Upload
hoangthuy
View
224
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
TIROTOXICOSIS
Angélica María González Clavijo
Médico Internista y Endocrinóloga
Universidad Nacional de Colombia
Asociación Colombiana de Endocrinología,
Diabetes y Metabolismo
Agenda
I. Definiciones
II. Manifestaciones clínicas
III. Diagnostico
I. Diagnostico etiológico
I. Gamagrafía vs Ultrasonografía
II. TRAb
IV. Aproximación al tratamiento
V. Tormenta tiroidea
Simposio interactivo
Mujer de 35 años con antecedente de tiroidectomía por Ca de tiroides en manejo con
levotiroxina quien ingresa al servicio de urgencias por palpitaciones.
Por consulta externa le habían solicitado función tiroidea y aprovecha a presentarlo en
esta ocasión: TSH 0.01 mUL/l, T4 libre 1.7 ng/dl. Al examen físico TA 100/70 FC 92 T
36.5.
Usted cuál diagnostico puede hacer con esta información?:
1. Hipertiroidismo primario
2. Tirotoxicosis
3. Hipotiroidismo central
4. Enfermedad de Graves
Definiciones
Tirotoxicosis Hipertiroidismo
Conjunto de signos y síntomas
clínicos que derivan de la exposición
de los diversos órganos y tejidos a
cantidades excesivas de hormona
tiroidea endógena o exógena
Tirotoxicosis de causa endógena
Es más común en mujeres
(relación 5:1)
Prevalencia total de 1,3%, 5% en
mujeres
Mayor frecuencia en fumadores
Contorno cóncavo con Onicolisis distal o uñas de plummer
SIGNOS Y SÍNTOMAS COMUNES DEL HIPERTIROIDISMO
Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 18, No. 2, pp. 267–288, 2004
Síntoma Signo
Cardiovascular Palpitaciones
Disnea
Taquicardia sinusal, FA
Falla cardiaca
Ojos Sensación arenosa o dolor en los
ojos, diplopía
Orbitopatía: proptosis, retracción de
los párpados, edema conjuntival
Gastrointestinal Hiperdefecación
Hiperfagia, emésis
Malabsorción, anormalidades función
hepática: FA elevada
Hueso Fracturas (incrementa el riesgo) Aumento de la reabsorción ósea
(hipercalcemia leve)
N-psiquiátricos Irritabilidad, insomnio, labilidad
emocional, problemas de
concentración, memoria inmediata
Piel Prurito, intolerancia al calor Piel húmeda y caliente, onicolisis,
dermatopatía infiltrativa
Caso clínico
MC: Múltiples ingresos a urgencias por
lipotimias
RxS: perdida progresiva de peso (8
kilos), sensación de ahogo y
palpitaciones
Exámen Físico:
FC100 TA 100/70 FR18 T37.2 peso 46
kilos.
Ansiosa, logorreica, temblor distal
Diagnóstico
Hipertirodismo primario
Hipertiroidismo pleno: TSH baja, T4 y T3 elevada
Hipertiroidismo subclínico: TSH baja, T4 y T3 normal
Hipertiroidismo secundario (central): TSH normal o alto
y T4 y T3 alta
TEST DE FUNCION TIROIDEA
TSH (0.5 a 4mIU/l) T4 LIBRE (0.73 a 1.95 ng/dl), T3 TOTAL (0.8-2.20 ng/ml)
Caso clínico
Función tiroidea
Paraclínicos:
TSH 0.01 mlU/L
T4 Libre 6.99 ng/dl
T3 total 2.8 ng/dl
Diagnósticos:
Tirotoxicosis
--------Hipertiroidismo primario
------------Enfermedad de Graves?
