Presencia de cambios neuroplásticos en niños con parálisis

Facultad de Enfermería y Fisioterapia

Memoria del Trabajo Fin de Grado.

Presencia de cambios neuroplásticos en niños con parálisis cerebral tratados mediante terapia de movimiento inducido por restricción (CIMT)

Andrea Calvo Figuero

Grado en Fisioterapia

Año académico 2018-19

DNI del alumno: 71107789T Trabajo tutorizado por: Inmaculada Riquelme Agulló Departamento de Enfermería y Fisioterapia Palabras clave del trabajo: parálisis cerebral, plasticidad y terapia de movimiento inducido por restricción.

Resumen

La parálisis cerebral es la causa de discapacidad neurológica más prevalente en niños.

Dentro de dicha patología, la unilateral es el subtipo más común. A su vez, es más

frecuente la afectación de miembros superiores, y suele cursar con un deterioro del

desarrollo motor con el consecuente desuso del miembro afecto, que es compensado con

el miembro sano, lo que implica una supresión del desarrollo cortical del miembro afecto

por ausencia de representación a dicho nivel, afectando así a su función.

Generalmente, la plasticidad adaptativa del sistema nervioso central se refiere a cambios

estructurales ventajosos en el cerebro, con el consecuente restablecimiento de funciones.

Basándose en la hipótesis de que existen periodos críticos en el desarrollo cerebral

humano, en los cuales los tratamientos serían más efectivos, y teniendo en cuenta la

teoría de una gran plasticidad en el cerebro joven, y de que el tratamiento a una edad

temprana influirá en el nivel futuro de desarrollo, se opta por el tratamiento de niños con

parálisis cerebral hemipléjica mediante estrategias de rehabilitación no invasivas, que

sugieren la producción de cambios neuroplásticos medibles en la corteza motora sensorial

y se asocian con el aumento de habilidades motoras en la extremidad afecta.

La terapia de movimiento inducido por restricción (CIMT) se considera como un enfoque

de tratamiento adecuado para las condiciones unilaterales, puesto que, mediante el

aumento del uso de la extremidad afecta en actividades funcionales por restricción de la

extremidad contralateral, trata de conseguir una reorganización cortical dependiente del

uso y la persistencia a largo plazo del efecto.

Esta revisión sistemática trata de investigar cuáles son los cambios neuroplásticos

producidos en niños con parálisis cerebral hemipléjica tratados mediante terapia de

movimiento inducido por restricción y, a su vez, si estos cambios neuroplásticos se

correlacionan con mejoras funcionales en los niños.

Abstract

Cerebral palsy is the most frequent cause of neurological disability in children. Within

this pathology, the most common subtype is the unilateral one. In turn, the involvement

of the upper limbs is more frequent, and tends to be accompanied by a deterioration of

the motor development. As a consequence of this deterioration, it takes place a disuse of

the affected limb, which will be is compensated by the development of the healthy limb.

That, implies a suppression of the cortical development of the affected member due to the

absence of representation at that level, thus affecting its function.

Generally, the adaptive plasticity of the central nervous system refers to advantageous

structural changes in the brain, accompanying a restoration of functions.

Based on the hypothesis that there are critical periods in human brain development, in

which treatments would be more effective; and taking into account the theory of great

plasticity in the young brain, which means that a treatment at an early age would

influence the future level of development; we opted for the treatment of children with

hemiplegic cerebral palsy using non- invasive rehabilitation strategies. These strategies

suggest the production of measurable neuroplastic changes in the sensory motor cortex

and are also associated with the increase of motor skills in the affected limb.

Restriction-induced movement therapy (CIMT) is considered as an appropriate

treatment approach for unilateral conditions, since it tries to achieve a cortical

dependent reorganization on the use, and a long-term persistence of the effect, by

increasing the use of the limb affected in functional activities and restricting the

contralateral limb.

This systematic review attempts to investigate the neuroplastic changes produced in

children with hemiplegic cerebral palsy, treated by restriction-induced movement

therapy. Furthermore, it investigates whether these neuroplastic changes correlate with

functional improvements in children.

Palabras clave: parálisis cerebral, plasticidad, terapia de movimiento inducido por

restricción

Keywords: cerebral palsy, plasticity, constraint induced movement therapy

Índice

Introducción ....................................................................................... 1

Objetivos ....................................................................................... 7

Estrategia de búsqueda bibliográfica ................................................... 8

Resultados ....................................................................................... 14

Discusión ....................................................................................... 21

Conclusión ....................................................................................... 25

Bibliografia ....................................................................................... 26

Anexos ....................................................................................... 30

1

Introducción

La parálisis cerebral es la causa más común de discapacidad neurológica en los niños.4

Es un trastorno neurológico que se presenta en la infancia y afecta principalmente a la

función motora.13 Dicho trastorno engloba un conjunto de alteraciones del desarrollo

motor y de la postura, que causan una limitación de la actividad. Las alteraciones no son

progresivas y se producen en el desarrollo del cerebro fetal o infantil. La disfunción

sensoriomotora que la caracteriza se manifiesta en forma de bajo tono muscular,

movimientos y postura atípicos, que provocan una discapacidad física más común en la

niñez, con una prevalencia de aproximadamente de 2 por cada 1000 niños nacidos en la

mayoría de los países desarrollados.16

La causa, en la mayoría de los casos, es el daño periventricular de la sustancia blanca. Se

sugiere que este daño se produce durante el tercer trimestre del embarazo; sin embargo,

hay otras anomalías que pueden causar el trastorno, como pueden ser las malformaciones

cerebrales, una lesión difusa de la sustancia gris o los infartos focales.13

La parálisis cerebral unilateral es la manifestación más frecuente, que afecta a un 38% de

los niños que cursan con dicho diagnóstico.15 Los signos que la evidencian, por lo

general, no aparecen hasta los 4 o 5 meses de edad 5

La hemiplejia Está caracterizada por un patrón clínico de deterioro motor unilateral que

varía dependiendo del sitio y la severidad de la lesión cerebral. 16

El deterioro funcional de la extremidad superior puede conllevar desde anomalías

sensoriales hasta agarre débil, pérdida de movimientos de secuencia fina de los dedos,

pérdida de velocidad de movimiento, pérdida de habilidades motoras finas, movimientos

asociados, retención del reflejo de agarre y espasticidad. Desde una edad muy temprana,

los niños con un déficit unilateral aprenden a no usar la extremidad afectada, por muy

leve que sea la afectación, y establecen como extremidad dominante la no afectada. Con

el tiempo, esto promueve un deterioro potencial de la extremidad más afectada.16

En estos niños, es frecuente el procesamiento anormal de los estímulos somatosensoriales

y contribuye a una deficiente retroalimentación cortical durante el aprendizaje del

movimiento debido a la recepción de datos inferenciales imprecisos o incorrectos.12

2

Teoría del “no uso aprendido”

Se cree que, tras un accidente cerebrovascular en adultos, los intentos tempranos de usar

la extremidad afecta son complicados e isuficientes, por tanto los intentos más adelante

se suprimen, mientras que la compensación con la extremidad no afecta se aprende

rápidamente para realizar las actividades diarias de forma autónoma. Esto se denomina,

según Taub en 1980, como el “no uso aprendido” y se piensa que tiene un efecto

significativo sobre la recuperación de la extremidad afecta, ya que el uso funcional

potencial está enmascarado. De forma similar, con el crecimiento de los niños con

parálisis cerebral hemipléjica, se realizan las tareas diarias con una sola mano.16

El “no uso aprendido” además de evitar que el niño intente recuperar la actividad de esa

extremidad afectada, también conduce a una decreciente representación sensorial y

motora cortical de dicha extremidad. 25

Aunque la parálisis cerebral no tenga cura, las destrezas motoras en estos niños pueden

incrementarse a través de tratamientos basados en la repetición de tareas específicas con

la extremidad afecta. 6

La evidencia emergente menciona que los primeros dos años de edad son un periodo

critico durante el cual, las intervenciones para niños que cursan con parálisis cerebral

unilateral pueden ser más efectivas que en años posteriores. Para poder desarrollar nuevas

intervenciones de rehabilitación eficaces debemos tener en cuenta tanto la organización

cerebral como los efectos del desarrollo durante el tratamiento. Por este motivo, se

consideran los métodos de neuroimagen para proporcionar información sobre la biología

del sistema nervioso en estos niños y sobre la respuesta cerebral a las terapias aplicadas.13

La plasticidad cerebral se refiere a la capacidad que tiene el cerebro para aprender,

recordar, olvidar, reorganizar y recuperarse de una lesión.2

Existe una mayor plasticidad en el cerebro en desarrollo debido a la sobreproducción de

neuronas en el feto y la sobreproducción de conexiones neuronales durante el desarrollo

postnatal. La producción de sinapsis decrece durante la infancia y la adolescencia

temprana, en respuesta a la situación ambiental.2

3

Gran cantidad de estudios demuestran que el cerebro se reorganiza ininterrumpidamente

para dar respuesta a las diferentes situaciones ambientales. La representación cortical de

una parte corporal depende del uso de dicha parte.25

Existen dos tipos de reorganización cortical después de una lesión cerebral temprana, la

reorganización ipsilesional (sucede en el tejido cortical preservado del hemisferio

dañado) que permite que la corteza motora dañada se vuelva a conectar a la médula

espinal; y la reorganización contralesional (la reorganización en la corteza no dañada)

que ocurre cuando las proyecciones motoras ipsilaterales existentes permanecen intactas

en lugar de retraerse dentro de los primeros meses de vida. Este tipo diferente de

reorganización ocurre en las lesiones cerebrales muy tempranas y puede conducir a un

deterioro motor grave debido a la disociación de las vías sensitivas primarias y motoras.

Por ello se propone que los 3-6 primeros meses después de una lesión cerebral asimétrica,

proporcionan una oportunidad crítica para que las intervenciones influyan en la

lateralización de las vías corticoespinales; ya que cuando el tracto corticoespinal se

encuentra preservado, la intervención temprana puede moldear la reorganización cortical

y mejorar los resultados.9

La neuroplasticidad da como resultado cambios estructurales y funcionales en el cerebro

que pueden detectarse con imágenes de estimulación magnética transcraneal (TMS),

tomografía por emisión de positrones o resonancia magnética funcional (MRI).21

Los cambios neuroplásticos promueven una rehabilitación efectiva13, por lo que debemos

tenerlos en cuenta a la hora de establecer estrategias de rehabilitación en niños con

parálisis cerebral unilateral.

La plasticidad neural en el cerebro puede resultar de aquellos tratamientos que promueven

el reclutamiento neuronal de las áreas adyacentes a la corteza lesionada para encargarse

de las funciones perdidas consecuentes al daño.24

Estos cambios neuroplasticos pueden medirse mediante diversas herramientas como13:

- TMS para el mapeo de las vías corticoespinales. Es un método no invasivo que

despolariza la membrana celular de la neurona mediante impulsos magnéticos

4

breves y fuertes induciendo una respuesta electromiográfica medible a través del

tracto corticoespinal.

- EEG y MEG para dilucidar el tiempo, la amplitud y la dirección de las señales de

los grupos de neuronas que responden a los estímulos. Ambos son métodos no

invasivos que consisten en la aplicación de electrodos (EEG) o magnetómetros

(MEG) sobre el cuero cabelludo.

- MRI para identificar las áreas corticales que están activas en ciertas condiciones

o para identificar áreas corticales que probablemente estén conectadas

funcionalmente. El tipo más empleado es la obtención de imágenes dependiente

del nivel de oxígeno en sangre (BOLD) que se basa en un suministro excesivo

detectable de sangre oxigenada a áreas localizadas durante los periodos en que

aumenta su actividad neural.

Las técnicas de neuroimagen son útiles para construir una metodología apropiada para la

evaluación de estrategias terapéuticas.12

Además, para analizar los cambios neuroplásticos, se pueden medir las concentraciones

de metabolitos corticales con espectroscopia de resonancia magnética de protones (MRS).

Se medirán las concentraciones de NAA (N-acetil-aspartato) para conocer la salud

neuronal, el Cho (compuesto de colina) para conocer la salud de la membrana celular, el

Ins (myo-inositol) para conocer la salud de las células gliales y, por último el Glu

(glutamato) para medir la actividad metabólica y la concentración de neurotransmisores

excitadores.10

Las estrategias de rehabilitación no invasivas aluden la creación de cambios

neuroplásticos medibles en la corteza motora y sensorial y, dichos cambios se

correlacionan con un incremento de habilidades motoras en la extremidad afecta.1

Dos ramas de investigación proponen las diferentes estrategias de rehabilitación futuras

para los niños con parálisis cerebral unilateral. La primera es la investigación de patrones

de desarrollo anormales en el cerebro. Las anomalías estructurales presentes en los niños

que cursan con parálisis cerebral reflejan un daño focal temprano que, probablemente

influya y modifique los periodos críticos de desarrollo y, por tanto, tenga efectos

5

adicionales en la vida adulta de los pacientes debido a comportamientos adaptativos y

deteriorados. La segunda rama es la caracterización de cambios neuroplásticos inducidos

por terapia; el objetivo de dicho enfoque es determinar cuando y como las redes cerebrales

responden a la terapia. La combinación de ambas ramas puede determinar cuáles son las

redes cerebrales dañadas o mal adaptadas y cual es la respuesta cerebral obtenida respecto

a las terapias establecidas.13

El hallazgo reciente de la gran plasticidad del cerebro joven indica la importancia de

comenzar con estrategias de rehabilitación a una edad temprana, puesto que la práctica

de acciones motoras auto iniciadas es crucial para un correcto desarrollo motor 5

Un posible modelo de aplicación de los principios básicos de neuroplasticidad en el

ámbito de la rehabilitación fue la terapia de movimiento inducido por restricción o CIMT

que se muestra efectiva para inducir una plasticidad cortical y una reorganización

adaptativa después de la lesión.25

Dicha terapia tiene como objetivo superar la no utilización aprendida de la extremidad

afecta a través de una restricción colocada en la extremidad superior no afecta y el

entrenamiento intensivo.22

La CIMT, mediante tareas repetitivas, actúa por el principio de plasticidad neural. Dicha

plasticidad se potencia en el cerebro en desarrollo, motivo de elección para la

rehabilitación en edad pediátrica. También permite al sistema nervioso central

reorganizar redes neuronales en respuesta a estímulos ambientales 21

Esta terapia surge de la combinación de diversas teorías, como la psicología del

comportamiento, el aprendizaje o la neuroplasticidad.17

CIMT se constituye de tres componentes principales 17:

- Restricción prolongada del brazo no afecto

- Práctica intensiva y repetida de tareas motoras por parte del brazo afecto

- Conformación de movimientos funcionales, poniendo como meta los

componentes de éstos y recompensando la aproximación al objetivo.

