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Scanner de perfusion
Applications et limites
Clinique universitaire de neuroradiologie et IRM
Grenoble
Dr Florence TAHON
K Boubagra A Kastler O Heck A Vendrell O Eker
A Attye A Vasdev S Grand A Krainik
DIU 2018
Revision anatomique
Florence Tahon
Service de neuroradiologie CHU Grenoble
Reacutea-Anestheacutesistes 2017
CT - Perfusion
Diffeacuterentes pathologies
CT perfusion
Acquisition protocole
Scanner avant injection
Scanner de perfusion
Acquisition dynamique en mode cineacute lors de lrsquoinjection en
bolus IV (voie veineuse de gros calibre)
bull 40 ml agrave 5 ccsec
bull Dureacutee 60 agrave 70 sec (plus si eacutetude de la permeacuteabiliteacute)
bull 1 image2sec
Post traitement logiciel diffeacuterent selon constructeur
Angioscanner reacuteinjection
ATTENTION optimiser paramegravetre pour moins irradiation
CT Perfusion principe
Acquisition dynamique de
coupes
tomodensitomeacutetriques
ceacutereacutebrales durant l injection
intra veineuse de produit de
contraste iodeacute
CT perfusion principe
= eacutevalue la perfusion ceacutereacutebrale
bull Analyse du premier passage drsquoun bolus de produit de
contraste intra vasculaire non diffusible iode
bull Lecture facile gracircce agrave des cartographies qualitatives
couleur
bull Analyse quantitative
Paramegravetres de perfusion ceacutereacutebrale
MTT TTP
TTP
TTM ( sec )
Temps de Transit MoyenIntervalle de temps
moyen neacutecessaire au
bolus pour traverser le
reacuteseau capillaire ceacutereacutebral
Time To Peak ( sec )Temps jusqursquoau pic de
reacutehaussement maximal
Deacutependant de
lrsquoheacutemodynamique
geacuteneacuterale
Paramegravetres de perfusion ceacutereacutebrale
CBV CBF
Volume Sanguin ceacutereacutebral
ml100 g
Fraction de parenchyme
ceacutereacutebral occupeacute par les
vaisseaux sanguins
= aire sous la courbe
Deacutebit Sanguin Ceacutereacutebral
ml100gmin
= VSC MTT
Recalage et filtre des images
Veacuterification du masque
Axe de symeacutetrie
Visualisation des vaisseaux
Deacutefinition de la fonction d entreacutee
arteacuterielle
Deacutefinition de la fonction de sortie
veineuse
Post traitement
Fonction entreacuteesortie
Critegraveres de reacuteussite
Courbe arteacuterielle preacutecegravede la courbe veineuse
Densiteacute de la veine gt densiteacute de lrsquoartegravere
Retour agrave la ligne de base
Post traitement
Exemple de courbes non valides
Attention si mauvaise
fraction drsquoeacutejection
=
Arriveacutee plus tardive du
produit de contraste
Post traitement
Analyse qualitative visuelle
CBV CBF
MTT TTP
cartes parameacutetriques en couleur
CT Perfusion
Valeurs normales
CBV 5 agrave 6 ml100 g S Grise
2 agrave 3 ml100 g S Blanche
CBF Moyennegt40 ml100gmin
80 ml100gmin S Grise
20 ml100gmin S Blanche
varie en fonction de lrsquoactiviteacute reacutegionale et de lrsquoacircge
MTT 4 agrave 5 sec
TTP varie en fonction de lrsquoheacutemodynamique
Analyse quantitative ROIVSC DSC
TTM TTP
ACA
ACM
ACP
TJP
TJA
Mais quantitatif
bull Deacutepend de lrsquoentreacutee de coupe
ndash Circulation du patient (fraction eacutejection)
ndash De la TA syst ou diastolique
ndash De la PIC
ndash Du taux drsquoheacutemoglobine
bull Deacuteconvolution matheacutematique diffeacuterente
entre les logicielles des constructeurs
CT Perfusion
Exploration preacutecoce des pathologies
ischeacutemiantes
AVC assez robuste
VasospasmeHSA encore beaucoup de
problegraveme drsquointerpreacutetation
Traumatisme
Pathologie tumorale (Plus en IRM)
Revision anatomique
Diffeacuterentes pathologies
Artegraveres agrave destineacutee ceacutereacutebrale
1
2
3
4
5
67
8
9
10
1112
13
1- Aorte ascendante
2- Cross aortique
3- Aorte descendante
4- TABC
5- A sous-claviegravere Dt
6- A sous-claviegravere Gch
7- A Verteacutebrale G
8- A verteacutebrale D
9- Tronc basilaire
10- A carotide primitive D
11- A carotide primitive G
12- A carotide externe
13- A carotide interne
Apport arteacuteriel ceacutereacutebral
- circulation anteacuterieure deux artegraveres carotides internes
- Circulation posteacuterieure deux artegraveres verteacutebrales qui fusionnent en tronc basilaire
Anastomose extra et intracracircnien
Anastome agrave la base du cracircne Polygone de Willis
Anastomoses corticales
Polygone de Willis
- Permet la communication des
systegravemes
carotidiens anteacuterieurs
et du systegraveme
verteacutebro-basilaireposteacuterieur
- 22 variantes
- Ideacuteal 13 ndash 21
de la population
Steacutenose artegravere carotide interne
A droite
Territoire ACM
A gauche
ACM 2 ACA et
ACP
A droite
RAS
A gauche
RAS
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale anteacuterieure
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale moyenne
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale posterieure
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoires vasculaires profonds Artegraveres lenticulo-strieacutees (ACM)
Artegravere choroiumldienne anteacuterieure (ACI)Artegravere reacutecurente de Heubner (ACA)
Artegraveres thalamiques (ACP)
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles superficielles
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles
superficielles-profondesInjection Salomon
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Pour ischeacutemie aigueuml
Ischeacutemie ceacutereacutebrale aigue
DSC gt 40 ml100gmin en moyenne
20 ml100gmin lt Oligeacutemie lt 40 ml100gmin
10 ml100gmin lt Peacutenombre lt 20 ml100gmin
tissu hypo perfuseacute agrave risque de neacutecroseatteinte reacuteversible
Neacutecrose lt 10 ml100gmin
MAIS DSC VARIE SELON L AGE et selon GRISBLANC
Impact du temps drsquohypodeacutebit important aussi
Concept de peacutenombre
laquo TIME IS BRAIN raquobull 1 minute =
- 19 millions de neurones
- 14 milliards de synapses
- 12 km de fibres myeacuteliniseacutees
bull Recanaliser le plus vite possible
Saver J Stroke 2006
Detante EMC 2014
Slow or fast
progressors
Diff
Diagnostic positif preacutecoce
=
IRM avec seacutequence Diffusion
Et deacutelimitation zone neacutecroseacutee
Deacuteficit brutal heacutemorragie ou ischeacutemie
Deux patients agrave 1h30 du deacuteficit
neurologique
Anastomoses corticalesSlow
progressors
Fast
progressors
Correspondance angiographie
Concept de peacutenombre temps
Entre 2 agrave 9 heures
L von Baumgarten et al
Neuroradiology Janv 2016
Score des collateacuterales =
anastomoses corticales
En IRM signe du spaghetti
Mismatch deacutefinition
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion clinique
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion seacutequence de perfusion
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
perfusion scanner entre CBVMTT
valideacute sur des comparaison IRM
- le core = tissu deacutejagrave mort = neacutecrose
= PAS SAUVABLE
- la peacutenombre = tissu agrave sauver
= SAUVABLE
lrsquoobjectif eacutetant la fonction neurologique
Allongement des MTT
VASODILATATION
Deacutebit suffisant
Preacutesence drsquoune autoreacutegulation
Donc CBV preacuteserveacute ou augmenteacute
= PENOMBRE
Deacutebit insuffisant
Autoreacutegulation maximum
Donc CBV effondreacute
= NECROSE
Obstacle sur une artegravere ( occlusionsteacutenosespasme )
