Upload
vanngoc
View
217
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
30-3-2015
1
Waarom beademen belangrijk is
Waarom beademen belangrijk is
Ruud Koster Academisch Medisch Centrum
Amsterdam
Waarom beademen belangrijk is
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
1995 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Totale overleving Overleving bij schokbaar 1e ritme Overleving bij geen schokbaar 1e ritme
Overleving Arrest Noord-Holland
Waarom beademen belangrijk is
Overleving in Europa
77
55
??
1010
33
??
2525
1111
1010
2222??
??
Waarom beademen belangrijk is
Hoe komt de overleving in Nederland zo hoog?
• Grote bereidheid BLS uit te voeren• Snelle en goede acceptatie van de AED• Kwaliteit van BLS onderwijs, al 40 jaar lang!
Waarom beademen belangrijk is
Basale reanimatie in Europa
3030
2525
5050
1010
1919
1515
5050
4444
4848
60603737
55
Statistische analyse:
Overleving met BLS
2-3x beter!
Waarom beademen belangrijk is
Overleving na reanimatiewereldwijd
6-106-107-107-10
2-72-7
10-1310-13
30-3-2015
2
Waarom beademen belangrijk is
Probleem groot in de USA: weinig BLS
1. Weinig hulpverleners kunnen ventileren2. Veel hulpverleners doen geen BLS omdat ze geen mond-op-mond
beademing willen doen3. Geen BLS uit angst voor juridische aansprakelijkheid?4. Beademingen onderbreken de borstcompressies
Wat zouden de redenen kunnen zijn?
Waarom beademen belangrijk is
Compression-only CPR
• Gebaseerd op jaren dieronderzoek in Tucson (Arizona)
• Beademing geen voordeel
• Onderbreking compressies nadelig
Waarom beademen belangrijk is
Retrospectieve analyse van oude gegevens
Waarom beademen belangrijk is
AHA takes position
Waarom beademen belangrijk is
Retrospectieve analyse van oude gegevens
Waarom beademen belangrijk is
30-3-2015
3
Waarom beademen belangrijk is
Omstander BLS
Land Omstander BLS
Japan (Iwami) 1998-2003: 27%
Japan (SOS-Kanto) 2002-2003: 29%
USA (Bobrow) 2005-2009: 34%
USA (Weisfeldt) 2005-2007: 32%
USA, Seattle (Rea) 1980: 22%; 2000: 50%
Zweden (Bohm) 1992: 31%; 2005: 50%
Noorwegen (Olasveengen) 2007: 59%%
Denemarken (Wissenberg) 2010: 45%
Nederland (Waalewijn/Berdowski) 1995: 53%; 2010: >70%
Waarom beademen belangrijk is
(Te emotioneel - <10%)
(Patient te onsmakelijk – <2%)
Geen BLS willen doen?
1. Herkenning hartstilstand– 65%
2. Omstander kan het fysiek niet –
20%
Swor Acad Emerg Med 2006
Waarom beademen belangrijk is
1. Herkenning hartstilstand– 65%
2. Omstander kan het fysiek niet –
20%
(Te emotioneel - <10%)
Geen BLS willen doen?
(Patient te onsmakelijk – <2%) Swor Acad Emerg Med 2006
Waarom beademen belangrijk is
Waarom zouden burgers moeten
leren beademen?
• Als je het leert, ben je nog niet verplicht om het te doen
• Als je het niet leert – zal je het nooit kunnen doen
Waarom beademen belangrijk is
• Als je het leert, ben je nog niet verplicht om het te doen
• Als je het niet leert – zal je het nooit kunnen doen
• Zuurstof en beademing is nodig
– Altijd voor niet-cardiale oorzaken van een arrest
– Altijd voor kinderen
– Meestal voor arrest met een cardiale oorzaak
Waarom zouden burgers moeten
leren beademen?
Waarom beademen belangrijk is
Hoe lang kunnen we zonder zuurstof?
30-3-2015
4
Waarom beademen belangrijk is
Meursing JACC 1983: 6 honden (alleen abstract)
Waarom beademen belangrijk is
Turner Resuscitation 2002
Zuurstof is verbruikt <2-3 minuten
Dorph Resuscitation 2004
Ambulance aankomsttijd 6-10 minuten
Waarom beademen belangrijk is
Human evidence
Is de overleving werkelijk “similar”?