Existe una creciente evidencia que demuestra la efectividad de la CIMT cuando se usa

con niños hemipléjicos. Esta evidencia se ha restringido en su mayoría a niños de 3, 5

6

años y mayores, en entornos familiares y practicando una terapia intensiva (6 horas por

día) supervisada por el intervencionista. Sin embargo, las sesiones de 6 horas pueden ser

excesivas para niños más pequeños; en respuesta a éstos se han desarrollado

intervenciones con tiempos modificados.20 La intervención temprana es necesaria, ya que

las redes neuronales y las vías no dañadas tras la lesión cerebral, pueden fortalecerse a

través de los cambios neuroplásticos inducidos con el aprendizaje.5

7

Objetivos

Objetivo general:

- Corroborar la presencia de cambios neuroplásticos en niños con parálisis cerebral

tratados mediante terapia de movimiento inducido por restricción.

Objetivo específico:

- Conocer cuáles son los cambios neuroplásticos obtenidos tras la terapia de

movimiento inducido por restricción

- Encontrar si la plasticidad obtenida se corresponde con mejoras funcionales en los

niños

- Conocer cuál es el protocolo más efectivo de terapia de movimiento inducido por

restricción en niños

8

Estrategia de búsqueda bibliográfica

El objetico de esta revisión sistemática es conocer cuales son los cambios neuroplásticos

producidos en niños con parálisis cerebral unilateral, en respuesta al uso de terapia de

movimiento inducido por restricción (CIMT), para proporcionar una confianza en que los

cambios clínicos notables en los resultados funcionales son un índice de mejora

neurológica.

Para obtener esta información se ha realizado una búsqueda en las bases de datos

PubMed, Cinahl, SciELO, Cochare, PEDro durante los meses de Marzo y Abril,

utilizando las palabras clave: parálisis cerebral, plasticidad y terapia de movimiento

inducido por restricción. Por lo que los descriptores empleados son: cerebral palsy,

plasticity y constraint-induced movement therapy combinados mediante el operador

booleano AND.

Las dos estrategias de búsqueda realizadas para poder obtener la información suficiente

son las siguientes:

Estrategia de búsqueda Cerebral palsy AND plasticity AND

constraint-induced movement therapy

Bases de datos PubMed, CINAHL

Estrategia de búsqueda Cerebral palsy AND constraint-induced

movement therapy

Bases de datos SciELO, Cochrane, PEDro

Criterios de inclusión:

- Pacientes en edad pediátrica

- Pacientes diagnosticados de parálisis cerebral unilateral

- Pacientes tratados con terapia de movimiento inducido por restricción como

terapia principal

- El artículo contiene información referente a los cambios neuroplásticos

9

Criterios de exclusión:

- Pacientes adultos

- Pacientes que cursen con otras patologías neurológicas

- Pacientes tratados con otras terapias diferentes a la terapia de movimiento

inducido por restricción como terapia principal

- Pacientes tratados con terapias invasivas

- Artículos que no mencionen los cambios neuroplásticos

10

Fuente: Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, The PRISMA Group (2009). Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement. PLoS Med 6(6): e1000097. doi:10.1371/journal.pmed1000097

Para más información, visite: www.prisma-statement.org.

PRISMA 2009 Diagrama de Flujo 1.

Cerebral palsy AND plasticity AND constraint-induced movement therapy

Número de registros identificados mediante búsquedas en bases de datos

(n = 20)

Crib

ado

Inclu

sión

Idon

eida

d Id

entif

icació

n

Número de registros adicionales identificados mediante otras fuentes

(n = 0)

Número de registros tras eliminar citas duplicadas (n = 20)

Número de registros cribados (n = 17)

Número de registros excluidos (n = 3)

- No tengo acceso a “full text” - No es de interés para mi

estudio - Ya aparece en otra base de

datos

Número de artículos de texto completo evaluados para su elegibilidad

(n = 14)

Número de artículos de texto completo excluidos, con sus razones

(n = 0)

Número de estudios incluidos en la síntesis cualitativa

(n = 14)

11

Fuente: Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, The PRISMA Group (2009). Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement. PLoS Med 6(6): e1000097. doi:10.1371/journal.pmed1000097

Para más información, visite: www.prisma-statement.org.

PRISMA 2009 Diagrama de Flujo

Cerebral palsy AND constraint-induced movement therapy

Número de registros identificados mediante búsquedas en bases de datos

(n = 206)

Crib

ado

Inclu

sión

Idon

eida

d Id

entif

icació

n

Número de registros adicionales identificados mediante otras fuentes

(n = 0)

Número de registros tras eliminar citas duplicadas (n = 206)

Número de registros cribados (n = 186)

Número de registros excluidos (n = 177)

De los cuales no tengo acceso al “full text” de 131 artículos.

Número de artículos de texto completo evaluados para su elegibilidad

(n = 46)

Número de artículos de texto completo excluidos, con sus razones

(n = 37) - Por “score” inferior a 7/10 - No son de interés para mi

estudio - Ya aparece en otra base de

datos - Número de estudios incluidos en

la síntesis cualitativa (n = 9)

Número de artículos escogidos por bola de nieve

(n= 2)

Número total de estudios incluidos (n= 11)

12

Metodología de búsqueda

1. Cerebral palsy AND plasticity AND constraint-induced movement therapy

à En la base de datos PubMed aparecen 15 artículos, reduciendo la búsqueda a 10 años

aparecen 13 artículos, de los cuales selecciono los 13 en vista de que todos ellos tienen

información necesaria para responder a la pregunta y de que las revisiones sistemáticas

no contradicen la información de los artículos originales.

à En la base de datos CINAHL aparecen 5 artículos, reduciendo la búsqueda a 10 años

aparecen 4 artículos, de los cuales selecciono 1. Los motivos para descartar los restantes

son los siguientes:

- Habla de neuroplasticidad en hemipléjicos adultos con Esclerosis Múltiple

- Ya estaba seleccionado previamente en PubMed

- No está el texto completo (el PDF sólo tiene dos hojas)

2. Cerebral palsy AND constraint-induced movement therapy (si añado “plasticity” no

aparecen artículos)

à En la base de datos SciELO aparecen 6 artículos, reduciendo la búsqueda a 10 años


son los siguientes:

- Habla de pacientes adultos

- Habla de dos adolescentes hemipléjicos a los que se les aplica terapia de

movimiento inducido por restricción, pero no menciona cambios neuroplásticos.

- La eficacia de la terapia de movimiento inducido por restricción se mide con

escalas (TAUT, PMAL, PEDI) pero no menciona cambios neuroplásticos

- No menciona cambios neuroplásticos después del tratamiento con terapia de

movimiento inducido por restricción.

*De esta base de datos selecciono un artículo en bola de nieve, quedando así un total de

3 artículos seleccionados.

13

à En la base de datos Cochrane aparecen 1 revisión sistemática y 143 ensayos,

reduciendo la búsqueda a 10 años, aparecen 1 revisión y 131 ensayos, de los cuales

selecciono la revisión sistemática en vista de que no puedo acceder al texto completo de

los ensayos.

à En la base de datos PEDro aparecen 56 artículos, reduciendo la búsqueda a 10 años


son los siguientes:

- No mencionan los cambios neuroplásticos

- Aparecen en otras bases de datos (la revisión de Cochrane)

- Hablan de otras patologías como la esclerosis múltiple

- Hablan de otras terapias como la terapia espejo, la toxina botulínica o la

elecroestimulación neuromuscular como terapias principales.

- Revisiones sistemáticas

- Artículos con score inferior a 7/10

*De esta base de datos selecciono un artículo en bola de nieve, quedando así un total de

7 artículos seleccionados.

Quedando un total de 25 artículos seleccionados para realizar esta revisión sistemática.

14

Resultados

Los siguientes resultados se obtuvieron de los 25 artículos seleccionados en la búsqueda,

dentro de los cuales encontramos ensayos clínicos aleatorizados, casos controles y

revisiones sistemáticas.

Cambios neuroplásticos

La actividad neural induce cambios sinápticos en la corteza sensorial y motora. El sistema

corticoespinal también experimenta cambios estructurales continuos.5

Existe evidencia de que, el aumento en el uso de una extremidad y, por tanto, el

incremento de información aferente resultante, provoca una expansión de la zona de

representación cortical de esa parte del cuerpo.3

Es posible que exista una conexión bilateral entre las áreas motoras afectada y sana, pero

la inhibición interhemisférica está desequilibrada, lo que provoca una supresión de la

actividad correlacionada con el hemisferio dañado. La CIMT puede combatir este

desequilibrio mediante la repetición de tareas con la extremidad afecta y el no uso del

brazo sano.8

La terapia de movimiento inducido por restricción conduce a un aumento de excitabilidad

neuronal durante la ejecución de movimientos con la extremidad afecta y, por tanto, al

reclutamiento de un gran número de neuronas adyacentes a las que originalmente

participaban en el control motor de la extremidad afecta. Imágenes de fuente EEG

encontraron que después de la terapia, se había activado la corteza motora ipsilateral al

brazo más afecto (que normalmente controla los movimientos del brazo menos afecto)

para generar movimientos en el brazo afecto. 3

La CIMT modificada en un entorno virtual también ha demostrado una activación de la

corteza motora ipsilesional tras la intervención. 19

Después de aplicar la terapia de movimiento inducido por restricción, la red de estado de

reposo sensoriomotor tendió a reorganizarse volviéndose más equilibrada, con una mayor

participación del hemisferio afectado. El índice de lateralidad de cada sujeto en el grupo

de casos se aproximó a 0, lo que indica más contribuciones equivalentes de ambos

hemisferios (lesionado y contralesional); y siguió aumentando 6 meses después de

haberse aplicado la terapia. Este reequilibrio persistente podría deberse a la mejora en el

15

uso de la mano hemipléjica y a la practica continua que contribuye al mantenimiento de

una red más equilibrada en estado de reposo. Este resultado revela la sensibilidad de la

resonancia magnética funcional en estado de reposo a la arquitectura neuronal global y a

la reorganización cortical inducida por CIMT. 8

Cambios en la materia gris: en niños con PC unilateral se muestran aumentos de materia

gris en las cortezas sensoriomotoras bilaterales. También se observa que en los niños la

activación es significativamente más focal que en adultos, en los que no sólo se activa la

corteza sensoriomotora bilateral, sino que también se activan áreas parietales y

suplementarias. 3

El hipocampo, al estar involucrado tanto en la memoria como en el aprendizaje, aumenta

su materia gris dando respuesta a cambios inducidos por la rehabilitación como son la

arborización dendrítica y la densidad sináptica.2, 3

El aumento de la activación cortical contralateral después de la terapia de movimiento

inducido por restricción es causado por un aumento de la retroalimentación periférica a

la corteza; lo que indica que la terapia agudiza la atención del niño sobre la extremidad

afecta.17

Después de 12 días, cuatro pacientes mostraron un aumento constante en la activación

cortical durante los movimientos de la mano parética en la corteza sensoriomotora

primaria del hemisferio afectado.21

La resonancia magnética funcional mostró una activación bilateral sensoriomotora antes

y después de la terapia y un cambio en el índice de lateralidad del hemisferio ipsilateral

al contralateral después de la terapia, este cambio se debe a la activación cortical

sensoriomotora contralateral.

La magnetoencefalografía tras la terapia mostró un aumento de la activación cortical en

el campo motor del mismo lado, que refleja una activación de la corteza motora primaria

justo antes de iniciarse el movimiento; a esto le sigue una breve inversión del patrón de

campo después de la EMG denominado campo evocado por el movimiento del lado

contrario. Este campo evocado está asociado con la retroalimentación sensorial que surge

del movimiento en sí mismo.

La reorganización cortical se mantuvo a los 6 meses de seguimiento.

16

Los sujetos con un índice de lateralidad bajo antes de la terapia mostraron un aumento

inmediatamente después del tratamiento (El índice de lateralidad en un niño cambió de -

0.25 antes de 3 semanas a 0.43 inmediatamente después y otros dos de -0.14 a 0.34) 6

Cambios en el tracto corticoespinal: Se demostró que la integridad del tracto

corticoespinal se relaciona con el alcance de las discapacidades de las extremidades

superiores, a su vez este tracto en desarrollo puede reorganizar su conectividad

dependiendo de la sincronización y la localización de la lesión en el sistema nervioso

central. La reorganización también predice la severidad de las consecuencias resultantes

de la lesión. 7

La espectroscopia de resonancia magnética de protones mostró las concentraciones de

metabolitos corticales en el hemisferio lesionado, las cuales no cambiaron

significativamente después de la terapia, sin embargo, las del hemisferio no lesionado

mostraros disminuciones significativas de la concentración en Cho, NAA y Cre 10

Correlación entre cambios neuroplásticos y mejoras funcionales Estos cambios neuroplásticos se han visto representados de forma clínica en determinados

aspectos funcionales reflejados en las siguientes escalas:

- QUEST à prueba de habilidades de calidad de la extremidad superior.

(caracteriza la función del miembro afecto en cuatro dominios: movimiento

disociado, agarre, soporte de peso y extensión protectora).

De estos cuatro dominios, tras la terapia aplicada de CIMT se obtienen diferencias

significativas de incremento en los movimientos disociados del niño y el agarre o

prensión, sin embargo, en los dominios de soporte de peso y extensión protectora

se observaros diferencias prácticamente nulas 18

- AHA (evaluación de la mano auxiliar) para cuantificar la efectividad con la que

un niño hemipléjico emplea su miembro afecto en tareas bimanuales.

- Melbourne para evaluar el rendimiento unimanual y bimanual. No se muestran

diferencias significativas.

17

- Jebsen y Taylor no hubo diferencias significativas entre el grupo tratado y el grupo

control 8

- COPM (medida canadiense de desempeño ocupacional) casi todos los individuos

mejoraron la puntuación, incrementándose en más de dos puntos tras la

intervención 10

- PMAL (Pediatric Motor Activity Log): se observa que la frecuencia de uso y la

calidad de movimientos mejoran tras la terapia 23

- Bruininks-Oseretsky à para medir la función de la mano:

• BOTMP (subprueba 8) mide la velocidad y la destreza.

