Actualités pharmaceutiques

• n° 533 • février 2014 • 13

Keywords - alendronic acid; amlodipine; osteoporosis; paracetamol; tramadol

Mots clés - acide alendronique ; amlodipine ; ostéoporose ; paracétamol ; tramadol

commentaire

ordonnance

© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

http://dx.doi.org/10.1016/j.actpha.2013.12.003

Prescription chez une femme âgée souffrant d’ostéoporose Une patiente se présente à l’officine afin de faire renouveler son traitement contre

l’ostéoporose. Le médecin lui a également prescrit un antalgique puisqu’un tassement

vertébral, en relation avec sa maladie ostéoporotique, a été diagnostiqué. La dispensation

doit s’accompagner de la délivrance de conseils d’hygiène de vie.

Prescription for an elderly woman suffering from osteoporosis. A patient comes to the community pharmacy to renew her treatment for osteoporosis. The doctor has also prescribed a painkiller as a vertebral compression fracture, relating to her osteoporosis, has been diagnosed. When dispensing the medication, the pharmacist must also give lifestyle advice.

L’ ostéoporose est une patho-logie extrêmement fré-quente en post-ménopause.

Elle est à l’origine de fractures fai-sant suite à des traumatismes minimes : tassements vertébraux, fracture de l’extrémité inférieure du radius ou de l’extrémité supérieure

du fémur. Il existe différents médica-ments de l’ostéoporose : les bisphos-phonates, le raloxifène, le tériparatide et le ralénate de strontium.

Profi l de la patiente Madame P. est une femme âgée de 72 ans. Elle présente un certain

nombre d’antécédents : une frac-ture du poignet droit survenue à l’âge de 61 ans, un tabagisme, de 16 à 54 ans, à raison d’un paquet par jour et une hypertension arté-rielle essentielle. Elle est ménopau-sée depuis l’âge de 47 ans et n’a jamais accepté le traitement hormo-nal substitutif.Elle se présente à l’officine pour renouveler son traitement habituel ainsi que pour se faire délivrer un médicament antalgique suite à la survenue d’un tassement vertébral au niveau de D1. Elle a bénéficié d’une ostéodensitométrie (mesure de la densité minérale osseuse), qui a retrouvé un T-score à - 2,8 au niveau lombaire et - 2,6 au niveau de la hanche.

Historique médicamenteuxL’amlodipine a été instaurée en 2009 suite à la découverte d’une hypertension artérielle essentielle par le médecin traitant.L’acide alendronique a été initié en septembre 2011 suite à une ostéo-densitométr ie montrant une sérieuse déminéralisation osseuse et devant les antécédents de fracture du poignet.

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Françoise

COUIC-MARINIERa,*Docteur en pharmacie

François PILLONb

Pharmacien

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : marinier.francoise@wanadoo.fr (F. Couic-Marinier).

a201 bis avenue du Général-Leclerc, 54000 Nancy, FrancebService de pharmacologie clinique, Faculté de médecine Laennec, 8 rue Guillaume-Paradin, 69008 Lyon, France

Figure 1. Renouvellement d’un bisphosphonate et prescription d’un traitement antalgique.

© D

R

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ordonnancecommentaire

Le tramadol a été débuté en jan-vier 2014 afin de soulager les dou-leurs de la patiente induites par le tassement vertébral.

Recevabilité de l’ordonnance L’ordonnance émane d’un médecin généraliste (figure 1). Datée, signée et sécurisée, elle est donc rece-vable. Des génériques sont dispo-nibles pour les médicaments prescrits, qui seront délivrés.

Questions préalables indispensables« Prenez-vous d’autres traitements (même en automédication) ? » Réponse  : «   Non, pas en ce moment. » « Y a-t-il eu des changements dans votre traitement ? » Réponse : « Non. »

Analyse du traitement F Acide alendronique 70 mg :

bisphosphonate indiqué dans l’ostéoporose.

F Amlodipine 5 mg : l’amlodipine inhibe de façon sélective le passage des ions calcium à travers la mem-brane cellulaire, plus particulière-ment ce l le du musc le l i sse vasculaire plutôt que celle du muscle cardiaque. Elle n’altère pas la concentration plasmatique du calcium. À pH physiologique, il s ’agi t d’un composé ionisé. Son interaction cinétique avec les récepteurs des canaux calciques se caractérise par sa fixation graduelle aux récepteurs, suivie de la dissocia-tion de ces derniers. L’amlodipine abaisse la tension artérielle en entraî-nant une vasodilatation artérielle périphérique et en réduisant la résis-tance vasculaire. De même, elle engendre une tachycardie réflexe.