Waarom beademen belangrijk is
Compression-only CPR vs. Standard CPR (Bohm 2007)
Waarom beademen belangrijk is
Compression-only CPR vs. Standard CPR (Bohm 2007)
Early: ≤8 minutes Late: >8 minutes
Waarom beademen belangrijk is
Compression-only CPR vs. Full CPR (Bohm 2007)
Electrical
phase
Circulatory
phase
Metabolic
phase
Three-phase model
30-3-2015
5
Waarom beademen belangrijk is Waarom beademen belangrijk is
Waarom beademen belangrijk is
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2005 2006 2007 2008 2009
Su
rviv
al
What CPR is delivered?
CO CPR
% CPR delivered
Waarom beademen belangrijk is
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2005 2006 2007 2008 2009
Su
rviv
al
What CPR is delivered?
CO CPR
Full CPR
All CPR
% CPR delivered
Waarom beademen belangrijk is
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2005 2006 2007 2008 2009
Su
rviv
al
What CPR is delivered?
CO CPR
Full CPR
All CPR
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
2005 2006 2007 2008 2009
Su
rviv
al
Survival
Survival
% CPR delivered
Waarom beademen belangrijk is
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2005 2006 2007 2008 2009
What CPR is delivered?
CO CPR
Full CPR
All CPR
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
2005 2006 2007 2008 2009
Su
rviv
al
Survival
Survival
CPC 1+2
In >30% was informatie over functionele uitkomst onbekend
% CPR delivered
30-3-2015
6
Waarom beademen belangrijk is
Uitkomst Geen BLS CC + ventilatie
Comp only BLS
Goed: CPC 1+2 (%) 3.0 5.2 7.9 (+2.7%)
Slecht: CPC 3+4 (%) 0.6 0.5 3.0 (+2.5%)
0%
20%
40%
60%
80%
100%
No CPR CC + vent Comp only CPR
CPC 1+2
CPC 3+4
Bobrow JAMA 2010
Waarom beademen belangrijk is
Is dit de toekomst?
Waarom beademen belangrijk is
Dit heeft zijn waarde bewezen
Waarom beademen belangrijk is
Nederland zit in de top 3 van de wereld!
77
55
??
1010
33
??
2525
1111
1010
2222??
??
Dank zij goede omstander BLS
Waarom beademen belangrijk is
Leer en stimuleer borstcompressies
met beademing
Er is geen snellere weg naar goede reanimatie!
Waarom beademen belangrijk is
Discussie
30-3-2015
7
Waarom beademen belangrijk is
For children who have out-of-hospital cardiac arrests from non-cardiac causes,
conventional CPR (with rescue breathing) by bystander is the preferable approach
to resuscitation. For arrests of cardiac causes, either conventional or compression-
only CPR is similarly effective.
This nationwide observational study indicates that rescue breathing has an
incremental benefit for OHCAs of noncardiac origin, but the impact on the overall
survival after OHCA was small.
Waarom beademen belangrijk is
2005
Waarom beademen belangrijk is
We have to deal mainly with
cardiac cases in need for CPR.
So…
the important question
then is….
Waarom beademen belangrijk is
The formula of Survival
SurvivalX
Effective
Education
0.4
Medical Science
(Knowledge)
0.9
Local
Implementation
0.2 X = 0.07
Conventi-onalCPR
The formula of Survival
SurvivalX
Effective
Education
0.8
Medical Science
(Knowledge)
0.5
Local
Implementation
0.5 X = 0.20CC only
CPR
Waarom beademen belangrijk is
The formula of Survival: which is the best choice?
SurvivalX
Effective
Education
0.8
Medical Science
(Knowledge)
0.9
Local
Implementation
0.6X = 0.43Full CPR
SurvivalX
Effective
Education
0.8
Medical Science
(Knowledge)
0.5
Local
Implementation
0.5 X = 0.20CC only
CPR
SurvivalX
Effective
Education
0.4
Medical Science
(Knowledge)
0.9
Local
Implementation
0.2 X = 0.07
Conventi-onal CPR
Waarom beademen belangrijk is
Teach good bystander CPR – it helps!