• Subprueba 5 mide la coordinación de las extremidades superiores.

En ambas subpruebas no se obtuvieron resultados relevantes en la clínica, sin

embargo, en el seguimiento domiciliario sí se observaron cambios

significativos en comparación con el grupo de niños no tratados con CIMT17

- PEDI se subdivide en tres escalas: habilidades funcionales, asistencia al cuidados

y escala de modificación con tres dominios (autocuidado, movilidad y

funcionamiento social). Se observó un incremento del uso espontáneo del brazo

afectado al realizar tareas bimanuales, una mejoría en la calidad del movimiento

y un aumento del rango de movimiento activo de hombro y codo. Sin embargo la

extensión de los dedos sigue siendo un objetivo a alcanzar. En dicha escala

también se observa que los sujetos participan más en el juego y pasan de juego

sensorial a juego de construcción. En ciertos sujetos se observó una mejoría

inesperada en el desarrollo del habla, pasando de formular oraciones de dos

palabras a oraciones de cuatro y cinco palabras 24

- TAUT (Toddler Arm Use Test) reveló significativas diferencias entre el grupo

tratado y el grupo control en cuanto a uso de la extremidad superior afecta. Se

observó una mejora en la calidad de movimiento en el uso de dicha extremidad.14

- Cuestionario bimanual de Birmingham: se midió a las 10 semanas de haber

aplicado la terapia y se observa que, en el grupo de restricción prolongada hubo

una mejora estadísticamente significativa para las habilidades motoras, en

comparación con el grupo de restricción manual.22

18

- También se observa que los índices de los movimientos espejo derivados de la

electromiografía demostraron un aumento de movimientos espejo en ambas

extremidades antes y después de la terapia.23

Tanto en AHA como en QUEST, la diferencia de puntuación tras la intervención se

mantuvo 2 meses u 8 semanas después.20, 21

Los resultados obtenidos en TAUT se mantuvieron durante las 3 semanas siguientes al

tratamiento.14

La calidad de movimiento del miembro afecto mejoró a los 6 meses, aunque el uso

espontáneo de la mano pléjica volvió a los valores iniciales. Es posible que durante los 6

meses haya mejorado la calidad tras la terapia y se haya mantenido a pesar de la

recurrencia al desuso.23

A parte, la función motora inicial también estuvo correlacionada en gran medidas con las

concentraciones de metabolitos NAA, Cho, Cre, MA y BBT-A en el hemisferio lesionado

antes de la intevención. Estas correlaciones fueron negativas, lo que indica que las

mejoras consistentes posteriores a la aplicación en las calificaciones COMP (medida

canadiense de desempeño ocupacional) se asociaron con concetraciones más bajas

previas a la intervención.10

Estos resultados se suman a la creciente evidencia de que la terapia de movimiento

inducido por restricción es efectiva para mejorar la funcionalidad de la extremidad afecta

en niños hemipléjicos. 20

Protocolo efectivo de CIMT

La evidencia sugiere que hay, al menos dos mecanismos que subyacen en el efecto de la

terapia de movimiento inducido por restricción: 3

1. Superar el “no uso aprendido”

2. Cambios neuroplásticos dependientes del uso

CIMT es una intervención multifacética que puede tener variaciones en el diseño:16

- Método de restricción: Los niños no suelen retirar la restricción, por lo que en la

mayoría de los casos se opta por una restricción suave y cómoda para evitar la

19

irritación del niño.5 Varios autores optan por una férula volar de material

termoplástico removible a baja temperatura, que va del antebrazo proximal hasta

la punta de los dedos.6, 17, 19 Sin embargo Gelkop. N et all optan por un guante

para restringir el movimiento 20 al igual que Zafer. H et all, sin embargo, éstos

últimos se decantan por un guante que alcanza la mano y el codo además de estar

sujeto por un cabestrillo.18 Otros autores emplean el cabestrillo aislado como

método restrictivo. 21, 24 Taub. E et all optaron por un molde de fibra de vidrio

colocada desde la parte superior del brazo hasta la punta de los dedos 14 sin

embargo, Kathryn. Y et all consideran que el yeso no removible debe ir por debajo

del codo 8 Carlson. H et all añaden que el yeso debe ser removible.

- Duración de la restricción: Sólo debe usarse durante el tiempo de entrenamiento.5

- Duración de la terapia: los resultados son totalmente heterogéneos, desde 18 horas

de CIMT modificada realizada en días alternos, 3 veces por semana durante un

periodo de 4 semanas, dosificándolo en 1,5 horas de terapia continua al dia 19 o 2

horas de terapia (1 hora individual y 1 hora en sesión grupal), 6 días a la semana

durante 8 semanas 20 o iguales pautas pero durante 2 semanas 18; hasta una dosis

total de 36 horas administrada durante 6 semanas dosificándola 30 minutos al día

con 6 semanas de descanso 5; Reza. H et all sugieren una terapia de 15 horas

totales dispersas en 10 sesiones (1,5 horas por sesión) repartidas tres veces por

semana 17, Choudhary. A et all se decantan por 2 horas diarias de terapia durante

un total de 10 días distribuidos en 4 semanas. 21, 24 Christmas. P et all afirman

que, para promover la adherencia y evitar los eventos adversos, la terapia debe

estar repartida durante 10 semanas divididas en tres bloques de dos semanas en

las que se trabaja 1 hora diaria, con otras dos semanas de descanso entre cada

bloque 22. Taub. E et all optan por proporcionar 6 horas de terapia al día durante

21 días. Cao. J et all sugieren una intervención de 2 semanas, 5 días a la semana,

6 horas al día. 6 Carlson. H et all dividen la terapia en sesiones individuales de 90

minutos y grupales de 30 minutos sumando un total de 120 minutos diarios,

20

durante una semana, 5 días a la semana.10 Por último, hay protocolos que hablan

de mantener la restricción 24 horas al día durante 3 semanas, seguido de 2

semanas con restricción durante la terapia 1 hora al día.8

- Entrono de la intervención: el entorno en el hogar proporciona mejores resultados

que el entorno clínico, puesto que el niño reconoce el entorno y se muestra

dispuesto a realizar tareas unimanuales enfocadas a mejorar las habilidades

motoras del niño. 6, 17 Las tareas autoiniciadas son cruciales para el desarrollo

motor, en las cuales los niños explotan su entorno descubriendo nuevas

habilidades.10 Las actividades a realizar son de cuidado personal 24 o están

integradas en el juego, empleando juguetes adaptados a las capacidades de los

niños.3, 5, 17, 24 Estas actividades deben estar compuestas por diversos métodos

para implementar las ganancias conseguidas a las actividades diarias de los niños3

Tan pronto como el niño realiza una tarea con éxito, debe recibir un refuerzo

verbal positivo 21 se debe enfatizar la capacitación de la tarea, en vez de

componentes pequeños de ésta.3 Para llevar a cabo la terapia el niño debe estar en

la posición más vertical y estable posible; esto permite que los movimientos de la

extremidad afecta estén dirigidos a un objetivo concreto.5, 9 El proveedor del

tratamiento debe situarse frente al niño para facilitar la interacción con éste.5

- Proveedor de la intervención: el terapeuta debe educar a los padres en la terapia a

aplicar puesto que éstos son los proveedores eficaces del tratamiento y debe

comunicarse con ellos para asegurarse del seguimiento de éste.5 Los artículos

sugieren como terapeutas a terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas o cualquier

profesional formado en la terapia a aplicar. El seguimiento por parte de los

profesionales hacia los padres proporciona una mayor adherencia al tratamiento.18

Las instrucciones por parte del terapeuta deben ser claras, tanto las verbales como

las gestuales.17 Cuando el niño demuestra una nueva habilidad motora, el

terapeuta procede a aumentar la demanda de mayor precisión, fluidez, fuerza o

versatilidad funcional.14

21

Discusión

La PC unilateral es causante de limitaciones que perduran durante toda la vida, afectando

a la autonomía y a la participación del individuo en la sociedad. Por dicho motivo,

pequeñas mejoras funcionales pueden ser de gran importancia para los individuos.5

Para conseguir mejoras funcionales en los niños con parálisis cerebral hemipléjica, la

terapia de movimiento inducido por restricción (CIMT) demuestra ser efectiva y puede

ser implementada fácilmente en la practica clínica.

Está demostrado que dicha terapia ofrece cambios neuroplásticos en el cerebro del niño,

que se correlacionan con mejoras funcionales en la extremidad afecta. Estas mejoras

funcionales son difíciles de detectar en niños antes de los 3-4 meses de edad, puesto que

las acciones motoras autoiniciadas y la asimetría entre ambas manos son difíciles de

medir.

Los resultados para concluir un protocolo efectivo de CIMT son muy hereogéneos en

cuanto al tiempo de restricción y duración de la terapia. Esto se debe a que, las

características propias de cada niño pueden afectar a su capacidad para responder al

tratamiento (edad, diagnóstico, severidad del deterioro motor y sensorial, las

comorbilidades, las habilidades cognitivas y el comportamiento)

Como aspecto a tener en cuenta, encontramos en común que la mano restringida no suele

mostrar una interrupción en el desarrollo motor.16

Cambios neuroplásticos

La plasticidad neural del cerebro emerge en respuesta a varios tratamientos aplicados que

buscan el reclutamiento de áreas adyacentes al córtex lesionado para encargarse de las

funciones perdidas.24

La reorganización se asocia con una mejoría de algunas medidas clínicas que persiste a

los 6 meses. La resonancia magnética funcional muestra un aumento de la actividad

contralateral después del tratamiento, con un cambio en la lateralidad del hemisferio

ipsilateral al contralateral. La magnetoencefalografía proporciona información temporal

sobre la activación de la corteza antes del inicio del movimiento (campo motor) y después

(campo evocado). Estos datos pueden delinear la cooperación del córtex motor con la del

22

córtex somatosensorial. A su vez, muestra un aumento del movimiento contralateral

provocado por una activación del córtex somatosensorial y un aumento de la activación

del córtex motor después de la terapia. Por tanto, el entrenamiento motor durante la CIMT

modificada puede aumentar el reclutamiento y la actividad en la corteza motora

contralateral, sin embargo, los datos de la magnetoencefalografía apoyan que la CIMT

modificada proporciona una mayor entrada sensorial a la mano afecta como resultado de

un incremento del uso, lo que conlleva a un mayor reclutamiento y a una activación de la

corteza somatosensorial contralateral. Se considera que una entrada sensorial deficiente

de una extremidad, conduce a una condición de abandono que acaba en una función

motora deficiente. Esto sugiere que la CIMT, a través de un mecanismo que mejora la

entrada de estímulos sensoriales a la corteza somatosensorial, es capaz de mejorar la

funcionalidad de la mano afecta.

Los movimientos espejo simultáneos de la mano opuesta pueden estar relacionados con

el incremento de activación del campo motor ipsilateral, según muestra la

magnoencefalografía.23

En ambos hemisferios se observa un aumento de materia gris sobre las cortezas

sensoriomotoras.3

En lesiones cerebrales unilaterales se tiende a que las áreas de control sensoriomotor

afectadas recluten las áreas correspondientes del hemisferio contralateral sano. Este

aumento de conectividad de forma espontánea entre ambos hemisferios se considera una

reacción compensatoria a la pérdida de conexiones con la sustancia blanca tras una lesión

cerebral.6

La resonancia magnética funcional muestra la aparición de cambios neuroplásticos

basados en tareas realizadas con CIMT; sin embargo, esta adquisición puede ser difícil

de detectar en los grupos de individuos jóvenes debido al movimiento excesivo asociado

con la tarea, especialmente con la extremidad afecta.

La resonancia magnética en reposo se centra en el estudio de la red del estado de reposo

sensoriomotor que incluye tanto áreas motrices como sensoriales primarias y

suplementaraias.8 El resultado funcional observado, no solo está relacionado con la

integridad del tracto corticoespinal, sino que también requiere retroalimentación de los

sistemas sensoriales para dar forma al córtex motor y a las vías subyacentes.9

23

Las concentraciones de metabolitos (Cho, NAA Cre, Glx) en el hemisferio lesionado no

cambian significativamente después de aplicar CIMT, por lo que no es recomendable

usarlo como medición de alteraciones neuroplásticas causadas por dicha terapia.10

Correlación entre cambios neuroplásticos y mejoras funcionales

La reorganización cortical se correlacionó con el aumento de capacidad funcional.8

Según lo medido por el COMP, es interesante predecir que las concentraciones de Cho y

Cre en el hemisferio dañado antes de la intervención se correlacionan con mejoras

mayores de rendimiento y satisfacción; aún así, la correlación no es absoluta debido a las

insignificantes diferencias obtenidas en las concentraciones de metabolitos corticales

durante la terapia.10

La CIMT es más efectiva para mejorar el agarre o prensión que otras terapias aplicadas

en grupos control, como puede ser la terapia bimanual. Esta prensión mejorada retiene el

efecto hasta 6 meses después del tratamiento.18

El conjunto de datos recogidos en los diversos estudios refleja un efecto positivo del

entrenamiento sobre la función motora del miembro afecto, sin embargo, los datos son

demasiado heterogéneos para permitir conclusiones definitivas sobre las correlaciones

entre las mejoras funcionales y los cambios neurolpásticos.1

Protocolo efectivo de CIMT

El principal factor terapéutico en que se basa la eficacia de la terapia de movimiento

inducido por restricción, es la activación concentrada y prolongada de la capacitación del

individuo, realizada durante muchas horas diarias a lo largo de un periodo de semanas

consecutivas.14

Se han aplicado gran variedad de técnicas para restringir el miembro sano; desde sujetarlo

con una mano hasta la colocación de un guante, férulas para el antebrazo, cabestrillos o

yesos. Existe una inconsistencia en el momento en que se restringe la extremidad sana

del niño, variando desde 1 hora al día hasta todo el día, y la aplicación de la terapia desde

10 días hasta dos meses. El tipo de restricción se considera como un factor importante en

los programas de CIMT, puesto que tiene varios efectos a tener en cuenta durante la

intervención. La más invasiva de todas es el uso de fundición, con el mayor potencial de

24

dificultades y efectos secundarios adversos. Los yesos pueden causar rupturas en la piel,

erupciones e irritación, limitando la capacidad de usar el miembro sano como asistente o

estabilizador durante la tarea. Ambas son menos tolerables que el guante. El juego no

supervisado también puede exponer al niño a experiencias frustrantes, por dicho motivo

el proveedor del tratamiento debe estar de frente facilitando la interacción. Aun así, hay

poca evidencia de que los elementos de restricción mas invasivos producen niveles más

altos de abandono del tratamiento CIMT.