2 paramegravetres de perfusion pour deacutefinir la peacutenombreneacutecrose
Augmentation de 145 du MTT par rapport au tissu sain
controlateacuteral ( ou valeur absolue de 7 sec )
= preacutedictif de taille finale de l infarctus en l absence de
recanalisation
+ CBV lt 2ml100g = zone infarcie en diffusion
Wintermark M Flanders AE Velthuis B Meuli R van Leeuwen M Goldsher D et al
Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra receiver operating characteristic
curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke Stroke
200637(4)979-85
Wintermark M et al Stroke 200637(4)979-85
Heacutemipleacutegie droite et aphasie survenue il y a 3 h30
Correspondance angiographie
Quelle limite agrave la selection des patients par CT perfusion
0 min
Perfusion ceacutereacutebrale
Diff
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductibleDifferences in CT Perfusion Maps Generated by Different Commercial Software
Quantitative analysis by using identical sources data of acute stroke patients Kohsuke
Kudo et al Radiology 2010 200-209
CBF = CBV MTT
Dans le stroke les eacutetudes de seacutelection
tardives des laquo slow progressor raquo
toutes neacutegatives
Mais tout logiciel de traitement confonduhellip
Deux derniegraveres eacutetudes positives sur RAPIDE
Dawn et Diffuse 3
Seacutelection sur Scanner de perfusion et Irm
Avec un logiciel unique drsquoanalyse
DAWN
bull Deacuteficit de 6 agrave 24h Horaire inconnu +++
bull 206 patients occlusion ACI ACM M1 (M2 = 2)
bull 70 ans NIHSS = 17 volume = 76 ndash 89 mL
bull 63 (TM) et 47 (controcircles) deacuteficit au reacuteveil
bull Deacutelai laquo vu normal raquo et randomisation = 12 ndash 13h
bull Discordance radio-clinique (TDM perfusion ou IRM diffusion)
bull Groupe A gt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 21 mL
bull Groupe B lt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 31 mL
bull Groupe C lt 80 ans NIHSS gt 20 volume = 31 mL agrave 51 mL
Nogueira NEJM 2017
Pour ischeacutemie aigueuml laquo simple raquo
- entreacutee de coupe zone laquo saine du patient raquo
- absence HTIC agrave la phase aigueuml
- pas drsquoœdegraveme phase aigueuml
bull Se complique pour les autres
pathologies
ndash Vasospasme
ndash Traumatisme
HTIC
Pathologie cardiaque
Pas de laquo vraie raquo entreacutee de
coupe
Oedemecontusions
Relation entre la seacuteveacuteriteacute du vasospasme et la survenue de DCI
50 des vasospasmes seacutevegraveres =gt DCI23 des DCI vasospame seacutevegravere ( gt 50 )
Inteacuterecirct de lrsquoangioscanner et du scanner de perfusion deacutemarche de
diagnostic preacutecoce
Le vasospasme microcirculation
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
Revision anatomique
Florence Tahon
Service de neuroradiologie CHU Grenoble
Reacutea-Anestheacutesistes 2017
CT - Perfusion
Diffeacuterentes pathologies
CT perfusion
Acquisition protocole
Scanner avant injection
Scanner de perfusion
Acquisition dynamique en mode cineacute lors de lrsquoinjection en
bolus IV (voie veineuse de gros calibre)
bull 40 ml agrave 5 ccsec
bull Dureacutee 60 agrave 70 sec (plus si eacutetude de la permeacuteabiliteacute)
bull 1 image2sec
Post traitement logiciel diffeacuterent selon constructeur
Angioscanner reacuteinjection
ATTENTION optimiser paramegravetre pour moins irradiation
CT Perfusion principe
Acquisition dynamique de
coupes
tomodensitomeacutetriques
ceacutereacutebrales durant l injection
intra veineuse de produit de
contraste iodeacute
CT perfusion principe
= eacutevalue la perfusion ceacutereacutebrale
bull Analyse du premier passage drsquoun bolus de produit de
contraste intra vasculaire non diffusible iode
bull Lecture facile gracircce agrave des cartographies qualitatives
couleur
bull Analyse quantitative
Paramegravetres de perfusion ceacutereacutebrale
MTT TTP
TTP
TTM ( sec )
Temps de Transit MoyenIntervalle de temps
moyen neacutecessaire au
bolus pour traverser le
reacuteseau capillaire ceacutereacutebral
Time To Peak ( sec )Temps jusqursquoau pic de
reacutehaussement maximal
Deacutependant de
lrsquoheacutemodynamique
geacuteneacuterale
Paramegravetres de perfusion ceacutereacutebrale
CBV CBF
Volume Sanguin ceacutereacutebral
ml100 g
Fraction de parenchyme
ceacutereacutebral occupeacute par les
vaisseaux sanguins
= aire sous la courbe
Deacutebit Sanguin Ceacutereacutebral
ml100gmin
= VSC MTT
Recalage et filtre des images
Veacuterification du masque
Axe de symeacutetrie
Visualisation des vaisseaux
Deacutefinition de la fonction d entreacutee
arteacuterielle
Deacutefinition de la fonction de sortie
veineuse
Post traitement
Fonction entreacuteesortie
Critegraveres de reacuteussite
Courbe arteacuterielle preacutecegravede la courbe veineuse
Densiteacute de la veine gt densiteacute de lrsquoartegravere
Retour agrave la ligne de base
Post traitement
Exemple de courbes non valides
Attention si mauvaise
fraction drsquoeacutejection
=
Arriveacutee plus tardive du
produit de contraste
Post traitement
Analyse qualitative visuelle
CBV CBF
MTT TTP
cartes parameacutetriques en couleur
CT Perfusion
Valeurs normales
CBV 5 agrave 6 ml100 g S Grise
2 agrave 3 ml100 g S Blanche
CBF Moyennegt40 ml100gmin
80 ml100gmin S Grise
20 ml100gmin S Blanche
varie en fonction de lrsquoactiviteacute reacutegionale et de lrsquoacircge
MTT 4 agrave 5 sec
TTP varie en fonction de lrsquoheacutemodynamique
Analyse quantitative ROIVSC DSC
TTM TTP
ACA
ACM
ACP
TJP
TJA
Mais quantitatif
bull Deacutepend de lrsquoentreacutee de coupe
ndash Circulation du patient (fraction eacutejection)
ndash De la TA syst ou diastolique
ndash De la PIC
ndash Du taux drsquoheacutemoglobine
bull Deacuteconvolution matheacutematique diffeacuterente
entre les logicielles des constructeurs
CT Perfusion
Exploration preacutecoce des pathologies
ischeacutemiantes
AVC assez robuste
VasospasmeHSA encore beaucoup de
problegraveme drsquointerpreacutetation
Traumatisme
Pathologie tumorale (Plus en IRM)
Revision anatomique
Diffeacuterentes pathologies
Artegraveres agrave destineacutee ceacutereacutebrale
1
2
3
4
5
67
8
9
10
1112
13
1- Aorte ascendante
2- Cross aortique
3- Aorte descendante
4- TABC
5- A sous-claviegravere Dt
6- A sous-claviegravere Gch
7- A Verteacutebrale G
8- A verteacutebrale D
9- Tronc basilaire
10- A carotide primitive D
11- A carotide primitive G
12- A carotide externe
13- A carotide interne
Apport arteacuteriel ceacutereacutebral
- circulation anteacuterieure deux artegraveres carotides internes
- Circulation posteacuterieure deux artegraveres verteacutebrales qui fusionnent en tronc basilaire
Anastomose extra et intracracircnien
Anastome agrave la base du cracircne Polygone de Willis
Anastomoses corticales
Polygone de Willis
- Permet la communication des
systegravemes
carotidiens anteacuterieurs
et du systegraveme
verteacutebro-basilaireposteacuterieur
- 22 variantes
- Ideacuteal 13 ndash 21
de la population
Steacutenose artegravere carotide interne
A droite
Territoire ACM
A gauche
ACM 2 ACA et
ACP
A droite
RAS
A gauche
RAS
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale anteacuterieure
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale moyenne
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale posterieure