• Bystander CPR doubles survival
• Bystander CPR is needed for 5-10 minutes
• Arterial oxygen supply lasts 2-3 minutes
• Education remains critical
• In class teach full CPR – C:V 30:2
triples!
30-3-2015
8
Waarom beademen belangrijk isOptimal C:V ratio (ventilation 15
s)
Babbs, Resuscitation 2002
Waarom beademen belangrijk is
Avg. survival 42/604 = 6.9%
Avg. survival 15/447 = 3.3%
Lancet CC only 1
Table 3
Table 2
Waarom beademen belangrijk is
Lancet CC only 2
Waarom beademen belangrijk is
Who did CPR?Survival by provider
CPR by CO CPR Full CPR OR (C.I.) Average
Lay person 23/342 (7%) 19/362 (5%) 1.3 (0.7-2.4) 42/704 (6.0%)
Off-duty medical worker 4/97 (4%) 11/350 (3%) 1.3 (0.4-4.3) 15/447 (3.4%)
Waarom beademen belangrijk is
Who did CPR?Survival by provider
CPR by CO CPR Full CPR OR (C.I.) Average
Lay person 23/342 (7%) 19/362 (5%) 1.3 (0.7-2.4) 42/704 (6.0%)
Off-duty medical worker 4/97 (4%) 11/350 (3%) 1.3 (0.4-4.3) 15/447 (3.4%)
Evenly distributed?
CPR by CO CPR (n=439) Full CPR (n=712)
Lay person 342 (78%) 362 (51%)
Off-duty medical worker
97 (22%) 350 (49%)
confounder: –Covariate, not related to variable of interest (compression only resuscitation)–Determinant of outcome (survival)–Unevenly distributed among groups
Waarom beademen belangrijk is
“difference not proven” ≠ “treatments are equal”
Not superior, therefore equal or “similar”?
Non-inferiority analysis would not have rejected inferiority
30-3-2015
9
Waarom beademen belangrijk is
New discussion 2008
Waarom beademen belangrijk is
Survival after cardiac arrest
Study (outcome)“standard”
= CC en MMVCC only RR (95% CI)
Nagao 2002-2003 (Japan)
(30 days, good neurologic)4% 6% 1.5 (0.9-2.5)
Bohm 1990-2005(Sweden)
(1 month, good neurologic)7.2 6.7 0.93 (0.74-1.17)
Iwami 1998-2003 (Japan)
(1 year, good neurologic)3.6 3.5 0.97 (0.55-1.73)
Bobrow 2005-2007 (USA)
(survival to discharge)1.8 5.4 2.94 (1.06-8.16)
Waarom beademen belangrijk is
Follow the ERC Guidelines 2010
Teach full CPR with ventilations
Do full CPR with ventilations
Recommend CO CPR for:
not willing or able to do ventilations
telephone instructed CPR
Recommendations
Waarom beademen belangrijk is
• Alle hulpverleners, met en zonder training, moeten borstcompressies geven aan slachtoffers van een hartstilstand.
• Getrainde hulpverleners moeten ook beademen met een compressie–ventilatie (CV) verhouding 30:2.
• Telefoon-instructies doen BLS met alleen borstcompressies voor omstanders zonder training.
ERC Richtlijnen 2010
AHA Richtlijnen 2010
• ….• Als borstcompressies zijn gestart, moet een getrainde
hulpverlener ook mond-op-mond beademen of met een ballon
• Gebruik een C:V verhouding van 30 borstcompressies op 2 ventilaties
Waarom beademen belangrijk is Waarom beademen belangrijk is
Type of CPR 2005 2006 2007 2008 2009 change
none 72% 67% 68% 64% 60%
full 23% 17% 17% 12% 10%
CC only 5% 15% 15% 23% 30%
30-3-2015
10
Waarom beademen belangrijk is
Type of CPR 2005 2006 2007 2008 2009 change
none 72% 67% 68% 64% 60% -12%
full 23% 17% 17% 12% 10% -13%
CC only 5% 15% 15% 23% 30% +25%
Waarom beademen belangrijk is
Type of CPR 2005 2006 2007 2008 2009 change
none 72% 67% 68% 64% 60% -12%
full 23% 17% 17% 12% 10% -13%
CC only 5% 15% 15% 23% 30% +25%
Overall survival 3.7% 7.2% 6.7% 6.6% 9.8% +6.1%
Waarom beademen belangrijk is
Gordon Ewy Circulation 2008:
Waarom beademen belangrijk is
Is CO CPR the better way?