Los resultados sugieren que se pueden emplear varias estrategias de restricción de la

extremidad sana y diferentes intensidades de entrenamiento guiado por el terapeuta para

facilitar la práctica de las tareas diarias con la extremidad afecta. No hay apoyo suficiente

que respalde un protocolo excesivamente intensivo puesto que Eliasson 2005 informa que

la cantidad de mejora funcional de la extremidad afecta no se relaciona con el tiempo de

mantenimiento de la restricción.16

La combinación más efectiva de horas de entrenamiento / día y la duración del periodo

de entrenamiento es actualmente desconocida inclusa para niños mayores.5

Finalmente, los datos indican que hubo cambios significativos de mejora después del

tratamiento.

Los niños que reciben CIMT en el hogar obtienen mayores beneficios funcionales que los

niños tratados en centros clínicos 17 motivo por el cual la terapia de movimiento inducido

por restricción debe implantarse en los hogares para que el niño pueda explotar su entorno

y retener mejor las tareas llevadas a cabo.

Es importante tener en cuenta que, después de una intervención intensiva, los niños

continuaron recibiendo terapia que puede servir para reforzar los efectos beneficiosos

obtenidos de la intervención.20

Debido a la falta de consenso en cuanto a los protocolos de terapia, los estudios futuros

de CIMT en niños deben distribuirlos en base a las características individuales

mencionadas anteriormente (capacidad cognitiva, tamaño y nivel de la lesión…) para

poder concluir unos tiempos de tratamiento efectivos para los diversos casos, apropiados

para el desarrollo y clínicamente factibles.16

25

Conclusión

Esta revisión sistemática demuestra la evidencia de cambios neuroplásticos en niños con

parálisis cerebral tratados mediante terapia de movimiento inducido por restricción; estos

cambios se ven correlacionados con mejoras funcionales, sin embargo, dichas mejoras no

están claras, en vista de las diversas escalas de valoración empleadas para medir las

capacidades funcionales en el niño y que los datos obtenidos en ellas son insuficientes y

difíciles de interpretar debido a la corta edad de los individuos y a la patología con la que

cursan.

No hay un protocolo efectivo de CIMT establecido y es necesario subdividir a los niños

según sus características personales para poder establecerlo. Está claro que el método de

restricción que provoca menos irritación por parte del niño es el guante removible, sin

embargo, los tiempos de mantenimiento de la restricción y la duración del entrenamiento

no son concluyentes en absoluto.

26

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30

Anexos

Abreviaturas

- PC: parálisis cerebral

- CIMT: terapia de movimiento inducido por restricción

- TMS: estimulación magnética transcraneal

- tomografía por emisión de positrones o

- MRI: resonancia magnética funcional

- EMG: magnetoencefalografía

- MRS: espectroscopia de resonancia magnética de protones

- NAA: N-acetil-aspartato

- Ins: myo-inositol

- Glu: glutamato - AHA: evaluación de la mano auxiliar

- QUEST: prueba de habilidades de calidad de la extremidad superior

- COMP: medida canadiense de desempeño ocupacional

- PMAL: Pediatric Motor Activity Log

- PEDI: Pediatric Evaluation of Disability Inventory

- TAUT: Toddler Arm Use Test

Universitat de les Illes Balears Escola d’Infermeria i Fisioteràpia

Jesús Molina Mula©

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1

BASES CONCEPTUALES Y METODOLÓGICAS EN CIENCIAS DE LA SALUD BLOQUE TEMÁTICO 2: FUENTES DOCUMENTALES

UNIDAD DIDÁCTICA 3: BASES DE DATOS EN CIENCIAS DE LA SALUD ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA

1. Completar el siguiente esquema, para desarrollar la Fase de ejecución de la Búsqueda Bibliográfica:

Estrategia de búsqueda bibliográfica Pregunta de Investigación

Presencia de cambios neuroplásticos en niños con parálisis cerebral tratados mediante terapia de movimiento inducido por restricción (CIMT)

Objetivos - General: Corroborar la presencia de cambios neuroplásticvos en niños con parálisis cerebral tratados mediante terapia de movimiento inducido por restricción

- Específico 1: Encontrar si la plasticidad obtenida se corresponde con

mejoras funcionales en los pacientes -

- Específico 2: Conocer cuáles son los protocolos más efectivos de CIMT

Palabras Clave NEUROPLASTICIDAD, PARÁLISIS CEREBRAL, TERAPIA DE MOVIMIENTO INDUCIDO POR RESTRICCIÓN

Descriptores Los descriptores se presentarán en Castellano e Inglés para su uso en las bases de datos traducidos al lenguaje documental a partir de las palabras clave generadas en DESC

Castellano Inglés

Raíz PARÁLISISI CEREBRAL PLASTICIDAD TERAPIA RESTRICTIVA

CEREBRAL PALSY

PLASTICITY

CONSTRINT INDUCED MOVEMENT THERAPY

Secundario(s)

Marginale(s)

Booleanos Especificar los tres niveles de combinación con booleanos

1er Nivel Cerebral palsy AND plasticity AND constraint-induced movement therapy

2do Nivel

3er Nivel



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2

Área de Conocimiento

Ej: Si deseo estudiar los cuidados a un paciente con Demencia en tratamiento con Neurolépticos: Ciencias de la Salud, Fisiología, Neurología, Enfermería, farmacología.

Selección de Bases de Datos

Metabuscadores EBSCOhost □

BVS □ OVID □ CSIC □

Otras □

Bases de Datos Específicas Pubmed □ Embase □

IME □ Ibecs □

SciELO □ LILACS □ Cuiden □

CINHAL □ Web of Knowledge □

Otras (especificar) □

Bases de Datos Revisiones Cochrene □

Excelencia Clínica □ PEDro □

JBI □ Otras (especificar) □

Años de Publicación

Últimos 10 años

Idiomas Inglés

Otros Límites 1. 2.

3. Resultados de la Búsqueda

Metabuscador Combinaciones 1er Nivel 3er Nivel

2do Nivel Otros

Límites introducidos

Resultados 1er Nivel Nº Resultado final 2do Nivel Nº 3er Nivel Nº Criterios de Exclusión Otros Nº Sin interés para mi tema de investigación Déficit de calidad del estudio

Dificultades para la obtención de fuentes primarias Base de Datos Específica 1

PubMed

Combinaciones 1er Nivel 15 3er Nivel 2do Nivel Otros


Últimos 10 años

Resultados 1er Nivel Nº 13 Resultado final 2do Nivel Nº 13 3er Nivel Nº Criterios de Exclusión Otros Nº Sin interés para mi tema de investigación Déficit de calidad del estudio



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CINAHL



Últimos 10 años

Resultados 1er Nivel Nº 4 Resultado final 2do Nivel Nº 1 3er Nivel Nº Criterios de Exclusión Otros Nº Sin interés para mi tema de investigación X Déficit de calidad del estudio X


SciELO



Últimos 10 años

Resultados 1er Nivel Nº 6 Resultado final 2do Nivel Nº 2 3er Nivel Nº Criterios de Exclusión Otros Nº Sin interés para mi tema de investigación X Déficit de calidad del estudio

Dificultades para la obtención de fuentes primarias Base de Datos de Revisión 1

Cochrane

Combinaciones 1er Nivel 1 revisión sistemática 143 ensayos

3er Nivel

2do Nivel Otros


Últimos 10 años

Resultados 1er Nivel Nº 1 revisión sistemática 131 ensayos

Resultado final

2do Nivel Nº 1 3er Nivel Nº Criterios de Exclusión Otros Nº Sin interés para mi tema de investigación Déficit de calidad del estudio

Dificultades para la obtención de fuentes primarias X Base de Datos de Revisión 2

PEDro



Últimos 10 años

Resultados 1er Nivel Nº 48 Resultado final 2do Nivel Nº 6 3er Nivel Nº Criterios de Exclusión Otros Nº Sin interés para mi tema de investigación X Déficit de calidad del estudio X

Dificultades para la obtención de fuentes primarias Obtención de la Fuente Primaria



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Nº Ficha (por orden) Código de Referencia interna

Cita Bibliográfica (Según Vancouver)

Inguaggiato, E., Sgandurra, G., Perazza, S., Guzzetta, A., & Cioni, G. (2013). Brain Reorganization following Intervention in Children with Congenital Hemiplegia: A Systematic Review. Neural Plasticity, 2013, 1–8. https://doi.org/10.1155/2013/356275

Introducción Objetivo del estudio El propósito de este estudio ha sido evaluar la evidencia actual sobre la reorganización del cerebro en niños con U-CP siguiendo estrategias de intervención no invasivas.

Metodología Tipo de estudio Revisión bibliográfica Ensayo Clínico Revisión Sistemática X Casos controles Meta-análisis Cohortes Marco Teórico Descriptivo Revisión histórica Cualitativa

Año de realización Técnica recogida de datos

Encuesta/Cuestionario validado

(especificar)

Encuesta/cuestionario de elaboración propia

(especificar)

Escala (Validada/No validada)

(especificar)

Registros

(especificar)

Técnicas cualitativas (especificar)

Otras

Resonancia magnética funcional

Población y muestra

Resultados relevantes Se aprecian cambios neuroestructurales a través del análisis VBM aumentando el volumen de M1 en el hemisferio no afectado, junto con 8n aumento del volumen del hipocampo. Correlaciones significativas entre cambios neuroplásticos y mejora de la función motora de la extremidad afecta.

Discusión planteada Efectos positivos del entrenamiento sobre la función motora de la mano afecta.


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Conclusiones del estudio Las estrategias de rehabilitación no invasivas parecen producir cambios neuroplásticos medibles en la corteza motora sensorial asociados con el aumento de las habilidades motoras en la extremidad afectada.

Valoración (Escala Liker) Liker 1 Poco relevante para el objetivo de nuestro estudio (valorar su exclusión)

Liker 2 Relevante para el marco teórico de justificación del estudio pero de poca calidad metodológica

Liker 3 Relevante por la metodología de investigación pero con resultados poco interesantes para nuestro estudio

Liker 4 X Relevante por la metodología, resultados, conclusiones y marco teórico

Bibliografía (revisión dirigida) Bola de nieve

Otros aspectos u observaciones

Resultados heterogéneos que no permiten llegar a conclusiones definitivas


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Cita Bibliográfica (Según

Vancouver) Holt, R. L., & Mikati, M. A. (2011). Care for child development: Basic

science rationale and effects of interventions. Pediatric Neurology, 44(4),

239–253. https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2010.11.009

Introducción Objetivo del estudio Revisamos los conocimientos actuales sobre el desarrollo del

cerebro, los avances recientes en este campo y sus implicaciones

para las intervenciones clínicas.

Metodología Tipo de estudio Revisión bibliográfica Ensayo Clínico

Revisión Sistemática X Casos controles

Meta-análisis Cohortes

Marco Teórico Descriptivo

Revisión histórica Cualitativa

Año de realización

Técnica recogida de datos

Encuesta/Cuestionario

validado

(especificar)

Encuesta/cuestionario de

elaboración propia

(especificar)

Escala

(Validada/No validada)

(especificar)

Registros

(especificar)


Otras

Resonancia magnética

funcional


Resultados relevantes Los mecanismos biológicos de neurogénesis, sindaptogénesis y recableado subyacen a la

plasticidad cerebral y la capacidad del cerebro para adaptarse y recuperarse de una lesión.

Discusión planteada

La implementación de la intervención temprana requiere el apoyo de las comunidades

locales y globales y un compromiso para ayudar a los niños a alcanzar su máximo potencial

de desarrollo.

Conclusiones del estudio

La evidencia de la neurobiología indica que la intervención temprana es capaz de cambiar la

estructura y la función del cerebro


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Valoración (Escala Liker) Liker 1 Poco relevante para el objetivo de nuestro estudio (valorar su

exclusión)

Liker 2 Relevante para el marco teórico de justificación del estudio

pero de poca calidad metodológica

Liker 3 X Relevante por la metodología de investigación pero con

resultados poco interesantes para nuestro estudio

Liker 4 Relevante por la metodología, resultados, conclusiones y marco

teórico

Bibliografía (revisión

dirigida)

Bola de nieve

Otros aspectos u

observaciones



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Vancouver)

Uswatte. G, Taub. E. (2013). Constraint-Induced Movement Therapy: A

Method for Harnessing Neuroplasticity to Treat Motor Disorders. Progress in

Brain Research, Elsevier B.V. All Rights Reserved., 207, 379–401.

http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-444-63327-9.00015-1

Introducción Objetivo del estudio Revisamos los conocimientos actuales sobre estudios en

humanos y en animales que usan una variedad de métodos

proporcionan evidencia de que la terapia con IC produce

cambios neuroplásticos marcados en la estructura y función del

SNC. Además, estos cambios parecen ser importantes para el

efecto terapéutico de la intervención.






Año de realización

Técnica recogida de

datos


validado

(especificar)


elaboración propia

(especificar)

Escala


MAL

Registros

(especificar)


Otras


Resultados relevantes Los niños con parálisis cerebral hemiparética también mostraron aumentos en la materia gris en

las cortezas sensoriomotoras bilaterales. Estos cambios mostraron una fuerte correlación con las

mejoras en el uso espontáneo del brazo en el mundo real tal como se registró en la versión

pediátrica de la MAL

Discusión planteada En comparación con los niños, los adultos muestran una activación cortical significativamente

más generalizada cuando se realiza una tarea manual, que incluye no solo las cortezas de

sorsoimotor bilaterales como en los niños, sino también las áreas motoras parietales y

suplementarias.


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Otros aspectos u

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Basu1 A. P, Pearse. J, Kelly. S, Wisher. V and Kisler. J. (2015). Early

intervention to improve hand function in hemiplegic cerebral palsy.pdf.

frontiers in neurology. https://doi.org/10.3389/fneur.2014.00281 Early

Introducción Objetivo del estudio Estudiarlasintervencionesparalaextremidadsuperiorhemipléjica.Estasincluyenensayosdeterapiademovimientoinducidoporrestricción(CIMT,porsussiglaseninglés)yterapiabimanual,asícomoelusoderealidadvirtualyterapiaasistidaporrobot.Enelfuturo,laestimulacióncerebralnoinvasivasepuedecombinarconlaterapia.LasintervencionesbajoinvestigaciónenelgrupodeedadinfantilincluyenCIMTmodificadoyterapiadeobservacióndeacción.

