tedavi sınıfını oluşturmaktadır. Yazarlar tek bir işlem ile başarı oranının %89.5 olduğunu bildirmektedir. İki hastada, işlemin tekrarlanması gerekmiştir; tekrarlanan işlemler sonrası ikisinde de başarı elde edilmesi, genel başarı oranını %100’e çıkarmıştır. Yazarlar hiçbir komplikasyon bildirmemiştir; bununla beraber altı hastada portların giriş noktalarında aberran kemik oluşumları görülmüştür. Yazarlar immobilizasyon/kısıtlı yüklenme süresini bildirmemişlerdir, ancak ameliyattan 6 hafta sonra tüm

  18

hastaların semptomsuz olduklarını rapor etmişlerdir. Yazarlar, tekniklerinin, tek tip iyileşme ve düşük morbidite sağladığı sonucuna varmışlardır. Ameliyat öncesi planlamada yardımcı olması açısından rutin BT değerlendirmesi yapılmasını savunmaktadırlar [45].

Perkütan dekompresyon, küretaj ve medical-grade kalsiyum sülfat kullanılarak yapılan greftleme

Dormans ve ark. [7], UKK hastalarının tedavisi için yeni bir minimal invaziv tekniği değerlendirmişlerdir. Çalışmalarında, 28 hastaya, perkütan dekompresyon ve küretajı takiben ilaç dozunda kalsiyum sülfat (MGKS) pelletleri ile greftleme tedavisi uygulanmıştır. Uyguladıkları teknikte, kist öncelikle aspire edilmis ve trokar yerinin doğruluğunu kesinleştirmek amacıyla kistogram yapılmıştır. Daha sonra, açılı küret veya fleksibl intramedüller çivi kullanılarak, kist kürete edilmiştir. Son olarak, MGKS pellet enjektörü kullanılarak kist kavitesi doldurulmuştur. Yazarlar, yeni bir radyografik iyileşme sınıflaması sistemi kullanarak, bu tekniğin etkinliğini tayin etmişlerdir. Takip amacıyla çekilen radyografilerde kistin %95’inden fazlası dolduysa iyileşmenin tam olduğu, %80’den fazla ise kısmi olduğu, ve %80’in altında ise tam olmadığı kabul edilmiştir.

Çalışmaya dahil edilen 28 hastanın 24’ü çalışma protokolünü tamamlamıştır. Ortalama takip süresi 21.9 aydır; 12 hasta, 24 aydan daha uzun süre takip edilmiştir. Yirmi dört hastanın 22’sinde tam iyileşme görülmüştür. Bir hastada kısmi, bir hastada ise tam olmayan iyileşme saptanmıştır. Komplikasyon olarak bir hastada yüzeyel dikiş apsesi bildirilmiştir; bununla beraber iki hastada iyileşme bulgularının olmaması üzerine küretaj ve greftleme tekrarlanmıştır. Klinik olarak tüm hastalar son takipte tamamen hareketli ve ağrısızdır. Yazarlar, bu tekniğin mükemmel iyileşme sağlayan bir minimal invaziv teknik olduğu sonucuna varmışlardır; buna ek olarak, kalsiyum sülfat pelletleri kullanılması, otolog kemik greftlemesinde görülen verici alan morbiditesini ortadan kaldırmaktadır [7].

  19

Fleksibl intramedüller çivileme

UKK’nin tedavisinde intramedüller çivilemenin kullanılması literatürde son zamanlarda artan bir eğilimdir (Şekil 9). De Sanctis ve Andreacchio [8], intramedüller çivileme ile tedavi edilen 56 hasta yayınlamışlardır; 52 hasta kırıkla başvurmuştur. Hastaların takip süresi 2.1 ile 11 yıl arasında değişmektedir. Çalışma protokolünü tamamlayan 47 hastanın tamamında tedavi başarılı olmuştur. Otuz bir hasta iyileşmiştir (%65.9) ve 16 hastada (%34.1) ise kalıntılarla iyileşme olmuştur. Ortalama iyileşme süresi 36 aydır. Radyolojik olarak kortikal kalınlaşma bulguları görülene kadar, hastaların

Şekil 9: Fleksibl İntramedüller Çivileme İle Tedavi Edilmiş 14 Yaşındaki Erkek Hastanın Radyografisi. Çiviler, Devamlı Kist Drenajına Olanak

Sağlarken, İnternal Stabilizasyon da Sağlar.

  20

Kontakt sporları yapmaları yasaklanmıştır. Komplikasyon olarak, yeniden kırık oluşumu (bir hasta) ve ekstremite uzunluğunda farklılık (iki hasta) ile karşılaşılmıştır. Ondört hastada implantlar çıkarılmıştır. Önceki çalışmalarla da benzer sonuçlar elde edilmiştir [34,37,38]. Bu yazarların hepsi, intramedüller çivilemenin, bu yöntemin hem kist dekompresyonu hem de yeterli internal stabilizasyon sağlaması nedeniyle, UKK için ideal tedavi olduğu sonucuna varmışlardır. Buna ek olarak, morbiditenin az olduğunu ve fleksibl çivilemeye destek olacak ek işlemlere olan ihtiyacı da azalttığını belirtmişlerdir.

Cerrahi olmayan tedaviler

Temel bilimsel çalışmaları sonucunda Yu ve ark. [22], bifosfonatların kist iyileşmesi üzerinde etkili olabileceğini öne sürmüşlerdir. Yazarlar, zoledronat ile tedavi edilen trabeküler kemik hücreleri üzerindeki UKK hücrelerinde, apoptoza eğilimin artmış olduğunu görmüşlerdir. Hem kalitatif hem kantitatif veriler, UKK’nin zoledronata yanıtlarının artmış olduğunu düşündürmektedir. Morfolojik olarak, UKK hücreleri iğsi bir görünüm almışlardır ve doza bağımlı bir biçimde kültürlerden ayrılmaktadırlar. Apoptozun kantitatif olarak tayin edilmesinde apoptoz olaylar zincirinin erken basamaklarında görev alan bir membran proteini olan Annexin V ve propidium iodide ile boyama sonrasında uygulanan flow (akım) sitometri kullanılmıştır. 30 μM ve 100μM zoledronat ile tedavi sonrası UKK hücrelerinde, %29 ve %41 oranında apoptoz gösterilmiştir. Trabeküler kemik hücrelerinde de benzer bir tedavi sonrasında %19 ve %35 apoptoz oranları saptanmıştır. Yazarlar bu verilere dayanarak, zoledronatın UKK tedavisinde faydalı bir adjuvan tedavi yöntemi olabileceğini öne sürmüşlerdir. Zoledronatın in vivo etkinliğinin tayin edilmesi ve ideal dozajın saptanması için daha ileri çalışmalar gerekmektedir.

g) Kist iyileşmesinin değerlendirilmesi

Kist iyileşmesini değerlendirmeye yönelik çeşitli radyografik sınıflandırmalar bulunmaktadır. Capanna ve ark. [41], tedaviye yanıta dayanan dört bölümlü bir sistem geliştirmişlerdir: kist, tamamen kemik ile dolarak  ve kortikal sınırları kalınlaşarak iyileşmiş ise, iyileşmiş; kist, kalıcı

  21

osteoliz ve kortikal incelme alanları bulunarak korteks kalınlaşması ile konsolide olduysa, kalıntı (rezidü) ile iyileşmiş; kist, tedavi sonrasında başlangıçta konsolidasyon göstermiş ancak sonrasında osteoliz ve kortikal incelme alanları oluştuysa, rekürrens (tekrarlama); kist iyileşmesine ilişkin hiçbir bulgu yoksa, yanıtsız olarak değerlendirilir (Şekil 10).

Şekil 10: Lezyon İçine Steroid Enjeksiyonları İle Tedavi Edilmiş Bir Hastanın Radyografisi. Bu Lezyon Kalıntılarla İyileşmiştir. Kortikal Kalınlaşma ve Kist

Opaklaşması Bulunmakla Beraber, Lezyonun Sınırları Hala Seçilebilmektedir.

Neer ve ark. [46] da benzer bir sınıflama sistemi geliştirmişlerdir. Onların sisteminde yazarlar, 4 sınıf iyileşme tanımlamışlardır. Bir cm’den küçük osteoliz alanları olarak veya olmadan dolanlar iyileşmiş kist olarak nitelendirilmiştir. Defektif kist iyileşmesi, kist çapının %50’sinden daha az radyolüsent alanlar içeren, ancak kırık oluşumunu engelleyecek yeterli kalınlığa sahip olan kistleri tanımlamaktadır. Çapının %50’ sinden daha fazla radyolüsent alanlar ve kortikal incelme içeren, ancak boyut olarak büyümeyen kistler, persistan (kalıcı) olarak değerlendirilir. Önceden iyileşen

  22

alanlarda ortaya çıkan veya tedaviye rağmen boyutu büyüyen kistler ise rekürren kistlerdir [46].

