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BIOETICA
Y ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD
DR. VÍCTOR MANUEL PACHECO
PRESIDENTE DE LA COMISIÓN NACIONAL DE BIOÉTICA EN SALUD
drvpacheco.2016
BIOÉTICA DE LA APS Y HOSPITALARIA
La Bioética se ha incorporado a la cultura médica
contemporánea básicamente en relación al drama derivado
de situaciones extremas generalmente referidas a los confines
de la vida, y a la polémica derivada de controversias sociales
y políticas o de transgresión supuesta de dogmas de fe que
comprometen la práctica hospitalaria o la investigación
biomédica.
En la atención terciaria se ejecutan actos que, planteando
potencialmente graves problemas morales, con dificultad
pueden transformarse en hábitos por el corto tiempo de
estancia hospitalaria; en cambio en la APS lo que plantea los
dilemas morales no son los actos, sino los hábitos que surgen
de la repetición de los actos. drvpacheco.2016
“… y después de atiborrar de
cápsulas, de suspensiones, de
jarabes, de tabletas, de pastillas,
de ampollas bebibles, de
supositorios, de antibióticos y de
vitaminas a la niñita de la fiebre,
que no sufría de meningitis
alguna, era un diente que le
estaba saliendo, solo para
agradar a la madre…”
La tía de Nuno, médica. A Lobo-Antunes, La muerte de Carlos Gardel.
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LOS VALORES DE LAS PERSONAS EN LA APS
Al sujeto hay que verlo, y más en la práctica de la APS,
como un ser integrado al medio, en un contexto social y
humano, y como elemento constitutivo de una
estructura familiar y comunitaria, y una superestructura
económica y cultural.
Así la APS, que debe ser globalizadora y holística,
maneja un mundo de valores diferente a otros niveles
de atención sanitaria, en ella las consideraciones éticas
abarcan el contexto de una matriz cultural y social.
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Lo que los pueblos entienden, dice Gracia, no es de
principios abstractos sino de hábitos de vida, de virtudes y de
vicios (o de predisposiciones para actuar conforme o contra
la ley moral que han adoptado), y éste es el lenguaje moral
más propio de la atención primaria, que se diferencia del de
“principios” como los actos lo hacen de los hábitos.
Son características de la APS que obligan a desarrollar una
reflexión bioética diferente: que es la puerta del sistema
sanitario, que debe dar una atención centrada en la salud
con compromiso con la persona, que debe tener una función
educadora e insertarse en la atención familiar con
responsabilidad comunitaria, para lograr una vida social y
económicamente productiva con acciones que a menor
coste obtengan mayor beneficio sanitariodrvpacheco.2016
EL CONCEPTO DE SALUD EN LA APS
Aunque sea ya un elemento histórico, en Alma Ata 1978 se
estableció la obligación de los gobiernos de adoptar medidas
sanitarias y sociales adecuadas para el cuidado de la salud de
los pueblos, y aún más que “La atención primaria en salud es
la clave para alcanzar esa meta (una vida social y
económicamente productiva) como parte del desarrollo
conforme al espíritu de justicia social”.
De esta forma la justicia social en atención sanitaria no se
refiere a la búsqueda de ese completo bienestar físico,
psicológico y social – ¿de la dicha? - sino a la atención
primaria que permita lograr una vida social y
económicamente productiva.drvpacheco.2016
La APS responde a hechos distintos a los vistos en la
atención terciaria y por lo tanto compromete un mundo
de valores también distinto. Éste es de mayor amplitud y
complejidad porque se corresponde también con un
universo más amplio y complejo, ya que incluye como
parte de sí mismo, a más de al individuo y al sanitario, a
la familia y al contexto cultural y social.
