11

Předmět DET/VC061, 2014/2015Lékařská fakulta

Univerzita Palackého v Olomouci

MEDICÍNA ZALOŽENÁ NA DŮKAZU

Prof. MUDr. V. Mihál, CSc. Dětská klinika LF UP v OlomouciDětská klinika LF UP v Olomouci

Mgr. J. Potomková, Ph.D. Knihovna LF UP v Olomouci

Mgr. K. Langová, Ph.D. Ústav lékařské biofyziky LF UP v Olomouci

2

Struktura předmětu

o Teoretický úvod, základní pojmy a osobnosti. o Kazuistika a formulace klinické otázky

o Formát PICOo Vyhledávání důkazů, informační zdroje.o Časopisecký klub – kritické hodnocení meta-

analýzy.o Zkušenosti s uplatněním EBM na Dětské klinice

LF UP v Olomoucio Kolokvium, závěr.

3

Inkorporace nejlepších dostupných vědeckých důkazů při vytváření klinického rozhodnutí má 5 fází:

1. Formulovat zodpověditelné otázky (Asking) 2. Získat nejlepší informaci (Accessing)

3. Kriticky hodnotit přesvědčivost a významnost informace (Appraising)

4. Aplikovat informaci v praxi (Applying)

5. Posoudit praktický dopad aplikace (Assessing)

Základní fakta o medicíně založené na důkazu. Informační leták projektu Inno-Med. FN Olomouc 2007. http://public.fnol.cz/www/tm/innomed/letaky/EBM.pdf

5 základních kroků

4Indian J Sex Transm Dis & AIDS 2010;31

Formulace klinické otázkyKazuistika

Chlapec, 2 roky

o Zánět středního ucha (otitis media);o Horečka, bolest ucha, nespal celou noc;o Matka přichází do ordinace PLDD;o Farmakologická anamnéza

o antibiotika v posledním půlroku neguje;o pneumokoková vakcína nebyla

o Matka chce vědět, zda ATB léčba je doporučována okamžitě?

5

Specifická otázka : PICO

Patient (pacient/problém/populaceo Otitis media u dětí mladších 3 let

Intervention (intervence/expozice)o Okamžitá antibiotická léčba (amoxicilin)

Comparison (srovnání intervencí)o Placebo; „Wait and see“

Outcome (výsledek)o Účinnost zvolené intervence

Typologie dokumentů – předpoklad pro získání nejlepšího důkazu

Doporučení typu studie pro řešení této klinické otázky (terapeutického charakteru) :

o Systematický přehled několika randomizovaných kontrolovaných pokusů

o Alespoň jeden randomizovaný kontrolovaný pokus

Pozor na aktuálnost zdrojů (datum vydání publikace, aktualizace databáze apod.).

6BMJ Learning: EBM Users´ Guide 2008; http://learning.bmj.com

7

Randomizované kontrolované pokusy

Kohortové studie

Studie případů a kontrol

Kazuistiky

Laboratorní výzkum

Odborné posudky, konzultace

Systematické přehledy, meta-analýza

Hierarchie (pyramida) důkazů

Hierarchické uspořádání vědeckých důkazů v biomedicíně zahrnuje výsledky:

1. Primárního výzkumu(klinické studie)

2. Sekundárního výzkumu (systematické přehledy a meta-analýzu).

8

Specifická otázka : PICO Anglická terminologie

Patient (pacient/problém/populaceo Otitis media; middle ear inflammation;

middle ear infection; birth – 23 months

Intervention (intervence/expozice)o Antibiotics; antimicrobial; amoxicillin

Comparison (srovnání intervencí)o Placebo; „Wait and see“

Outcome (výsledek)o Effect of intervention

9

Internet a kvalita zdravotnických webových stránek

eEurope 2002: Quality Criteria for Health related Websites o Autorstvío Aktuálnosto Aj.

Communication from the Commission to the Council, the European Parliament, the Economic and Social Committee and the Committee of the Regions

10

Internet a kvalita dokumentůDoporučujeme: Google Scholar

http://www.scholar.google.com Rozšířené vyhledávání služby Scholaro Se všemi slovy:

otitis media children

o Alespoň s jedním slovem: antibiotic antibiotics antimicrobial amoxicillin

o Kde se vyskytnou slova: v názvu článku

o Kdykoli – vlastní období

Odborné zdrojeHaynesův model „5S“ (1)

11Haynes RB. Of studies, syntheses, synopses, summaries, and systems: the ‘‘5S’’ evolution of information services for evidence-based healthcare decisions . Evid Based Med 2006;11:162-164.

122nd Conference of International Society for EBHC & 6th International Conference

for EBHC Teachers and Developers, Taormina (Itálie),, 2013

Odborné zdrojeHaynesův model „5S“ (2.1)

Systémy (Systems)elektronické systémy pro podporu

rozhodovacích procesů, propojené s pacientskými databázemi a doporučenými postupy (guidelines).