B) Epifizyel Basit Kemik Kisti

Epifizyel basit kemik kisti aktif kemik kistinin çok nadir görülen bir

formunu oluşturur( Şekil 2 ) ve literatürde az sayıda rapor görülmektedir.

Lezyonda epifizin beklenmeyen genişçe tutulumu pek çok karakteristik

özelliği kemik kisti gibi görünse de spesifik tanı koymayı

güçleştirmektedir(16). Ayırıcı tanıda kondroblastoma, dev hücreli tümör,

eozinofilik granülom, intraosseöz lipom ve anevrizmal kemik kisti

düşünülmelidir(19). Bu lezyonlar, tek başına metafizyel lokalizasyonda

olanlara göre atipik lokalizasyonu, epifizin artmış tekrar kemikleşme

potansiyeli, hastaların ileri yaşına bağlı olarak daha iyi prognoza sahiptir.

Rekürrens, deformite ve avasküler nekroz beklenenden daha azdır(16). Bu

sebepten genç çocuklarda fizis etrafındaki lezyonlarla özel ilgilenmek gerekir.

Sadece röntgenogramlar lezyonun gerçek durumunu göstermezler(12,14).

Multiplanar görüntüleme ve daha iyi kontrast duyarlılığından MRI, bu benign

lezyonları değerlendirmede ve saf litik osteosarkom gibi malign lezyonlardan

ayırt etmede faydalıdır(15,19).

Epifizyel basit kemik kistinin lokalizasyonu, yaş, cinsiyet metafizyel

tutuluma göre atipiktir ve sadece klinik ve radyografik kriterlere dayanarak

doğru tanıya varılmaz. Tanı konulduğu anda hastanın yaşı ortalama 20.1

olup 6.5 ile 42 arasında değişmektedir ve erkeklerde 3-4 kat daha sık

görülür. Ortalama yaş klasik metafizyel lezyonlara göre özellikle yüksektir.

Epifizyel basit kemik kisti vakaların %50’ sinde epifizyel plaklar

kapanmıştır. Epifizyel basit kemik kistinin biyolojik davranışı daha az agresif

ve prognoz tipik metafizyel basit kemik kistine göre daha iyidir. Malawar ve

Markle, tek bir küretajdan sonra( kemik greftleme var ya da yok ) bu

lezyonları iyileştirmişlerdir. Daha da önemlisi geç kırık sekeli, deformite, ya

da avasküler nekroz gelişmemiştir. Eklemin destrüksiyonu ve rekürrens

  23

görülmemiştir. İlginç olarak, fizisin durumu( açık ya da kapalı )sonucu

etkilememiştir(16).

Basit kemik kistinde epifizyel tutulumun doğası açık değildir. İskelet

olarak immatür olan bir hastada büyüme plağı proksimale genişlemede

bariyer görevi yapmaktadır. Ancak, fizise dayanan bir kistin teoride büyüme

plağında lokal erozyon yapması ve büyümeyi geciktirerek veya stimüle

ederek bacak boyu uyuşmazlığı riski mevcuttur(12,13,14). Capanna et al.,

basit kemik kisti olan 607 hastanın röntgenogramlarını incelemişler ve açık

fizisi ve epifizyel, apofizyel tutulumu olan 12 hasta göstermişlerdir. Etkilenen

ekstremitenin 4’ ünde 2.5 santimetreden fazla kısalma mevcuttur(15).(Şekil

11)

  24

a b

c

Şekil 11: (A) 6 Yaşındaki Bir Kız Çocuğun Proksimal Humerusundaki Aktif Kemik Kistinin Epifizyel Tutulumu. (B) MR Görüntüler Multilokuler Kistin Fizisi

Geçerek Ve Penetre Olarak Epifizin İçerisinde Yer Aldığını Gösteriyor. (c) Steroid enjeksiyonundan 4 ay sonraki filminde fizisin erken kapanmasıyla

birlikte humerustaki kısalığa dikkat edin.

  25

Çoğu yazar fizis tutulumu sonrası büyüme gecikmesini travmatik

hasara bağlar(13,17,18). Malawar ve Markle, proksimal femurun etkilendiği

bir hastada artmış nabız basıncından ötürü vasküler etyolojiyi

düşünmüşlerdir(16). Clarke et al, çalışmalarında vaskuler etyolojiyi

desteklemişlerdir(13,15).

2. ÇALIŞMA

A) Amaç

Basit kemik kistinin patogenezi henüz tam olarak aydınlatılamamıştır.

1979'da Scaglietti et al. metilprednizolon ile tedavi edilmiş 72 hastada 1-3

yıllık takiplerde %90 iyi sonuç bildirmişlerdir (35). Ancak steroid tedavisinin

hangi mekanizmalar üzerinden kemiği rezorbe edici faktörleri inhibe ettiği

açıklanmamıştır. Kuboyama et al., trepanasyon tekniği ile kist duvarında

farklı yönlerde delikler açmış, bu sayede kemik içi basıncı azaltmış, kemiği

rezorbe eden faktörleri ortadan kaldırmış, kist duvarının stimule edilmesi

periosttan yeni kemik oluşumunu uyarmış, venöz akışın sağlanmasıyla kistin

nüks etmesi de önlenmiştir (55).

Basit kemik kistleri tedavi edilmese de kendiliğinden iyileşebilir ve

kemikle dolabilir, ama tekrarlayan kırıklara neden olabilirken küretaj ve kemik

grefti de gerektirebilir. Pediatrik adolesan grupta cerrahi tedavi nadiren

gerekmektedir. Çocuklar genellikle kist tamamen iyileşene kadar spor

aktivitelerde kısıtlanırlar. Ağır aktivitelerde tekrarlayan kırık oluşma riski her

zaman mevcuttur. Basit kemik kistinde steroid enjeksiyonu ile yapılan

tedavinin kapalı olması, kısa hastanede kalış süresi ve çok düşük

morbiditeye sahip olması avantajlı görünmektedir.

Bu nedenle biz de basit kemik kistiyle ilgili önceki çalışmalarda

yanıtlanmamış bazı soruların cevabını bulmayı amaçladık. Bunlar;

1.Pediatrik grup basit kemik kisti olan hastalarda drilleme, kist

aspirasyonu ve kortikosteroid enjeksiyonu ile kemiği rezorbe eden faktörler

ne kadar inhibe edilebiliyor?

  26

2.Lezyonun iyileşmesi bu faktörlere ve kortikosteroidlere bağlı mı?

3.Kemik destruksiyonu yapan major faktör ne?

4.Kortikosteroid kist duvarını destrukte ederek lezyonu iyileştiriyor mu?

Sorulara cevap bulmak amacıyla kist sıvısında PGE2, IL1ß, kollajenaz

1, VEGF-A seviyelerini ölçmek istedik.

Bu sayede, yaklaşık 6-8 hafta arayla yaptığımız 3 enjeksiyon ile kemik

lezyonun iyileşmesini klinik, laboratuar ve radyolojik olarak değerlendirdik.

Sonuçta eskiden aspire edip attığımız kist sıvısını şimdi yaptığımız çalışma

için laboratuara gönderip pediatrik basit kemik kistinin fizyopatolojisini

aydınlatmayı ve yeni tedavilere yön vermeyi hedefledik.

B) Yaklaşım- Yöntem:

Basit kemik kisti saptanan 14 çocuk hasta (9 erkek, 5 kız; ort. yaş

11.7; dağılım 6-21) iki iğne tekniği kullanılarak kist içine metilprednisolon

asetat (MPA) enjeksiyonuyla tedavi edildi. Kist yedi olguda humerus

proksimaline, iki olguda humerus shaftına, üç olguda kalkaneusa, iki olguda

femurda intertrokanterik bölgeye yerleşmişti. Beş hastada steroid

enjeksiyonu öncesinde patolojik kırık oluşmuştu. Basit kemik kisti tanısı klinik

bilgiye, kistin tipik radyografik görüntüsüne ve ameliyat sırasında kist içinden

karakteristik sıvının gelmesine dayanılarak kondu. Hastalara altı-sekiz hafta

arayla, herbiri 120-160 mg metilprednizolon asetat içeren en fazla dört

enjeksiyon uygulandı. Birinci enjeksiyon sonrasında kist içerisinde kemik

doku oluşumunu belirleyen trabekülasyonun görülmemesi, ikinci enjeksiyon

endikasyonu olarak kabul edildi. Bu ölçüt ikinci enjeksiyonu takiben de

uygulandı ve gerektiğinde üçüncü-dördüncü enjeksiyon da yapıldı.