Metodología Tipo de estudio Revisión bibliográfica Ensayo Clínico Revisión Sistemática X Casos controles Meta-análisis Cohortes Marco Teórico Descriptivo Revisión histórica Cualitativa



(especificar)


(especificar)


(especificar)

Registros

(especificar)

Técnicas cualitativas x Otras


Resultados relevantes la restricción mejoró el uso de la mano hemipléjica en el juego bimanual en comparación con los enfoques de terapia estándar en Niños de 18 meses a 4 años.

Discusión planteada Los enfoques de terapia que incluyen CIMT y la terapia de observación de acción ahora se están explorando activamente en los niños más pequeños y los bebés.


La intervención temprana para la extremidad superior en la hemiplejia sigue siendo un reto, aunque se están logrando avances. Hemos abordado


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anteriormente las dificultades de la evaluación de resultados en los bebés más pequeños y los niños, lo que dificulta la evaluación de las intervenciones.



Liker 3 X Relevante por la metodología de investigación pero con resultados poco interesantes para nuestro estudio

Liker 4 Relevante por la metodología, resultados, conclusiones y marco teórico





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Vancouver) Eliasson, A. C., Sjöstrand, L., Ek, L., Krumlinde-Sundholm, L., & Tedroff, K.

(2014). Efficacy of baby-CIMT: Study protocol for a randomised controlled

trial on infants below age 12 months, with clinical signs of unilateral CP. BMC

Pediatrics, 14(1), 1–11. https://doi.org/10.1186/1471-2431-14-141

Introducción Objetivo del estudio El objetivo principal del estudio es investigar los efectos del CIMT para bebés y el masaje para bebés en el desarrollo de la capacidad manual en el primer año de vida de los bebés con riesgo de desarrollar PC unilateral.


Revisión Sistemática Casos controles X




Año de realización 2014



(especificar)


(especificar)


AIMS, PSOC HAI, AHA

Registros

(especificar)


Otras

Neuroimagen

Población y muestra bebés son elegibles para ingresar al estudio según los siguientes criterios de inclusión: 1) 3 a 8 meses de edad, la edad corregida (CA) que se usa para los bebés prematuros y 2) los signos clínicos de uso manual asimétrico, confirmados por la puntuación de asimetría en la medida de resultado primaria HAI.

Resultados relevantes Hemos considerado la posibilidad de que CIMT dañe el desarrollo de la

mano no involucrada. Aunque no hemos encontrado ninguna interrupción en el desarrollo de la mano no involucrada a través de nuestro trabajo piloto, continuaremos monitoreando este asunto. Si se confirman las hipótesis del estudio, este proyecto tendrá un valor significativo.

Discusión planteada El diagnóstico del CP unilateral será confirmado o descontado a una edad posterior por el neurólogo infantil.


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Conclusiones del estudio El PC unilateral causa limitaciones que permanecen a lo largo de toda la vida, afectando la autonomía individual y la participación del individuo en la sociedad. Incluso pequeñas mejoras funcionales pueden ser de gran importancia para el individuo.


Liker 2 X Relevante para el marco teórico de justificación del estudio pero de poca calidad metodológica




dirigida) Bola de nieve

Otros aspectos u

observaciones Resultados heterogéneos que no permiten llegar a conclusiones definitivas


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Vancouver) Silvestri, L., Costantini, I., Sacconi, L., Saverio, F., Silvestri, P. L., Pavone, F.

S., & Saverio Pavone, F. (2016). Clearing of fixed tissue: a review from a

microscopist’s perspective "Clearing of fixed tissue: a review from a

microscopist’s perspective Downloaded From:

https://www.spiedigitallibrary.org/journals/Journal-of-Biomedical-Optics on

6/24/2018 Terms of Use: https://www.spiedigitallibrary.org/terms-of-use

Clearing of fixed tissue: a review from a microscopist’s perspective. J.

Biomed. Opt, 21(8), 81205. https://doi.org/10.1117/1

Introducción Objetivo del estudio 2018 Metodología Tipo de estudio Revisión bibliográfica Ensayo Clínico





Año de realización 2014 Técnica recogida de datos


(especificar)


(especificar)


MACS

Registros

(especificar)


Otras

Neuroimagen

Población y muestra SeincluyeronseissujetosconPChemipléjica(dosmujeresycuatrohombres;10.22.1años)enesteestudio.Dossujetos(Sujeto4ySujeto8)fueronhemiparéticosderechosylosotroscuatrosujetosfueronhemiparéticos.Cinconiñossanos(dosmujeresytreshombres;9,8añosy1,3años)tambiénseincluyeroncomocontroles.Todosloscontrolesfuerondiestros.TodoslosniñosconPCincluidosenesteestudiotuvieronunaresonanciamagnéticaexitosaqueidentificóunasolalesiónsubcortical/corticalqueafectabasuáreamotoraenunodelosdoshemisferioscerebrales.


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2016




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Resultados relevantes SeencontróquecuandolosniñosconCPtomaronsumanonoafectada,nohubocambiosestadísticamentesignificativosparaningunadelasmétricasdeactivaciónfNIRSentrelospuntosdetiempodemediciónElumbralparalasmejorasclínicamentesignificativasenlaspuntuacionesdeMelbourneyAHAfuede14y5,respectivamente.

Discusión planteada LosresultadosdeestetrabajosonconsistentesconlosresultadosdelospocosestudiosdeIRMfqueexistenhastalafechasobreeltemadePCyCIMT.16,18Específicamente,enuninformedecasosobreunniñoconPCconMACS2,elíndicedelateralidadcambióde−0.25antesde3semanasdeCIMTa0,43inmediatamentedespués.16Enotroestudio,incluidoscuatroniñosconPC(MACS1yMACS2),dosmantuvieronunaltoíndicedelateralidadentreantes(0,800,08)einmediatamentedespuésdeCIMT(0,720,07),mientrasqueotrosdosmostraronuncambiopositivoenelíndicedelateralidadde−0.140.16antesa0.340.13despuésdeCIMT.18Entotal,enestosestudiosprevios,lossujetosconuníndicedelateralidadpre-CIMTbajomostraronunaumentoinmediatamentedespuésdeltratamiento

Conclusiones del estudio EstetrabajodemostrólautilidaddelatecnologíafNIRSportátilcomomedioparamapearlaplasticidaddelacortezasensoriomotoraenniñosconPCparaayudaraexplicarloscambiosobservadosenlacapacidadmanualdespuésdeunaintervenciónterapéutica.LosresultadosdefNIRSproporcionaronperspectivasquenoseríanaccesiblesalobservarloscambiosenlospuntajesclínicossolos.SenecesitaríaseguirunmayornúmerodesujetosenestudiosfuturosduranteperíodosdetiempomásprolongadosparaevaluarsilasmétricasfNIRSpodríanusarsecomopredictoresdelosresultadosdelaCIMT.





Bibliografía (revisión dirigida)

Bola de nieve




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Vancouver) Gordon, A. M. (2016). Progress in Motor Control, 957, 291–311.

https://doi.org/10.1007/978-3-319-47313-0

Introducción Objetivo del estudio Conocer cuáles son los efectos neuroplásticos de la CIMT








(especificar)


(especificar)


(especificar)

Registros

(especificar)


Otras

Neuroimagen

Población y muestra Lamayoríadelosestudiosincluyenniñosde2a7años

Resultados relevantes TambiénsedemostróqueeltractoCSTendesarrollopuedereorganizarsuconectividaddependiendodelasincronizaciónylalocalizacióndelalesióndelSNC.Lareorganizacióntambiénespredictivadelaseveridadresultantedelasdeficiencias.Mecanismossubyacentesaldeteriorodelafunciónmotorafuerondestacado,incluidalaejecucióndemovimientos,laplanificacióndemovimientos,laintegraciónsensoriomotora,elcontroldemovimientosbimanualesylosmovimientosdeespejo.

Discusión planteada lagravedaddelafuncióndelamanoafectadaserelacionaestrechamenteconlaintegridaddeltractocorticoespinalqueinervalamanoafectada.TambiénsemostraráqueeltractocorticoespinalendesarrollopuedereorganizarsuconectividaddependiendodelmomentoylaubicacióndelalesióndelSNC,loquetambiéntieneimplicacionesparalagravedaddelasdiscapacidadesdelasmanosylarehabilitación.

Conclusiones del estudio Finalmentesepresentaronlasposibilidadesfuturasdeestimulareldesarrollodelsistemanervioso.




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Vancouver)

Manning, K. Y., Menon, R. S., Gorter, J. W., Mesterman, R. O. N. I. T.,

Campbell, C., Switzer, L., & Fehlings, D. (2016). Neuroplastic Sensorimotor

Resting State Network Reorganization in Children with Hemiplegic Cerebral

Palsy Treated with Constraint-Induced Movement Therapy. Journal of Child

Neurology, 31(2), 220–226. https://doi.org/10.1177/0883073815588995

Introducción Objetivo del estudio usando resonancia magnética, nosotros intentamos entender las bases neurológicas de mejora funcional en niños con PC hemiplégica tratados mediante CIMT.


Revisión Sistemática Casos controles

Meta-análisis Cohortes X





datos Encuesta/Cuestionario

validado

(especificar)


elaboración propia

(especificar)

Escala


COMP, QUEST

Registros

(especificar)


Otras

Neuroimagen

Población y muestra Los participantes entre las edades de 6 y 18 años diagnosticados con parálisis cerebral hemígica como resultado de una lesión cortical vascular y / o subcortical

Resultados relevantes En la línea de base, a menudo hubo un desequilibrio en la red de estado de reposo sensoriomotor, con más conectividad dentro del hemisferio contralesional y poca participación del lado afectado. Después de la terapia de movimiento inducidO por restricción, la red de estado de reposo del grupo de casos se volvió más equilibrada con una actividad mejorada dentro del hemisferio afectado.

Discusión planteada Estudios previos de IRM funcionales basados en tareas han proporcionado evidencia de reorganización cortical después de la terapia de movimiento inducida por restricciones; sin embargo, esta adquisición puede ser difícil en este grupo de sujetos jóvenes debido al movimiento excesivo asociado con la tarea, especialmente con la mano hemipléjica

Conclusiones del estudio Valoración (Escala Liker) Liker 1 Poco relevante para el objetivo de nuestro estudio (valorar su

exclusión)


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Liker 3 Relevante por la metodología de investigación pero con


Liker 4 X Relevante por la metodología, resultados, conclusiones y marco

teórico


dirigida)

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Otros aspectos u

observaciones



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Vancouver) Boyd, R. N., Ziviani, J., Sakzewski, L., Novak, I., Badawi, N., Pannek, K., …

Rose, S. (2017). REACH: Study protocol of a randomised trial of rehabilitation

very early in congenital hemiplegia. BMJ Open, 7(9), 1–18.

https://doi.org/10.1136/bmjopen-2017-017204

Introducción Objetivo del estudio Este estudio determinará si Baby mCIMT es más eficaz que Baby BIM para mejorar la capacidad de los bebés para usar su mano afectada en actividades de juego bimanual

Metodología Tipo de estudio Revisión bibliográfica Ensayo Clínico X








(especificar)


(especificar)


AHA, HAI

Registros

(especificar)


Otras

Neuroimagen

Población y muestra 150 lactantes (75 en cada grupo) con lesiones cerebrales asimétricas (congénitas o adquiridas antes de 6 meses) y signos clínicos de PCU

Resultados relevantes El CIMT modificado (usar un guante en la mano no emparejada con entrenamiento basado en la actividad) fue más efectivo que la atención habitual para mejorar la calidad y la eficiencia del movimiento del brazo

Discusión planteada A pesar de la preferencia filosófica por una intervención muy temprana para optimizar la neuroplasticidad cerebral, existe una investigación limitada sobre la rehabilitación temprana de la extremidad superior para lactantes de menos de 12 meses ca.9 Es importante evaluar la eficacia de estos dos enfoques para la terapia de extremidades superiores en lactantes pequeños donde hay Es el mayor potencial para aprovechar la neuroplasticidad.

Conclusiones del estudio Cuando está presente la preservación del tracto CS, la intervención temprana puede moldear la reorganización cortical y mejorar los resultados.



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Vancouver)

Carlson, H. L., Ciechanski, P., Harris, A. D., MacMaster, F. P., & Kirton, A.

(2018). Changes in spectroscopic biomarkers after transcranial direct current

stimulation in children with perinatal stroke. Brain Stimulation, 11(1), 94–103.

https://doi.org/10.1016/j.brs.2017.09.007

Introducción Objetivo del estudio Lamedicióndelosmetabolitoscorticalesconespectroscopiaderesonanciamagnéticadeprotones(MRS)puedeinformaralaneurobiologíacorticalenelaccidentecerebrovascularperinatal



Meta-análisis Cohortes X





datos Encuesta/Cuestionario

validado

(especificar)


elaboración propia

(especificar)

Escala


MACS,COMP

Registros

(especificar)


Otras

Neuroimagen

Población y muestra Loscriteriosdeinclusiónfueron:(1)síndromedeaccidentecerebrovascularperinatalunilateralconfirmadoporRMdeacuerdoconcriteriospreviamentevalidados[5],incluidoelaccidentecerebrovascularisquémicoarterialneonatal(EIAI),elaccidentecerebrovascularisquémicoperinatalpresumidoarterial(APPIS)oelinfartovenosoperiventricular(PVI),(2)edadactual6e19añosypartoatérmino(>36semanas),y(3)parálisiscerebralhemiparéticasintomática(HCP)

Resultados relevantes Las tecnologías de neuromodulación no invasivas, como la estimulación de corriente continua trans-craneal (tDCS) combinadas con terapia motora intensiva, han demostrado ser prometedoras en la hemiparesia crónica después de un accidente cerebrovascular en adultos. El funcionamiento motor medio de grupo (todos los pacientes) mostró mejoras después de la intervención. Las mejoras clínicas individuales se observaron en ambas medidas COPM autoinformadas (> 2 puntos aumentan después de la intervención). tDCS se asoció con mejoras más grandes en


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COPM a la semana y 2 meses. No se observó ningún efecto de tDCS en las puntuaciones de AHA.

