Objawy pozajelitowe nieswoistych

chorób zapalnych jelit

Grażyna Rydzewska, Magdalena Pawlik

Klinika Chorób Wewnętrznych i

Gastroenterologii CSK MSWiA w Warszawie

Objawy pozajelitowe nieswoistych

chorób zapalnych jelit

IBD typowo zajmują przewód pokarmowy, ale-

6- 47% chorych cierpi z powodu zajęcia

innych narządów i układów

Objawy pozajelitowe nieswoistych

chorób zapalnych jelit

Manifestacje pozajelitowe:

- mogą wyprzedzać objawy IBD

- mogą wystąpić w okresie remisji IBD: zgorzelinowe zapalenie

skóry, zap. błony naczyniowej oka, zap. stawów kręgosłupa,

PSC

- mogą towarzyszyć zaostrzeniu IBD: rumień guzowaty, zap. nadtwardówki, afty w j. ustnej, niektóre postacie zap. stawów

obwodowych

Bydgoszcz 2009

Zmiany oczne w IBD Zapalenie nadtwardówki

( episcleritis )

Przebieg bezobjawowy lub

skargi na palenie i pieczenie

Przedmiotowo: nastrzyknięcie

naczyń ciała rzęskowego i

widoczne zmiany zapalne w

nadtwardówce

Leczenie: ogólne – choroby

zasadniczej i miejscowo

steroidy

Bydgoszcz 2009

Zmiany oczne w IBD Zapalenie błony naczyniowej oka

(uveitis/iritis)

Podstępny początek, przewlekły przebieg,

bóle gałek ocznych, nieostre widzenie

swiatłowstręt, bóle głowy, 4- krotnie częściej

u kobiet niż mężczyzn

Przedmiotowo: zmiany zapalne w przednim

odcinku błony naczyniowej oka, zmętnienie

rogówki, zapalenie spojówek

Steroidoterapia – ogólnie i miejscowo

Zmiany mogą wyprzedzać objawy IBD

Konieczna pomoc okulisty

Inne rzadko obserwowane zmiany

oczne u pacjentów z IBD

Zaćma, zwłaszcza u pacjentów leczonych sterydami

Zakrzep żyły centralnej oka i zapalenie naczyń

siatkówki

Podnabłonkowa keratopatia

Obwodowy wrzód rogówki, nacieki w rogówce

Bydgoszcz 2009

Manifestacja skórna IBD - rumień guzowaty

( erythema nodosum)

Najczęściej spotykana zmiana skórna w

IBD

Typowo: płasko-wyniosły, twardy, tkliwy

przy dotyku guz o barwie sinoczerwonej,

zlokalizowany na podudziach po stronie

prostowników

Zwykle : korelacja z aktywnością IBD

Leczenie jak choroby podstawowej, b.

dobry efekt po steroidach ogólnoustr.

Manifestacja skórna IBD - zgorzelinowe zapalenie skóry

(pyoderma gangrenosum)

Korelacja z aktywnością IBD w 50% przypadków

Lokalizacja w każdej okolicy ciała

Leczenie : wysokie dawki sterydów ogólnie –prednizon

60-80 mg/dobę, pulsy z metyloprednizolonu, leki

immunosupresyjne (w tym cyklosporyna), miejscowo:

steroidy, cromoglycat, dapson, tacrolimus oraz

plazmafereza, hiperbaryczny tlen.

Infliximab w opornych na leczenie zmianach.

Bydgoszcz 2009

Zgorzelinowe zapalenie skóry

Bydgoszcz 2009

Zgorzelinowe zapalenie skóry - historia

prawdziwa, odpowiedź na leczenie inflixymabem

Bydgoszcz 2009

Inne zmiany skórne u pacjentów z IBD

Łuszczyca – występuje częściej u pacjentów z chorobą Crohna

(10%) niż w ogólnej populacji (2,9%)

Odklejanie się naskórka pęcherzowe, nabyte

(epidemolysis bullosa aquisita)

Zapalenie martwicze naczyń krwionośnych skóry

Zmiany przerzutowe w chorobie L-C (metastatic Crohn disease).