F Tramadol 37,5 mg/paracéta-

mol 325 mg : le tramadol est un analgésique opioïde d’action cen-trale. Il s’agit d’un agoniste pur non sélectif des récepteurs morphi-niques mu, delta et kappa, avec une

affinité plus élevée pour les récep-teurs mu. Les autres mécanismes participant à ses effets anal gésiques sont l’inhibition de la recapture neuro nale de noradrénaline et l’augmen tation de la libération de sérotonine (effet mono-ami-nergique). Le tramadol possède un effet antitussif, mais aucun effet dépresseur respiratoire ou modifica-teur de la motilité gastro-intestinale. Le mécanisme d’action complet du para cétamol reste discuté.

Eff ets indésirables F Acide alendronique 70 mg : si

le médicament est pris en position couchée ou avec trop peu d’eau, un risque d’inflammation de l’œsophage existe. Douleurs abdominales, consti-pation, ballonnements, diarrhée, maux de tête et douleurs articulaires sont susceptibles de survenir.

F Amlodipine 5 mg : jambes lourdes et gonflées, rougeurs ou sensation de chaleur du visage et maux de tête peuvent apparaître durant les premières semaines de traitement, avant de s’atténuer. Plus rarement, des troubles diges-tifs (nausées, douleurs abdomi-nales et gastriques), cardiaques (tachycardies, palpitations) et cuta-nés (chute des cheveux, transpi-ration, gonflement des gencives) peuvent survenir.

F Tramadol 37,5 mg/paracéta-

mol 325 mg : hypertension, palpi-tations, tachycardie, vertiges, somnolence, nausée, vomis-sements, sécheresse buccale, sueurs, troubles digestifs, douleurs abdominales, fatigue, maux de tête, constipation, réactions aller-giques cutanées, problèmes respi-ratoires, démangeaisons, rétention urinaire, vision floue, anxiété, cau-chemar, euphorie, tremblements et bourdonnements d’oreille sont susceptibles d’apparaître.

Signes d’alerte Toute manifestation allergique cuta-née ou respiratoire (paracétamol,

tramadol…) devra conduire la patiente à consulter son médecin traitant.

Suivi du traitementLes bisphosphonates peuvent engendrer de rares ostéo nécroses des mâchoires. Les patients pre-nant un bispho phonate dans le cadre d’une ostéoporose ou d'une maladie de Paget doivent, de ce fait, bénéficier :• d’un suivi bucco-dentaire annuel

ainsi que d’une consultation au moindre symptôme ;

• de conseils d’hygiène bucco-dentaire dispensés à chaque déli-vrance de leur traitement ;

• de la recherche et du traitement de foyers infectieux par des gestes peu agressifs pour l’os, le parodonte et la muqueuse, la chirurgie invasive osseuse et muqueuse devant être évitée.

Madame P. doit bénéficier d’une surveillance par le médecin traitant (trimestrielle) et le cardiologue (tous les 1 à 3 ans).

Médicaments d’automédication à proscrireAvec ce traitement, il est judicieux :• d’éviter tout traitement (même

homéopathique au-delà de 4 CH) à base de millepertuis, inducteur enzymatique qui réduira, au bout d’une dizaine de jours, l’efficacité de l’ensemble des médicaments pris par la patiente ;

• de proscrire l’aspirine et l’ibupro-fène, agressifs pour la muqueuse gastrique ;

• de différer la prise de calcium, de pansement gastrique et de tout médicament d’au moins 30 minutes (acide alendronique) ;

• d’éviter les formes effervescentes des médicaments, qui peuvent contenir jusqu’à 1 g de sodium par comprimé ;

• de proscrire les fluidifiants san-guins, les sirops anti-toux sèches contenant de la codéine ou des

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Déclaration d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas

avoir de confl it d'intérêts

en relation avec cet article.

commentaire

ordonnance

analogues, les médicaments anti-allergiques et les sédatifs (tramadol).

Chronobiologie du traitement (sauf indication médicale contraire)Le médecin ne précisant pas, sur l’ordonnance, les moments de prise, le pharmacien doit les indi-quer à la cliente.

F Acide alendronique 70 mg : 1 comprimé par semaine, stricte-ment au lever, à jeun, avec un grand verre d’eau (200 mL) du robinet, en position assise ou debout, au moins une demi-heure avant l’absorption des premiers aliments ou d’une autre boisson. Le comprimé ne doit être ni croqué, ni dissous dans la bouche. Il faut éviter de s’allonger pendant au moins trente minutes après sa prise et, dans tous les cas, jusqu’à l’absorption des premiers aliments de la journée. Ce médi-cament ne doit pas être pris au coucher.

