PREMÁSTER MEDICINA RESPIRATORIA Fundamentos de · PDF file(3 millones en UK, 2,7 en D, 2,6 en I, 2,6 en F, y 1,8 en E) • Estado español: 4-6 % de la población adulta tiene una

PREMÁSTER MEDICINA RESPIRATORIAFundamentos de Anatomía, Fisiología

y Fisiopatología Respiratorias

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Fundamentos de Anatomía, Fisiología y Fisiopatología Respiratorias

Hipoxemia graveHipercapnia, acidosis respiratoriaAlteración ventilatoria obstructiva.

y Hombre, 75 añosyFumador 40 cigarrillos/díayTos diaria (BC), resfriados frecuentesySe ahoga al caminarySale pocoy PaO2 58 mm Hg, PaCO2 48,3 mm Hg, pH 7,32y FEV1/FVC 64%, FEV1 37% ref.


¿ Qué es la EPOC¿ Qué es la EPOC ??

•• Alteración respiratoria caracterizada por la Alteración respiratoria caracterizada por la obstrucciónobstrucciónestableestable del flujo aéreo espiratorio (del flujo aéreo espiratorio (FEVFEV11/FVC /FVC < 70 %< 70 %).).

Guías tradicionales sociedadesGOLD

Enfermedad InflamatoriaEnfermedad InflamatoriaEnfermedad SistémicaEnfermedad Sistémica


¿ Qué produce EPOC ?¿ Qué produce EPOC ?•• Hábito Hábito tabáquicotabáquico

Susceptibilidad individual (¿ genética ?)Susceptibilidad individual (¿ genética ?)

•• Exposición laboral o ambientalExposición laboral o ambientalPolvo de origen mineral (carbón, fundiciones) o vegetalPolvo de origen mineral (carbón, fundiciones) o vegetalHumo de leña o de carbón (biomasa)Humo de leña o de carbón (biomasa)

•• Contaminación ambientalContaminación ambientalPaper Paper poco claro como factor aislado, sinérgico con tabacopoco claro como factor aislado, sinérgico con tabaco

•• Factores genéticosFactores genéticosDéficit de Déficit de antianti--proteasasproteasas, sinérgico con tabaco, sinérgico con tabaco

•• Neumopatías Neumopatías pediátrica ?, pediátrica ?, AtopiaAtopia + tabaco ?+ tabaco ?


InflamaciónEstrés Oxidativo

Bronquitis Crónica Enfisema

Insuficiencia Respiratoria

Tos y expectoración

Humo del tabacoAfectación Sistémica

Afectación Bronco-Pulmonar

Obstrucción al Flujo Aéreo


PREVALENCIA REAL MUY ELEVADA

• > 10% de los europeos adultos tienen Limitación al Flujo Aéreo

• ±5 % de la población adulta tiene EPOC clínicamente relevante(3 millones en UK, 2,7 en D, 2,6 en I, 2,6 en F, y 1,8 en E)

• Estado español: 4-6 % de la población adulta tiene una EPOC• Tan sólo un 22% está diagnosticado• Menos de la mitad de los pacientes sintomáticos recibe tratamiento

1. European Lung White Book 20032. American Lung Association Report 20043. Estudi IBERPOC, Chest 2000,118: 981-989


HombreHombress83%83%

MujerMujereses

17%17%

Distribución por Géneros12 000 pacientesEspaña 2004

Viejo et al. Resp Med 2006


4ª 4ª causacausa de de muertemuerte (EEUU) y la única que va en aumento(EEUU) y la única que va en aumento

WWW.GOLDCOPD.COM

0.0

1.0

2.0

3.0IAM Otras

EntidadesCardio-

vasculares

MisceláneaEEPOCPOC

–35%–64% 163163%% –7%

1965–98 1965–98 1965–981965–98

Tasa

mor

talid

ad


TLC RV

Espirometría Forzada

4

12

-5

0

3

-4

-1-2-3

1 30 2 4 5Volumen (l)

Fluj

o(l/

seg)

ReposoEjercicio

65

Vol

umen

tiempo

FVC

FEV1

1 seg

Alteración Ventilatoria Obstructiva & Limitación al Flujo AéreoHiperinsuflación Pulmonar, estática y dinámica