Enjeksiyon sonrasında altıncı haftada, üçüncü ayda, altıncı ayda ve birinci

yılda düz grafiler çekildi. İlk yıldan sonra hastalar yılda bir kez grafilerle takibe

alındı. Hastaların ortalama takip süresi 7,5 ay (dağılım 3-14 ay) idi. Kist

iyileşmesi Neer sınıflandırmasına göre değerlendirildi (46).

  27

1. Tam iyileşme (kistin tamamen kemikle dolmuş olması ve rezidüel

lezyon olmaması);

2.Rezidüel lezyon ile iyileşme (kistin kısmen kemikle dolmuş olması,

kistin kortikal sınırında kalınlaşma ile birlikte kist içinde rezidüel lezyonlar

bulunması);

3.Tekrarlama (kistin başlangıçta kemikle dolmuş olmasına karşın daha

sonra geniş osteoliz alanların ve kortikal incelmenin tekrarlaması);

4.Yanıt olmaması (MPA’ya hiçbir yanıt görülmemesi).

Ameliyatlar spinal anestezi, genel anestezi veya laringeal maske

altında yapıldı. Uygun saha temizliği sonrasında steril koşullarda basit kemik

kisti bulunan bölgede floroskopik kılavuz altında 2 iğne( trokar ) kullanılarak

yapıldı (şekil 12). Floroskopik incelemeyle kistin yeri belirlendikten sonra,

kemik iliği aspirasyon iğnesi cilt, cilt altı, kas ve periosttan geçirilerek kist

içine yerleştirildi. Seroanjinöz bir sıvının gelişi basit kemik kisti tanısını

destekleyen bulgu olarak kabul edildi. Öncelikle, iğnenin geri hareketi ile

aspirasyon denemesi yapıldı, lezyonun sıvı dolu ve berrak sarı renkte olduğu

kanıtlandı. Kist sıvısı aspire edildikten sonra serum fizyolojik ile bolca yıkama

yapıldı (şekil 13). Ardından ikinci iğne geri çekilerek birinci iğneden 40- 200

mg steroid enjeksiyonu yapıldı. Pansumanı yapıldıktan sonra hasta

uyandırıldı. Alınan 2 adet kist sıvısı tüplere aktarıldı, patoloji frozen odasında

20 dakika 3000 rpm santrfüj edildiktan sonra 60 dakika içerisinde fakültemiz

farmakoloji anabilim dalındaki laboratuara ulaştı, kryovial tüplerde -80

derecede muhafaza edildi. Yeterli hasta sayısına ulaşıldığında dublike

saklanan bu örneklerdeki aktif madde düzeyleri ölçüldü.

  28

Şekil 12: Calcaneustaki Multilokule Kistten İki Adet Trokar Yardımıyla Aspirasyon Yapılmakta. Röntgenografide Trokarın Septayı

Deldiğine Dikkat Edin.

a b  

Şekil 13: (a) Proksimal Humerustan Kist Dekompresyonu Sırasında Enjektöre Dolan Sero- Hemorajik Mayii (b) Aynı Hastanın Kistik Kavitesi Saline İle Yıkanırken Floroskopi Görüntüsü

C) Sonuçlar

Metilprednisolon asetat tedavisi sekiz hastada (%58) tamamen, üç

hastada (%21) rezidüel lezyonla iyileşme sağladı. Bir hasta (%7) steroide hiç

yanıt vermedi; iki hastada kist tekrarladı. Tamamen veya rezidüel lezyonla

iyileşen hastalardaki sonuçlar tatminkar bulunurken (%79), üç hastada (%21)

başarısız bulundu. Kistin tekrarladığı bir hasta küretaj ve greftlemeyle tedavi

edildi. Başarısız bulunan diğer iki hasta kontrollere gelmedi. İşlemle ilgili

  29

hiçbir hastada komplikasyon görülmedi. Bulgularımız, çocuklarda görülen

basit kemik kistlerinde steroid enjeksiyonunun tatmin edici sonuçlar

sağladığını ve agresif tedaviler öncesinde düşük morbiditeli bu tedavinin

denenebileceğini göstermektedir.

Tablo 3: 14 Hastanın Klinik Detayları.

Hasta Yaş Cinsiyet Lokalizasyon Patolojik kırık Enjeksiyon sayısı Takip (ay) Sonuç(Neer)1 11 E P.Humerus (+) 4 14 12 9 E S.Humerus (‐) 3 12 13 20 K Calcaneus (‐) 3 8 34 8 E P.Humerus (+) 3 14 25 11 E P.Humerus (+) 3 10 16 13 E S.Humerus (‐) 3 8 17 8 K P.Femur (+) 2 4 38 7 E P.Humerus (+) 3 9 19 21 E Calcaneus (‐) 2 3 110 20 E Calcaneus (‐) 3 7 211 6 E P.Femur (‐) 3 4 112 6 K P.Humerus (‐) 3 4 413 11 K P.Humerus (+) 3 4 114 13 K P.Humerus (‐) 3 4 2

P. proksimal, S. shaft, E erkek, K kız.

  30

Tablo 4: EIA Sonuçlarının Non-Parametrik Testlerle Değerlendirilmesi

Ameliyat x� ± S.S Median 1 284.83±306.71 170.79 2 270.64±204.80 225.95

PGE2

3 249.11±241.78 201.54

P 0.717

Ameliyat x� ± S.S Median 1 1.67±1.32 1.26

2 1.45±0.90 1.20

İL-1ß

3 1.54±1.53 0.78

P 0.717

Ameliyat x ̄ ± S.S Median

1 17.38 ±20.50 11.75 2 14.82 ±14.54 12.48

Kollajenaz-1

3 10.59 ±13.24 3.16

P 0.264

Ameliyat x ̄ ± S.S Median 1 371.47 ±398.42 265.40

2 462.30 ±636.61 202.15

VEGF-A

3 190.25 ±166.98 173.60

P 0.028*

*1.-2. ve 3. ameliyat sonucunda elde edilen veriler arasında farklılık olup olmadığı Friedman testi ile değerlendirilmiş olup farklılık ortaya çıktığında bu farklılığın hangi ameliyatlar arasında olduğu da çoklu karşılaştırma testi ile ortaya konmuştur. 1-2:P>0.05 fark yok 1-3:P<0.05 fark var 2-3:P>0.05 fark yok

Bu tabloyu yorumlayacak olursak; kist sıvısındaki PGE2, IL1ß ve

kollajenaz-1 düzeylerinin yapılan cerrahiden etkilenmediği (p>0.05) ancak,

VEGF-A düzeylerinin kistin iyileşmesiyle birlikte anlamlı olarak azaldığı

görülmektedir (p=0.028). Bununla birlikte VEGF-A’ daki azalma 1. ve 3.

ameliyatlar arasında anlam kazanmaktadır (p<0.05).

NOT: Değerlendirmeler, SPSS for Windows15.0 ile yapılmıştır.

D) Tartışma

Basit kemik kisti tedavisinin efektif olması için bu kistin patogenezinin

açıklanması doğal olarak gerekmektedir ancak, patogenezi hala

spekülasyona açıktır. Patogenezi açıklayan teoriler;

1.Daha önceden var olan bir tümörün iyileşmekte olan bir formudur

(51).

2.Osteomyelitin bir formuna sekonder gelişmiştir (51).

  31

3.Epifizyel hatta bir mikrotravma olmuştur, enkondral kemikleşmede

bir defekte yol açıp takiben kist oluşumu gerçekleşmiştir (48,54).

4.Metafizyel kanama osmotik gradiyente bağlı olarak genişleyerek

kapsül ile çevrilmiştir (48).

5.Etkilenen kemiğin venlerinde gelişimsel bir anomali meydana

gelerek interstisyel sıvının birikmesi ve bu sıvının etkilenmeyen damarlarda

dengelenmesi sonucu oluşmuştur (49).

Tüm bu teorilerin içinde basit kemik kistinin büyük olasıkla sebebi

venöz dönüşün engellenmesine dayanmaktadır. Bu teoriyi destekleyen

sebepler aşağıda anlatılmıştır. Kist sıvısı elektroforezde serumu taklit

etmektedir (60). Bununla birlikte, alkalin fosfataz ve asit fosfataz değerleri kist

sıvısında serumdakinden çok daha fazla iken daha düşük total protein ve az

sayıda kırmızı kan hücreleri içerir (62).