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoires vasculaires profonds Artegraveres lenticulo-strieacutees (ACM)
Artegravere choroiumldienne anteacuterieure (ACI)Artegravere reacutecurente de Heubner (ACA)
Artegraveres thalamiques (ACP)
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles superficielles
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles
superficielles-profondesInjection Salomon
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Pour ischeacutemie aigueuml
Ischeacutemie ceacutereacutebrale aigue
DSC gt 40 ml100gmin en moyenne
20 ml100gmin lt Oligeacutemie lt 40 ml100gmin
10 ml100gmin lt Peacutenombre lt 20 ml100gmin
tissu hypo perfuseacute agrave risque de neacutecroseatteinte reacuteversible
Neacutecrose lt 10 ml100gmin
MAIS DSC VARIE SELON L AGE et selon GRISBLANC
Impact du temps drsquohypodeacutebit important aussi
Concept de peacutenombre
laquo TIME IS BRAIN raquobull 1 minute =
- 19 millions de neurones
- 14 milliards de synapses
- 12 km de fibres myeacuteliniseacutees
bull Recanaliser le plus vite possible
Saver J Stroke 2006
Detante EMC 2014
Slow or fast
progressors
Diff
Diagnostic positif preacutecoce
=
IRM avec seacutequence Diffusion
Et deacutelimitation zone neacutecroseacutee
Deacuteficit brutal heacutemorragie ou ischeacutemie
Deux patients agrave 1h30 du deacuteficit
neurologique
Anastomoses corticalesSlow
progressors
Fast
progressors
Correspondance angiographie
Concept de peacutenombre temps
Entre 2 agrave 9 heures
L von Baumgarten et al
Neuroradiology Janv 2016
Score des collateacuterales =
anastomoses corticales
En IRM signe du spaghetti
Mismatch deacutefinition
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion clinique
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion seacutequence de perfusion
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
perfusion scanner entre CBVMTT
valideacute sur des comparaison IRM
- le core = tissu deacutejagrave mort = neacutecrose
= PAS SAUVABLE
- la peacutenombre = tissu agrave sauver
= SAUVABLE
lrsquoobjectif eacutetant la fonction neurologique
Allongement des MTT
VASODILATATION
Deacutebit suffisant
Preacutesence drsquoune autoreacutegulation
Donc CBV preacuteserveacute ou augmenteacute
= PENOMBRE
Deacutebit insuffisant
Autoreacutegulation maximum
Donc CBV effondreacute
= NECROSE
Obstacle sur une artegravere ( occlusionsteacutenosespasme )
2 paramegravetres de perfusion pour deacutefinir la peacutenombreneacutecrose
Augmentation de 145 du MTT par rapport au tissu sain
controlateacuteral ( ou valeur absolue de 7 sec )
= preacutedictif de taille finale de l infarctus en l absence de
recanalisation
+ CBV lt 2ml100g = zone infarcie en diffusion
Wintermark M Flanders AE Velthuis B Meuli R van Leeuwen M Goldsher D et al
Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra receiver operating characteristic
curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke Stroke
200637(4)979-85
Wintermark M et al Stroke 200637(4)979-85
Heacutemipleacutegie droite et aphasie survenue il y a 3 h30
Correspondance angiographie
Quelle limite agrave la selection des patients par CT perfusion
0 min
Perfusion ceacutereacutebrale
Diff
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductibleDifferences in CT Perfusion Maps Generated by Different Commercial Software
Quantitative analysis by using identical sources data of acute stroke patients Kohsuke
Kudo et al Radiology 2010 200-209
CBF = CBV MTT
Dans le stroke les eacutetudes de seacutelection
tardives des laquo slow progressor raquo
toutes neacutegatives
Mais tout logiciel de traitement confonduhellip
Deux derniegraveres eacutetudes positives sur RAPIDE
Dawn et Diffuse 3
Seacutelection sur Scanner de perfusion et Irm
Avec un logiciel unique drsquoanalyse
DAWN
bull Deacuteficit de 6 agrave 24h Horaire inconnu +++
bull 206 patients occlusion ACI ACM M1 (M2 = 2)
bull 70 ans NIHSS = 17 volume = 76 ndash 89 mL
bull 63 (TM) et 47 (controcircles) deacuteficit au reacuteveil
bull Deacutelai laquo vu normal raquo et randomisation = 12 ndash 13h
bull Discordance radio-clinique (TDM perfusion ou IRM diffusion)
bull Groupe A gt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 21 mL
bull Groupe B lt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 31 mL
bull Groupe C lt 80 ans NIHSS gt 20 volume = 31 mL agrave 51 mL
Nogueira NEJM 2017
Pour ischeacutemie aigueuml laquo simple raquo
- entreacutee de coupe zone laquo saine du patient raquo
- absence HTIC agrave la phase aigueuml
- pas drsquoœdegraveme phase aigueuml
bull Se complique pour les autres
pathologies
ndash Vasospasme
ndash Traumatisme
HTIC
Pathologie cardiaque
Pas de laquo vraie raquo entreacutee de
coupe
Oedemecontusions
Relation entre la seacuteveacuteriteacute du vasospasme et la survenue de DCI
50 des vasospasmes seacutevegraveres =gt DCI23 des DCI vasospame seacutevegravere ( gt 50 )
Inteacuterecirct de lrsquoangioscanner et du scanner de perfusion deacutemarche de
diagnostic preacutecoce
Le vasospasme microcirculation
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
CT perfusion
Acquisition protocole
Scanner avant injection
Scanner de perfusion
Acquisition dynamique en mode cineacute lors de lrsquoinjection en
bolus IV (voie veineuse de gros calibre)
bull 40 ml agrave 5 ccsec
bull Dureacutee 60 agrave 70 sec (plus si eacutetude de la permeacuteabiliteacute)
bull 1 image2sec
Post traitement logiciel diffeacuterent selon constructeur
Angioscanner reacuteinjection
ATTENTION optimiser paramegravetre pour moins irradiation
CT Perfusion principe
Acquisition dynamique de
coupes
tomodensitomeacutetriques
ceacutereacutebrales durant l injection
intra veineuse de produit de
contraste iodeacute
CT perfusion principe
= eacutevalue la perfusion ceacutereacutebrale
bull Analyse du premier passage drsquoun bolus de produit de
contraste intra vasculaire non diffusible iode
bull Lecture facile gracircce agrave des cartographies qualitatives
couleur
bull Analyse quantitative
Paramegravetres de perfusion ceacutereacutebrale
MTT TTP
TTP
TTM ( sec )
Temps de Transit MoyenIntervalle de temps
moyen neacutecessaire au
bolus pour traverser le
reacuteseau capillaire ceacutereacutebral
Time To Peak ( sec )Temps jusqursquoau pic de
reacutehaussement maximal
Deacutependant de
lrsquoheacutemodynamique
geacuteneacuterale
Paramegravetres de perfusion ceacutereacutebrale
CBV CBF
Volume Sanguin ceacutereacutebral
ml100 g
Fraction de parenchyme
ceacutereacutebral occupeacute par les
vaisseaux sanguins
= aire sous la courbe
Deacutebit Sanguin Ceacutereacutebral
ml100gmin
= VSC MTT
Recalage et filtre des images
Veacuterification du masque
Axe de symeacutetrie
Visualisation des vaisseaux
Deacutefinition de la fonction d entreacutee
arteacuterielle
Deacutefinition de la fonction de sortie
veineuse
Post traitement
Fonction entreacuteesortie
Critegraveres de reacuteussite
Courbe arteacuterielle preacutecegravede la courbe veineuse
Densiteacute de la veine gt densiteacute de lrsquoartegravere
Retour agrave la ligne de base
Post traitement
Exemple de courbes non valides
Attention si mauvaise
fraction drsquoeacutejection
=
Arriveacutee plus tardive du
produit de contraste
Post traitement
Analyse qualitative visuelle