Alteraciones Funcionales


Resistencia aumentada en la vía aérea Resistencia en la vía

aérea normal

Hiperinsuflación pulmonar

FisiologíaSujeto joven y Sano

FisiopatologíaEPOC

Nutrientesy O2

Longitud óptima del diafragma

Longitud muscular acortada

Demandas incrementadasde Nutrientes y O2

Posible Compromiso deNutrientes y O2

FármacosInflamación


Adaptado deFletcher & Peto 1977

FEV1 (% pred. a los 25 años)

Abandonoa los 45 años

Edad (años)25 50 75

0

25

50

75

100 No fumador oFumador no-susceptible

Fumador susceptible

INCAPACIDAD

MUERTE

Abandono a los65 años


FEV1/FVC < 70% FEV1 todavía ≥ 80% ref. (post-BD)Con o sins síntomas

(tos, esputo)Estadio I“Ligera”

Síntomas crónicos(tos, esputo, disnea) Estadio IV

“Muy grave”

FEV1/FVC < 70% FEV1 50 – 79% ref.Con o sin síntomas

(tos, esputo, disnea)Estadio II“Moderada”

Espirometría Normal (todavía)Tos crónicaProducción de esputo

Etapa 0con “riesgo”

ClínicaGravedad

GOLD

FEV1/FVC < 70% FEV1 30 – 49% ref.Con o sin síntomas

(tos, esputo, disnea)Estadio III“Grave”

Función Respiratoria

FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30% ref, ó béFEV1 < 50% ref. + IRC (PaO2 < 60 mmHg)

CLASIFICACIÓN de la EPOC


Inflamación de las vías aéreas

Neutrófilos

O2-

Monocitos Macrófagos

TNF-α

IL-8LTB-4

Desequilibrio Proteasas / Antiproteasas

Linfocitos CD8+

Barnes y cols. Eur Respir J 2003


Restitutio ad integrum

LesiónTisular

ReparaciónTisular

InflamaciónInflamaciónEstrés Oxidativo

Remodelación

TejidoIntacto

Tejido con nuevascaracterísticas

NOXA

Cambio Funcional

+ / -


PulmónNormal

Pulmón conEnfisema


Obstrucción “estable”Obstrucción “estable”al flujo aéreoal flujo aéreo

BronquitisBronquitisCrónicaCrónica

EfisemaEfisemaPulmonarPulmonar

E P O C E P O C

Am J Resp Crit Care Med 95, modificado


Varón 55 años, fumador, se ahogaFEV1/FVC < 70 %

FEV1 55 % ref.FVC 75 % ref.

RV 135 % ref. RV/TLC 48%PIM 60 % ref.

PaO2 57 mm HgPaCO2 47,3 mm HgpH 7,39


CAUSAS de HIPOXEMIA

yHipoventilaciónAlveolar (↓ VA)

yShunt yDesequilibriosVA / Q . . yAlteraciones

difusión O2

.


CAUSAS de HIPERCAPNIA

yHipoventilaciónAlveolar (↓ VA)

yDesequilibriosVA / Q . ..


y HIPOVENTILACIÓN ALVEOLAR RELATIVA

Pocos L/min para un pulmón

Con un VA/Q “tan deteriorado”. .

PaO2

PaCO2

AaPO2 elevado !

AaPO2 = PAO2 - PaO2



VA

(

) i

Q (

)

, l /

min

..

Cocientes VA / Q. .

Cocientes VA / Q. .