Histolojik olarak, yeni oluşan kortekste ve kistin yanındaki spongioz

trabekülada venöz stazın benzer sürecini destekler şekilde hiperemik kapiller

damarlar ve venöz damarlar görülür (58). Kistlerin internal basıncı kemik

iliğinin normal basıncından çok daha yüksek rapor edilmiştir (55,62). Bir

anjiografik incelemede, bir arterin dilate bir şekilde kist duvarına sürtündüğü

not edilmiştir (55). Sonuç olarak, humerus başında intraosseöz bir

venogramda, santral meduller venin kist duvarının meduller kemiğinde

kesintiye uğradığı, periosteal ve distal metafizel venler aracılığıyla bazilik

vene bağlandığı görülmüştür (55).

Venöz dönüşte bir tıkanıklığın olması ve sonuç olarak kistin internal

basıncındaki artışın kistin genişlemesinde rol oynamaktadır. Bizim

çalışmamız kist sıvısında PGE2, IL1ß, kollajenaz, VEGF gibi kemiği rezorbe

edici faktörlerin varlığını göstermiştir.

Prostaglandin E2, osteoblastları içeren belli sayıda hücre tipi

tarafından üretilir, IL1ß varlığında osteoklastik aktiviteyi stimule ederek kemik

rezorbsiyonunu indükler (53,57). Klinik olarak, periodontal hastalık , romatoid

  32

artrit (56), malign osteolizis (59,61) gibi patolojik durumlarda kemik

kaybından prostaglandinler kuvvetle sorumludur.

İnterlökin-1 de direkt olarak osteoklastlar üzerinde etkilidir (53).

Osteoklast prekürsörlerinin proliferasyon ve maturasyonunu başlatarak

osteoklast sayılarını artırmaktadır (52). Lenfotoksin, tümör nekrozis faktör,

platelet derive growth faktör, epidermal growth faktör de kemik

rezorbsiyonunu stimule etmektedir ama IL1ß’ dan daha zayıf aktiviteleri

vardır (50).

İnterlökin-1 (IL-1), orijinal olarak 1972 yılında timositler üzerindeki

etkilerinden ötürü lenfosit aktive edici faktör (LAF) olarak tanımlanmıştır (63),

iki moleküler formu olan bir polipeptid sitokindir. Her iki formun da aynı

aralıklarda biyolojik aktivitesi mevcuttur ve hepatositlerdeki akut faz

proteinlerinin sentezi, polimorfonükleositlerin kemotaksisi, kan ve kemik

iliğinden polimorfonükleositlerin serbest bırakılmasından sorumludur (64). Bu

etkiler nedeniyle lökosit endojen mediatör (LEM) olarak kısaltılmıştır. İlk

araştırmacılar ayrıca IL-1b' yi endojen pirojen olarak adlandırırlar (65)ve

bunun ateşi uyardığı gösterilmiştir ve kasların kaybında katkıda bulunduğu

düşünülmektedir (PIF, proteoliz indükleyici faktör) (66). IL-1 ile ilişkili diğer

faaliyetler ise sinoviyal hücreler tarafından prostaglandin E2 indüksiyonu,

kıkırdak ve kemik yıkımı ile sonuçlanan kollajenazın serbest bırakılması ve

kemik rezorpsiyonudur (catabolin, osteoklast aktivasyon faktörü) (67). Buna

ek olarak, IL-1’ in IL-2’ nin geliştirilmesi de dahil olmak üzere çok sayıda

immünolojik işlevleri vardır. T hücreleri, B hücreleri (BAF) ve timositlerin

aktivasyonu ve üretiminden sorumludur (68-70). Gerçek bir pleiotrope olan

IL-1, serbest olarak IL-2 ve interferon gamma üzerinden tümörisidal

aktivitede bulunabilir ve dolaylı olarak fibroblastlardan interferon beta’ yı

serbest bırakarak antiviral aktiviteyi uyarır (71-72). IL-1’ in sepsisteki

arabuluculuk rolüne gelince, öldürücü E.coli üzerinde en son büyüme arttırıcı

olarak tarif edilmiştir (73).

IL-1' in iki farklı moleküler formu iki farklı genden üretilmiş olmalıdır

(74,75). Transkripsiyondan sonra, 31 kD prekürsör polipeptid parçalanır,

  33

çoğunlukla hücre membran ilişkili IL-1a ve IL-1b salgılanır. Her ikisi de kD

(15) aynı moleküler ağırlığa sahiptir ancak sırasıyla 5 ve 7 olarak farklı

izoelektrik noktaları vardır.

Dizisi homolog olmasına rağmen sadece % 20’ de, her iki formun aynı

reseptöre bağlı olduğu düşünülmektedir (72). Glikozilasyon derecelerine göre

değişen IL-1 inhibitörleri IL-1 reseptörlerine bağlanırlar (76). Bu inhibitörler,

yapısal olarak IL-1b ile ilgili olabilir ve IL-1b hareketinin düzenlenmesinde

önemlidir (77).

Normal serumda IL-1 düzeyleri düşük olarak rapor edilmiştir (78). IL-1

genlerinin doku hasarı veya enfeksiyona yanıt olarak uyarıldığı sanılmaktadır.

Bir seri enfeksiyöz hastalıkta ve Crohn hastalığı gibi non-enfeksiyöz

hastalıkta yüksek düzeyde olduğu rapor edilmiştir. Yükselmiş serum

düzeylerine ek olarak, romatoid artriti olan hastaların sinovyal sıvılarında ve

nörolojik enflamasyon ya da inmede serebrospinal sıvıda da gösterilmiştir

(79,80). Spektrumun diğer tarafında ise malnutrisyon ve ilerlemiş neoplazide

IL-1 düzeylerinin düşük olması bu sitokin için kompleks immunolojik ve

fizyolojik regülatuar rolün olduğunu düşündürmektedir.

Kollajen ve proteoglikanların ekstrasellüler matriks komponentinin

azalması proteolitik enzimlere bağlanmıştır (81). Bunların arasında

metalloproteinazların önemli bir rol oynadığı düşünülmektedir. Bu

metalloproteinazlar; kollajenaz, jelatinaz (82,83) ve stromelysindir.

PGE2, IL1ß, kollajenaz basit kemik kistinde sinerjik davranan kemik

rezorbe edici üst düzey faktörlerdir. Tümör nekrotizan faktör ve IL-6 gibi

varsayılan diğer kemiği rezorbe edici faktörler bu çalışmada incelenmemiştir.

Bu arada, varsayılan karşılıklı iki mekanizma mevcuttur; biri kemik

rezorbsiyonunun inhibisyonu, diğeri kemik formasyonunun induksiyonudur.

Bu kısmi olarak kist sıvısındaki yüksek değerde alkalifosfataz ( ALPase ) (62)

ve kist membranında yeni oluşan immatür kemik ve osteoid trabeküla

etrafındaki osteoblastların görülmesi ile desteklenmektedir (58). Spesifik

doku inhibitörü bir metalloproteinaz (84) da mevcut olabilir. Ekstrasellüler

  34

matriks metalloproteinazların devrilmesi öncelikle fiziki koşullar altında kontrol

edilir ve böyle bir regulasyon eğer aksarsa sonuçları ciddi olur. Görünen o ki,

basit kemik kistinde kemik dokunun dengeli sentezi ve degradasyonu ya da

her ikisi aksamaktadır.

Normal doku fonksiyon görebilmesi için kan damarlarından düzenli

oksijen desteğine ihtiyaç duyar. Son on yılda kan damarlarının oluşumunu

anlamak major araştırma çabalarının odak noktası haline gelmiştir.

Embriyoda vaskülogenez primitif prekürsör hücrelerden de novo yeni kan

damarları meydana gelmesidir. Anjiogenez, daha önce var olan vasküler

yapılardan yeni kan damarları oluşması aşamasıdır. Gelişimde, normal doku

büyümesinde, yara iyileşmesinde, dişi üreme siklusunda (plasenta gelişimi,

ovulasyon, korpus luteum) ve değişik hastalıklarda büyük bir rol

oynamaktadır. Tümör gelişimi üzerine özel bir ilgi odağı oluşmaktadır, çünkü

tümörler yeni damar desteği oluşturmadan boyut olarak birkaç milimetreden

fazla büyüyemezler. Bu süreç tümör anjiogenezi olarak tanımlanır ve tümör

hücre metastazının yayılımı ve büyümesi için gereklidir. Anjiogenez ve

endotelyumun sağ kalımı için anahtar moleküllerden biri vasküler endotelyal

büyüme faktörüdür (VEGF-A). O spesifik endotelyal hücre mitojenidir ve

güçlü bir vasküler permabilite faktörüdür (VPF). VEGF-A, heparin bağlı bir

glikoproteindir ve çok farklı hücre tipleri tarafından 45 kDa homodimeri olarak

salınır. VEGF-A ayrıca endotelyal hücrelerde nitrik oksid sentaz yolu

aracılığıyla vazodilatasyon yapar ve monositlerin migrasyonunu aktive eder.