CBV CBF
MTT TTP
cartes parameacutetriques en couleur
CT Perfusion
Valeurs normales
CBV 5 agrave 6 ml100 g S Grise
2 agrave 3 ml100 g S Blanche
CBF Moyennegt40 ml100gmin
80 ml100gmin S Grise
20 ml100gmin S Blanche
varie en fonction de lrsquoactiviteacute reacutegionale et de lrsquoacircge
MTT 4 agrave 5 sec
TTP varie en fonction de lrsquoheacutemodynamique
Analyse quantitative ROIVSC DSC
TTM TTP
ACA
ACM
ACP
TJP
TJA
Mais quantitatif
bull Deacutepend de lrsquoentreacutee de coupe
ndash Circulation du patient (fraction eacutejection)
ndash De la TA syst ou diastolique
ndash De la PIC
ndash Du taux drsquoheacutemoglobine
bull Deacuteconvolution matheacutematique diffeacuterente
entre les logicielles des constructeurs
CT Perfusion
Exploration preacutecoce des pathologies
ischeacutemiantes
AVC assez robuste
VasospasmeHSA encore beaucoup de
problegraveme drsquointerpreacutetation
Traumatisme
Pathologie tumorale (Plus en IRM)
Revision anatomique
Diffeacuterentes pathologies
Artegraveres agrave destineacutee ceacutereacutebrale
1
2
3
4
5
67
8
9
10
1112
13
1- Aorte ascendante
2- Cross aortique
3- Aorte descendante
4- TABC
5- A sous-claviegravere Dt
6- A sous-claviegravere Gch
7- A Verteacutebrale G
8- A verteacutebrale D
9- Tronc basilaire
10- A carotide primitive D
11- A carotide primitive G
12- A carotide externe
13- A carotide interne
Apport arteacuteriel ceacutereacutebral
- circulation anteacuterieure deux artegraveres carotides internes
- Circulation posteacuterieure deux artegraveres verteacutebrales qui fusionnent en tronc basilaire
Anastomose extra et intracracircnien
Anastome agrave la base du cracircne Polygone de Willis
Anastomoses corticales
Polygone de Willis
- Permet la communication des
systegravemes
carotidiens anteacuterieurs
et du systegraveme
verteacutebro-basilaireposteacuterieur
- 22 variantes
- Ideacuteal 13 ndash 21
de la population
Steacutenose artegravere carotide interne
A droite
Territoire ACM
A gauche
ACM 2 ACA et
ACP
A droite
RAS
A gauche
RAS
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale anteacuterieure
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale moyenne
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale posterieure
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoires vasculaires profonds Artegraveres lenticulo-strieacutees (ACM)
Artegravere choroiumldienne anteacuterieure (ACI)Artegravere reacutecurente de Heubner (ACA)
Artegraveres thalamiques (ACP)
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles superficielles
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles
superficielles-profondesInjection Salomon
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Pour ischeacutemie aigueuml
Ischeacutemie ceacutereacutebrale aigue
DSC gt 40 ml100gmin en moyenne
20 ml100gmin lt Oligeacutemie lt 40 ml100gmin
10 ml100gmin lt Peacutenombre lt 20 ml100gmin
tissu hypo perfuseacute agrave risque de neacutecroseatteinte reacuteversible
Neacutecrose lt 10 ml100gmin
MAIS DSC VARIE SELON L AGE et selon GRISBLANC
Impact du temps drsquohypodeacutebit important aussi
Concept de peacutenombre
laquo TIME IS BRAIN raquobull 1 minute =
- 19 millions de neurones
- 14 milliards de synapses
- 12 km de fibres myeacuteliniseacutees
bull Recanaliser le plus vite possible
Saver J Stroke 2006
Detante EMC 2014
Slow or fast
progressors
Diff
Diagnostic positif preacutecoce
=
IRM avec seacutequence Diffusion
Et deacutelimitation zone neacutecroseacutee
Deacuteficit brutal heacutemorragie ou ischeacutemie
Deux patients agrave 1h30 du deacuteficit
neurologique
Anastomoses corticalesSlow
progressors
Fast
progressors
Correspondance angiographie
Concept de peacutenombre temps
Entre 2 agrave 9 heures
L von Baumgarten et al
Neuroradiology Janv 2016
Score des collateacuterales =
anastomoses corticales
En IRM signe du spaghetti
Mismatch deacutefinition
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion clinique
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion seacutequence de perfusion
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
perfusion scanner entre CBVMTT
valideacute sur des comparaison IRM
- le core = tissu deacutejagrave mort = neacutecrose
= PAS SAUVABLE
- la peacutenombre = tissu agrave sauver
= SAUVABLE
lrsquoobjectif eacutetant la fonction neurologique
Allongement des MTT
VASODILATATION
Deacutebit suffisant
Preacutesence drsquoune autoreacutegulation
Donc CBV preacuteserveacute ou augmenteacute
= PENOMBRE
Deacutebit insuffisant
Autoreacutegulation maximum
Donc CBV effondreacute
= NECROSE
Obstacle sur une artegravere ( occlusionsteacutenosespasme )
2 paramegravetres de perfusion pour deacutefinir la peacutenombreneacutecrose
Augmentation de 145 du MTT par rapport au tissu sain
controlateacuteral ( ou valeur absolue de 7 sec )
= preacutedictif de taille finale de l infarctus en l absence de
recanalisation
+ CBV lt 2ml100g = zone infarcie en diffusion
Wintermark M Flanders AE Velthuis B Meuli R van Leeuwen M Goldsher D et al
Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra receiver operating characteristic
curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke Stroke
200637(4)979-85
Wintermark M et al Stroke 200637(4)979-85
Heacutemipleacutegie droite et aphasie survenue il y a 3 h30
Correspondance angiographie
Quelle limite agrave la selection des patients par CT perfusion
0 min
Perfusion ceacutereacutebrale
Diff
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductibleDifferences in CT Perfusion Maps Generated by Different Commercial Software
Quantitative analysis by using identical sources data of acute stroke patients Kohsuke
Kudo et al Radiology 2010 200-209
CBF = CBV MTT
Dans le stroke les eacutetudes de seacutelection
tardives des laquo slow progressor raquo
toutes neacutegatives
Mais tout logiciel de traitement confonduhellip
Deux derniegraveres eacutetudes positives sur RAPIDE
Dawn et Diffuse 3
Seacutelection sur Scanner de perfusion et Irm
Avec un logiciel unique drsquoanalyse
DAWN
bull Deacuteficit de 6 agrave 24h Horaire inconnu +++
bull 206 patients occlusion ACI ACM M1 (M2 = 2)
bull 70 ans NIHSS = 17 volume = 76 ndash 89 mL
bull 63 (TM) et 47 (controcircles) deacuteficit au reacuteveil
bull Deacutelai laquo vu normal raquo et randomisation = 12 ndash 13h
bull Discordance radio-clinique (TDM perfusion ou IRM diffusion)
bull Groupe A gt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 21 mL
bull Groupe B lt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 31 mL
bull Groupe C lt 80 ans NIHSS gt 20 volume = 31 mL agrave 51 mL
Nogueira NEJM 2017
Pour ischeacutemie aigueuml laquo simple raquo
- entreacutee de coupe zone laquo saine du patient raquo
- absence HTIC agrave la phase aigueuml
- pas drsquoœdegraveme phase aigueuml
bull Se complique pour les autres
pathologies
ndash Vasospasme
ndash Traumatisme
HTIC
Pathologie cardiaque
Pas de laquo vraie raquo entreacutee de
coupe
Oedemecontusions
Relation entre la seacuteveacuteriteacute du vasospasme et la survenue de DCI
50 des vasospasmes seacutevegraveres =gt DCI23 des DCI vasospame seacutevegravere ( gt 50 )
Inteacuterecirct de lrsquoangioscanner et du scanner de perfusion deacutemarche de