Índice BODE en la EPOC

• B: Body-mass Index (Índice de Masa Corporal)• O: Airflow Obstruction (Obstrucción al flujo aéreo)• D: Dyspnea (Disnea)• E: Exercise capacity (Capacidad de Ejercicio)

B. Celli et al. N Engl J Med 2004


B. Celli et al. N Engl J Med 2004

Kian-Chung et al., CHEST 2005IRR: Incidence Rate Ratio


Incremento de citoquinas y marcadores de inflamación en el plasmaProteína C Reactiva

WQ Gan et al. Thorax 2004 Meta-analisis

TNF-alfa

Di Francia AJRCCM 94, Schols Th 96, de Godoy AJRCCM 96, Yasuda RM 98, Takabatake AJRCCM 00, Mendall EHJ 00, Eid AJRCCM 01, Dentener Th 01, Mannino AJM 03, Rabinovich ERJ 03


Towards a Revolution in COPD Health (TORCH)

Lorcan et al. Thorax 2007 Feb

MORTALIDAD (3 años): 14% (FEV1 44±12% pred.)4% (26% de muertes) Causa cardiovascular5% (35% de muertes) Causa respiratoria


PEQUEÑAS ARTERIAS PULMONARES

Muscular

Íntima

Muscular

Íntima

EPOC & Fumadores

Controles

(PE): fenilefrina

V. Peinado et al. Am J Physiol (Lung Cell Mol Physiol) 1998

http://ajplung.physiology.org/content/vol274/issue6/images/large/alun60602003x.jpeg


y Circulación PulmonarPresión más baja que en el circuito sistémico

P Aórtica

P Ventrículo Derecho

PAP

tiempo (seg)

Cap

ilare

spu

lmon

ares

Arteriapulmonar

Aur

ícul

aIz

quie

rda


COR PULMONALE CRÓNICO

↓ Flujo Renal, ↓ Filtrado Glomerular

↓ Clearance de Agua y ↓ Clearence de Creatinina

Desequilibrio del sistema de hormonas renales

Retención hidrosalina

Estasis venoso

ReninaAngiotensinaAldosterona



SanosEPOC

PIM PEM Mano Pierna (Q)

0

50

100

150

% re

f.

Gosselink et al. AJRCCM 1996


ALTERACIONES NUTRICIONALES

Entre 3-5 % en España (25-35 % en Norte de Europa y Norteamérica)Quizás más si se valora la masa magra en vez del peso total o el IMC

Inflamación sistémica y local (músculo, tejido graso)Elevado trabajo de los Músculos Respiratorios

Prevalencia del “bajo peso” en nuestro medio

Estudio retrospectivo (PFRs)Hospital universitario, BCNN = 3 700 pacientesMPOC moderada - grave

3,1 % si límite de IMC 18 Kg/m2

6,6 % si límite de IMC 20 Kg/m2

C. Coronell et al. AB 2002 & Clin Nutr 2003


Aislamiento social

Deterioro QoL

Más agudizaciones

Aumento del riesgode hospitalización

Mayor ansiedad

Deterioro de lafunción pulmonar

Seemungal et al. 1998 & 2000Gore et al. 2000, Pauwels et al. 2001Garcia-Aymerich - Anto et al. 2001 & 2003Donaldson et al. 2002

Aumento delos síntomas

Aumento del riesgode mortalidad


EXACERBACIÓN (Agudización)

Empeoramientos significativos pero temporales en la sintomatología i/o en las necesidades de medicación


3,5

3,0

2,0

0

1,0

NingunaExacerbación

ExacerbacionesInfrecuentes

ExacerbacionesFrecuentes

QoL (total SGRQ)*

**

2,5

1,5

0,5

Estudi ISOLDE


Objetivos del Tratamiento• Prevenir el desarrollo de la enfermedad• Aliviar los síntomas• Mejorar la tolerancia al ejercicio• Mejorar el estado de salud (QoL)• Prevenir y tratar las complicaciones• Prevenir y tratar las exacerbaciones• Reducir la mortalidad• Reducir los eventuales efectos secundarios del tratamiento


GOLD

Medidas precedentes, esteroides oralesOxigenoterapia si IRC

Poblaciónde riesgo (0)

Leve (I)

Moderado (II)

Grave (III)

Muy Grave (IV)

Medidas precedentesEsteroides inh. si exacerbaciones frecuentes

Evitar factores de riesgo

Evitar factores de riesgoBroncodilatadores de acción corta, SABA (SOS)

Reducción de Volumen (Cirugía/FBS) ?

FEV1 < 50 % ref.

FEV1 < 30 % ref.

FEV1 < 80 % ref.

FEV1 /FVC < 70%& FEV1 > 80 % ref.