W biopsji guzków – nieserowaciejąca ziarnina

Bydgoszcz 2009

Zmiany stawowe w IBD

ZZSK (u mężczyzn z L-C -2,7%), zmiany niezależne od aktywności IBD

Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych (bezobjawowe u 4-18%)

Leczenie- reumatolog

Zapalenie stawów obwodowych

Artropatia typu I - pojedyncze duże stawy obwodowe

(najczęściej kolanowe), zmiany niesymetryczne, samoograniczające, często w

zaostrzeniach choroby zasadniczej, mogą wyprzedzać objawy jelitowe,

leczenie jak ch. podstawowa

Artropatia typu II - zmiany wielostawowe, symetryczne, drobnych stawów,

zwykle niezależnie od aktywności IBD, nawracające , przewlekłe, w leczeniu

pomoc reumatologa (objawowo, fizjoterapia)

Osteopenia i osteoporoza u pacjentów z

IBD

Aktywność IBD jak i leczenie sterydami mogą mieć wpływ na

obniżenie gęstości masy kostnej

Osteoporoza u 15% pacjentów z IBD

Ryzyko złamań o 40 % większe w grupie pacjentów z IBD niż w

ogólnej populacji

Diagnostyka – densytometria, diagnostyka laboratoryjna: poziom

wapnia w surowicy i moczu, badanie morfologii, kreatyniny,

fosfatazy zasadowej, poziomu wit 25-OHD, elektroforeza białek

surowicy, poziom testosteronu czy PTH

Bydgoszcz 2009

Osteopenia i osteoporoza u pacjentów

z IBD Densytometria- wskazania

- zaawansowany wiek

- płeć żeńska

- hipogonadyzm

- niskie BMI

- steroidoterapia powyżej 3 miesięcy

- palenie papierosów

- niedobór wit. D

- dodatni wywiad rodzinny

- przebyte złamania niskoenergetyczne

CO NAJMNIEJ 1 CZYNNIK RYZYKA-WSKAZANIE DO BADANIA, POWTÓRNIE PO 2-3

LATACH LECZENIA

STEROIDOTERAPIA- BADANIE CO ROK

Pierwotne stwardniające zapalenie dróg

żółciowych (PSC)

90% pacjentów z PCS choruje na colitis

ulcerosa

U 50-75% obecność autoprzeciwciał

pANCA

Brak dowodów na skuteczne leczenie

farmakologiczne, TRANSPLANTACJA!

Palenie papierosów zwiększa ryzyko

zachorowania na raka

(cholangiocarcinoma, hepatocellular

carcinoma) u chorych z

zaawansowanym PSC

Inne choroby wątroby i dróg

żółciowych u pacjentów z IBD

Stłuszczenie wątroby – 50% nieprawidłowych wyników biopsji wątroby, istotne

znaczenie w etiologii- złe odżywianie i steroidoterapia, często korelacja z

aktywnością IBD

Kamica pęcherzyka żółciowego u 13 do 34% pacjentów ze zmianami w illeum

terminale i po resekcjach tego odcinka jelita- zaburzenia cyklu wątrobowo-

jelitowego kwasów żółciowych

Ziarniniakowatość wątroby- powikłanie choroby Crohna (wzrost aktywności

enzymów cholestazy, nieserowaciejące ziarniniaki w badaniu mikroskopowym)

Amyloidoza wątroby u 0,9% pacjentów z chorobą Crohna i 0,07% z

wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego

Ropień wątroby, może być pierwszym objawem choroby Crohna

Bydgoszcz 2009

Hepatotoksyczne działanie leków

5ASA- wzrost aktywności enzymów wątrobowych

azatiopryna- bezobjawowy wzrost aktywności

aminotransferaz(u 5%), zakrzepica żylna,

6-merkaptopuryna- wzrost aktywności enzymów

wątrobowych

metotreksat – stłuszczenie, zwłóknienie , marskość

wątroby – zależne od całkowitej dawki leku

Bydgoszcz 2009

Choroby trzustki u pacjentów z IBD

Zwiększona aktywność amylazy i lipazy w surowicy, bezobjawowa

u 14 % pacjentów, często bez związku z aktywnością choroby jelit

Ozt - możliwe uboczne działanie leków : azatiopryna,

sulfasalazyna, mesalazyna

Przewlekłe zapalenie trzustki (idiopatyczne -

autoimmunologiczne?), u pacjentów z L-C częściej również z

zajęciem dróg żółciowych, znacznym ubytkiem masy ciała,

zwężeniem przewodu Wirsunga

Guzowate zmiany zapalne w trzustce współistniejące z IBD –

autoimmunologiczne zt?