diagnostic preacutecoce
Le vasospasme microcirculation
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
CT Perfusion principe
Acquisition dynamique de
coupes
tomodensitomeacutetriques
ceacutereacutebrales durant l injection
intra veineuse de produit de
contraste iodeacute
CT perfusion principe
= eacutevalue la perfusion ceacutereacutebrale
bull Analyse du premier passage drsquoun bolus de produit de
contraste intra vasculaire non diffusible iode
bull Lecture facile gracircce agrave des cartographies qualitatives
couleur
bull Analyse quantitative
Paramegravetres de perfusion ceacutereacutebrale
MTT TTP
TTP
TTM ( sec )
Temps de Transit MoyenIntervalle de temps
moyen neacutecessaire au
bolus pour traverser le
reacuteseau capillaire ceacutereacutebral
Time To Peak ( sec )Temps jusqursquoau pic de
reacutehaussement maximal
Deacutependant de
lrsquoheacutemodynamique
geacuteneacuterale
Paramegravetres de perfusion ceacutereacutebrale
CBV CBF
Volume Sanguin ceacutereacutebral
ml100 g
Fraction de parenchyme
ceacutereacutebral occupeacute par les
vaisseaux sanguins
= aire sous la courbe
Deacutebit Sanguin Ceacutereacutebral
ml100gmin
= VSC MTT
Recalage et filtre des images
Veacuterification du masque
Axe de symeacutetrie
Visualisation des vaisseaux
Deacutefinition de la fonction d entreacutee
arteacuterielle
Deacutefinition de la fonction de sortie
veineuse
Post traitement
Fonction entreacuteesortie
Critegraveres de reacuteussite
Courbe arteacuterielle preacutecegravede la courbe veineuse
Densiteacute de la veine gt densiteacute de lrsquoartegravere
Retour agrave la ligne de base
Post traitement
Exemple de courbes non valides
Attention si mauvaise
fraction drsquoeacutejection
=
Arriveacutee plus tardive du
produit de contraste
Post traitement
Analyse qualitative visuelle
CBV CBF
MTT TTP
cartes parameacutetriques en couleur
CT Perfusion
Valeurs normales
CBV 5 agrave 6 ml100 g S Grise
2 agrave 3 ml100 g S Blanche
CBF Moyennegt40 ml100gmin
80 ml100gmin S Grise
20 ml100gmin S Blanche
varie en fonction de lrsquoactiviteacute reacutegionale et de lrsquoacircge
MTT 4 agrave 5 sec
TTP varie en fonction de lrsquoheacutemodynamique
Analyse quantitative ROIVSC DSC
TTM TTP
ACA
ACM
ACP
TJP
TJA
Mais quantitatif
bull Deacutepend de lrsquoentreacutee de coupe
ndash Circulation du patient (fraction eacutejection)
ndash De la TA syst ou diastolique
ndash De la PIC
ndash Du taux drsquoheacutemoglobine
bull Deacuteconvolution matheacutematique diffeacuterente
entre les logicielles des constructeurs
CT Perfusion
Exploration preacutecoce des pathologies
ischeacutemiantes
AVC assez robuste
VasospasmeHSA encore beaucoup de
problegraveme drsquointerpreacutetation
Traumatisme
Pathologie tumorale (Plus en IRM)
Revision anatomique
Diffeacuterentes pathologies
Artegraveres agrave destineacutee ceacutereacutebrale
1
2
3
4
5
67
8
9
10
1112
13
1- Aorte ascendante
2- Cross aortique
3- Aorte descendante
4- TABC
5- A sous-claviegravere Dt
6- A sous-claviegravere Gch
7- A Verteacutebrale G
8- A verteacutebrale D
9- Tronc basilaire
10- A carotide primitive D
11- A carotide primitive G
12- A carotide externe
13- A carotide interne
Apport arteacuteriel ceacutereacutebral
- circulation anteacuterieure deux artegraveres carotides internes
- Circulation posteacuterieure deux artegraveres verteacutebrales qui fusionnent en tronc basilaire
Anastomose extra et intracracircnien
Anastome agrave la base du cracircne Polygone de Willis
Anastomoses corticales
Polygone de Willis
- Permet la communication des
systegravemes
carotidiens anteacuterieurs
et du systegraveme
verteacutebro-basilaireposteacuterieur
- 22 variantes
- Ideacuteal 13 ndash 21
de la population
Steacutenose artegravere carotide interne
A droite
Territoire ACM
A gauche
ACM 2 ACA et
ACP
A droite
RAS
A gauche
RAS
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale anteacuterieure
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale moyenne
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale posterieure
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoires vasculaires profonds Artegraveres lenticulo-strieacutees (ACM)
Artegravere choroiumldienne anteacuterieure (ACI)Artegravere reacutecurente de Heubner (ACA)
Artegraveres thalamiques (ACP)
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles superficielles
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles
superficielles-profondesInjection Salomon
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Pour ischeacutemie aigueuml
Ischeacutemie ceacutereacutebrale aigue
DSC gt 40 ml100gmin en moyenne
20 ml100gmin lt Oligeacutemie lt 40 ml100gmin
10 ml100gmin lt Peacutenombre lt 20 ml100gmin
tissu hypo perfuseacute agrave risque de neacutecroseatteinte reacuteversible
Neacutecrose lt 10 ml100gmin
MAIS DSC VARIE SELON L AGE et selon GRISBLANC
Impact du temps drsquohypodeacutebit important aussi
Concept de peacutenombre
laquo TIME IS BRAIN raquobull 1 minute =
- 19 millions de neurones
- 14 milliards de synapses
- 12 km de fibres myeacuteliniseacutees
bull Recanaliser le plus vite possible
Saver J Stroke 2006
Detante EMC 2014
Slow or fast
progressors
Diff
Diagnostic positif preacutecoce
=
IRM avec seacutequence Diffusion
Et deacutelimitation zone neacutecroseacutee
Deacuteficit brutal heacutemorragie ou ischeacutemie
Deux patients agrave 1h30 du deacuteficit
neurologique
Anastomoses corticalesSlow
progressors
Fast
progressors
Correspondance angiographie
Concept de peacutenombre temps
Entre 2 agrave 9 heures
L von Baumgarten et al
Neuroradiology Janv 2016
Score des collateacuterales =
anastomoses corticales
En IRM signe du spaghetti
Mismatch deacutefinition
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion clinique
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion seacutequence de perfusion
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
perfusion scanner entre CBVMTT
valideacute sur des comparaison IRM
- le core = tissu deacutejagrave mort = neacutecrose
= PAS SAUVABLE
- la peacutenombre = tissu agrave sauver
= SAUVABLE
lrsquoobjectif eacutetant la fonction neurologique
Allongement des MTT
VASODILATATION
Deacutebit suffisant
Preacutesence drsquoune autoreacutegulation
Donc CBV preacuteserveacute ou augmenteacute
= PENOMBRE
Deacutebit insuffisant
Autoreacutegulation maximum
Donc CBV effondreacute
= NECROSE
Obstacle sur une artegravere ( occlusionsteacutenosespasme )
2 paramegravetres de perfusion pour deacutefinir la peacutenombreneacutecrose
Augmentation de 145 du MTT par rapport au tissu sain
controlateacuteral ( ou valeur absolue de 7 sec )
= preacutedictif de taille finale de l infarctus en l absence de
recanalisation
+ CBV lt 2ml100g = zone infarcie en diffusion
Wintermark M Flanders AE Velthuis B Meuli R van Leeuwen M Goldsher D et al
Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra receiver operating characteristic
curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke Stroke
200637(4)979-85
Wintermark M et al Stroke 200637(4)979-85
Heacutemipleacutegie droite et aphasie survenue il y a 3 h30
Correspondance angiographie
Quelle limite agrave la selection des patients par CT perfusion
0 min
Perfusion ceacutereacutebrale
Diff