1. Scientific evidence remains on low level
2. Severe methodological problems in the design and analysis
3. The only effectiveness study shows modest increase
in bystander CPR but no overall benefit of a relevant
outcome
4. Compression only CPR is not suitable for children
and for patients with a respiratory cause
Waarom beademen belangrijk is
Wat is de vraag van het onderzoek?
• Therapie onderzoek:
– Meestal “nieuw middel is beter dan oud middel”
• Bewijs: significant beter
b.v. nieuw tenminste 10% beter
– Soms “nieuw middel is gelijk aan oud middel”
• Bewijs: nieuw niet significant slechter dan oud -
b.v. nieuw maximaal 10 % slechter
Waarom beademen belangrijk is
Recommendations
• Do CPR – it helps
• Teach good chest compressions
• After 2-3 minutes of CPR oxygen is needed
• Teach ventilations
• Use AED’s for early defibrillation!
• Evaluate all evidence at ILCOR 2010
30-3-2015
11
Waarom beademen belangrijk is
Type of CPR 2005 2006 2007 2008 2009 change
none 72% 67% 68% 64% 60% -12%
full 23% 17% 17% 12% 10% -13%
CC only 5% 15% 15% 23% 30% +25%
Overall survival 3.7% 7.2% 6.7% 6.6% 9.8% +6.1%
Neuro intact survival 2,4% 5,5% 4,7% 4,2% 3,6% +1.2%
•Only reporting on patients with a cardiac cause
•Excluded age <18 yr;non-cardiac cause
•Requirements for effectiveness study:
•Interventions in the real world
•All patients in the community accounted for
•Meaningful outcome
Waarom beademen belangrijk is
Survival after resuscitation
Survival
Lay rescuers42/604
(6.9%) RR
0.48Off-duty medical
personnel
15/447
(3.3%)
Waarom beademen belangrijk is
Survival after resuscitation
Overall
outcome
CC and
ventilationOR
Lay rescuers 6% 4% ns
Off-duty medical
personnel6.2 3.1
P =
0.02
19.2 11.2P =
0.04
10.1 5.1P =
0.02
Waarom beademen belangrijk is
Study cohort
Waarom beademen belangrijk is
Survival Rcc+mmv = 7.8%Survival Rcc only = 6.7%
Odds ratio 1.10 (0.86-1.40)
Overleving kan liggen tussen 5.2% en 8.3%absoluut verschil -2.6% en +0.5%
Wat is het maximum nadeel dat we willen accepteren?0%?0.5%? 1%?