Enf. Graves A. Tóxico B.M Tóxico
Gammagrafía en hipertiroidismo
Indice de Captación normal: 2.5 a 4.5
Autoanticuerpos frente al
Receptor de TSH (TRAb)
Mutación somática en el
gen para el receptor de
TSH
Mutación somática en el
gen para el receptor de
TSH
Caso clínico
Gamagrafía de tiroides
Glándula tiroides aumentada de tamaño a expensas de ambos lóbulos principalmente el derecho con captación uniforme del trazador, sin evidencia de efectos focales
Índice de atrapamiento de tecnecio en 34 ( 2.5 a 4.5)
Indice de atrapamiento normal: 2.5 a 4.5
Ecografía con doppler
Enfermedad de Graves Tiroiditis de Hashimoto
Lóbulo izquierdo hipoecogénico con
leve vascularización
Lóbulo derecho con intensa hiperemia
Infierno tiroideo
No diferencia Enf. de Graves de tiroiditis de Hashimoto en fase aguda
Población: 176 pacientes (102 con tirotoxicosis clínica y 74 disfunción tiroidea subclínica)
AH: ausencia de hiperfunción tiroidea
Ultrasonografía vs Gamagrafía
La Ultrasonografía Tiroidea con Doppler es útil en el Dx diferencial
de Hipertiroidismo
La UTD esta claramente recomendada cuando la gamagrafía está
contraindicada ( embarazo o lactancia)
Debería ampliarse su realización en países donde la gamagrafía no
está fácilmente disponible o es muy costosa
Se necesita de personal médico entrenado para que su poder Dx
sea similar al de la gamagrafía
Características de los TRAb
Son específicos para Enf. Graves
Unicos en humanos
IgG1(oligoclonales)
Declinan con el tratamiento
Si persisten elevados poco
probable que se pueda retirar A.T
Anticuerpos que estimulan o inhiben el receptor de TSH. Son útiles como marcador de
Enfermedad de Graves, pero no son necesarios para hacer su DX
Anticuerpo anti-receptor de TSH - TRAb
Podrían medirse:
Contraindicación de gammagrafía ( Embarazo, lactancia)
Diferenciar tiroiditis postparto de una Enf. de Graves
Riesgo de recaída después del retiro de antitiroideos
Medir a los 12 o 18 meses de TTO para evaluar posible remisión
Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism
Vol. 18, No. 2, pp. 267–288, 2004
Tra
tam
iento
H
ipert
iroid
ism
o
Betabloqueador
Tionamidas
Monitorizar con T4 o T3 c/ 4 a 6 sem hasta eutiroideo
A. Toxico o B.M tóxico
Terapia con Yodo o CX
Enf. De Graves Descontinuar
12 a 18 m
Remisión Recaída
Terapia con
yodo o Cx
Betabloqueadores
Betabloqueadores
Manejo sintomático
Propanolol
Disminuye los niveles de T3 al
inhibir la Deiodinasa I
Atenolol. Metoprolol
Mínima disminución de
T3
Sotalol No disminución
de T3
Tionamidas
Tio
nam
idas
Propiltiouracilo DI : 50 a 150 mg
3 veces/día
Metimazol
Leve: 15 mg
Moderado: 30 a 40
Severo: 60 mg
Solo el 20 a 30 % remisión con M.A.T
Tionamidas
Propiltiouracilo Metimazol
Dosis dividida (t1/2 75 minutos) Dosis única (t1/2 6 horas)
80 a 90% unida a albumina Libre en suero
No ajuste renal o hepático No ajuste renal o hepático
Bloqueo de la conversión periférica de
T4 a T3
No bloqueo en la conversión de T4 a
T3
Los efectos adversos no se relacionan
con la dosis
Los efectos adversos se relacionan
con la dosis
Superioridad del metimazol vs propiltiuracilo
Metimazol 30 mg vs propanolol 300 mg dia
Tiempo requerido para lograr el estado eutiroideo (5.8 vs 16.8 semanas)
J Clin Endocrinol Metab 1987; 65:719
Recomendaciones para el inicio de tionamidas
No iniciar si conteo de neutrófilos menor a 500 o transaminasas mayor a 5 veces el limites superior
Dosis bajas son tan efectivas como dosis altas, pero con T4 libres > 7 ng/dl se recomiendan dosis altas
El metimazol se ha relacionado con atresia esofágica y atresia de coanas, por lo que se prefiere PTU al inicio de la gestación
Cx vs yodoterapia
Cirugía
Bocios muy grandes ( > 80g)
Signos o síntomas de obstrucción
Coexistencia con Ca de tiroides
En ausencia de estas indicaciones se prefiere la iodoterapia
Iodoterapia
Contraindicada en mujeres embarazadas o en lactancia
Evitarse en Pacientes con Enf de Graves con oftalmopatía severa activa (o
usar corticoides)
Thyroid. 2011;21(6):593
Simposio Interactivo
Mujer de 18 años con Dx de Enfermedad de Graves desde hace 3 meses en manejo con
metimazol 30 mg día y propanolol 40 mg cada 12 horas quien asiste al servicio de
urgencias por odinofágia y mialgias. Al examen físico TA 110/70 FC 82 T de 38 grados.
La conducta más apropiada es:
1. Tranquilizar al paciente explicándole que está cursando con un proceso viral y
enviarlo a la casa con hidratación y analgésico
2. Ingresarlo al servicio de urgencias y tomar inmediatamente un hemograma ante la
presunción diagnostica de neutropenia por metimazol
3. Ingresar al servicio de urgencias, repetir función tiroidea y tratar como tormenta
tiroidea
Reacciones adversas de los medicamentos antitiroideos
N Engl J Med 2005;352:905-17.
Reacciones adversas de los medicamentos antitiroideos
N Engl J Med 2005;352:905-17.
Más común los primeros 90 días
Hemograma antes del inicio de la terapia
pero NO como monitorización
Enseñar signos de alarma al paciente:
fiebre, odinofagia, dolor toráccico
Reacciones adversas de los medicamentos antitiroideos
N Engl J Med 2005;352:905-17.