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductibleDifferences in CT Perfusion Maps Generated by Different Commercial Software
Quantitative analysis by using identical sources data of acute stroke patients Kohsuke
Kudo et al Radiology 2010 200-209
CBF = CBV MTT
Dans le stroke les eacutetudes de seacutelection
tardives des laquo slow progressor raquo
toutes neacutegatives
Mais tout logiciel de traitement confonduhellip
Deux derniegraveres eacutetudes positives sur RAPIDE
Dawn et Diffuse 3
Seacutelection sur Scanner de perfusion et Irm
Avec un logiciel unique drsquoanalyse
DAWN
bull Deacuteficit de 6 agrave 24h Horaire inconnu +++
bull 206 patients occlusion ACI ACM M1 (M2 = 2)
bull 70 ans NIHSS = 17 volume = 76 ndash 89 mL
bull 63 (TM) et 47 (controcircles) deacuteficit au reacuteveil
bull Deacutelai laquo vu normal raquo et randomisation = 12 ndash 13h
bull Discordance radio-clinique (TDM perfusion ou IRM diffusion)
bull Groupe A gt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 21 mL
bull Groupe B lt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 31 mL
bull Groupe C lt 80 ans NIHSS gt 20 volume = 31 mL agrave 51 mL
Nogueira NEJM 2017
Pour ischeacutemie aigueuml laquo simple raquo
- entreacutee de coupe zone laquo saine du patient raquo
- absence HTIC agrave la phase aigueuml
- pas drsquoœdegraveme phase aigueuml
bull Se complique pour les autres
pathologies
ndash Vasospasme
ndash Traumatisme
HTIC
Pathologie cardiaque
Pas de laquo vraie raquo entreacutee de
coupe
Oedemecontusions
Relation entre la seacuteveacuteriteacute du vasospasme et la survenue de DCI
50 des vasospasmes seacutevegraveres =gt DCI23 des DCI vasospame seacutevegravere ( gt 50 )
Inteacuterecirct de lrsquoangioscanner et du scanner de perfusion deacutemarche de
diagnostic preacutecoce
Le vasospasme microcirculation
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
CT perfusion principe
= eacutevalue la perfusion ceacutereacutebrale
bull Analyse du premier passage drsquoun bolus de produit de
contraste intra vasculaire non diffusible iode
bull Lecture facile gracircce agrave des cartographies qualitatives
couleur
bull Analyse quantitative
Paramegravetres de perfusion ceacutereacutebrale
MTT TTP
TTP
TTM ( sec )
Temps de Transit MoyenIntervalle de temps
moyen neacutecessaire au
bolus pour traverser le
reacuteseau capillaire ceacutereacutebral
Time To Peak ( sec )Temps jusqursquoau pic de
reacutehaussement maximal
Deacutependant de
lrsquoheacutemodynamique
geacuteneacuterale
Paramegravetres de perfusion ceacutereacutebrale
CBV CBF
Volume Sanguin ceacutereacutebral
ml100 g
Fraction de parenchyme
ceacutereacutebral occupeacute par les
vaisseaux sanguins
= aire sous la courbe
Deacutebit Sanguin Ceacutereacutebral
ml100gmin
= VSC MTT
Recalage et filtre des images
Veacuterification du masque
Axe de symeacutetrie
Visualisation des vaisseaux
Deacutefinition de la fonction d entreacutee
arteacuterielle
Deacutefinition de la fonction de sortie
veineuse
Post traitement
Fonction entreacuteesortie
Critegraveres de reacuteussite
Courbe arteacuterielle preacutecegravede la courbe veineuse
Densiteacute de la veine gt densiteacute de lrsquoartegravere
Retour agrave la ligne de base
Post traitement
Exemple de courbes non valides
Attention si mauvaise
fraction drsquoeacutejection
=
Arriveacutee plus tardive du
produit de contraste
Post traitement
Analyse qualitative visuelle
CBV CBF
MTT TTP
cartes parameacutetriques en couleur
CT Perfusion
Valeurs normales
CBV 5 agrave 6 ml100 g S Grise
2 agrave 3 ml100 g S Blanche
CBF Moyennegt40 ml100gmin
80 ml100gmin S Grise
20 ml100gmin S Blanche
varie en fonction de lrsquoactiviteacute reacutegionale et de lrsquoacircge
MTT 4 agrave 5 sec
TTP varie en fonction de lrsquoheacutemodynamique
Analyse quantitative ROIVSC DSC
TTM TTP
ACA
ACM
ACP
TJP
TJA
Mais quantitatif
bull Deacutepend de lrsquoentreacutee de coupe
ndash Circulation du patient (fraction eacutejection)
ndash De la TA syst ou diastolique
ndash De la PIC
ndash Du taux drsquoheacutemoglobine
bull Deacuteconvolution matheacutematique diffeacuterente
entre les logicielles des constructeurs
CT Perfusion
Exploration preacutecoce des pathologies
ischeacutemiantes
AVC assez robuste
VasospasmeHSA encore beaucoup de
problegraveme drsquointerpreacutetation
Traumatisme
Pathologie tumorale (Plus en IRM)
Revision anatomique
Diffeacuterentes pathologies
Artegraveres agrave destineacutee ceacutereacutebrale
1
2
3
4
5
67
8
9
10
1112
13
1- Aorte ascendante
2- Cross aortique
3- Aorte descendante
4- TABC
5- A sous-claviegravere Dt
6- A sous-claviegravere Gch
7- A Verteacutebrale G
8- A verteacutebrale D
9- Tronc basilaire
10- A carotide primitive D
11- A carotide primitive G
12- A carotide externe
13- A carotide interne
Apport arteacuteriel ceacutereacutebral
- circulation anteacuterieure deux artegraveres carotides internes
- Circulation posteacuterieure deux artegraveres verteacutebrales qui fusionnent en tronc basilaire
Anastomose extra et intracracircnien
Anastome agrave la base du cracircne Polygone de Willis
Anastomoses corticales
Polygone de Willis
- Permet la communication des
systegravemes
carotidiens anteacuterieurs
et du systegraveme
verteacutebro-basilaireposteacuterieur
- 22 variantes
- Ideacuteal 13 ndash 21
de la population
Steacutenose artegravere carotide interne
A droite
Territoire ACM
A gauche
ACM 2 ACA et
ACP
A droite
RAS
A gauche
RAS
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale anteacuterieure
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale moyenne
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale posterieure
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoires vasculaires profonds Artegraveres lenticulo-strieacutees (ACM)
Artegravere choroiumldienne anteacuterieure (ACI)Artegravere reacutecurente de Heubner (ACA)
Artegraveres thalamiques (ACP)
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles superficielles
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles
superficielles-profondesInjection Salomon
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Pour ischeacutemie aigueuml
Ischeacutemie ceacutereacutebrale aigue
DSC gt 40 ml100gmin en moyenne
20 ml100gmin lt Oligeacutemie lt 40 ml100gmin
10 ml100gmin lt Peacutenombre lt 20 ml100gmin
tissu hypo perfuseacute agrave risque de neacutecroseatteinte reacuteversible
Neacutecrose lt 10 ml100gmin
MAIS DSC VARIE SELON L AGE et selon GRISBLANC
Impact du temps drsquohypodeacutebit important aussi
Concept de peacutenombre
laquo TIME IS BRAIN raquobull 1 minute =
- 19 millions de neurones
- 14 milliards de synapses
- 12 km de fibres myeacuteliniseacutees
bull Recanaliser le plus vite possible
Saver J Stroke 2006
Detante EMC 2014
Slow or fast
progressors
Diff
Diagnostic positif preacutecoce
=
IRM avec seacutequence Diffusion
Et deacutelimitation zone neacutecroseacutee
Deacuteficit brutal heacutemorragie ou ischeacutemie
Deux patients agrave 1h30 du deacuteficit
neurologique
Anastomoses corticalesSlow
progressors
Fast
progressors
Correspondance angiographie
Concept de peacutenombre temps
Entre 2 agrave 9 heures
L von Baumgarten et al
Neuroradiology Janv 2016
Score des collateacuterales =