VEGF-A’ nın birbirine eklenen çok farklı varyantları tanımlanmıştır ama

VEGF165 en predominant proteindir ve ekstraselüler matrikse heparin ve

heparin sülfatla sağlamca bağlanır. Geçmiş birkaç yıl içinde VEGF-B, -C, -D

olmak üzere diğer birkaç VEGF ailesi tanımlanmıştır. Vaskuler anjiogenezis

açısından VEGF-A’ nın regule ettiğini, lenfanjiogenezis açısından esas olarak

VEGF-C ve –D’ nin regüle ettiğini söyleyebiliriz.

VEGF-A’ nın transkripsiyonu hipoksi ve H-ras, epidermal büyüme

faktörü ve ErbB2 gibi bazı transmembran tirozin kinazlar tarafından aktive

edilir. Bu yollar bize tümörlerde normal dokulara kıyasla VEGF-A’ nın anlamlı

  35

up-regülasyonunu açıklar, prognostik öneme ve ilişkiye sahiptir. VEGF-A

hastaların plazma ve serum örneklerinde tespit edilebilir ancak serumda

daha fazla seviyelere yükselir. Beyin tümörü olan hastaların kistik beyin

sıvısında ya da asit sıvısında son derece yüksek seviyelerde tespit edilmiştir.

Trombositler agregasyonun üzerine VEGF-A salabilir ve tümörlerin bir başka

major VEGF-A dağıtım kaynağı budur. Bazı birkaç araştırma göstermiştir ki

VEGF-A’ nın yüksek serum düzeylerine yüksek trombosit sayımının iştiraki

kanser hastalarında kötü prognozun göstergesidir. Tümör hücreleri sitokinler

ve büyüme faktörleri salarak kemik iliğinde megakaryosit üretimini stimüle

ederler ve trombosit sayısını yükseltirler. Bu, tümörlerde VEGF-A’ nın

salınımının indirekt artışının bir başka sonucudur. Daha da ötesi, VEGF-A

artmış anjiogenez ve vasküler permabiliteyle ilişkili birkaç diğer patolojik

durumun içinde yer alır. VEGF-A’ nın önemli rol oynadığı örnekler psöriazis,

romatoid artrit ve ovaryen hiperstimülasyon sendromudur. Diabetik retinopati

VEGF-A’ nın yüksek intraokuler düzeyleri ile ilişkilidir ve VEGF-A’ nın

fonksiyonunun inhibisyonu korpus luteum fonksiyonunun blokajı sonucu

infertiliteyle sonuçlanır. Dominant negatif VEGF reseptörlerinin in vivo

proliferasyonunu bloke ederek ve benzer şekilde VEGF’ yi veya reseptörlerini

bloke eden antikorlar aracılığıyla tümör büyümesinde VEGF-A’ nın önemi

direkt ispatlanabilir. Bu nedenle VEGF-A’ nın fonksiyonunun engellenerek

anjiogenez ve metastazı bloke etmeye yönelik çalışmalar sonucunda

ilaçların geliştirilmesi major ilgi alanı olmuştur. Dünya çapında 110’ dan fazla

ilaç şirketi bu antagonistleri geliştirmeye yönelik çalışmaktadır. Bu

yaklaşımların içinde VEGF-A veya reseptörlerinin antagonistleri, selektif

tirozin kinaz inhibitörleri, VEGF reseptörlerini hedefleyen ilaçlar ve toksinler,

benzer hipoksi yolunu kullanarak VEGF-A üretimini kontrol eden gen tedavisi

sayılabilir. VEGF sinyalinin hedeflenmesi çoğu hastalık için major iyileştirici

öneme sahiptir ve geleceğin anti-anjiogenik tedavilerinin dizaynına temel

oluşturmaktadır. Bu çalışmada kistin iyileşmesi ile birlikte VEGF-A’ nın

anlamlı olarak azalması antagonistlerin tedaviye eklenmesiyle iyileşmenin

hızlanacağı yönünde bizleri umutlandırmıştır.

  36

Bu bulgulardan yola çıktığımızda, bu çalışmada dahi basit kemik

kistinin esas sebebi karışık görünse de patogenezi tahmin edilebilir. Venöz

staz ve sonuçta internal kist basıncının yükselmesi açık olarak görülmektedir.

Bu, fokal kemik nekrozuna sebep olup döngünün sonunda eksuda sıvının

birikmesine yol açar. Eksuda sıvıda bulunan monosit ya da polinükleer

hücrelerden interlökin-1 salınır, bu osteoblastların, fibroblastların veya diğer

konnektif dokuların PGE2 üretmesini sağlar. Prostaglandin E2, sırasıyla

osteoklastik aktiviteyi stimule eder, kemik rezobsiyonu indükler. Muhtemelen

kemik rezorbsiyonu üzerinde bir arada bir inhibitör mekanizma vardır, ancak

genellikle aktivite olarak kemik rezorbsiyonunun altında kalır ( tablo 5).

Basit kemik kistinin küretajı ve kemik greftlenmesi alışılagelmiş bir tedavidir (85,60), ancak bu tedavinin pek çok problemi vardır. Bunlardan bir tanesi; bu kistlerin çocuklarda görülmesi sonucu geniş hacimde otogen kemik grefti elde etmek güçtür. Aktif kistlerin olduğu vakalarda esasen hiçbir cerrahi tedavi yapılmaz. Çünkü, büyümenin durması ya da etkilenen kemikte sekonder deformitelerin gelişmesinden korkarız. Sonuç olarak, ameliyatın tekrar yapılma olasılığı göreceli olarak fazladır. Rekürrens, hastanın yaşına ve kistin lokalizasyonuna bağlıdır. Genç yaş grubundaki hastalarda rekürrens olma ihtimali yaşlı hastalarınkinden fazladır. Rekürrens oranı humerusun proksimal ucunda, femurun proksimal ucunda veya tibiadan daha yüksektir. Eğer kist ilium gibi beklenmedik bir lokalizasyonda ise rekürrens nadirdir (60). Subtotal rezeksiyon ve kemik greftleme (86) başarılı bir teknik gibi görünmektedir, ama genç hastalardaki ameliyat riski hiçe sayılamaz.

Scaglietti et al., methylprednizolon asetat enjeksiyonu ile basit kemik

kistini tedavi etmişlerdir (35). Vakaların yaklaşık % 90’ ında iyi sonuç

olduğunu göstermişlerdir ve gençlerde geleneksel cerrahi tedavinin seyrek

olarak gerekli olduğu kanaatine varmışlardır. Bununla birlikte,

kortikosteroidlerin farmakolojik etkileri açıkça ortaya konmamıştır. Bizim

çalışmamız göstermiştir ki kortikosteroid enjeksiyonu fosfolipaz etkisini bloke

ederek kist membranındaki osteoblast veya fibroblastlardan PGE2 üretimini

inhibe etmede faydalı olabilir. Ancak tam veya rezidüel lezyonla iyileşmiş

kistlerde dahi PGE2 aktivitesi kist membranında devam etmektedir.

  37

Tablo 5: Basit Kemik Kistinin Patogenezi. İnternal Kist Basıncının Artması Ve Kemiği Rezorbe Edici Faktörlerin Kistin Genişlemesinde Önemli Rol Oynaması. IL-1 Bağ Doku Hücrelerini PGE2 ve Kollajenolitik Enzim Üretmesi İçin Uyarır. Kemik Oluşturan Faktörler De Bir Arada Bulunur Ama Aktivitelerinin Kemik Rezorbsiyon Aktivitesinden Az Olduğu Düşünülmektedir.

Primer ?