CC only
7.8%CC Only beterCC Only slechter
overlevingskans
Waarom beademen belangrijk isNon-inferiority design II
30-3-2015
12
Waarom beademen belangrijk is
Main result: survival
CC only
CC and
ventilatio
n
Overall 6% 4% ns
apnea 6.2 3.1P =
0.02
VF 19.2 11.2P =
0.04
Resuscitation <
4 min10.1 5.1
P =
0.02
Waarom beademen belangrijk is
Survival without and with Basic Life Support
No BLS
BLS
0
20
40
60
80
0 5 10 15 20 25
First defibrillation (min)
Su
rviv
al (%
)
Waarom beademen belangrijk is
Conclusion on chest
compression only CPR
•Current guidelines 2005 (including C:V ratio 30:2)
are adequate
•Evidence from Lancet paper is insufficient to
change guidelines
•Re-evaluate science in ILCOR Guidelines process
2010
Waarom beademen belangrijk is
Change at ILCOR 2000: practice
Compression rate
100/minute
2 respirations in 5 sec
Compressions/minute Respirations/minute
5:1 55 11
15:2 65 8
Compression rate
100/minute
2 respirations in 16 sec*
Compressions
/minuteRespirations/minute
5:1 28 5
15:2 45 4
*Assar Resuscitation 2000
Waarom beademen belangrijk is
Non-inferiority design I
• Therapie onderzoek:
– Meestal “nieuw middel is beter dan oud middel”
• Bewijs: significant beter
b.v. nieuw tenminste 10% beter
– Soms “nieuw middel is gelijk aan oud middel”
• Bewijs: nieuw niet significant slechter dan oud -
b.v. nieuw maximaal 10 % slechter
Waarom beademen belangrijk is
Observational cohort
•Confounding
•confounder:
–Covariate, not related to variable of
interest (cardiac only resuscitation)
–Determinant of outcome (survival)
–Unevenly distributed among groups
Off-duty medical personnel vs. lay rescuers
30-3-2015
13
Waarom beademen belangrijk isSurvival after cardiac arrest
Study
(outcome)
“standard”
= CC en MMVCC only RR (95% CI)
Nagao 2002-2003 (Japan)
(30 days, good neurologic)4% 6% 1.5 (0.9-2.5)
Bohm 1990-
2005(Sweden)
(1 month, good
neurologic)
7.2 6.7 0.93 (0.74-1.17)
Iwami 1998-2003 (Japan)
(1 year, good neurologic)3.6 3.5 0.97 (0.55-1.73)
Bobrow 2005-2007 (USA)
(survival to discharge)1.8 5.4 2.94 (1.06-8.16)
Waalewijn1995 (Holland)
Berdowski 2006 (Holland)
(hospital discharge)
9.7
16.9
Waarom beademen belangrijk isIs Basic Life Support important?
2006
1998-20032003 2005
2003-2006
Waarom beademen belangrijk is
Four supportive studies
Waarom beademen belangrijk is
Waarom beademen belangrijk isRespons from ERC Waarom beademen belangrijk is
Type of CPR 2005 2006 2007 2008 2009 change
none 72% 67% 68% 64% 60% -12%
conventional 23% 17% 17% 12% 10% -13%
CC only 5% 15% 15% 23% 30% +25%
Overall survival 3.7% 7.2% 6.7% 6.6% 9.8% +6.1%
Neuro intact survival 2,4% 5,5% 4,7% 4,2% 3,6% +1.2%
•Only reporting on patients with a cardiac cause
•Increase of CC only CPR half from less full CPR
•Neuro intact survival minimal – role of TH?
•Effectiveness study
•Interventions in the real world
•All patients in the community accounted for
•Outcome neuro intact survival
30-3-2015
14
Waarom beademen belangrijk is
Relation of collapse to CPR and defibrillation to survival: simplified model.
Valenzuela T D et al. Circulation. 1997;96:3308-3313
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Waarom beademen belangrijk is
Survival without and with Basic Life Support
No BLS
BLS
0
20
40
60
80
0 5 10 15 20 25
First defibrillation (min)
Surv
ival (%
)
Waalewijn Resuscitation 2002
Waarom beademen belangrijk is
Survival without and with Basic Life Support
No BLS
BLS
0
20
40
60
80
0 5 10 15 20 25First defibrillation (min)
Surv
ival (%
)
Waalewijn Resuscitation 2001 Valenzuela Circulation 1997
Waarom beademen belangrijk is
Is ventilation needed during
CPR?•Pro:
–Circulatory arrest is not always primary cardiac
