PPT HNP Ginda Viko

8/13/2019 PPT HNP Ginda Viko

1/25

Laporan Kasus

Kepaniteraan Klinik Senior

Periode 28 Oktober 20132 Desember 2013

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Disusun oleh :

Ginda Chitra Puspita, S.Ked

Viko Duvadilan Wibowo, S.Ked

Pembimbing :

dr. H. Syafruddin Yunus, Sp.S (K)

BAGIAN NEUROLOGI FK UNIVERSITAS SRIWIJAYA

RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

2013


2/25

I. IDENTIFIKASI

Nama : Ny. PN

Umur : 29 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Luar Kota

Agama : Islam

MRS : 28 Oktober 2013

2


3/25

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis 30/10/13)

Penderita dirawat di bagian Neurologi RSMH karena

mengalami nyeri pada pinggang yang terjadi secara perlahan-lahan.

3

2 bulan sebelum

masuk rumah sakit(SMRS), penderitamengeluh mengalaminyeri di daerahpinggang. Nyeridirasakan saatpasien menggendong

anaknya

2 minggu SMRS nyeri

pinggang dirasakanmenjalar ke bokong

hingga kedua ujung kakidisertai rasa kesemutan,

terutama kaki sebelah kiri.Nyeri bersifat hilang

timbul, timbul/bertambahpada saat penderita

duduk/berdiri dan hilangsaat tidur. Penderita

mengeluh sulit berjalan.

1 Minggu SMRS nyeripinggang dirasakan makin

bertambah berat dan

dirasakan terus menerus.Penderita merasakan kakisebelah kiri terasa lemah

sehingga pasien tidakbisa berjalan. Nyeri masih

dirasakan walaupunpasien tidur. Saat pasien

batuk dan bersin nyeridirasakan bertambah.

Gangguan BAK (-),gangguan BAB (-),

penurunan berat badandrastis(-)


4/25

Cont....

Riwayat trauma (-), riwayat angkat

beban berat (-), riwayat batuk lama (-),

riwayat demam (-), riwayat darah tinggi (-),

riwayat kencing manis (-).

Penyakit ini diderita untuk pertama

kalinya.

4


5/25

II. PEMERIKSAAN FISIK (30/10/13)

Status Internus

Kesadaran : GCS = 15 (E4M6V5)

Gizi : Cukup

Suhu Badan : 36,7C Nadi : 78 x/menit

Pernapasan : 20 x/menit

Tekanan Darah : 100/ 60 mmHg

Berat Badan : 55 Kg

Tinggi Badan : 150 Cm

5


6/25

II. PEMERIKSAAN FISIK (Cont..)

Jantung : HR 78x/m, Murmur(-), Gallop(-)

Paru-paru : Ves(+)N, Ronkhi (-), Wheezing(-)

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba Anggota Gerak : lihat status neurologikus

Genitalia : tidak diperiksa

Status Psikiatrikus Sikap : Kooperatif Ekspresi Muka: Wajar

Perhatian : Ada Kontak Psikik : Ada

6


7/25


Status Neurologis : Kepala : tidak ada kelainan

Leher : tidak ada kelainan

N. I : tidak ada kelainan

N. II : tidak ada kelainan

N. III, IV, VI : pupil bulat, isokor, 3 mm, refleks cahaya +/+

N. V : tidak ada kelainan

N. VII : tidak ada kelainan

N. VIII : tidak ada kelainan

N. IX, X : tidak ada kelainan N. XI : tidak ada kelainan

N. XII : tidak ada kelainan

7


8/25


Fungsi MotorikFungsi motorik Lengan Kanan Lengan Kiri Tungkai Kanan Tungkai Kiri

Gerakan Cukup Cukup Kurang Kurang

Kekuatan 5 5 5 3

Tonus Normal Normal Normal

Klonus -

Refleks

fisiologis

Normal Normal

Normal

Refleks

Patologis

- - - -

8


9/25


Fungsi sensorik : parestesi mulai dari pingganghingga ujung kaki

Fungsi vegetatif : tidak ada kelainan

Fungsi luhur : tidak ada kelainan

Gerakan abnormal : tidak ada Gejala rangsang meningeal : Kaku kuduk (-), Kernigs

sign (+/+)

Lasseques sign (+/+),

Gait dan keseimbangan : belum dapat dinilai

Test provokasi nyeri : Patricks sign (+/+),

Kontra Patricks sign (+/+)