Sekonder venöz staz

internal kemik iliği basıncı artışı

metafizde fokal kemik nekrozu

sıvı birikimi

IL-1

PGE2 kollajenolitik enzim

(-) feed-back

kemik rezorbsiyonu

kemik oluşumu

  38

1981’ de Kuboyama et al., kortikosteroid enjeksiyonu yapmadan

perkütan drilleme metodu sunmuşlardır (55). Bizim vakalarımızda da iki

noktadan iğne ile girilerek benzer bir teknik uygulanmıştır. Bu metodun efektif

olmasının nedenleri şunlardır: Öncelikle, kist sıvısının uzaklaştırılması ile

kistin internal basıncı deprese olur ve kist duvarı etrafında venöz akış düzelir.

Kist sıvısının uzaklaştırılması aynı zamanda kemiği rezorbe edici faktörleri

kaldırarak progresif osteolizisi inhibe etmektedir. İkinci olarak, kist duvarının

kortikal kemiğinden dril deliklerinin açılması periostu yeni kemik oluşumu için

indükler ve kist sıvısının dril deliklerinden kaçışına imkan verir. Üçüncüsü,

kist duvarının meduller kemiğine dril delikleri açılması intrameduller venöz

akışı düzeltir. Bizim çalışmamızda kistin iyileşmesine rağmen PGE2, IL1ß,

kollajenaz gibi kemiği rezorbe eden faktörlerin kemik iliğinde bulunması

Kuboyama’ nın drilleme metodunun tedavinin esasını oluşturduğunu

düşündürmektedir.

Patolojik kırık meydana geldiğinde kist sıvısı boşalır ve periost yeni

kemik oluşumu için stimule olur ancak, patolojik kırığı olan basit kemik kisti

hastalarının sadece %15’ inin iyileşmesi beklenmektedir (87,88). Bunun

nedeni, kist sıvısının kırıktan sonra tamamiyle dışarı kaçamaması ve

meduller kan akışının gerektiği kadar düzelmemesidir. Çünkü, kırık genellikle

kist duvarının meduller kemiğinde değil de kortekste meydana gelir. İyi bir

sonuç elde etmek için esasen kist duvarının meduller kemiği içinden multipl

dril delikleri açmak gerekir. Bu teknik zararlı komplikasyonları beraberinde

getirmez, çocuk ve adolesanlardaki basit kemik kistlerinin tedavisinde

faydalıdır.

Çok sayıda araştırma yapılmasına ve birçok tedavi teknikleri

bulunmasına rağmen, UKK tedavi uygulayan hekimler açısından zorlayıcı bir

durum olmaya devam etmektedir. Hangi tedavi yönteminin en iyi olduğu

kesinleşmemiştir. Son zamanlarda çok sayıda yeni minimal invaziv teknik

kullanılmaya başlanmıştır ve hepsi ile başarılı sonuçlar elde edilmiştir.

Başlarda eleştirel yaklaşılmış olmasına karşın, steroid enjeksiyonları

uygulanabilir bir tedavi seçeneği olmaya devam etmektedir ve günümüzde

  39

tedavide birinci seçenektir. DKM, MGKS veya OKG enjeksiyonları ile istikrarlı

bir biçimde yüksek iyileşme oranları elde edilmektedir. Bu teknikler,

geleneksel açık küretaj ve greftleme ile görülen verici alan sorunlarını en aza

indirgemekte veya ortadan kaldırmaktadır. Tüm başarılı protokollerin ortak

faktörü kist dekompresyonudur. İntramedüller çivilemeyi savunanlar, çivilerin

rutin kullanımı için sebep olarak potansiyel devamlı kist drenajının yanı sıra,

aynı zamanda yapısal destek de sağlamalarını göstermektedir. In-vitro

çalısmalar UKK tedavisinde bifosfonatların adjuvan olarak rolü olabileceğini

düşündürmektedir.

E) Özet

Amaç: Çocukluk çağında görülen basit kemik kistlerinde kist içine

steroid enjeksiyonu basit tedavi seçeneklerinden biridir. Bu çalışmada, basit

kemik kistlerinin tedavisinde steroid enjeksiyonunun radyolojik sonuçlarıyla

birlikte kist sıvısındaki PGE2, IL1ß, kollajenaz 1, VEGF-A seviyeleri EIA ile

değerlendirildi.

Çalışma planı: Basit kemik kisti saptanan 14 çocuk hasta (9 erkek, 5

kız; ort. yaş 11.7; dağılım 6-21) iki iğne tekniği kullanılarak kist içine

metilprednisolon asetat (MPA) enjeksiyonuyla tedavi edildi. Kist yedi olguda

humerus proksimaline, iki olguda humerus shaftına, üç olguda kalkaneusa,

iki olguda femurda intertrokanterik bölgeye yerleşmişti. Beş hastada steroid

enjeksiyonu öncesinde patolojik kırık oluşmuştu. Hastalara altı-sekiz hafta

arayla, herbiri 120-160 mg metilprednizolon asetat içeren en fazla dört

enjeksiyon uygulandı. Enjeksiyon sonrasında altıncı haftada, üçüncü ayda,

altıncı ayda ve birinci yılda düz grafiler çekildi. İlk yıldan sonra hastalar yılda

bir kez grafilerle takibe alındı. Hastaların ortalama takip süresi 7,5 ay (dağılım

3-14 ay) idi. Kist iyileşmesi Neer sınıflandırmasına göre değerlendirildi. Her

ameliyatta alınmış olan kist sıvısı örnekleri kemiği rezorbe eden faktör

düzeylerini incelemek üzere -80º de saklandı. Ardından EIA metodu ile bu

faktörlerin düzeyleri değerlendirildi.

Sonuçlar: Metilprednisolon asetat tedavisi sekiz hastada (%58)

tamamen, üç hastada (%21) rezidüel lezyonla iyileşme sağladı. Bir hasta

  40

(%7) steroide hiç yanıt vermedi; iki hastada kist tekrarladı. Tamamen veya

rezidüel lezyonla iyileşen hastalardaki sonuçlar tatminkar bulunurken (%79),

üç hastada (%21) başarısız bulundu. Kistin tekrarladığı bir hasta küretaj ve

greftlemeyle tedavi edildi. İşlemle ilgili hiçbir hastada komplikasyon

görülmedi.

Çıkarımlar: Bulgularımız, çocuklarda görülen basit kemik kistlerinde

steroid enjeksiyonunun tatmin edici sonuçlar sağladığını ve agresif tedaviler

öncesinde düşük morbiditeli bu tedavinin denenebileceğini göstermektedir.

Kist sıvısındaki PGE2, IL1ß ve kollajenaz-1 düzeylerinin yapılan

cerrahiden etkilenmediği (p>0.05) ancak, VEGF-A düzeylerinin kistin

iyileşmesiyle birlikte anlamlı olarak azaldığı görülmektedir (p<0.05). VEGF-A’

nın anlamlı olarak azalması, VEGF antagonistlerin tedaviye eklenmesiyle

kistteki iyileşmenin hızlanacağı yönünde bizleri cesaretlendirmiştir.

Anahtar sözcükler: Kemik kisti/ilaç tedavisi; çocuk; enjeksiyon,

intralezyonal; metilprednisolon/terapötik kullanım; steroid/terapötik kullanım.

F) Abstract

Objectives: Steroid injections represent one of the simple treatment

alternatives for simple bone cysts in pediatric age group. The aim of this

study was to evaluate the results of steroid injections in the treatment of

simple bone cysts and revealing the levels of PGE2, IL1ß, collagenase 1,

VEGF-A in the cyst fluid using EIA method at the same time.

Methods: Fourteen children (9 boys, 5 girls; mean age 11.7 years;

range 6 to 21 years) with simple bone cysts were treated primarily with

injection of methylprednisolone acetate with the use of the two-needle

technique. The cysts were localized in the proximal humerus (n=7), the

humerus shaft (n=2), the calcaneus (n=3)and the femoral intertrochanteric

region (n=2). Five patients had fractures before treatment. Each patient

received a maximum of four injections at six-eight week intervals, each

consisting of 120-160 mg of methylprednisolone acetate. The patients were

monitored by plain radiographs obtained in the sixth week, third month, sixth

  41

month, and at the end of a year followed by annual radiographic evaluations.

Cyst healing was assessed according to the Neer classification. The mean

follow-up was seven and a half months (range 3 to 14 months). Every sample

cyst fluid obtained in the operating room stocked at -80º until the examination

for bone resorptive factors. Following that levels of these factors are

evaluated by EIA method.

Results: Treatment with methylprednisolone acetate resulted in

complete healing in eight patients (58%) and healing with residual lesions in

three patients (21%). One patient (7%) did not respond to steroid treatment

and two patients developed recurrence. The results were satisfactory (79%)

in patients with complete healing and healing with residual lesions, and

unsatisfactory in three patients (21%). No procedure-related complications

were encountered.