F Amlodipine 5 mg : 1 gélule par jour, de préférence le matin (prise idéale vers 7 ou 8 heures, même en cas de décalage horaire, pour une action diurne) avec un peu d’eau, sans qu’elle soit divisée, croquée ou mâchée.

F Tramadol 37,5 mg/paracéta-

mol 325 mg : la posologie doit être adaptée en fonction des douleurs, jusqu’à 2 comprimés toutes les 6 à 8 heures, pendant ou en dehors des repas sans dépasser 6 par jour.

Ce qu’il ne faut surtout pas oublier de dire Certaines recommandations doi-vent être énoncées :• ne jamais arrêter le traitement

sans avis médical ;• prendre tous les médicaments

prescrits, même en l’absence de symptômes (seule la prise de tra-madol 37,5 mg/paracétamol 325 mg peut être modulée en fonction des douleurs) ;

• éviter de conduire une voiture en cas de vertiges ou d’étourdisse-ments (tramadol 37,5 mg/paracé-tamol 325 mg et amlodipine).

Conseils associés F Concernant l’hygiène de vie

sous acide alendronique :

• ce médicament étant très agressif pour la muqueuse œsophagienne, prévenez votre médecin de l’ap-parition d’un symptôme digestif quel qu’il soit (difficulté à avaler, brûlures) ;

• abstenez-vous de prendre des anti-inflammatoires sans avis médical ;

• n’absorbez pas de nourriture irri-tante pour l’œsophage (alcool, poivre, piment, thé, café) ;

• diminuez votre consommation de tabac ou, mieux, arrêtez de fumer ;

• ayez une alimentation riche en protides (mais évitez les régimes hyperprotéinés) et en calcium ;

• diminuez le sel ;• perdez du poids si vous êtes en

surpoids ;• faites une promenade quoti-

dienne pour bénéficier d’un enso-leillement permettant la synthèse de la vitamine D ;

• pratiquez régulièrement un sport (marche, danse, gymnastique).

Certains aliments, riches en cal-cium, doivent être privilégiés : lait et produits dérivés (laits écrémés ou produits dérivés allégés en matières grasses contiennent autant de cal-cium que le lait entier), saumon, sardines, légumes verts et produits à base de soja. La vitamine D joue un rôle essentiel dans le méta-bolisme du calcium dans l’orga-nisme. Une exposition des mains, des avant-bras et du visage pen-dant 10 à 20 minutes, 2 ou 3 fois par semaine, suffit à assurer un apport adéquat à un adulte en bonne santé.

F Concernant l’hygiène de vie de

l’hypertendu :

• évitez l’alcool, le sel (pas plus de 5 g par jour), les eaux gazeuses

(sauf les eaux comme Salvetat® ou Perrier®, pauvres en sodium) et les formes effervescentes des médicaments (forte teneur en sodium), les graisses saturées d’origine animale (graisses des viandes, charcuterie, lait, fro-mage, beurre et préparations industrielles) ;

• pratiquez chaque jour au mini-mum 30 minutes d’exercice phy-sique d’intensité modérée comme la marche rapide ;

• privilégiez un régime alimentaire riche en légumes et en fruits ;

• contrôlez régulièrement votre ten-sion chez votre médecin traitant, votre pharmacien ou à domicile, à l’aide d’un appareil d’automesure, afin d’adapter le traitement au besoin. F Concernant l’hygiène de vie

pendant la prise de tramadol

37,5 mg/paracétamol 325 mg :

• respectez bien la posologie pres-crite, tout surdosage pouvant provoquer des effets indésirables très graves ;

• vérifiez, avec votre pharmacien, l’ensemble de vos traitements pour éviter un surdosage en para-cétamol, contenu dans de nom-breux médicaments ;

• arrêter progressivement le traite-ment pour éviter un syndrome de sevrage, sa prise prolongée prou-vant entraîner un risque de dépen-dance psychique ;

• adoptez des règles hygiéno- diététiques prévenant les pro-blèmes de constipation telles que manger à heures régulières, apporter suffisamment de fibres dans l’alimentation, maintenir une activité physique régulière quoti-dienne (gymnastique, marche rapide…) et, surtout, boire suffi-samment d’eau pendant et entre les repas (1,5 litre par jour au minimum). w

Pour en savoir plus• Abadie D, Durrieu G, Roussin A et al. Effets indésirables “graves” du tramadol : bilan 2010-2011 de pharmacovigilance en France. Thérapie. 2013;68(2):77-84.

• King P, Peacock I, Donnelly R. The UK Prospective Diabetes Study (UKPDS): clinical and therapeutic implintcations for type 2 diabetes. Br J Clin Pharmacol. 1999;48(5):643-8.