VAS Score : 89


10/25

III. DIAGNOSIS BANDING

Suspek Hernia Nucleus Pulposus

SpondilitisTB Spondilosis Lumbalis

10


11/25

IV. DIAGNOSIS SEMENTARA

Diagnosis Klinik : Low Back Pain

Diagnosis Topik : Radiks

Diagnosis Etiologi : Suspek Hernia NukleusPulposus

11


12/25

IV. RENCANA PEMERIKSAAN

PEMERIKSAAN DARAH RUTIN dan KIMIA KLINIK

BSS : 117 mg/dl Hb : 11.5 g/dl

Kolesterol total : 130 mg/dl Eritrosit : 4.500.000

Kolesterol HDL : 70 mg/dl Ht : 35vol%

Kolesterol LDL : 37 mg/dl Leukosit : 7500 /mm3Trigliserid : 145 mg/dl LED : 15 mm/jam

Natrium : 138 mEq/l Trombosit : 249.000/mm3

Kalium : 4.0 mEq/L Diff count : 0/3/2/61/26/7

Klorida : 96 mmol/L

Kalsium : 9.2 mg/dlAsam urat : 4.7 mg/dl

12


13/25

Rontgen Lumbo-Sakral AP/Lateral (30/10/13)

Trabekulasi dan alignment baikSub-chondral bone layer baik

Discus VL5-S1 menyempit

Osteopit (-). Fraktur (-)

Lipping VL 1-5. Fraktur (-)

Batu opaq (-)

Kesan : Susp. HNP VL5-S113


14/25

V. PENATALAKSANAANNon Farmakologi :

Kompres panas pada daerah nyeri atau sakit untuk meringankan

nyeri

Menghindari mengangkat beban berat dan melakukan aktivitas yang

memicu kepada nyeri pinggang

Latihan mobilisasi bertahap dengan bantuan korset

Melakukan latihan dan fisioterapi setelah nyeri pinggang sudah stabil

Farmakologi :

IVFD Nacl 0,9% gtt 20x/m

Inj. Ketorolac 3x1 amp (iv) Inj Ranitidin 3x1 amp (iv)

Vitamin B1B6B12 tab 3 x 1

Rencana Pemeriksaan : R/ MRI, R/ Fisioterapi14


15/25

VI. PROGNOSIS

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : dubia

15


16/25

ANALISIS KASUS

16


17/25

Penegakkan Diagnosis Etiologi

1. Spondilitis TBGejala dan Tanda pada Spondilitis TB

Gejala dan Tanda yang Ditemukan pada Pasien

Nyeri pinggang atau punggung yang onsetnya dapat

bersifat gradual atau mendadak. Nyeri vertebra/lokal

pada lokasi infeksi sering dijumpai dan menghilang

bila istirahat. Terdapat gejala klasik tuberkulosis

berupa penurunan berat badan, keringat malam,

demam subfebris, kakeksia. Gejala ini sering tidak

menonjol. Pada awalnya terjadi nyeri radikuler yang

mengelilingi dada atau perut, kemudian diikuti

paraparesis yang lambat laun semakin memberat,

spastisitas, klonus, hiperrefleksia dan refleksi

Babinski bilateral. Dapat ditemukan deformitas dan

nyeri ketok tulang vertebra.

Nyeri pinggang bawah yang terjadi secara perlahan-lahan

makin lama makin bertambah nyeri dan dirasakan seperti

kena aliran listrik (kesemutan) menjalar dari pinggang ke

bokong sampai paha bagian belakang, betis dan telapak kaki

Tidak ada penurunan berat badan, demam, keringat malam,

dan kakeksia. Tidak ada spastisitas, klonus, hiperrefleksia, dan

refleks patologis.

Pemeriksaan laboratorium:

Peningkatan laju endap darah dan mungkin disertai

leukositosis.

Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal.

17

S diliti TB (C t)


18/25

Spondilitis TB (Cont)

Pemeriksaan radiologi :

Foto polos vertebrae, ditemukan

osteoporosis, osteolitik, dan destruksi

korpus vertebrae, disertai penyempitan

diskus interverterbralis, dan mungkin

dapat ditemukan adanya massa absesparavertebral.

Pemeriksaan Rontgen Lumbo-sacral

AP/Lateral

Trabekulasi dan alignment baik

Sub-chondral bone layer baik

Discus V L5-S1 menyempit

Lipping VL1-5. Fraktur (-)

Batu opaq (-)

Jadi kemungkinan etiologi Spondilitis TB dapat disingkirkan.

