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Si desea más información sobre el Progrma Preschool Promise y cree que califica, favor de llamar al 541-741-6000 o enviar un correo electrónico a [email protected].
LOS NIÑOS ELEGIBLES PARA PARTICIPAR EN EL PROGRAMA PRESCHOOL PROMISE DEBEN DE:
ä Ser elegible basado en los ingresos del hogar (ver tabla)
ä Tener 3 a 5 años de edad antes del 1. de septiembre del 2017.
EL PROGRAMA PRESCHOOL PROMISE SE LLEVARÁ A CABO EN LAS SIGUIENTES LOCALIDADES:
Bohemia Preschool Promise, Cottage Grove
Dorena Preschool Promise, Dorena
Creswell Preschool Promise, Creswell
Ellie’s Preschool and Daycare, Creswell
Danebo Preschool Promise, Eugene/Bethel
Sunshine Preschool, Eugene/Bethel
Howard Preschool Promise, Eugene
Lane Child and Family Center Preschool Promise, Eugene
Madison Preschool Promise, Eugene
Picket Fence Preschool, Junction City
Little Wonders Preschool, Springfield
Relief Nursery Preschool Promise, Springfield
Maple Preschool Promise, Springfield
¡VEA SI CALIFICA!#
Personas en la
familia hogar
Ingreso mensual
de la familia
Nivel del ingreso anual de la familia
1 $2,010 $24,120
2 $2,707 $32,480
3 $3,403 $40,840
4 $4,100 $49,200
5 $4,797 $57,560
6 $5,493 $65,920
7 $6,190 $74,280
8 $6,887 $82,640
+1 Agregue $697 Agregue $8,360
PRE-ESCOLAR GRATUITO DE CALIDADPara niños del Condado de Lane de 3 a 5 años
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Lane Early Learning Alliance 3171 Gateway Loop Springfield, OR 97477 tel 541.741.6000 fax 541.726.4150
earlylearningalliance.org
Estimado padre de familia:
Lo invitamo para que solicite una inscripción para su niño en el Programa Pre-escolar Promise en el Condado de Lane para el año escolar 2017 — 2018. En la actualidad, la mayoría de los programas se encuentran a su máxima capacidad, pero a través del año se irán abriendo espacios. Este mensaje delinea los pasos a seguir para hacer la solicitud. Favor de buscar las dos formas incluidas que necesitamos para la solicitud al Programa Preescolar Promise.
• Solicitud al Programa Pre-escolar Promise: Responda toda la información y firme lasolicitud.
• Solicitud de elegibilidad para el Programa Pre-escolar Promise: Complete toda lainformación.
Junto con la forma de elegibilidad también necesitaremos copias de (2) documentos: • Documento que compruebe la fecha de nacimiento de su hijo(a) (Favor de revisr la lista
que aparece en la solicitud de elegibilidad). • Documento que compruebe que su ingreso económico es elegible para el programa
(Favor de revisar la lista que aparece en la solicitud de elegibilidad).
Si prefiere enviar los documentos por medio de un correo electrónico, por favor de enviar a: [email protected]
Si prefiere enviarlos por correo regular, por favor de enviar a: Lane Early Learning Alliance 3171 Gateway Loop Springfield, OR 97477 Attn: Preschool Promise
Si prefiere entregar los documentos en persona, puede hacerlo a la dirección arriba mencionada. Las oficinas de United Way abren de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 5:00 p.m.
Si prefiere enviar los documentos por fax, por favor de enviar a: 541.726.4150
Favor de asegurarse de que las copias sean lo suficientemente legibles para que podamos localizar los números importantes (fecha de nacimiento y cantidad de ingreso). Si tiene alguna pregunta o duda, favor de comunicarse al 541.741.6000 Atentamente:
Ann Salminen Coordinadora del Preescolar Promise
Lane Early Learning Alliance 3171 Gateway Loop, Springfield, OR 97477 # 541.741.6000 | fax 541.726.4150 earlylearningalliance.org **Este formulario se puede enviar a [email protected]
Solicitud de inscripción para el programa Preschool Promise 2017-18 Esta solicitud es confidencial y no es una garantía de admisión al programa de Preschool Promise. La más información que nos pueda proporcionar en esta solicitud, lo mejor que podremos satisfacer las necesidades de su hijo(a) y su familia.