Discusión planteada Hemos demostrado previamente que la terapia intensiva de aprendizaje motor combinada con tDCS puede aumentar la función motora en pacientes con accidente cerebrovascular perinatal [23]. El estudio actual en un subconjunto de estos pacientes demostró disminuciones en las concentraciones de Glx y Cre correspondientes al sitio de tDCS catódico activo.

Conclusiones del estudio Estos cambios post-tDCS en Glx persistieron en el tiempo dado que las mediciones posteriores a la intervención fueron una semana después del cese de tDCS.


exclusión)






teórico


dirigida)

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Otros aspectos u

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Vancouver) Kuo. H. C, Zewdie.E , Ciechanski. P, Damji. O. & Kirton. A. (2018). 1-12.

Intervention-Induced Motor Cortex Plasticity in Hemiparetic Children With

Perinatal Stroke.pdf. https://doi.org/10.1177/1545968318801546

Introducción Objetivo del estudio Metodología Tipo de estudio Revisión bibliográfica Ensayo Clínico X







(especificar)


(especificar)


MACS,COMP, ICF,SRC, MEP, SICI AHA.

Registros

(especificar)


Otras

Neuroimagen


45 participantes, 23 (51%) se clasificaron como ipsilaterales y 10 no eran paralelos (22%). El estado de Ipsilateral no se pudo clasificar en los 12 participantes restantes (27%), donde 5 no tuvieron respuestas de MEP en el rendimiento máximo del estimulador y 7 tuvieron un RMT alto (> 82%) que impidió la capacidad de administrar estímulos de umbral supremo (120% de RMT). Solo 25 participantes (56%) tuvieron un RMT medible en la mano afectada al estimular el M1 lesionado

Resultados relevantes Investigamos los cambios neurofisiológicos de la corteza motora utilizando el TMS antes y después de las terapias de restricción y / o estimulación cerebral en niños con HCP. Nuestro principal hallazgo es un aumento general de la excitabilidad del M1 contralesional que controla la mano menos afectada reflejada por el aumento de las amplitudes de MEP y SRC, así como la disminución de SICI después de la intervención.

Discusión planteada No pudimos demostrar los efectos específicos de rTMS o CIMT, mientras que la relación entre los cambios clínicos y neurofisiológicos requiere un estudio adicional. Las evaluaciones neurofisiológicas integrales de TMS son factibles e informativas en niños con accidente cerebrovascular perinatal y HCP.


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Conclusiones del estudio En conclusión, demostramos que la neurofisiología del SMT complejo se puede medir con éxito antes y después de las intervenciones intensivas en niños con HCP. Nuestra observación principal del aumento de la excitabilidad de M1 contralesional aún no se comprende por completo, pero proporciona nuevas pruebas de posibles mecanismos de plasticidad intervencionista y biomarcadores de la capacidad de respuesta que podrían ayudar a adelantar las intervenciones de neuromodulación e informar la neurorrehabilitación personalizada en niños discapacitados.






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Vancouver) Matusz, P. J., Key, A. P., Gogliotti, S., Pearson, J., Auld, M. L., Murray, M.

M., & Maitre, N. L. (2018). Somatosensory Plasticity in Pediatric Cerebral

Palsy following Constraint-Induced Movement Therapy. Neural Plasticity,

2018. https://doi.org/10.1155/2018/1891978

Introducción Objetivo del estudio nuestro objetivo fue probar si el enfoque analítico dentro del marco de neuroimagen eléctrica puede dilucidar los mecanismos de plasticidad de la cortical somatosensorial




Marco Teórico Descriptivo X





validado

(especificar)


elaboración propia

(especificar)

Escala


(especificar)

Registros

(especificar)


Otras

Electroencefalograma


Resultados relevantes la elucidación de los cambios somatosensoriales y sus bases cerebrales después del tratamiento puede sugerir mecanismos que contribuyen a los trastornos sensoriomotores y, por lo tanto, el diseño de intervenciones clínicas nuevas y más efectivas. En particular, cuando la CIMT implica el uso prolongado de un yeso no removible duro sobre la mano menos afectada, el uso de la extremidad más afectada puede promoverse a expensas de la disminución de la entrada sensorial a la menos afectada.

Discusión planteada El presente estudio proporciona nuevos conocimientos sobre los mecanismos cerebrales de los efectos de la CIMT de restricción dura en la función sensorial y sensorio-motor en niños pequeños con PC hemipléjica. En la mano más afectada, la CIMT puede reducir el reclutamiento de redes cerebrales menos funcionales durante las etapas del procesamiento somatosensorial durante un período de 250 a 550 ms

Conclusiones del estudio Para resumir, mientras que necesitamos una réplica con un tamaño de muestra más grande, nuestros resultados actuales ofrecen nuevos conocimientos mecanísticos sobre la etiología y la plasticidad en el PC


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hemipléjico. Replicamos y ampliamos la sensibilidad clínica de los ERP somatosensoriales (es decir, la capacidad de los ERP inducidos por el tacto para distinguir entre manos más afectadas y menos afectadas), sugerimos efectos no deseados de la CIMT en la extremidad menos afectada y cuantificamos los probables mecanismos neurofisiológicos que gobiernan Cerebro / retroalimentación sensorial de plasticidad. Si bien demuestran los efectos de la CIMT, nuestros resultados apoyan de manera importante la viabilidad del EEG denso y la neuroimagen eléctrica como una herramienta novedosa en la evaluación de la PC para la función somatosensorial, especialmente para las poblaciones más jóvenes.


exclusión)



Liker 3 Relevante por la metodología de investigación pero con


Liker 4 X Relevante por la metodología, resultados, conclusiones y marco

teórico


dirigida)

Bola de nieve

Otros aspectos u

observaciones



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Vancouver) Reid, L., & Rose, S. (2015). Rehabilitation and neuroplasticity in children with

unilateral cerebral palsy _ Nature Reviews Neurology _ Nature Publishing

Group. https://doi.org/10.1038/nrneurol.2015.97

Introducción Objetivo del estudio Uso de TMS, EEG, MEG Y RMI para medir la estructura y función del cerebro tras la intervención CIMT








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(especificar)


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Registros

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Otras

TMS, EEG, MEG, MRI


Resultados relevantes Demostración de cambios neuroplásticos en la respuesta a la terapia proporciona confianza en que los cambios clínicamente importantes en los resultados funcionales son un índice de mejoría neurológica en lugar de un reflejo de los cambios en la estrategia de tareas entre las pruebas.

Discusión planteada Niños con control motor ipsilateral de su mano dañada típicamente tienen un control motor más pobre que los niños con control motor contralateral. Por lo tanto, una causa importante de disfunción motora en la UCP podría ser una transmisión alterada de la retroalimentación sensorial de la mano dañada a la corteza motora que controla esa mano

Conclusiones del estudio varios hallazgos sugieren que los impedimentos observados en muchos niños con PCU son el resultado de una integración interrumpida de la información sensoriomotora y la planificación motora. Se podría usar una amplia variedad de herramientas, como TMS, EEG, MEG y MRI de difusión, estructural y / o funcional, para medir la estructura y función del cerebro en ensayos clínicos futuros. Los enfoques que combinan información complementaria de más de una de estas herramientas también pueden ser beneficiosos. Es probable que los estudios que utilizan estas herramientas mejoren nuestra comprensión de la neurobiología de la PCU y los procesos neuroplásticos que promueve una


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rehabilitación efectiva. Esta mayor comprensión podría en última instancia transformar la rehabilitación para esta condición.







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Vancouver) Taub, E., Ramey, S. L., Deluca, S., & Echols, K. (2004). Cerebral Palsy

With Asymmetric Motor Impairment. Pediatrics, 113(2), 305–312. Introducción Objetivo del estudio El propósito de este estudio fue determinar la

aplicabilidad de esta intervención a niños pequeños con parálisis cerebral.









(especificar)


(especificar)


TAUT, DASI-II

Registros

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Otras


Dieciocho niños fueron reclutados de programas de intervención temprana. Los criterios de elegibilidad fueron un diagnóstico de PC que resultó en hemiplasia o un déficit sustancialmente mayor en el movimiento de 1 extremidad superior en comparación con el otro buena salud, 8 años, y para niños �18 meses una etiología del accidente cerebrovascular confirmada por los hallazgos de la resonancia magnética.

Resultados relevantes El entrenamiento con la extremidad afectada después de la lesión de la corteza motora dio lugar a una reorganización cortical, de modo que el área que rodea la lesión, que normalmente no está involucrada en control de la mano, fue reclutado para participar en el movimiento de esa mano

Discusión planteada con niños pequeños en este estudio, parece ser la práctica repetida del uso de la parte superior más afectada de forma concentrada durante muchas horas al día durante un período de semanas consecutivas. Se presume que este factor puede producir la gran reorganización cortical dependiente del uso que se ha observado y la persistencia a largo plazo del efecto de la terapia con IC

Conclusiones del estudio La PC en bebés y niños no solo implica retrasos o déficits permanentes en la función neuromotora sino que también tiene un efecto profundo en otros dominios funcionales, incluida la sensibilidad sensorial y la capacidad de respuesta, y el tipo y nivel de compromiso con el entorno físico y social.


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Vancouver) Fonseca Junior, P. R., Filoni, E., Setter, C. M., Berbel, A. M., Fernandes, A.

O., & Moura, R. C. de F. (2017). Constraint-induced movement therapy of

upper limb of children with cerebral palsy in clinical practice: systematic

review of the literature. Fisioterapia e Pesquisa, 24(3), 334–346.

https://doi.org/10.1590/1809-2950/17425124032017

Introducción Objetivo del estudio Conocer la efetividad de la CIMT. Metodología Tipo de estudio Revisión bibliográfica Ensayo Clínico








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Registros

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Otras


Resultados relevantes CIMT es un recurso terapéutico que permite el uso del miembro superior parético en tareas unimanuales. Sin embargo, una preocupación importante en relación con la administración de CIMT a niños con PC hemiparético se refiere al impacto en la autoestima del niño

Discusión planteada A diferencia de los sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares, que a menudo están muy motivados para recuperar la función perdida, es posible que los niños con PC nunca hayan usado la extremidad parética durante las actividades funcionales y, por lo tanto, estén obligados a concentrarse en sus deficiencias. Además, la alta tasa de fallos tempranos durante la ejecución de tales tareas puede ser causa de considerable frustración. Otro punto de preocupación con la CIMT clásica para pacientes pediátricos se relaciona con el uso de la restricción durante el resto del 90% del día, lo que obliga a los niños a seguir utilizando exclusivamente su extremidad comprometida

Conclusiones del estudio La presente revisión sistemática de los hallazgos de la literatura demuestra que, a pesar de la falta de una metodología común entre los estudios con respecto al uso de la terapia de movimiento inducida por restricciones para los niños con parálisis cerebral, esta forma de intervención se ha adaptado con considerable flexibilidad, proporcionando resultados prometedores y


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positivos. Resultados de la intervención terapéutica del miembro superior parético. Esta revisión sistemática no pretende sintetizar y evaluar los resultados obtenidos con el uso de la CIMT en ensayos clínicos, sino solo demostrar su uso y / o posibles modificaciones / adaptaciones en la práctica clínica. Debido a esta limitación en nuestro estudio, se requiere un resumen de las medidas de resultado, así como la síntesis de los datos de los estudios revisados en una versión futura.






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Vancouver) Bj, H., Wasiak, J., Imms, C., Carey, L., Hoare, B. J., Wasiak, J., … Carey, L.

(2009). Constraint-induced movement therapy in the treatment of the upper

limb in children with hemiplegic cerebral palsy ( Review ) Constraint-induced

movement therapy in the treatment of the upper limb in children with

hemiplegic cerebral palsy, (1), 1–3.

https://doi.org/10.1002/14651858.CD004149.pub2.Copyright

Introducción Objetivo del estudio Conocer la efetividad de la CIMT. Metodología Tipo de estudio Revisión bibliográfica Ensayo Clínico








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(especificar)


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Registros

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Otras


Resultados relevantes Al igual que con la variedad de técnicas de restricción utilizadas en los estudios pediátricos de CIMT, la intensidad del entrenamiento guiado por el terapeuta también varió significativamente

Discusión planteada La terapia de movimiento inducido por restricción (CIMT, por sus siglas en inglés), mCIMT y uso forzado están surgiendo como métodos de tratamiento para niños con parálisis cerebral hemipléjica (parálisis cerebral). Tres ensayos, con diferente calidad metodológica y tamaños de muestra han abordado sus efectos (DeLuca 2002; Eliasson 2005; Sung 2005). Los tres protocolos de tratamiento variaron significativamente, particularmente en relación con la intensidad del tratamiento, de ningún aumento en el tratamiento convencional (Sung 2005) a seis horas al día durante 21 días consecutivos (DeLuca 2002).

Conclusiones del estudio Es probable que la intensidad del tratamiento continúe variando entre los

estudios debido a problemas financieros y de recursos. Los estudios futuros


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de CIMT en niños necesitan establecer un nivel de intensidad de tratamiento que sea efectivo, apropiado para el desarrollo y clínicamente factible.







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Vancouver) Rostami, H. R., & Malamiri, R. A. (2012). Effect of treatment

environment on modified constraint-induced movement therapy results

in children with spastic hemiplegic cerebral palsy: A randomized

controlled trial. Disability and Rehabilitation, 34(1), 40–44.

https://doi.org/10.3109/09638288.2011.585214 Introducción Objetivo del estudio Conocer la efetividad de la CIMT. Metodología Tipo de estudio Revisión bibliográfica Ensayo Clínico X








(especificar)


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PMAL, Bruininks-Oseretsky.

Registros

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Otras


En un ensayo controlado, aleatorizado, simple ciego, se reclutaron 14 niños con CP hemipléjico espástico (5 mujeres, 9 hombres; edad media: 74 meses

Resultados relevantes La tabla I muestra los medios de las medidas de resultado previas, posteriores a la prueba y de seguimiento. El análisis de datos de la Fase 2 consistió en determinar la eficacia de la intervención. En ambas subpruebas de PMAL, la función de los miembros superiores de los niños mejoró en ambos grupos (efecto principal, AOU: F = 17.71, p = 0.001 y QOM: F = 18.63, p = 0.001), y hubo una diferencia significativa entre los grupos (grupo × prueba de interacción de sesión, AOU: F = 8.74, p = 0.034 y QOM: F = 11.45, p = 0.013). Para determinar las diferencias entre los grupos en cada sesión de prueba, se utilizó ANOVA

Discusión planteada En ambos grupos, a pesar de la mejora en la velocidad y destreza, que se mide en la subprueba 8 de la prueba Bruininks-Oseretsky (efecto principal, F = 32.74, p = 0.001), los niños que recibieron CIMT modificado en el hogar mejoraron más que el grupo que recibió la terapia en la clínica.