Conclusion: Our results suggest that treatment with steroid injections

offers satisfactory outcome in simple bone cysts in children, and thus, is

worthy of consideration before more aggressive methods are to be applied.

The levels of PGE2, IL1ß ve collagenase-1 are not influenced by the surgery

itself (p>0.05), however the levels of VEGF-A are significantly decreased

with healing of the cyst at the same time. Decrease in VEGF-A levels give

courage us to add VEGF antagonists for the therapy to speed up the healing

process.

Key words: Bone cysts/drug therapy; child; injections, intralesional;

methylprednisolone/therapeutic use; steroids/therapeutic use.

  42

3. KAYNAKLAR

1. Schajowicz F, Hubert AS. Leslie H.S. The World Health Organization’s

Histologic Classification of Bone Tumors. Cancer 1995;75:1208-14

2. Kumar V. Cotran RS. Robbins SL. Neoplazms. Ġn: Kumar V. Cotran

RS. Robbins SL(editors) Basic pathology of Robbins 6th edition.

PhiladelPhia: Saunders Company; 2000. p. 133 .

3. Enneking FW. Editor. Bone And Soft Tissue Tumors 2nd ed. New York:

Spiringer- verleg Wien; 1999. p. 813-840

4. Kaelin AJ, MacEwen GD. Unicameral bone cysts: Natural history and

risk of fracture. Int Orthop 1989; 13:275-282.

5. Gennari J, Merrot T, Piclet/Legre B, Bergoin M. The choice of treatment

for simple bone cysts of the upper third of the femur in children. Eur J

Pediatr Surg 1996; 6:95-99.

6. Wilkins R. Unicameral bone cysts. J Am Acad Orthop Surg 2000; 8:217-

224.

7. Dormans JP, Sankar W, Moroz L, Erol B. Percutaneous intramedullary

decompression, curettage and grafting with medical-grade calcium

sulfate pellets for unicameral bone cysts in children: A new minimally

invasive technique. J Pediatr Orthop 2005; 25:804-811.

8. De Sanctis N, Andreacchio A. Elastic stable intramedullary nailing is the

best treatment of unicameral bone cysts of the long bones in children?

Prospective long term follow-up study. J Pediatr Orthop 2006; 26:520-

525. Bu minimal invazif teknikle hastalarda mükemmel sonuçlar elde

edilmistir. İntramedüller çiviler, kist dekompresyonuna ek olarak, yük

taşıyan alanlarda zayıflamış kortikal kemiğe yapısal destek

sağlamaktadır.

  43

9. Vigler M, Weigl D, Schwartz M, et al. Subtrochanteric femoral fractures

due to simple bone cysts in children. J Pediatr Orthop 2006; 15:439-

442. Hastalar küretaj, greftleme (otolog veya kemik yedeği) ve

stabilizasyon (internal veya eksternal) ile tedavi edilmişlerdir.

10. Cohen J. Unicameral bone cysts: A current synthesis of reported cases.

Orthop Clin North Am 1977; 8:715-735.

11. Jaffe H, Lichtenstein L. Solitary unicameral bone cysts: with emphasis

on the roentgen picture, the pathologic appearance and the

pathogenesis. Arch Surg 1942; 44:1004-1025.

12. Capanna R, Van Horn J, Ruggieri P, Biagini R. Epiphyseal involvement

in unicameral bone cysts. Skeletal Radiol. 1986;15(6):428-32.

13. Clark L. The influence of trauma on unicameral bone cysts. Clin Orthop.

1962;22:209-14.

14. Cohen J. Unicameral bone cysts. a current synthesis of reported cases.

Orthop Clin North Am. 1977 Oct;8(4):715-36.

15. Gupta AK, Crawford AH. Solitary bone cyst with epiphyseal

involvement: confirmation with magnetic resonance imaging. A case

report and review of the literature. J Bone Joint Surg Am. 1996

Jun;78(6):911-5.

16. Malawer MM, Markle B. Unicameral bone cyst with epiphyseal

involvement: clinicoanatomic analysis. J Pediatr Orthop. 1982

Mar;2(1):71-9.

17. McKay DW, Nason SS. Treatment of unicameral bone cysts by subtotal

resection without grafts. J Bone Joint Surg Am. 1977 Jun;59(4):515-9.

18. Nelson JP, Foster RJ. Solitary bone cyst with epiphyseal involvement: a

case report. Clin Orthop Relat Res. 1976 Jul-Aug;(118):147-50.

  44

19. Spjut HL. Dorfman HD. Fechner RE. Ackerman LV. Tumors and tumor-

like lesions simulating primary tumors of bone . In: Rosai J. Ed. Tumors

of bone and cartilage. Washington. DC: Armed Forces Institute of

Pathology. 1993:347-52.

20. Chigari M, Maehara S, Arita S, Udagawa E. The aetiology and

treatment of simple bone cysts. J Bone Joint Surg Br 1983; 65B:633-

637.

21. Komiya S, Minamitani K, Sasaguri Y, et al. Simple bone cyst: treatment

by trepanation and studies of bone resorptive factors in cyst fluid with a

theory of its pathogenesis. Clin Orthop 1993; 287:204-211.

22. Yu J, Chang S, Suratwala S, et al. Zolendronate induces apoptosis in

cells from fibrocellular membrane of unicameral bone cysts (UBC). J

Orthop Res 2005;23: 1004-1012.

23. Telfer MR, Jones GM, Pell GM, et al. Primary bone cyst of the

mandibular condyle. Br J Oral Maxillofac Surg 1990;28:340–343.

24. Adler CP. Tumour-like lesions in the femur with cementum-like material.

Does a cementoma of long bone exist? Skeletal Radiol 1985;14: 26–

37.

25. Mirra JM, Bernard GW, Bullough PG, Johnston W, Mink G. Cementum

like bone production in solitary bone cysts. (so-called ‘cementoma’ of

long bones). Report of three cases. Electron microscopic observations

supporting a synovial origin to the simple bone cyst. Clin Orthop Relat

Res 1978;135:295–307.

26. Sanerkin NG. Old fibrin coagula and their ossification in simple bone

cysts. J Bone Joint Surg Br 1979;61-B:194–199.

27. Campanacci M, Campanna R, Picci P. Unicameral and aneurysmal

bonecysts. Clin Orthop 1986;204:25–36.

28. Dahlin DC. Bone Tumors, 3rd ed. Springfield, Charles C Thomas,

1978,p 371.

  45

29. Struhl A, Pritzker H, Seimon LP, et al. Solitary (unicameral) bone

cyst.The fallen fragment sign revisited. Skeletal Radiol 1989;18:261–

265.

30. Burr BA, Resnick D, Syklawer R et al. Fluid-fluid levels in a unicameral

bone cyst: CT and MR findings. J Comput Assist Tomogr 1993;17:134–

136.

31. Tillman BP, Dahlin DC, Lipscomb PR, et al. Aneurysmal bone cyst: an

analysis of ninety-five cases. Mayo Clin Proc 1968;43:478–495.

32. Vasconcellos D, Yandow S, Grace A, et al. Cyst index: A nonpredictor

of simple bone cyst fracture. J Pediatr Orthop 2007; 27:307-310.

Kist indeksiyle ilgili yapılan bu kritik analiz, indeksin kırık öngörüsü için

ne yeterli duyarlılığa ne de özgüllüğe sahip olduğunu ortaya koymuştur.

Tekrarlanabilirliği de düşüktür.

33. Snyder B, Hauser-Kara D, Hipp J, et al. Predicting fracture through

benign skeletal lesions with quantitative computed tomography. J Bone

Joint Surg Am 2006; 88A:55-70.

Yazarlar, BT görüntüleri üzerinden kırık riskini saptamaya yönelik yeni

bir yöntem geliştirmişlerdir.

34. Roposch A, Saraph V, Linhart W. Flexible intramedullary nailing for the

treatment of unicameral bone cysts in long bones. J Bone Joint Surg

Am 2000;82A: 1447-1453.

35. Scaglietti O, Marchetti P, Bartolozzi P. Final results obtained in the

treatment of bone cysts with methylprednisolone acetate (depo-medrol)

and a discussion of results achieved in other bone lesions. Clin Orthop

1982; 165:200-204.

36. Cohen J, Roposch A, Saraph V, Linhart W. Intramedullary nailing for the

treatment of unicameral bone cysts. J Bone Joint Surg Am 2001;

83A:1280-11280.