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“… el médico, que por ser gordo respiraba las palabras en
vez de decirlas, recomendaba para mí el aire de campo y
para mi padre supositorios contra la bronquitis
-No me gusta nada esa tos
y después de marcharse daba la impresión de continuar allí,
resollando advertencias, porque nuestros gestos
continuaban ceremoniosos, nos cuidábamos en la
gramática… mi padre… ocupó el cojín gastado del sofá mientras protestaba ante mi madre
-Lo que me hace falta no son supositorios para la bronquitis
sino paz y sosiego…”
Fátima. A Lobo-Antunes, Exhortación a los cocodrilos. drvpacheco.2016
Problemas éticos más frecuentes en APS
relación entre Atención Primaria y Especializada,
abuso del sistema sanitario,
gestión de las bajas laborales,
distribución de recursos,
confidencialidad,
relación con la industria farmacéutica,
comunicación de malas noticias,
ética de la prescripción,
conflictos dentro del equipo de atención primaria,
cuidados domiciliarios.drvpacheco.2016
Problemas éticos más difíciles de resolver en APS
la distribución de recursos del sistema sanitario,
la priorización de la atención entre grupos poblacionales o sujetos cuya
demanda supera la capacidad de respuesta de la APS y del sistema
sanitario,
problemas derivados de pacientes que se encuentran en condiciones de
abandono o falta de atención por parte de la familia, sin recursos, y
muchos de ellos pertenecientes a grupos vulnerables por múltiples causas,
consultas en las que se sospechan (o se tiene la certeza) de delitos, malos
tratos, o abuso sexual,
problemas relacionados con la confidencialidad,
el “asalto” a la autonomía de individuos vulnerables por parte de tutores
(sean o no familiares) guiados por la beneficencia entendida como
paternalismo,drvpacheco.2016
situaciones especiales en la atención a los menores de edad (legales), o
adolescentes maduros, referidas en ocasiones al respeto a su autonomía,
problemas derivados del abuso del sistema por parte de algunos
pacientes,
dificultades en la atención al refugiado e inmigrante, que tiene otra
cosmovisión y cultura,
dudas en la prescripción de fármacos,
problemas relacionados con las situaciones de baja laboral de los pacientes,
conflictos dentro del equipo de APS,
maneras de manejar la entrega de información (a quién, cuándo, en qué
forma),
situaciones difíciles de la relación entre los distintos niveles de atención
sanitaria.
Problemas éticos más difíciles de resolver en APS
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actitud y aplicación de la Medicina Preventiva. El modo personal
de entender la APS por los profesionales sanitarios determina la
actitud ante las actividades preventivas y de promoción de la
salud;
información al paciente;
respeto a la confidencialidad (frente a la agrupación familiar y
social);
relación con el entorno familiar;
consentimiento informado en APS;
posibilidad de iatrogenia y malpraxis;
financiamiento (propio o no);
preferencia por individuos o grupos.
Otros problemas éticos en APS
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¿Principios aplicables en la APS?
El deber de promover el bienestar y de buscar el bien,
determinados en la relación clínica de camaradería (o
deliberativo), debería perder en la APS su carácter individual y
pasar a ser un compromiso colectivo, se trata aquí del
bienestar y del bien grupal (el “bien común”), ya sea de la
familia o la comunidad
La concepción de lo que es el “bien” se transmuta, de curar y
restablecer la salud individual, a la de prevenir y educar al
todo a través de cada uno. Esta educación puede asociarse,
como ya se ha comentado, con la inducción de modificación
de estilos y modos de vida o de patrones culturales
tradicionales drvpacheco.2016
El deber de evitar el daño tampoco puede ser visto
desde un enfoque individual.
En la APS debe buscarse no solo evitar el mal al
individuo concreto, sino hacerlo pensando en el
colectivo: se debe –obviamente- evitar hacer el daño al
individuo, pero pensando en evitar hacer el daño a la
comunidad.
¿Principios aplicables en la APS?
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Se debe superar la idea de respeto a la libertad y dignidad
de la persona en el plano individual, para asumirlo en un
sentido colectivo,
La atención primaria se dirige a grupos humanos, como
tales poseedores de tradiciones, costumbres, formas de
vida, concepciones religiosas, estrategias de
supervivencia, propias, por lo tanto dueños de una
cosmovisión y cultura no compartidas por otros grupos,
El propósito e intención de la APS es la de la prevención y
promoción de salud en la escala de lo social y colectivo,
más que de lo individual (pero también de ello).
¿Principios aplicables en la APS?
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Si el ser receptor de la atención es el grupo o colectividad,
debe –al igual que si este receptor es un individuo- respetarse y
protegerse la integridad de esa comunidad, al considerarlo un
ente propio, como tal independiente y acreedor de los
derechos de protección de su libertad y dignidad, a más de
receptor reconocido de la lealtad y fidelidad -con sentido
bidireccional- de los profesionales sanitarios.
El conflicto puede surgir cuando en la APS se entiende como
necesario el confrontar tradiciones, modos culturales o
relaciones sociales que unen y mantienen la unidad del
colectivo, pero que para una cultura centrista occidental
podrían resultar inaceptables
¿Principios aplicables en la APS?
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El respeto a las personas, a su dignidad e integridad, en
el caso de la atención primaria centrada en el
colectivo, obliga además a la necesidad de desarrollar
modelos de relación clínica funcionales para la
cosmovisión y cultura de la comunidad, respetando la
responsabilidad social e individual en el cuidado de la
salud, y adaptando la contrapartida y respuesta
institucional a esa cosmovisión.