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Conclusiones del estudio Los ensayos clínicos futuros pueden incluir una muestra más grande con medidas objetivas tales como imágenes de resonancia magnética funcional para evaluar los mecanismos cerebrales detrás de él.







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Vancouver) Zafer, H., Amjad, I., Malik, A. N., & Shaukat, E. (2016). Effectiveness

of constraint induced movement therapy as compared to bimanual

therapy in upper motor function outcome in child with hemiplegic

cerebral palsy. Pakistan Journal of Medical Sciences, 32(1), 181–184.

https://doi.org/10.12669/pjms.321.8491 Introducción Objetivo del estudio este estudio tiene como objetivo determinar la

efectividad de la terapia de movimiento inducido por restricción en comparación con la terapia bimanual para mejorar el estado funcional en niños con parálisis cerebral hemipléjica.








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QUEST

Registros

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Otras


Lospacientestotales(n=20)sedividieronaleatoriamenteendosgruposconelgrupodetratamiento(n=10)querecibióCIMTyelgrupocontrol(n=10)querecibióBMT.Deloscualesabandonanunodecadagrupoporciertascircunstancias.

Resultados relevantes Después de aplicar el tratamiento durante dos semanas después del tratamiento se tomaron las puntuaciones. La puntuación total (Tabla-I) mostró una diferencia significativa (p <0.05) y también para movimientos disociados y agarre (Tabla-II). Si bien hay una diferencia insignificante (p> 0.05) de los elementos de soporte de peso y de extensión de protección (Tabla-III). Los movimientos disociados y el agarre mejoran significativamente en el grupo tratado con CIMT en comparación con el


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grupo tratado con BMT. Pero no hay diferencia para el soporte de peso y la extensión de protección en ambos grupos.

Discusión planteada Un estudio realizado para determinar la efectividad de la CIMT, concluyó que la CIMT era más efectiva para mejorar el agarre/ la prensión que el grupo controlado y también, la prensión/ el agarre de la retención del efecto del tratamiento a los 6 meses de seguimiento.

Conclusiones del estudio El enfoque CIMT es mejor para mejorar el estado funcional del niño con parálisis cerebral en comparación con el BMT. Se observó una mejora significativa en la prensión / el agarre y el movimiento disociado en el grupo de CIMT en comparación con el BMT en niños con parálisis cerebral, mientras que no hubo una mejoría significativa en el soporte de peso y la extensión protectora en el grupo de CIMT en comparación con el BMT.









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Vancouver) Rostami, H. R., Arastoo, A. A., Nejad, S. J., Mahany, M. K., Malamiri,

R. A., & Goharpey, S. (2012). Effects of modified constraint-induced

movement therapy in virtual environment on upper-limb function in

children with spastic hemiparetic cerebral palsy: A randomised

controlled trial. NeuroRehabilitation, 31(4), 357–365.

https://doi.org/10.3233/NRE-2012-00804 Introducción Objetivo del estudio objetivo del estudio es Determinar los efectos de

implementar un período de práctica de terapia de movimiento inducida por restricción modificada en un entorno virtual en la función de la extremidad superior en niños con parálisis cerebral hemiparética espástica.








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PMAL

Registros

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Otras


Enunensayocontrolado,aleatorizadoysimpleciego,reclutamosuntamañodemuestradeconvenienciade32niños(14varones,18mujeres,rangodeedad6y2moa11y8mo)conCPhemiparéticoespástico,quehabíasidodiagnosticadoporunneurólogopediátrico.

Resultados relevantes Los resultados del presente estudio demuestran que los niños que recibieron sesiones de entrenamiento consistentes en CIMT modificado en un entorno virtual tuvieron una mejoría mayor en la cantidad de uso, la calidad de los movimientos y la velocidad y destreza de la extremidad afectada en comparación con los niños que recibieron la VR , CIMT modificado, o terapias de movimiento convencionales. Además, los efectos del


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entrenamiento se conservaron después de un período de seguimiento de 3 meses.

Discusión planteada Como PMAL demuestra la calidad y la cantidad de la extremidad superior involucrada del niño en su hogar, la mejora de los valores de PMAL en los 3 grupos de intervención, aunque fue significativamente más alta en el grupo combinado, puede indicar la transferencia de nuevas habilidades aprendidas a lo real situación de vida. La similitud entre los circuitos neuronales involucrados en la práctica tanto en el entorno virtual como en el mundo real se demuestra en la literatura, de modo que la corteza motora sensorial ipsi-lesionaria podría activarse después de las intervenciones tanto en el virtual [13, 25] y el entorno del mundo real

Conclusiones del estudio Los hallazgos del presente ensayo controlado aleatorio documentan los efectos positivos de un programa de capacitación modificado que incorporó prácticas CIMT modificadas en un entorno virtual; se encontró que este enfoque era significativamente más beneficioso que la implementación aislada de CIMT o VR modificada en niños con parálisis cerebral hemiparética espástica. Sin embargo, debido a los efectos positivos tanto de la CIMT modificada como de la VR, los terapeutas pueden usar cualquiera de los dos enfoques alternativamente para los niños que tienen un cumplimiento deficiente en cada uno de estos programas de tratamiento.









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Vancouver) Gelkop, N., Burshtein, D. G., Lahav, A., Brezner, A., Al-Oraibi, S.,

Ferre, C. L., & Gordon, A. M. (2015). Efficacy of constraint-induced

movement therapy and bimanual training in children with hemiplegic

cerebral palsy in an educational setting. Physical and Occupational

Therapy in Pediatrics, 35(1), 24–39.

https://doi.org/10.3109/01942638.2014.925027 Introducción Objetivo del estudio Examinamos la eficacia de la terapia de movimiento

inducido por restricción modificada (CIMT) y la terapia intensiva bimanual mano-brazo (HABIT)








(especificar)


(especificar)


AHA, QUEST

Registros

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Otras


Untotalde12niñoscompletaronelestudio

Resultados relevantes LaTabla2incluyeestadísticasdescriptivasparalosgruposHABITyCIMTencadapuntodetiempoylapuntuacióndecambio(esdecir,desdelalíneadebasehastalapostintervencióninmediata),asícomolosdetallescorrespondientesdeANOVA.NohubodiferenciassignificativasenlalíneadebaseentrelascaracterísticasdelosparticipantesenlosgruposCIMTyHABITparaningunadelasmedidas(p>.05paratodaslasmedidas).LosdatosdelaAHArevelaronunefectoprincipaldelasesióndepruebaconlosmediosdelosdosgruposmejorandoconeltiempo(p<.05).Nohuboefectoprincipaldelgrupo(p>.05)queindicaquenohaydiferenciadepromedioentrelosdosgrupos.Lascomparacionesplanificadasrevelaronqueelefectoprincipaldelasesióndepruebasedebióalasdiferenciassignificativasentrelapos-líneadereferenciaylapostintervencióninmediata,conelpromediodelosgruposmejorando


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de45.2a55.8unidadesdeAHA(p<.05).Ladiferenciasemantuvoalos2mesesposterioresalaintervenciónUnefectoprincipaldelasesióndepruebatambiénestuvopresenteparalapuntuacióntotaldeQUEST,quemejoróconeltiempo(p<.05)(Tabla2).Lascomparacionesplanificadasrevelarondiferenciassignificativasentrelapost-líneadebaseylapostintervencióninmediata,conelpromediodelosgruposmejorandode55.9a72.2.Ladiferenciasemantuvoalos2mesesposterioresalaintervenciónconunamediade71,5.Nohuboefectoprincipalparaelgrupo(p>.05).Losniñosmejoraronlospuntajesestandarizadosde19y13.6paralosgruposCIMTyHABIT,respectivamente(Figura3)

Discusión planteada Laterapiademovimientoinducidaporlarestricciónylaterapiaintensivabimanualmano-brazodieroncomoresultadomejorasenlacalidaddelusodelamanobimanualylafuncióndelaextremidadsuperiorcuandoseadministró2horasaldíaduranteunperíodode8semanasporlaadministraciónhabitualdelniño.NuestroshallazgossesumanauncrecientecuerpodeevidenciaquesugierequelaCIMTyelentrenamientobimanualsonefectivosparamejorarlafuncióndelamanoenniñosconhemiplegia.Losdatostambiénsugierenquelasmejorasenlafunciónmanualpuedenlograrsesinunasupervisiónextensaporpartedeunintervencionista.Alproporcionaralosniñospequeñosaccesoaterapiaintensiva,lasintervencionespuedenadministrarseduranteunperíododedesarrolloenelqueelsistemanerviosopodríaexhibirunamayorplasticidad.

Conclusiones del estudio EsteestudiodemostrólaefectividaddeCIMTyHABITparamejorarlacalidaddelusomanualyelmovimientobimanualenniñosconhemiplejíacuandoselesproporcionóunhorariomodificadode2horaspordíadurante8semanas.Esimportantedestacarquelasmejorasfueronlogradasporsuterapeutadeatenciónhabitualyhabitualenuncentrodeeducaciónpreescolar/jardíndeinfantes.Estosresultadossugierenquesepuedeimplementarunaalternativaviablealasintervencionesdecampamentosdedíatradicionalescuandolosrealizanúnicamentelosclínicosenunentornoescolar.







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Vancouver) Choudhary, A., Gulati, S., Kabra, M., Singh, U. P., Sankhyan, N.,

Pandey, R. M., & Kalra, V. (2013). Efficacy of modified constraint

induced movement therapy in improving upper limb function in

children with hemiplegic cerebral palsy: A randomized controlled trial.

Brain and Development, 35(9), 870–876.

https://doi.org/10.1016/j.braindev.2012.11.001 Introducción Objetivo del estudio Elobjetivodeesteensayocontroladoaleatorio

simpleciego(evaluadorderesultados)fueevaluarlaeficaciade4semanasdeterapiademovimientoinducidoporrestricciónmodificada(mCIMT)paramejorarlafuncióndelasextremidadessuperioresenniñosde3a8añosdeedadconparálisiscerebralhemiflásica.









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QUEST

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niñosde3a8añosdeedadconparálisishemipléjica.

Resultados relevantes Duranteelperíododeestudio,seevaluólaelegibilidaddeuntotalde57niñosy31deellosfueronasignadosalazar(Fig.1).DieciséispacientesfueronasignadosalgrupomCIMTy15pacientesfueronasignadosalgrupocontrol.UnpacienteenelgrupomCIMTrecibiócincosesionesdeintervenciónsupervisada,peronoregresóparalavisitaprogramadaposterior.Lascaracterísticasbasalesdelosdosgruposfueroncomparables(Tabla1).Elaccidentecerebrovascularfueelfactoretiológicomáscomúnenambosgrupos.Segúnlosregistroscaseros,laduracióndelaterapiaconvencionalfuesimilarenlosdosbrazos(p


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<0.05).Alrededorde3/4delospacientesenambosgruposestabanrecibiendofisioterapiaantesdelainscripciónenelestudio.Lafuncióndelaextremidadsuperiorevaluadautilizandolasdiferentespuntuacionestambiénfuecomparablealinicio(Tabla2).Eltamañodelefectofued=2.4(95%CI-1.5–3.4)paraelcambioenlapuntuaciónQUESTyd=2.2(95%CI-1.1–3.2)enlapruebadetablerodenuevehoyosdesdeeliniciohastalas4semanas.Elporcentajedemejorapromedioenlapuntuacióndenuevehoyosfuede42.3%comparadocon3.2%enelgrupodecontrol.ElefectodelamCIMTenlafuncióndelamanosemantuvo8semanasdespuésdelaintervención

Discusión planteada Enlosniñosconparálisiscerebralhemipá-tica,lainfrautilizacióndelaextremidadsuperiorparéticaafectadaprovocaunfenómenonegativode"extremidadaprendida"queconducealasupresiónprogresivadelosmovimientosdelaextremidadsuperiorparética[13].Taubetal.propusounatécnicaderehabilitación“terapiademovimientoinducidaporrestricciones”parasuperarelfenómenodelanoutilizaciónaprendida[14,15].CIMTtienedoscomponentes:restringirlaextremidadsuperiornoafectadaduranteel90%delashorasdevigiliay,almismotiempo,laextremidadsuperiormásafectadarecibeentrenamientorepetidoeintensivodurante6horasomásaldía[14].Sinembargo,estacantidaddetareasdeprácticayuntiempoderestricciónmásprolongadopuedennoseradecuadosparalosniños.Además,losniñospuedentenerdificultadesconelcumplimientototalparatalessesionesdeprácticaprolongada.Porlotanto,diferentesinvestigadoreshanrealizadovariasmodificacionesenlaCIMTparaqueseamásfácilparalosniños,tantoalreducirladuracióndelasesióndeentrenamientointensivodelaextremidadsuperiorparética(30min/díaa3h/día)comoaltiempoderestriccióndelanoparética.Extremidadsuperior(<6h/día)[5,6,8,16–18].Enelpresenteestudio,serealizaronmodificacionesenlarestriccióndelaterapiademovimientoparahacerquelaterapiafueraapropiadaparaeldesarrollo.Encontramosquelaterapiaerafactible,efectivaybientolerada.Lamayoríadelasmedidasderesultadoprimariasysecundariasdemostraronunamejorasignificativamentemayorenlosniñosquerecibieronestaintervenciónencomparaciónconaquellosquenolohicieron.Además,estamejoraenlafunciónsemantuvo8semanasdespuésdelainterrupcióndelaintervención.Losresultadosdeesteestudiocontinúanconlosestudiosquehanencontradoestaintervenciónútileneltratamientodeniñosconparálisiscerebralhemipléjica.Seutilizóunacombinacióndeintervenciónsupervisadaporelterapeutayelcuidadorenelpresenteestudio.Laprovisióndeestaterapiaengrupopuedeserventajosaporquelasinteraccionesentrelosniñosfuerondeapoyo.UnensayorecientedeRostamietal.haevaluadoelefectodelambientedetratamientoenmCIMT.Opinaronquelaterapiaenunentornonaturaleraelmétododetratamientopreferido

Conclusiones del estudio Losresultadosdeesteensayocontroladoaleatorio,ciegoúnico,sugierenquela"terapiademovimientoinducidaporrestricciónmodificada"de4semanasdeduracióneseficazparamejorarlasfuncionesdelasextremidadessuperioresenniñosconparálisiscerebralhemiláctica.Lamejoraenlasfuncionesdelasextremidadessuperioressemantuvo8semanasdespuésdelainterrupcióndelaintervención.