  46

37. Santori F, Ghera S, Castelli V. Treatment of solitary bone cysts with

intramedullary nailing. Orthopedics 1988; 11:873-878.

38. Roposch A, Saraph V, Linhart W. Treatment of femoral neck and

trochanteric simple bone cysts. Arch Orthop Trauma Surg 2004;

124:437-442.

39. Jaffe K, Dunham W. Treatment of benign lesions of the femoral head

and neck. Clin Orthop 1990; 257:134-137.

40. Cho H, Oh J, Kim H, et al. Unicameral bone cysts: a comparison of

injection of steroid and grafting with autologous bone marrow. J Bone

Joint Surg Br 2007; 89B:222-226.

Bu minimal invazif teknikle, hem steroid hem de OKG enjeksiyonları

başarılı sonuçlar ortaya koymuştur.

41. Capanna R, Dal Monte R, Gitelis S, Campanacci M. The natural history

of unicameral bone cyst after steroid injection. Clin Orthop 1982;

80:204-211.

42. Lokiec F, Ezra E, Khermosh O, Wientroub S. Simple bone cysts treated

by percutaneous autologous marrow grafting: a preliminary report. J

Bone Joint Surg Br 1996; 78B:934-937.

43. Tang X, Liu L, Peng M, Xiang B. Experience exchange: Simple bone

cysts in children treated with intracystic fibrin sealant injection. Chin

Med J 2006;119:523-525.

Yazarlar, bu perkütan teknikle yüksek başarı oranları elde etmişlerdir.

Fibrin yapıştırıcı piyasada bulunmaktadır ve verici alan morbiditesini

ortadan kaldırır.

44. Rougraff B, Kling T. Treatment of active unicameral bone cysts with

percutaneous injection of demineralized bone matrix and autogenous

bone marrow. J Bone Joint Surg Am 2002; 84A:921-929.

  47

45. Kanellopoulos A, Yiannakopoulos C, Soucacos P. Percutaneous

reaming of simple bone cysts in children followed by injection of

demineralized bone matrix and autologous bone marrow. J Pediatr

Orthop 2005;25: 671-675.

46. Neer C, Francis K, Johnston A, et al. Current concepts on the treatment

of simple bone cysts. Clin Orthop 1973; 97:40-51.

47. Sidney Siegel N, John Castellan J. Nonparametric statistics for the

behavior sciences. 1988 McGraw-Hill INC. New York p 180.

48. Aegerter, E. E.. and Kirkpatrick, J. A,: Orthopedic Diseases, ed. 4.

Philadelphia, W. B. Saunders. 1975, p. 438.

49. Cohen, J.: Simple bone cysts: Studies of cyst fluid in six cases with

theory of pathogenesis. J. Bone Joint Surg. 42:A:609, 1960.

50. Dewhirst, F. E., Stashenko. P. P.. Mole, J. E.. and Turumachi. T.:

Purification and partial sequence of human osteoclast activating factor:

Identity with interleukin I & J. Immunol. 135:2562, 1985.

51. Gartland, J. J.. and Cole, F. L.: Modern concepts in the treatment of

unicameral bone cysts of the proximal humerus. Orthop. Clin. North Am.

6:487. 1975

52. Gowen, M.. and Mundy, (3. R.: Actions of recombinant interleukin I .

interleukin 2. and interferron-y on bone resorption in vitro). J. Immunol.

136:2478. 1986.

53. Gowen. M.. Wood. D. D.. Ihrie. E. J., Meats, J. E. and Russel, R. G. G.:

Stimulation by human interleukin 1 of cartilage breakdown and

production of collagenase and proteoglycans by human chondrocytes

but not by human osteoblast in vitro. Biochim. Biophys. Acta. 797: 186.

1984.

54. Jaffe. H. L.: Tumors and Tumorous Conditions of the Bones and Joints.

Philadelphia, Lea and Febiger, 1958, p. 630.

  48

55. Kuboyama. K., Shido. T., Harada, A,. and Yokoe. S.: Therapy of solitary

unicameral bone cyst with percutaneous trepanation. Rinsho Seikei

Geka (Japanese) 16:288. 1981.

56. Robinson. D. R.. Tashjian. A. H.. Jr.. and Levine. L.: Prostaglandin-

stimulated bone resorption by rheumatoid synovia. J. Clin. Invest. 56:

1181. 1975.

57. Rodan. S. B.. Rodan. G. A,. Simmons. H. A,. Walenga, R. W.. Feinstein.

M. B., and Raisz. L. G.: Bone rcsorptive factor produced by

osteosarcoma cells with osteoblastic feature in PGE,. Biochem.

Biophys. Res. Commun. 102:1358. 1981.

58. Schajowicz. F. (ed): Tumors and Tumorlike Lesions of Bone and Joints.

New York. Springer Verlag. 1981. p. 417.

59. Seyberth. H. W.. Raisz, L. G.. and Oates. J. A,: Prostaglandins and

hypercalcemic states. Ann. Rev. Med. 2923. 1978.

60. Spjut. H. J.. Dorfman. H. D.. Fechner. R. E.. and Ackerman. L. V.:

Solitary bone cyst. I n Tumors of Bone and Cartilage. Washington. D.C.,

Armed Forces Institute of Pathology. 1971. pp. 347-353.

61. Tashjian. A. H.. Jr., Voelkel. E. F., Goldhaher. P.. and Levine. L.:

Successful treatment of hypercalcemia by indomethacin in mice bearing

a prostaglandin producing fibrosarcoma. Prostaglandins 3:s 15. 1973.

62. Ubayama. IJ.. Goto. M.. and Yumawaki. S.: Treatment of a solitary bone

cyst. Rinsho Seikei Geka (Japanese) 11:1202. 1977.

63. Gery L., et al. (1972). J Exp Med 136, 128.

64. Kampschmidt RF., et al. Am J Physiol. 224, 530.

65. Beeson PB. (1948). J Clin Invest 27, 524.

66. Clowes GHA jr., et al. (1983). N Engl J Med 308, 545.

67. Jasin HE., and JT. Dingle. (1981). J Clin Invest 68, 571.

68. Oppenheim JJ., et al. (1986). Immunol Today 7,45.

  49

69. Dinarello CA., et al. (1986). J Clin Invest 77, 1734.

70. Falkoff RJ., et al. (1984). J Immunol 133, 692.

71. Ben-Aribia MH., et al. (1987). J Immunol 139, 443.

72. Dinarello CA. (1989). Adv Immunol 44, 153.

73. Porat R., et al. (19981). Science 254, 430.

74. March CJ., et al. (1985). Nature 315, 641.

75. Gray PW., et al. (1986). J Immunol 137, 3644.

76. Hannum CH., et al. (1990). Nature 343, 336.

77. Eisenberg SP., et al. (1990). Nature 343, 341.

78. Gahring LC. (1984). Fed Proc 43, 462.

79. Eastgate JA., et al. (1988). Lancet 2, 706.

80. Bodel PT., et al. (1968). Br J Exp Pathol 49, 11.

81. Harris, E. D., Jr.: Pathogenesis of rheumatoid arthritis and the

development rational drug therapy. J. Rheumatol. 8:3. 1982.

82. Murphy. G.. McAlpine. C. G.. Poll. C. I.,, and Reynolds. J. J.: Purification

and characterization of a bone metalloproteinase that degrades gelatin

and type IV and V collagen. Biochim. Biophys. Acta. 831:49. 1985.

83. Seltzer. J. L., Adams. S. A,. Granl. G. A,. and Eisen. A. Z.: Purification

and properties of a gelatin-specific neutral protease from human skin. J.

Biol. Chem. 256:4661. I98 I .

84. Hembry, R. M.. Murphy. G., and Reynolds. J. J.: Immunolocalization of

tissue inhibitor of metalloproteinases (TIMP) in human cells. J. Cell Sci.

73:105, 1985.

85. Spence. K. F.. Bright. C. W.. and Fitzgerald. S. P.: Solitary unicameral

bone cyst: Treatment with freeze-dried crushed cortical-bone allograft.

J. Bone Joint Surg. 58A:636. 1976.

  50

86. Fahcy. J. J., Illinois. E., and O’Brien. E. T.: Subtotal resection and

grafting in selected cases of solitarq unicameral bone cyst. J. Bone Joint

Surg. 55A:59. 1973.

87. Baker, D. M.: Benign (unicameral) bone cyst: A study of forty-five cases

with long-term follow-up. Clin. Orthop. 71:140, 1970.

88. Garceau, G. J., and Gregory. C. F.: Solitary unicameral bone cyst. J.

Bone Joint Surg. 36A:267. 1954.