anastomoses corticales
En IRM signe du spaghetti
Mismatch deacutefinition
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion clinique
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion seacutequence de perfusion
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
perfusion scanner entre CBVMTT
valideacute sur des comparaison IRM
- le core = tissu deacutejagrave mort = neacutecrose
= PAS SAUVABLE
- la peacutenombre = tissu agrave sauver
= SAUVABLE
lrsquoobjectif eacutetant la fonction neurologique
Allongement des MTT
VASODILATATION
Deacutebit suffisant
Preacutesence drsquoune autoreacutegulation
Donc CBV preacuteserveacute ou augmenteacute
= PENOMBRE
Deacutebit insuffisant
Autoreacutegulation maximum
Donc CBV effondreacute
= NECROSE
Obstacle sur une artegravere ( occlusionsteacutenosespasme )
2 paramegravetres de perfusion pour deacutefinir la peacutenombreneacutecrose
Augmentation de 145 du MTT par rapport au tissu sain
controlateacuteral ( ou valeur absolue de 7 sec )
= preacutedictif de taille finale de l infarctus en l absence de
recanalisation
+ CBV lt 2ml100g = zone infarcie en diffusion
Wintermark M Flanders AE Velthuis B Meuli R van Leeuwen M Goldsher D et al
Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra receiver operating characteristic
curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke Stroke
200637(4)979-85
Wintermark M et al Stroke 200637(4)979-85
Heacutemipleacutegie droite et aphasie survenue il y a 3 h30
Correspondance angiographie
Quelle limite agrave la selection des patients par CT perfusion
0 min
Perfusion ceacutereacutebrale
Diff
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductibleDifferences in CT Perfusion Maps Generated by Different Commercial Software
Quantitative analysis by using identical sources data of acute stroke patients Kohsuke
Kudo et al Radiology 2010 200-209
CBF = CBV MTT
Dans le stroke les eacutetudes de seacutelection
tardives des laquo slow progressor raquo
toutes neacutegatives
Mais tout logiciel de traitement confonduhellip
Deux derniegraveres eacutetudes positives sur RAPIDE
Dawn et Diffuse 3
Seacutelection sur Scanner de perfusion et Irm
Avec un logiciel unique drsquoanalyse
DAWN
bull Deacuteficit de 6 agrave 24h Horaire inconnu +++
bull 206 patients occlusion ACI ACM M1 (M2 = 2)
bull 70 ans NIHSS = 17 volume = 76 ndash 89 mL
bull 63 (TM) et 47 (controcircles) deacuteficit au reacuteveil
bull Deacutelai laquo vu normal raquo et randomisation = 12 ndash 13h
bull Discordance radio-clinique (TDM perfusion ou IRM diffusion)
bull Groupe A gt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 21 mL
bull Groupe B lt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 31 mL
bull Groupe C lt 80 ans NIHSS gt 20 volume = 31 mL agrave 51 mL
Nogueira NEJM 2017
Pour ischeacutemie aigueuml laquo simple raquo
- entreacutee de coupe zone laquo saine du patient raquo
- absence HTIC agrave la phase aigueuml
- pas drsquoœdegraveme phase aigueuml
bull Se complique pour les autres
pathologies
ndash Vasospasme
ndash Traumatisme
HTIC
Pathologie cardiaque
Pas de laquo vraie raquo entreacutee de
coupe
Oedemecontusions
Relation entre la seacuteveacuteriteacute du vasospasme et la survenue de DCI
50 des vasospasmes seacutevegraveres =gt DCI23 des DCI vasospame seacutevegravere ( gt 50 )
Inteacuterecirct de lrsquoangioscanner et du scanner de perfusion deacutemarche de
diagnostic preacutecoce
Le vasospasme microcirculation
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
Paramegravetres de perfusion ceacutereacutebrale
MTT TTP
TTP
TTM ( sec )
Temps de Transit MoyenIntervalle de temps
moyen neacutecessaire au
bolus pour traverser le
reacuteseau capillaire ceacutereacutebral
Time To Peak ( sec )Temps jusqursquoau pic de
reacutehaussement maximal
Deacutependant de
lrsquoheacutemodynamique
geacuteneacuterale
Paramegravetres de perfusion ceacutereacutebrale
CBV CBF
Volume Sanguin ceacutereacutebral
ml100 g
Fraction de parenchyme
ceacutereacutebral occupeacute par les
vaisseaux sanguins
= aire sous la courbe
Deacutebit Sanguin Ceacutereacutebral
ml100gmin
= VSC MTT
Recalage et filtre des images
Veacuterification du masque
Axe de symeacutetrie
Visualisation des vaisseaux
Deacutefinition de la fonction d entreacutee
arteacuterielle
Deacutefinition de la fonction de sortie
veineuse
Post traitement
Fonction entreacuteesortie
Critegraveres de reacuteussite
Courbe arteacuterielle preacutecegravede la courbe veineuse
Densiteacute de la veine gt densiteacute de lrsquoartegravere
Retour agrave la ligne de base
Post traitement
Exemple de courbes non valides
Attention si mauvaise
fraction drsquoeacutejection
=
Arriveacutee plus tardive du
produit de contraste
Post traitement
Analyse qualitative visuelle
CBV CBF
MTT TTP
cartes parameacutetriques en couleur
CT Perfusion
Valeurs normales
CBV 5 agrave 6 ml100 g S Grise
2 agrave 3 ml100 g S Blanche
CBF Moyennegt40 ml100gmin
80 ml100gmin S Grise
20 ml100gmin S Blanche
varie en fonction de lrsquoactiviteacute reacutegionale et de lrsquoacircge
MTT 4 agrave 5 sec
TTP varie en fonction de lrsquoheacutemodynamique
Analyse quantitative ROIVSC DSC
TTM TTP
ACA
ACM
ACP
TJP
TJA
Mais quantitatif
bull Deacutepend de lrsquoentreacutee de coupe
ndash Circulation du patient (fraction eacutejection)
ndash De la TA syst ou diastolique
ndash De la PIC
ndash Du taux drsquoheacutemoglobine
bull Deacuteconvolution matheacutematique diffeacuterente
entre les logicielles des constructeurs
CT Perfusion
Exploration preacutecoce des pathologies
ischeacutemiantes
AVC assez robuste
VasospasmeHSA encore beaucoup de
problegraveme drsquointerpreacutetation
Traumatisme
Pathologie tumorale (Plus en IRM)
Revision anatomique
Diffeacuterentes pathologies
Artegraveres agrave destineacutee ceacutereacutebrale
1
2
3
4
5
67
8
9
10
1112
13
1- Aorte ascendante
2- Cross aortique
3- Aorte descendante
4- TABC
5- A sous-claviegravere Dt
6- A sous-claviegravere Gch
7- A Verteacutebrale G
8- A verteacutebrale D
9- Tronc basilaire
10- A carotide primitive D
11- A carotide primitive G
12- A carotide externe
13- A carotide interne
Apport arteacuteriel ceacutereacutebral
- circulation anteacuterieure deux artegraveres carotides internes
- Circulation posteacuterieure deux artegraveres verteacutebrales qui fusionnent en tronc basilaire
Anastomose extra et intracracircnien
Anastome agrave la base du cracircne Polygone de Willis
Anastomoses corticales
Polygone de Willis
- Permet la communication des
systegravemes
carotidiens anteacuterieurs
et du systegraveme
verteacutebro-basilaireposteacuterieur
- 22 variantes
- Ideacuteal 13 ndash 21
de la population
Steacutenose artegravere carotide interne
A droite
Territoire ACM
A gauche
ACM 2 ACA et
ACP
A droite
RAS
A gauche
RAS
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale anteacuterieure
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale moyenne
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale posterieure
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoires vasculaires profonds Artegraveres lenticulo-strieacutees (ACM)
Artegravere choroiumldienne anteacuterieure (ACI)Artegravere reacutecurente de Heubner (ACA)
Artegraveres thalamiques (ACP)