Es también en la APS donde tiene que promocionarse y
ejercerse con mayor vigor la solidaridad social
¿Principios aplicables en la APS?
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IDEOLOGÍA DE LA MEDICINA PREVENTIVA
MODELO HIPOCRÁTICO
“Yo, señor, soy médico... y así mandé quitar el plato de la fruta, por ser demasiadamente húmeda, y el plato del otro manjar también le mandé quitar, por ser demasiadamente caliente y tener muchas especies, que acrecientan la sed, y el que mucho bebe mata y consume el húmedo radical, donde consiste la vida... —Esas no comerá el señor gobernador en tanto que yo tuviere vida…”
El supuesto médico de la Ínsula Barataria a Sancho, M De Cervantes, El Ingenioso Hidalgo don Quijote de la Mancha, II: 49.
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IDEOLOGÍA DE LA MEDICINA PREVENTIVA
MEDICINA SOCIAL
“¿Hay más de treinta enfermos en la ciudad? …. He telefoneado a Richard diciéndole que faltaban medidas
completas, no frases, y que había que levantar contra la
epidemia una verdadera barrera o no hacer nada… Me
ha respondido que él no tenía autoridad… Las ratas han
muerto de peste o de algo parecido y han puesto en
circulación miles y miles de pulgas que transmitirán la
infección en proporción geométrica, si no se la detiene a
tiempo… Rieux decidió telefonear al Prefecto –Las medidas son insuficientes… El día en que el número de
muertos alcanzó otra vez la treintena Rieux se quedó
mirando el parte oficial… que contenía: “Declaren el
estado de peste. Cierren la ciudad”…”
A Camus. La peste. drvpacheco.2016
IDEOLOGÍA DE LA MEDICINA PREVENTIVA
DERECHO A LA PROTECCIÓN DE LA SALUD
"El día que me sienta mal no me
pongo en manos de nadie. Me boto
yo mismo en el cajón de la basura." G García Márquez, Del amor y otros demonios.
“No quiero más suero padre, no
quiero más quimioterapia, no quiero
mejor cara, no quiero estar más
gorda... y mi hermana de Argel
¿para qué tanto sufrimiento?...
dejamos el suero, dejamos la
quimioterapia...” A Lobo-Antunes, El orden
natural de las cosas. drvpacheco.2016
IDEOLOGÍA DE LA MEDICINA PREVENTIVA
DERECHO A LA PREDICCIÓN DE LA SALUD
La Genética no puede ser por más tiempo
una ciencia esotérica, la genética nos
atañe a todos: versa sobre la vida y la
muerte, sobre el significado y la respuesta
a la incapacidad física, y sobre los nuevos
dilemas morales creados por nuestro
creciente conocimiento
Alan F. Wright y A. Christopher Boyd
¿Y si tiene mi apariencia física y tu
cerebro?
Bernard Shaw a Isadora Duncan drvpacheco.2016
“¿De qué te sirve ser
médico?... ¿ De qué
te sirve ser médico si
no entiendes un carajo a la gente?”
A Lobo Antunes,
Conocimiento del infierno
IDEOLOGÍA DE LA BIOÉTICA EN LA APS
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Gradación de la calidad de evidencia científica (Aplicable en APS).
I. Evidencia obtenida de al menos un ensayo clínico aleatorio controlado.
II. 1, Evidencia obtenida de ensayos clínicos con grupo control sin
distribución aleatoria
II. 2. Evidencia obtenida de estudios analíticos de cohortes o de casos y
controles, preferentemente realizados en más de un centro o equipo de
investigación
II. 3. Evidencia obtenida por múltiples series temporales, con o sin
intervención. Los resultados sorprendentes en experiencias no controladas
también pueden incluirse
III. Opiniones de reconocidos expertos, basados en la experiencia clínica,
estudios descriptivos, informes de casos o informes de comités de expertos
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Clasificación de las recomendaciones preventivas según la fuerza de la evidencia científica
1. Existe buena evidencia que sostiene que la actividad preventiva sea específicamente incluida en un examen periódico de salud.
2. Existe suficiente evidencia que sostiene que la actividad preventiva sea
específicamente incluida en un examen periódico de salud.
3. Existe pobre evidencia para la inclusión o exclusión de una actividad
preventiva en un examen periódico de salud, pero se puede recomendar
en situaciones especiales
4. Existe suficiente evidencia que sostiene que la actividad sea excluidadel examen periódico de salud.
5. Existe buena evidencia que sostiene que la actividad preventiva sea
excluida del examen periódico de salud
Fuente: The Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Ottawa: Canada
Communication Group-Publishing, 1994. URL: hpttt//www.ctfphc.org drvpacheco.2016