Rehabilitación

Evitar factores de riesgBroncodilatadores de acción corta, SABA (SOS)Tratamiento regular con 1 o más LABA

Niv

eles

de G

r ave

d ad

& t

rata

mi e

nto,

EPO

C


Dejar de fumar es la medida más eficiente (coste-efectiva) para reducir el riesgo de desarrollar una EPOC y paradetener su progresión

El 40% de los pacientes con EPOC sigue fumando !!Viejo et al. Resp Med 2006

• Reducción de la exposición a:– Humo del tabaco (legislación)– Humo de leña– Polvo y agentes ocupacionales– Agentes químicos– Contaminantes ambientales (interior y exterior)


GOLD

Medidas precedentes, esteroides oralesOxigenoterapia si IRC

Poblaciónde riesgo (0)

Leve (I)

Moderado (II)

Grave (III)

Muy Grave (IV)

Medidas precedentesEsteroides inh. si exacerbaciones frecuentes

Evitar factores de riesgo

Evitar factores de riesgoBroncodilatadores de acción corta, SABA (SOS)

REHABILITACIÓN RESPIRATORIAREHABILITACIÓN RESPIRATORIA

Reducción de Volumen (Cirugía/FBS) ?

FEV1 < 50 % ref.

FEV1 < 30 % ref.

FEV1 < 80 % ref.

FEV1 /FVC < 70%& FEV1 > 80 % ref.

Evitar factores de riesgBroncodilatadores de acción corta, SABA (SOS)Tratamiento regular con 1 o más LABA

Niv

eles

de G

r ave

d ad

& t

rata

mi e

nto,

EPO

C


Optimización de la Actividad Física, EntrenamientoOptimización de la Actividad Física, EntrenamientoCConsejos Nutricionales

Educación, manejo y tratamiento

• Beneficios • Limitaciones

Mejora la función pulmonarPuede mejorar la tolerancia al ejercicioReduce la disneaReduce las hospitalizaciones (nº y días)Reduce ansiedad y depresión asociadasMejora la supervivenciaMejora la QoL

Beneficios disminuyen al suspenderla(como cualquier fármaco)

Minitraining

Requiere motivaciónRefuerzos positivos

Beneficio dudoso en pacientes muy limitadosEstimulación magnética, MGF, otros


• Opciones Quirúrgicas Actuales:- Bullectomía: eliminación de una o más bullas grandes- Cirugía de Reducción de Volumen Pulmonar (SRLV):

Eliminación de àreas de hiperinsuflación pulmonarIndicaciones muy precisas (riesgo & coste / beneficio)

- Trasplante pulmonar: Limitaciones

• Reducció Endoscópica de Volumen Pulmonar (válvula endobronquial)

Patel et al. COPD 2006

Wood et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2007Sauleda et al Asrch Bronconeumol 2006

• Son el eje del manejo en la MPOCEl objetivo son los síntomas, no el FEV1

La terapia inhalada es la más apropiadaSe pueden administrar “a demanda” (aliviar los síntomas) o regularmente (prevenir su aparición)

BRONCODILATADORES


• Beta-agonistas: Activan Adenil-ciclasa (ATP a AMPc), inhibiéndose la fosforilación de la miosina del músculo liso, menos Ca++ intracelular y RELAJACIÓN. Mejoran el aclaramiento muco-ciliar, pueden reducir las PVR (mejoraría función del VD), pueden mejorar la función muscular esquelética

• Anticolinérgicos: Bloquean los receptores muscarínicos (M1 a M5) del músculo liso. Inhibición colinérgica vagaly RELAJACIÓN músculo liso. LAAC

• Utilitzación SABAs / SAAC (SOS) desde la EPOC leve (FEV1 /FVC < 70% & FEV1 > 80 % ref.)• Utilitzación 1 o más LABAs o LAACs (pautados) desde la EPOC moderada• Ventajas de la asociación broncodilatadores con esteroides

Documents

PREMÁSTER MEDICINA RESPIRATORIA Fundamentos de · PDF file(3 millones en UK, 2,7 en D, 2,6 en I, 2,6 en F, y 1,8 en E) • Estado español: 4-6 % de la población adulta tiene una