Nombre del estudiante: ___________________________________________ Fecha de nacimiento: ____________________
Sobrenombre o nombre preferido: __________________________ Sexo: ________ Núm. de personas en casa: _________
Nombre de la madre, padre o guardian: _____________________________________________________
Dirección: ____________________________________________ Ciudad: ______________________________
Código postal: _______________________ Correo electrónico: ____________________________________________________
Núm. de teléfono del hogar: _______________________ Celular: ______________________ Mejor hora de llamar: __________
¿De qué forma prefiere que nos comuniquemos con Ud.? � Tel. de casa � Celular � Correo electrónico � Correo postal
¿Cómo se enteró sobre el programa Preschool Promise? � Escuela � Volante/Boletín � Amistades/Familia � En internet/Medios sociales � Proveedor médico � Programa de guardería � Otro: _________________
¿Actualmente Es Ud. estudiante de Lane Community College? � Sí � No ¿Su familia recibe servicios de Relief Nursery? � Sí � No
Prefiere: � Todo el día � Parte del día � Guardería antes o después de clases con pago extra (no es disponible en todos los sitios).
Transportación * Siempre que sea posible pedimos a los padres de familia que transporten a sus hijos al preescolar. No todos nuestros plantelesofrecen transportación. Algunos de éstos sólo pueden ofrecer transporte a una cantidad pequeña de preescolares.
¿Puede llevar y recoger a su hijo(a) al prescolar? � Sí � No De no poder, ¿Cuáles son los obstáculos que le impiden hacerlo?_____________________________________
¿Podría transportar a su hijo(a) con apoyo adicional? � Sí � No Este apoyo puede incluir (marque todas las que pueden ayudar): � Un pase de autobús LTD � Una remuneración mensual para ayudar con el gasto de la gasolina
¿Qué ubicaciones prefiere para el programa de Preschool Promise? *Se requerida que asista 85%. No podemos garantizar la colocación en su sitio preferido, pero trataremos de hacer lo mejor posible para cumplirlo.
Springfield: � Little Wonders Preschool � Maple Elementary � Springfield Relief Nursery
Eugene: � Sunshine Preschool � Madison Middle School � Howard Elementary � Danebo Elementary
� Lane Child & Family Center at Lane Community College
Creswell: � Ellie’s Preschool � Creslane Elementary Junction City: � Picket Fence Preschool
Cottage Grove: � Dorena Elementary � Bohemia Elementary
*Si prefiere alguna ubicación en particular, favor de explicar: ___________________________________________________
Este formulario y la documentación de apoyo pueden enviarse por correo electrónico a [email protected] o por correo regular a United Way, 3171 Gateway Loop en Springfield. Página 1 de 3
Grupo étnico o raza de su hijo(a): � Blanco(a) /Caucásico(a) � Negro(a) / Afroamericano(a) � Hispano(a) / Latino(a) � Biracial / Multiracial � Hawaiano(a)/ Isleño(a) del pacífico � Indigena americano(a)/ Indigena de Alaska � Asiático(a) � Me niego a responder � Otra: _____________________________
¿Cuál es su idioma principal? � Español � Inglés � Otro: __________________ ¿Cuál es el idioma principal del niño(a)? � Español � Inglés � Otro: __________________ ¿Cuál es el idioma que más se habla en su casa? � Español � Inglés � Otro: __________________
En qué idioma prefiere recibir: Comunicación por escrito � Español � Inglés � Otro: __________________ Comunicación oral � Español � Inglés � Otro: __________________
Desarrollo de su hijo(a) ¿Le preocupa algo en relación con el desarrollo de su hijo(a)? � Sí � No ¿Tiene Su familia un IFSP para apoyar el desarrollo de su hijo(a) (por medio de Early Childhood CARES)? � Sí � No De ser así, favor de explicar: ___________________________________________________ ¿Padece Su hijo(a) de alguna complicación médica? � Sí � No De ser así, favor de describir: ____________________________ __________________________________________________________________________________________________________
Experiencia previa Alguna vez su hijo(a) ha asistido al � Prescolar � Guardería � Head Start � Early Head Start ¿Actualmente asiste su hijo(a) asiste a algún prescolar o algún programa de guardería? � Sí � No De ser así, ¿dónde? _______________________________ ¿Cuántas horas a la semana? ____________________
Head Start ¿Ha hecho la solicitud en Head Start para su hijo(a)? � Sí � No De ser así, ¿está en una lista de espera de Head Start?