18


19/25

2. Spondilosis Lumbalis

Gejala dan Tanda padaSpondilosislumbalis

Gejala dan Tanda yang DitemukanpadaPasien

Nyeri pinggang setempat terkadang menjalar

ke bokong dan tungkai difus

Nyeri dari pinggang menjalar dari bokong

sampai paha bagian belakang, betis dan

telapak kaki

Sifat nyeri pegal, ngilu, kaku, capek Nyeri seperti terkena aliran listrik

Awal mula timbul dan perkembangan:

Awal hanya sakit pinggang, terkadang

menjalar ke bokong dan tungkai menyerupai

ischialgia

Awal mula timbul nyeri pinggang yang

makin lama makin bertambah nyeri

dan lebih lama, dirasakan seperti kena aliran

listrik (kesemutan) menjalar dari pinggang ke

bokong sampai paha bagian belakang, betis

dan telapak kaki

Faktor yang membangkitkan sakit pinggang

saat menggerakkan pinggang setelah berdiam

dalam sikap duduk atau baring

Faktor yang membangkitkan sakit pinggang

saat mengangkat beban berat, aktivitas,

mengedan, batuk, berjalan

19


20/25


21/25

3. Hernia Nukleus Pulposus

Gejala dan Tanda pada

HNP

Gejala dan Tanda yang Ditemukan

pada Pasien

Nyeri pinggang setempat atau difus.

Nyeri pinggang yang onsetnya perlahan-lahan

Diperhebat oleh aktivitas/pengerahan tenaga serta

mengedan, batuk atau bersin.

Menghilang bila berbaring pada sisi yang tidakterkena dengan tungkai yang sakit difleksikan.

Sering terdapat spasme refleks otot-otot

paravertebrata yang menyebabkan nyeri sehingga

membuat penderita tidak dapat berdiri tegak secara

penuh. Setelah periode tertentu timbul skiatika atauiskialgia.

Penderita sering mengeluh kesemutan (parestesia)

atau baal bahkan kekuatan otot menurun sesuai

dengan distribusi persarafan yang terlibat.

Nyeri pinggang menjalar dari bokong sampai

paha bagian belakang, betis dan telapak kaki.

Nyeri pinggang dirasakan saat menggendong

anaknya menjalar ke bokong hingga kedua ujung

kaki disertai rasa kesemutan. Nyeri bersifat

hilang timbul, timbul/bertambah pada saat

penderita duduk/berdiri dan hilang saat tidur.

Penderita mengeluh sulit berjalan. 1 minggu

SMRS nyeri pinggang dirasakan makin

bertambah berat terutama kaki sebelah kiridandirasakan terus menerus sehingga penderita

tidak dapat berjalan. Nyeri masih dirasakan

walaupun pasien tidur. Saat pasien batuk dan

bersin nyeri dirasakan bertambah.

21

H i N kl P l (C t)


22/25

Hernia Nukleus Pulposus (Cont)

Sifat nyeri menusuk tajam seperti ngilu. Nyeri

dirasakan seperti ditusuk jarum, atau nyeri seperti

ditembak. Kekakuan kemungkinan dirasakan pada

kaki. Berjalan, berlari, menaiki tangga, dan

meluruskan kaki memperburuk nyeri tersebut,

yang diringankan dengan menekuk punggung atau

duduk.

Nyeri pinggang dirasakan menjalar ke bokong

hingga kedua ujung kaki disertai rasa

kesemutan. Nyeri bersifat hilang timbul,

timbul/bertambah pada saat penderita

duduk/berdiri dan hilang saat tidur.

Awal mula timbul dan perkembangan:

Awal nyeri setempat, kemudian menjalar ke

bokong, lipatan lutut, ke maleolus interna. Terjadi

unilateral kemudian menjadi bilateral.

Awal mula timbul dan perkembangan :

Awal mula timbul nyeri punggung bawah yang

makin lama makin bertambah nyeri dan lebih

lama, dirasakan seperti kena aliran listrikmenjalar dari pinggang ke bokong sampai paha

bagian belakang, betis dan telapak kaki.

22


23/25


24/25

Kesimpulan:Diagnosis etiologi dalam kasus ini adalah suspek

hernia nukleus pulposus.

24


25/25

TERIMA KASIH

25

Documents

PPT HNP Ginda Viko