Příklady zatím nejsou veřejně dostupné

13

Odborné zdrojeHaynesův model „5S“ (2.2)

Souhrny (Summaries)Tématicky zaměřené, komplexně zpracované

dokumenty Příklady:

E-knihy a kapitoly v nich (licence LF UPOL)http://elsevierelibrary.co.uk/bookshelf http://ebooks.thieme.com UpToDateZnalostní databáze pro EBM (licence LF UPOL + FNOL)

http://www.uptodate.com/online

14

Odborné zdrojeHaynesův model „5S“ (2.3)

Synopse (Synopses)jsou výsledkem recenze a kritické interpretace

původních odborných článků. Hlavním smyslem tvorby tohoto typu literatury je úspora času při rozhodování, zda daný dokument splňuje očekávání uživatele a pomůže mu řešit vlastní klinickou otázku.

Příklad: DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness); volně dostupná http://www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/HomePage.asp

15

Odborné zdrojeHaynesův model „5S“ (2.4)

Syntézy (Syntheses) Tato kategorie zahrnuje systematické

přehledy, případně meta-analýzy.

Příklad: COCHRANE LIBRARY je typickým zdrojem pro vyhledávání systematických přehledů, volně dostupná do úrovně strukturovaných abstrakt http://www.cochrane.org

16

Odborné zdrojeHaynesův model „5S“ (2.5)

Studie (Studies) nejčastější zdroje informací o nových výsledcích lékařského a zdravotnického výzkumu.

Příklad: bibliografická databáze MEDLINE, zlatý standard pro medicínu a zdravotnictví.

Volně dostupná na platformě PubMed http://pubmed.gov

17

UKÁZKY ONLINE

18

Kolekce E-knih Elsevier Souhrny/Summaries

http://elsevierelibrary.co.uk/bookshelf

o Možnost vyhledávání podle klíčových slov

Vyhledat – navigace:Search: „otitis media“

Page 79: Example of evidence based practice in solving a clinical problem – management of acute otitis media

19

20

UpToDate Souhrny/Summaries http://www.uptodate.com/onlineV síti LF UPOL + FNOL, vzdálený přístup přes VPNPřehledy založené na důkazu (tj. aktuálních literárních

pramenech)o Více než 8000 témato 14 lékařských oborůo 80 000 stran (text, grafika, prolinkování na PubMed)o cca. 260 000 literárních citacío Léková databázeo Pro pacientyo Aktualizace 4x ročně

Vyhledat navigace: otitis media antibiotics

21

Booleovská logikaG. Boole (1815-1864)

AND Dokumenty obsahují všechny hledané terminy

otitis media AND AND antibiotics

ORDokumenty obsahují jeden (nebo všechny) hledané termíny.

otitis media OROR middle ear inflammation OR middle ear infections

NOT Vylučuje daný termín

otitis media NOTNOT vaccines

22

DARE Synopse/Synopses

http://www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/HomePage.asp

Volně dostupnáAutoři databáze se orientují na vyhledávání a kritické hodnocení potenciálních systematických přehledů, případně klinických doporučených postupů.

Vyhledat - navigace:otitis media/Title AND antibiotics /Title (v názvu)

23

24

COCHRANE LIBRARYSyntézy/Syntheseshttp://www.cochrane.org Volně dostupná do úrovně strukturovaných abstrakthttp://www.lf.upol.cz --- Knihovna LF --- Databáze -- EBM

Reviews…… - fulltextová licenceDatabáze systematických přehledů a meta-analýz

o Priorityo Diagnostika + léčbao Randomizované kontrolované pokusyo Aktualizace 4x ročněo Neaktualizované dokumenty jsou staženy („withdrawn“)

Vyhledat – navigace: To the Cochrane Library – Advanced Searchotitis media/Record Title AND antibiotics/Title, abstract, keywords

25

MEDLINE/PubMedStudie/Studies

o Volně dostupná http://www.pubmed.govo 23 mil. záznamů o publikovaných časopiseckých

článcích, retro 60 leto Jazyk databáze: angličtinao Možnost expertního vyhledávání (Advanced search)

o Booleovské operátory (AND, OR, NOT)o Výskyt klíčových slov v různých úrovních záznamu (název,

název/abstrakt, kdekoliv)o Filtry, např. věkové kategorie, typologie studií

o Navigace na plné texty článkůo Linkout – More resources

26Potomková J. Význam systematických přehledů pro medicínu založenou na důkazu.Ped pro Praxi 2004; (2): 105-106.

MEDLINE/PubMedPříprava vyhledávací strategie

http://www.pubmed.gov --- Advanced Search

o Title: otitis media OR middle ear infectiono Title/Abstract: antibiotic OR antibiotics OR

amoxicillino Kombinace : #1 AND #2 o Filters: Ages / birth–23 months Article types/ Meta-analysis,

Randomized controlled trial

27Potomková J. Význam systematických přehledů pro medicínu založenou na důkazu.Ped pro Praxi 2004; (2): 105-106.

NAKLADATELSKÉ KOLEKCE ČASOPISŮStudie/Studies

Projekt MEDINFO „Informační zdroje pro medicínu a příbuzné obory“.1.05/3.2.00/12.0225

MU Brno – hlavní řešitelSpolupracující instituce:

UP v Olomouci, FN u sv. Anny Brno, OU Ostrava, Univerzita Pardubice, UJEP Ústí n.L., UTB Zlín, ZČU Plzeň

Webová stránka projektu: http://medinfo.ics.muni.cz – Pro uživateleWebová stránka knihovny LF UPOL: http://www.lf.upol.cz – Knihovna –

Časopisy

Vyhledat – navigace:BMJ Journals Collection – Search Journals – More Search Options – Title –

otitis media antibiotics/All

28