� Sí � No � No estoy seguro/a ¿Necesita mas información sobre Head Start? � Sí � No
Información de la familia ¿Su familia actualmente se encuentra sin hogar? (¿Viven en albergues, hoteles, o vehículos y/o se mudan a las casas de familiares o amigos?) � Sí � No
¿Esta su hijo(a) en cuidado temporal? � Sí � No ¿Cuántos niños viven en casa? __________ Favor de marcar con un CÍRCULO las edades de los niños(as) que viven en su casa (favor de anotar si algunos de ellos son múltiples): Menor de 1 año 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
¿En qué escuela asiste su hijo(a)? ________________________________________________ ¿Hay alguna otra circunstancia especial, retos o dificultades que Ud. quisiera compartir sobre la situación de su familia o su hijo(a)? De ser así, favor de describir a continuación: _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
**Servicios que su familia recibe actualmente: Estampillas de comida (SNAP) WIC Asistencia médica (OHP/CHIPS/Medicaid) Asistencia pública (TANF) Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) Desempleo Asistencia de vivienda pública (HUD) Beneficio laboral de guarderías (ERDC) Ninguna
Al firmar esta solicitud, juro que he dado información verdadera y completa y que el Departamento de Educación de Oregón, División de Aprendizaje Temprano puede verificar la información de esta solicitud. Autorizo a Preschool Promise / LELA y a Head Start del Condado de Lane compartir la información de esta solicitud con sus Comités de Inscripción, Proveedores y / o el Personal.
** Además, esta información será compartida con la División de Aprendizaje Temprano del Departamento de Educación de Oregón y se utilizará solamente para propósitos de investigación y de una manera que no revelará quién es usted. Las leyes federales o estatales pueden requerir que compartamos información con funcionarios gubernamentales (o patrocinadores) responsables de supervisar el programa. A Ud. no sera identificado(a) en ninguna publicación de este programa o en ningún archivo de datos compartidos con los investigadores.
Se requiere de la firma y la fecha. Fecha: _______________
Firma: __________________________________________ Nombre con letra de imprenta: ___________________________
Este formulario y la documentación de apoyo pueden enviarse por correo electrónico a [email protected] o por correo regular a United Way, 3171 Gateway Loop en Springfield. Página 2 de 3
Formulario de elegibilidad para el Preschool Promise Llenar este formulario no garantizará la inscripción.
Nombre del niño(a):_____________________________________________ Fecha de nacimiento: __________________________
Nombre de la madre, padre o guardian: _______________________________________________________________
1) Estamos obligados a verificar la fecha de nacimiento de su hijo(a).Para verificar la elegibilidad para la edad, favor de adjuntar una copia de uno de los siguientes documentos:
Acta de nacimiento (preferida) Registro de vacunas (con la fecha de nacimiento) Tarjeta médica (con la fecha de nacimiento) Certificado de hospital Certificado de bautismo Solicitud de Head Start (ya verificada) Otro - Favor de explicar: _____________________________
2) Estamos obligados a verificar todo los ingresos del hogar por 12 meses.Para verificar TODOS los ingresos del hogar por 12 meses, favor de adjuntar copias de cualquiera de los documentos a continuación que correspondan a su hogar:
Formulario de Impuesto sobre la Renta 1040 (preferido) (resumen de 2 páginas del formulario más reciente)
W-2’s Documentación de la Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF) Talones de pago o sobres de pago (por lo menos 2) Desempleo Padre de familia bajo OHP Declaraciones escritas de los empleadores Documentación del cuidado de crianza temporal o Foster care Documentación de seguridad del ingreso suplementario (SSI) Documentación de ningún ingreso Otro - Favor de explicar: _______________________
Firma del padre de familia o guardian: __________________________ Fecha: ___________________
**FOR ENROLLMENT COMMITTEE USE ONLY**
Family income is: Age eligible? � Yes � No <100%FPL For the 2017-18 year: 9/2/2012—9/1/2014 0-130% FPL (Parent on OHP verified) 101-200% FPL Income eligible? � Yes � No >200% FPL (Over income-not eligible)
Eligibility for Preschool Promise was determined and verified by: Date: _______________________
Staff Signature: _______________________________ Staff Printed Name: __________________________________
Este formulario y la documentación de apoyo pueden enviarse por correo electrónico a [email protected] o por correo regular a United Way, 3171 Gateway Loop en Springfield. Página 3 de 3