Tormenta Tiroidea
Condición que pone en riesgo la vida del paciente caracterizada
por severas manifestaciones de tirotoxicosis
• Mortalidad del 20 a 30%
• 1 a 2% de los casos de hipertiroidismo
Disparadores en Tormenta Tiroidea
Escala de Burch y Wartofsky (1993)
Crisis tirotóxica: 45 puntos: altamente sugestivo; 25-44 puntos: posible; < 25 puntos: improbable. Gac Med Bilbao. 2010;107(2):64-67
Nueva Clasificación de Tormenta Tiroidea
Definiciones para Tormenta Tiroidea
Definición
Tirotoxicosis T3 y/o T4 elevada
Manifestaciones del
SNC
Inquietud, delirio, / psicosis, somnolencia / letargo,
convulsiones, coma/ escala de Glasgow <14
Fiebre > 38 ‘C
Taquicardia > 130 pxm
Falla Cardiaca Edema pulmonar, crépitos en mas de la mitad de los campos
pulmonares bilateralmente.
Clase IV por NYHA o por Killip > o= a III
Manifestaciones
hepáticas o GI
Nauseas, vomito, diarrea o bilirrubina Total > 3 mg/dl
Tormenta Tiroidea
TT1 1 combinación Tirotoxicosis + SNC + fiebre o taquicardia o CHF o
manifestaciones GI o hepáticas
TT1 2 combinación Tirotoxicosis + 3 combinaciones de fiebre, taquicardia,
CHF, manifestaciones GI o hepáticas
TT2 1 combinación Tirotoxicosis + combinación de 2 de los siguientes:
fiebre, taquicardia, CHF, manifestaciones GI o
hepáticas
TT2 2 combinación Paciente con criterios de TT1 excepto que los niveles
de T4 o T3 no están disponibles pero los datos clínicos
sugieren tirotoxicosis
THYROID Volume 22, Number 7, 2012
TT1: definitivo
TT2: sospechoso
0.2 x 100.000 japoneses año
Diferencias entre las escalas de dx de tormenta
tiroidea
Frontiers in Endocrinology | Thyroid Endocrinology July 2014 | Volume 5 | Article 102 |
Simposio Interactivo
Con respecto al tratamiento de la tormenta tiroidea, la intervención terapéutica más
apropiada es?
1. Beta Bloqueadores, tionamidas y corticoides simultáneamente
2. Beta Bloqueadores, tionamidas al inicio y corticoides según respuesta
3. Beta Bloqueadores, tionamidas, solución de lugol y corticoides simultáneamente
Terapia Médica en la Tormenta Tiroidea
Inhibidores de la síntesis de
H.T
Tionamidas
Yodo
Inhibidores de la liberación
H.T
Yodo
Bloqueadores de los efectos
periféricos de H.T
Propanolol
Hidrocortisona
Potenciadores del aclaramiento HT
Colestiramina
Journal of Intensive Care Medicine
2015, Vol. 30(3) 131-140
SSIK: Solución saturada de ioduro de K
Corregir el estado de DHT e hipertermia y prevenir insuficiencia adrenal relativa asociada
MANEJO DE TORMENTA TIROIDEA Betabloqueadores: control de signos y síntomas
Tionamidas: bloquea la síntesis de hormonas
Glucocorticoides: bloquear la conversión de T4 a T3, efecto autoinmune y tratar una posible insuficiencia adrenal asociada
Solución de Iodo: bloquear la liberación de T4 y T3 y disminuye su síntesis (wolff-Chaikoff)
Secuestradores de sales biliares: disminuir el reciclaje enterohepático de las hormonas tiroideas
Propanolol: 60 a 80 mg cad 4 horas.
Dosis máx 640 mg
PTU 250 mg VO cad 4 horas ( dosis de carga de
500 a 1000 mg) o Metimazol 60 a 120 mg dividido
Hidrocortizona 100 mg IV cad 8 horas
Lugol 10 gotas/8 h o SSIK 5 gotas/ 6 h. Dar
una hora después del inicio de las tionamidas
Colestiramina: 4 gramos día
SSIK: Solución saturada de yoduro de potasio.
Journal of Intensive Care Medicine 2015,
Vol. 30(3) 131-140
Simposio Interactivo
Con respecto al tratamiento de la tormenta tiroidea, la intervención terapéutica más
apropiada es?
1. Beta Bloqueadores, tionamidas y corticoides simultáneamente
2. Beta Bloqueadores, tionamidas al inicio y corticoides según respuesta
3. Beta Bloqueadores, tionamidas, solución de lugol y corticoides simultáneamente
Qué debe hacer un médico en urgencias?
Sospechar
Diagnosticar
Tratar
( Tormenta tiroidea)
Gracias