Układ krwiotwórczy w IBD

Niedokrwistość wtórna do niedoboru żelaza,

witaminy B12, kwasu foliowego

Niedokrwistość autoimmunohemolityczna

Leukocytoza i trombocytoza

Bydgoszcz 2009

Zakrzepica żylna u pacjentów z IBD i

powikłania zatorowo- zakrzepowe

3-4 razy częściej u pacjentów z IBD niż w ogólnej

populacji

częstość wzrasta z wiekiem

zakrzepica żylna częściej niż tętnicza

identyfikować pacjentów z ryzykiem :hospitalizacja,

cewniki naczyniowe, odwodnienie, unieruchomienie,

duża aktywność zapalna,epizody zakrzepicy w

przeszłości

profilaktyka:heparyna drobnocząsteczkowa

Powikłania ze strony układu moczowo-płciowego

u pacjentów z IBD

Zapalenie pęcherza moczowego, często nawracające,

najczęściej izolowany patogen – E. coli

Przetoki do pęcherza moczowego i cewki moczowej u

pacjentów z chorobą Crohna

Wodonercze – na skutek obturacji moczowodu

Kamica nerkowa (szczawianowa)

Amyloidoza nerek

Bydgoszcz 2009

Choroby serca u pacjentów z IBD

Zapalenie osierdzia (w tym polekowe

sulfasalazyna/mesalazyna)

Zapalenie mięśnia sercowego

Bydgoszcz 2009

Powikłania płucne u pacjentów z IBD

Przyczyny: infekcje, leki, zatorowość płucna, samo w sobie IBD

Rozpoznanie: posiewy, serologia, HRCT, BAL, biopsja płuca,

przezoskrzelowa

Złe rokowanie w chorobach śródmiąższowych płuc, zarówno

polekowych jak i w przebiegu IBD

Konieczne podejście interdyscyplinarne

Powikłania płucne - polekowe

Powikłania po 5 ASA:

- eozynofilowe zapalenie płuc/opłucnej:

gorączka, kaszel, duszność, n-wyd

oddechowa,HRCT-matowa szyba, BAL-

eozynofile powyżej 25%

- nieswoiste śródmiąższowe zapalenie

płuc,HRCT- nacieki plamiste lub rozlane, BAL-

limfocyty, eozynofile poniżej 25%

Powikłania płucne - polekowe

Powikłania po metotreksacie:

- nawet po 1 dawce, do 4 tygodni od ostatniej

dawki, kw. foliowy nie chroni

- w badaniach obrazowych zmiany rozlane,

nacieki śrómiąższowe, włóknienie, ziarniniaki

Powikłania płucne polekowe

Powikłania po AZA:

- rzadko;śródmiąższowe zapalenie płuc,

- odstawienie leku zwykle daje poprawę

Powikłania płucne – polekowe

Powikłania po anty-TNFα

- zwykle śródmiąższowe zapalenie płuc

- zwykle u starszych, z wcześniejszymi

obciążeniami płucnymi, przy jednoczesnej

immunosupresji

- u większości możliwość ustąpienie zmian

Powikłania neurologiczne u pacjentów z IBD

Obwodowa neuropatia

Mielopatia

Miastenia

Zmiany naczyniowe w OUN

z taką samą częstotliwością u chorych z UC i CD, najczęściej

5-6 lat po ujawnieniu się choroby jelit i często w koincydencji z innymi pozajelitowymi manifestacjami IBD

Bydgoszcz 2009

Podsumowanie

Zapalenie dużych stawów, zapalenie tęczówki oka, rumień

guzowaty pojawiają się głównie w okresach zaostrzeń

ZZSK, większość powikłań ze strony wątroby i dróg żółciowych

przebiega niezależnie od aktywności zapalnej choroby jelit

Rzadkie pozajelitowe manifestacje wymagają różnicowania z

chorobami przebiegającymi niezależnie od IBD i toksycznym

działaniem leków

Bydgoszcz 2009

Podsumowanie

Istotne implikacje kliniczne wynikają z faktu 3-4 większego ryzyka

zakrzepicy żylnej u chorych z IBD i o 40% większego ryzyka złamań

kostnych u chorych z IBD w porównaniu z populacja ogólną

Postęp w leczeniu farmakologicznym - leczenie biologiczne w

pozajelitowych manifestacjach – skórnych , stawowych

Postęp w transplantologii (wątroby, nerek) -poprawa rokowania w

zaawansowanym PSC i wtórnej amyloidozie nerek

Lepsza znajomość zarówno wstępnych objawów, przebiegu

choroby jak objawów pozajelitowych, czesto poprzedzających

IBD może skrócić okres od wystąpienia objawów do diagnozy

Bydgoszcz 2009

Bydgoszcz 2009