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Vancouver) Pauline M Christmas, Catherine Sackley, Max G Feltham, & Carole

Cummins. (2018). A randomized controlled trial to compare two

methods of constraint-induced movement therapy to improve

functional ability in the affected upper limb in pre-school children with

hemiplegic cerebral palsy: CATCH TRIAL. Clinical Rehabilitation .

https://doi.org/10.1177/0269215518763512 Introducción Objetivo del estudio Determinarlaviabilidadylaeficaciaacortoplazo

delaterapiademovimientoinducidaporla

restriccióndirigidaporelcuidadorparamejorarla

funcióndelaextremidadsuperiorenniños

pequeñosconparálisiscerebralhemipléjica Metodología Tipo de estudio Revisión bibliográfica Ensayo Clínico X







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QUEST,Birmingham

Registros

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Otras


niñoscondiagnósticodeparálisishemipléjica

independientementedeldeteriorocognitivode

entre18mesesycuatroaños Resultados relevantes Elcambiomedioenelrendimientobimanualentrelosgruposmedidos

conlaunidad0–100basadaenlogitdeAssistingHandAssessmentdesde

eliniciodespuésdelaintervenciónde10semanasfuede9.0(intervalo

deconfianza(IC)del95%:5.7,12.4;P<0.001)unidadespararestricción

prolongaday5.3unidades(ICdel95%:1.3,9.4;P=0.01)parala

restricciónmanualconunadiferenciadegrupomediade3.7(ICdel

95%:−1.5,8.8;P=0.156)(Tabla3).

Lafuncióndelasextremidadessuperioresdelasextremidades

superioresmedidasconQUESTalas10semanasfuesimilaralalíneade

baseparaambosgrupos


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Nohubodiferenciassignificativasentrelosgruposdeniñosdedosaños

omásaliniciodelestudiooencambiodesdeeliniciohastalaevaluación

de10o24semanasenlaescalagenéricadelinventariodecalidadde

vidapediátricayelinventariodeparálisiscerebraldecalidaddevida

pediátricaMódulo

Hubounadiferenciasignificativaenelcambiomediodesdeelinicio

hastalaevaluaciónde24semanasenlaEscalainfantildeinventariode

calidaddevidapediátrica(6,9;ICdel95%:2,8,11,1;P=0,006)conun

mayordeterioromedioobservadoenelmanualgrupoderestricción

(−9.4;SD:3.2)comparadoconelgrupoderestricciónprolongado

(−2.5;SD:1.6)(Apéndice1complementario,cuadros5–7y9–11).

Hubounamejoraestadísticamentesignificativaenlashabilidades

motorasmedidasenelCuestionarioBimanualdeBirminghamenel

grupoderestricciónprolongadaencomparaciónconelgrupode

restricciónmanualalas10semanas,16.9(IC95%:2.9,30.9;P=0.019).

Estonosemantuvoalas24semanas,1,1(ICdel95%:−12,5,14,6;P=

0,873)(Apéndice1complementario,cuadros8y12)

Discusión planteada Elrendimientobimanualdelosniñosconparálisiscerebralhemipléjica

despuésde10semanasdeterapiafuesimilarenlosdosgruposdeniños

queutilizarondiferentesmétodosdeterapiademovimientoinducida

porrestricción.Ambosgruposmejoraronmásquelamínimadiferencia

detectableenlaEvaluacióndelaManoAuxiliar,peronoestáclaroel

umbralparaunamejoríaclínicamentesignificativaenestamedida.La

adherenciareportadafuebuena.Losniñoscooperaronmásyrecibieron

unadosismásaltadeterapiaconrestricciónprolongada,perola

adherenciafuemejordeloesperadoenelgrupoderestricciónmanual,

loqueredujoladiferenciaentrelosgrupos.

Conclusiones del estudio Huboexcelentestasasdeadherenciayseguimientoconla

retenciónmanualintermitenteylarestricciónprolongada

conundispositivodebrazocortodejadoinsitu.Unaspecto

novedosodelprotocoloderestricciónprolongadafueque

loscuidadoressoloadministraronlaprácticamasivaconla

aplicaciónylaeliminacióndelarestricciónllevadaacabo

porelterapeuta.Estopuedehaberreducidolacargasobre

lospadres,aumentandolaaceptabilidadymejorandola

adherencia.Comolarestricciónprolongadaseasocióconla

administracióndemásterapiayesaceptableparalos

padres,esnuestrométodopreferidoenlainvestigacióndela

efectividadadicional.


exclusión)





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Vancouver) Sutcliffe, T. L., Gaetz, W. C., Logan, W. J., Cheyne, D. O., & Fehlings,

D. L. (2007). Cortical reorganization after modified constraint-induced

movement therapy in pediatric hemiplegic cerebral palsy. Journal of

Child Neurology, 22(11), 1281–1287.

https://doi.org/10.1177/0883073807307084 Introducción Objetivo del estudio Esteestudiomidiólamejoríaclínicayla

reorganizacióncorticalenunniñoconhemiplegiaquesesometióaunaterapiademovimientoinducidaporrestricciónmodificadadurante3semanas.









(especificar)


(especificar)


(especificar)

Registros

(especificar)


Otras

Resonancia magnética y magnetoencéfalograma.


unniñode8añosconparálisiscerebralhemipléjicaderechacongénitayresonanciamagnéticacerebralquemostrabainfartodelnúcleocaudadoizquierdoydilatacióndelventrículoizquierdo.

Resultados relevantes La tabla 1 resume los resultados clínicos después del tratamiento. La frecuencia de uso y la calidad del movimiento de la mano hemipléjica mejoraron después de la terapia, según lo medido por el Registro de actividad motora pediátrica. Los índices de movimiento del espejo derivados de la electromiografía demostraron movimientos del espejo en ambas manos antes y después de la terapia (los índices <1.0 representan la presencia de movimientos del espejo) Resonancia magnética funcional y magnetoencefalografía La figura 2 muestra los resultados funcionales de MRI. Para el movimiento de la mano derecha afectada, la RM funcional mostró un aumento de la activación cortical en la corteza sensorimotora contralateral después de la


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terapia. Esto dio lugar a un cambio en el índice de lateralidad. Los cambios se mantuvieron a los 6 meses de seguimiento. Para demostrar las formas de onda de activación de la magnetoencefalografía, la Figura 3 muestra 4 picos de actividad principales observados en las imágenes de magnetometría de apertura sintética relacionadas con el evento superpuestas en la IRM ponderada en T1 del sujeto y las formas de onda promediadas correspondientes para los movimientos de la mano izquierda no afectada en la línea de base . Las formas de onda muestran los componentes previamente informados de la actividad de la magnetoen- cefalografía relacionada con el movimiento con un cambio de campo magnético que aumenta lentamente, o campo motor, que refleja la activación de la corteza motora primaria inmediatamente antes del inicio del movimiento.19 A esto le sigue una breve inversión del patrón de campo después del inicio de la EMG, denominado campo evocado por el movimiento, que se ha demostrado que está asociado con la retroalimentación sensorial que surge del movimiento en sí mismo.20-22

Discusión planteada Este es el primer informe, de nuestro conocimiento, sobre la reorganización cortical después de una terapia de movimiento inducida por restricción modificada en un niño con parálisis cerebral hemipléjica. La reorganización se asoció con una mejoría en algunas medidas clínicas y persistió a los 6 meses. La RM funcional mostró un aumento de la actividad contralateral después del tratamiento, con un cambio en la lateralidad del hemisferio ipsilateral al hemisferio contralateral. La magnetoencefalografía constituye un aspecto único de este estudio y proporcionó información temporal sobre la activación cortical antes del inicio del movimiento (campo motor) y después (movimiento del campo evocado). Estos datos temporales pueden delinear la contribución del córtex motor versus somatosensorial19. La magnosencefalografía mostró un aumento del movimiento contralateral provocado por la activación del campo (córtex somatosensorial) y un aumento de la activación del campo motor ipsilateral (córtex motor) después de la terapia.

Conclusiones del estudio Este es el primer informe pediátrico de cambio cortical después de una terapia de restricción modificada. Las limitaciones del estudio incluyen un solo caso y valores de línea de base únicos. El sujeto fue 8 años después de la lesión con función clínica estable. Los hallazgos de la resonancia magnética funcional y la magnetoencefalografía fueron consistentes entre sí. Las características únicas del estudio incluyen la combinación de MRI funcional y mediciones de magnetoencefalografía, y tareas motorizadas estandarizadas durante la MRI funcional y la magnetoencefalografía. Nuestros resultados apoyan el mecanismo de reorganización cortical, específicamente la activación del área somatosensorial contralateral, para una mejor función después de la terapia de restricción modificada.






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Hamer-Rohrer, U., Smit, N., & Burger, M. (2012). The effect of a repeated course of Constraint-Induced Movement Therapy, implemented in the home environment, on the functional skills of a young child with cerebral palsy. South African Journal of Occupational Therapy. Retrieved from http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct= true&AuthType=ip,url,shib&db=rzh&AN=104262230&site=ehost-live

Introducción Objetivo del estudio El objetivo del estudio es investigar si una repetición de uso CIMT puede mejorar el cuidado personal, el juego y la función de un chico joven con PC unilateral

Metodología Tipo de estudio Revisión bibliográfica Ensayo Clínico X Revisión Sistemática Casos controles Meta-análisis Cohortes Marco Teórico Descriptivo Revisión histórica Cualitativa



(especificar)


(especificar)


PEDI

Registros

(especificar)


Otras

(especificar)

Población y muestra El sujeto era un niño de cuatro años y nueve meses con parálisis cerebral congénita y con diagnóstico de cuadriplejia espástica, con una extremidad superior derecha más funcional

Resultados relevantes

El aumento en la puntuación total de la escala PEDI desde la primera evaluación hasta la última fue de 9, que no alcanzó el MCID de 11 puntos. El investigador observó un aumento en el uso espontáneo del brazo y la mano izquierdos. Se observó una mejor calidad de movimiento, así como un mejor rango de movimiento activo. Esto incluía flexión, extensión, abducción y aducción del hombro, flexión y extensión de su codo, lo que le permitió alcanzar y colocar objetos en un radio más grande alrededor de él. La extensión activa de la muñeca y la extensión completa de los dedos siguieron siendo un problema. Su capacidad para registrar el toque en su brazo y mano izquierda aumentó, así como su capacidad para discriminar entre texturas. Tanto los cuidadores como el maestro informaron que el sujeto mostró un uso más espontáneo de su mano izquierda menos funcional en actividades bimanuales, como comer, lavarse las manos, vestirse y jugar. El investigador también notó que la participación del sujeto en el juego cambió de juego sensorial (solo tocando material de juego) y juego de causa y efecto a más juego


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de construcción. Una mejora inesperada ocurrió en el desarrollo del habla del niño. Al principio respondió con gestos y pudo expresarse en oraciones de dos palabras. Esto mejoró a lo largo de las intervenciones a oraciones de cuatro y cinco palabras.

Discusión planteada

El dominio de movilidad en las Habilidades funcionales (FS) indicó solo una ligera diferencia de 5.8 puntos en las puntuaciones de la escala desde la primera evaluación [A1] a la última [A6] y no produjo ninguna mejora para la Asistencia al cuidador (CA). Esto se puede atribuir a la gravedad de la disfunción de la extremidad inferior y al enfoque en la función de la extremidad superior en este estudio. El cambio en la conciencia del cuidador podría haber influido en el ligero aumento en las puntuaciones de la escala desde la evaluación de referencia [A1] hasta el inicio del curso CIMT [A2] en los dominios de autocuidado (FS) y social funcional (FS y CA) ( véanse las figuras 3 y 4). Después de completar el primer curso de CIMT, la cuidadora principal informó que se hizo más consciente de los diversos aspectos del cuidado personal y, como resultado, prestó más atención a las tareas. Posteriormente, observó cómo el niño realizaba las tareas sin aumentar su ayuda ni cambiar ninguna rutina. Ambos cuidadores también informaron que proporcionaron más asistencia al niño durante la primera fase de retiro, pero agregaron más tareas para realizar debido a sus habilidades mejoradas (por ejemplo, realizar habilidades de cuidado personal bimanualmente, como lavar y manejar la ropa). Esto podría explicar la ligera regresión [A4] en el puntaje de autocuidado (CA). Los cuidadores también brindaron más asistencia al principio en un esfuerzo por ayudar al sujeto a aprender cómo realizar tareas, por ejemplo. comer con utensilios en lugar de alimentarse con el dedo; participar activamente en el entrenamiento; y para ayudar al niño cuando él indicó la necesidad de ir al baño en lugar de simplemente cambiar el pañal a intervalos regulares.


Valoración (Escala Liker)

Liker 1 Poco relevante para el objetivo de nuestro estudio (valorar su exclusión)








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Vancouver) Brady, K., & Garcia, T. (2009). Constraint-induced movement therapy

(CIMT): Pediatric applications. Developmental Disabilities Research Reviews,

15(2), 102–111. https://doi.org/10.1002/ddrr.59

Introducción Objetivo del estudio Conocer los efectos de la CIMT sobre cambios neuroplásticos








(especificar)


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Registros

(especificar)


Otras

neuroimagen


Resultados relevantes El entrenamiento con la extremidad afectada después de la lesión de la corteza motora dio lugar a una reorganización cortical, de modo que el área que rodea la lesión, que normalmente no está involucrada en control de la mano, fue reclutado para participar en el movimiento de esa mano

Discusión planteada Numerosos estudios demostraron que el cerebro se reorganiza continuamente para adaptarse a las demandas ambientales, y el tamaño de la representación cortical de una parte del cuerpo en adultos depende de la cantidad de uso de esa parte. CIMT, con su énfasis en la práctica repetitiva, fue visto como un posible modelo de aplicación de los principios de neuroplasticidad a la rehabilitación.

Conclusiones del estudio CIMT,consuénfasisenlaprácticarepetitiva,fuevistocomounposiblemodelodeaplicacióndelosprincipiosdeneuroplasticidadalarehabilitación.




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Otros aspectos u


Documents

Presencia de cambios neuroplásticos en niños con parálisis