arrest (drowning, ashyxia, children)
–Oxygen content decreases rapidly during CPR
–Carbon dioxide needs to be removed
–Evidence from time of 5:1 C:V ratio
•Con
–Interruption of chest compression decreases CPP
–Animal evidence suggests improved survival
–Rescuers hate to do mouth-to-mouth breathing
–Telephone CPR is better when only CC tought
Guidelines 2005: do C:V ratio 30:2 when acceptable
Waarom beademen belangrijk isVerschillende issues
• Pause/onderbrekingen
– Pre-shock;post-shock;ventilaties
• Niet willen blazen
Waarom beademen belangrijk isChest compressions not/minimally interrupted
Kern Resuscitation 1998
30-3-2015
15
Waarom beademen belangrijk is
Type of CPR 2005 2006 2007 2008 2009 change
none 72% 67% 68% 64% 60%
full 23% 17% 17% 12% 10%
CC only 5% 15% 15% 23% 30%
Waarom beademen belangrijk is
Type of CPR 2005 2006 2007 2008 2009 change
none 72% 67% 68% 64% 60% -12%
full 23% 17% 17% 12% 10% -13%
CC only 5% 15% 15% 23% 30% +25%
Waarom beademen belangrijk is
Type of CPR 2005 2006 2007 2008 2009 change
none 72% 67% 68% 64% 60% -12%
full 23% 17% 17% 12% 10% -13%
CC only 5% 15% 15% 23% 30% +25%
Overall survival 3.7% 7.2% 6.7% 6.6% 9.8% +6.1%
Waarom beademen belangrijk is
Type of CPR 2005 2006 2007 2008 2009 change
none 72% 67% 68% 64% 60% -12%
full 23% 17% 17% 12% 10% -13%
CC only 5% 15% 15% 23% 30% +25%
Overall survival 3.7% 7.2% 6.7% 6.6% 9.8% +6.1%
Neuro intact survival 2,4% 5,5% 4,7% 4,2% 3,6% +1.2%
•Only reporting on patients with a cardiac cause
•Excluded age <18 yr;non-cardiac cause
•Requirements for effectiveness study:
•Interventions in the real world
•All patients in the community accounted for
•Meaningful outcome
Waarom beademen belangrijk is
Arrest 2: survival without and with Basic Life Support
Waalewijn 1995-1997
No BLS
BLS
0
20
40
60
80
0 5 10 15 20 25First defibrillation (min)
Surv
ival (%
)
Waarom beademen belangrijk is
Resuscitation 2007;73:229-235
30-3-2015
16
Waarom beademen belangrijk isSurvival without and with Basic Life Support
No BLS
BLS
0
20
40
60
80
0 5 10 15 20 25
First defibrillation (min)
Su
rviv
al (%
)
Waarom beademen belangrijk is
Conclusion
Oxygen is needed many minutes
before ambulance arrival
Compression only CPR has not proven to be equal,
and certainly not superior!
Waarom beademen belangrijk is
Studies 1995-2011
Author-year Journal OR (CI) N=
Marwick 1995 Resuscitation 3.5 (2.0-6.1) 487
Hulik 1997 Resuscitation 2.9 (1.1-7.3) 251
Waalewijn 2001 Resuscitation 2,5 (1.6-4.0) 476
Herlitz 2005 Resuscitation 2.0 (1.7-2.4) 2076
Fridman 2007 Resuscitation 2.0 (1.3-3.3) 3009
Iwami 2007 Circulation 1.6 (0.95-2.6) 783
Hinchey 2010 Ann. Emerg. Med 9.9 (3.2-16.6)
Daisy 2011 Resuscitation 1.3 (1.0-1.7) 6360
Abrams 2011 Resuscitation 1.7 (1.0-3.0) 1156
2-3x better survival
Waarom beademen belangrijk is
Ambulances are fast……
But are they that fast?
Waarom beademen belangrijk is
Meursing JACC 1983: 6 dogs (abstract only)
Waarom beademen belangrijk is
And what about gasping?
Compressions also move air
30-3-2015
17
Waarom beademen belangrijk is
Is survival really similar?
Human evidence
Waarom beademen belangrijk is
Compression-only CPR vs. Standard CPR (Bohm 2007)
Waarom beademen belangrijk is
Compression-only CPR vs. Standard CPR (Bohm 2007)
Early: ≤8 minutes Late: >8 minutes
The model should follow the data
Waarom beademen belangrijk is
Compression-only CPR vs. Full CPR (Bohm 2007)
Electrical
phase
Circulatory
phase
Metabolic
phase
Three-phase model
Waarom beademen belangrijk is Waarom beademen belangrijk is
De wereld heeft eindelijk C-A-B geaccepteerd!
2010
1983
30-3-2015
18
Waarom beademen belangrijk is