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles superficielles
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles
superficielles-profondesInjection Salomon
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Pour ischeacutemie aigueuml
Ischeacutemie ceacutereacutebrale aigue
DSC gt 40 ml100gmin en moyenne
20 ml100gmin lt Oligeacutemie lt 40 ml100gmin
10 ml100gmin lt Peacutenombre lt 20 ml100gmin
tissu hypo perfuseacute agrave risque de neacutecroseatteinte reacuteversible
Neacutecrose lt 10 ml100gmin
MAIS DSC VARIE SELON L AGE et selon GRISBLANC
Impact du temps drsquohypodeacutebit important aussi
Concept de peacutenombre
laquo TIME IS BRAIN raquobull 1 minute =
- 19 millions de neurones
- 14 milliards de synapses
- 12 km de fibres myeacuteliniseacutees
bull Recanaliser le plus vite possible
Saver J Stroke 2006
Detante EMC 2014
Slow or fast
progressors
Diff
Diagnostic positif preacutecoce
=
IRM avec seacutequence Diffusion
Et deacutelimitation zone neacutecroseacutee
Deacuteficit brutal heacutemorragie ou ischeacutemie
Deux patients agrave 1h30 du deacuteficit
neurologique
Anastomoses corticalesSlow
progressors
Fast
progressors
Correspondance angiographie
Concept de peacutenombre temps
Entre 2 agrave 9 heures
L von Baumgarten et al
Neuroradiology Janv 2016
Score des collateacuterales =
anastomoses corticales
En IRM signe du spaghetti
Mismatch deacutefinition
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion clinique
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion seacutequence de perfusion
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
perfusion scanner entre CBVMTT
valideacute sur des comparaison IRM
- le core = tissu deacutejagrave mort = neacutecrose
= PAS SAUVABLE
- la peacutenombre = tissu agrave sauver
= SAUVABLE
lrsquoobjectif eacutetant la fonction neurologique
Allongement des MTT
VASODILATATION
Deacutebit suffisant
Preacutesence drsquoune autoreacutegulation
Donc CBV preacuteserveacute ou augmenteacute
= PENOMBRE
Deacutebit insuffisant
Autoreacutegulation maximum
Donc CBV effondreacute
= NECROSE
Obstacle sur une artegravere ( occlusionsteacutenosespasme )
2 paramegravetres de perfusion pour deacutefinir la peacutenombreneacutecrose
Augmentation de 145 du MTT par rapport au tissu sain
controlateacuteral ( ou valeur absolue de 7 sec )
= preacutedictif de taille finale de l infarctus en l absence de
recanalisation
+ CBV lt 2ml100g = zone infarcie en diffusion
Wintermark M Flanders AE Velthuis B Meuli R van Leeuwen M Goldsher D et al
Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra receiver operating characteristic
curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke Stroke
200637(4)979-85
Wintermark M et al Stroke 200637(4)979-85
Heacutemipleacutegie droite et aphasie survenue il y a 3 h30
Correspondance angiographie
Quelle limite agrave la selection des patients par CT perfusion
0 min
Perfusion ceacutereacutebrale
Diff
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductibleDifferences in CT Perfusion Maps Generated by Different Commercial Software
Quantitative analysis by using identical sources data of acute stroke patients Kohsuke
Kudo et al Radiology 2010 200-209
CBF = CBV MTT
Dans le stroke les eacutetudes de seacutelection
tardives des laquo slow progressor raquo
toutes neacutegatives
Mais tout logiciel de traitement confonduhellip
Deux derniegraveres eacutetudes positives sur RAPIDE
Dawn et Diffuse 3
Seacutelection sur Scanner de perfusion et Irm
Avec un logiciel unique drsquoanalyse
DAWN
bull Deacuteficit de 6 agrave 24h Horaire inconnu +++
bull 206 patients occlusion ACI ACM M1 (M2 = 2)
bull 70 ans NIHSS = 17 volume = 76 ndash 89 mL
bull 63 (TM) et 47 (controcircles) deacuteficit au reacuteveil
bull Deacutelai laquo vu normal raquo et randomisation = 12 ndash 13h
bull Discordance radio-clinique (TDM perfusion ou IRM diffusion)
bull Groupe A gt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 21 mL
bull Groupe B lt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 31 mL
bull Groupe C lt 80 ans NIHSS gt 20 volume = 31 mL agrave 51 mL
Nogueira NEJM 2017
Pour ischeacutemie aigueuml laquo simple raquo
- entreacutee de coupe zone laquo saine du patient raquo
- absence HTIC agrave la phase aigueuml
- pas drsquoœdegraveme phase aigueuml
bull Se complique pour les autres
pathologies
ndash Vasospasme
ndash Traumatisme
HTIC
Pathologie cardiaque
Pas de laquo vraie raquo entreacutee de
coupe
Oedemecontusions
Relation entre la seacuteveacuteriteacute du vasospasme et la survenue de DCI
50 des vasospasmes seacutevegraveres =gt DCI23 des DCI vasospame seacutevegravere ( gt 50 )
Inteacuterecirct de lrsquoangioscanner et du scanner de perfusion deacutemarche de
diagnostic preacutecoce
Le vasospasme microcirculation
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
Paramegravetres de perfusion ceacutereacutebrale
CBV CBF
Volume Sanguin ceacutereacutebral
ml100 g
Fraction de parenchyme
ceacutereacutebral occupeacute par les
vaisseaux sanguins
= aire sous la courbe
Deacutebit Sanguin Ceacutereacutebral
ml100gmin
= VSC MTT
Recalage et filtre des images
Veacuterification du masque
Axe de symeacutetrie
Visualisation des vaisseaux
Deacutefinition de la fonction d entreacutee
arteacuterielle
Deacutefinition de la fonction de sortie
veineuse
Post traitement
Fonction entreacuteesortie
Critegraveres de reacuteussite
Courbe arteacuterielle preacutecegravede la courbe veineuse
Densiteacute de la veine gt densiteacute de lrsquoartegravere
Retour agrave la ligne de base
Post traitement
Exemple de courbes non valides
Attention si mauvaise
fraction drsquoeacutejection
=
Arriveacutee plus tardive du
produit de contraste
Post traitement
Analyse qualitative visuelle
CBV CBF
MTT TTP
cartes parameacutetriques en couleur
CT Perfusion
Valeurs normales
CBV 5 agrave 6 ml100 g S Grise
2 agrave 3 ml100 g S Blanche
CBF Moyennegt40 ml100gmin
80 ml100gmin S Grise
20 ml100gmin S Blanche
varie en fonction de lrsquoactiviteacute reacutegionale et de lrsquoacircge
MTT 4 agrave 5 sec
TTP varie en fonction de lrsquoheacutemodynamique
Analyse quantitative ROIVSC DSC
TTM TTP
ACA
ACM
ACP
TJP
TJA
Mais quantitatif
bull Deacutepend de lrsquoentreacutee de coupe
ndash Circulation du patient (fraction eacutejection)
ndash De la TA syst ou diastolique
ndash De la PIC
ndash Du taux drsquoheacutemoglobine
bull Deacuteconvolution matheacutematique diffeacuterente
entre les logicielles des constructeurs
CT Perfusion
Exploration preacutecoce des pathologies
ischeacutemiantes
AVC assez robuste
VasospasmeHSA encore beaucoup de
problegraveme drsquointerpreacutetation
Traumatisme
Pathologie tumorale (Plus en IRM)
Revision anatomique
Diffeacuterentes pathologies
Artegraveres agrave destineacutee ceacutereacutebrale
1
2
3
4
5
67
8
9
10
1112
13
1- Aorte ascendante
2- Cross aortique
3- Aorte descendante
4- TABC
5- A sous-claviegravere Dt
6- A sous-claviegravere Gch
7- A Verteacutebrale G
8- A verteacutebrale D
9- Tronc basilaire
10- A carotide primitive D
11- A carotide primitive G
12- A carotide externe
13- A carotide interne
Apport arteacuteriel ceacutereacutebral
- circulation anteacuterieure deux artegraveres carotides internes
- Circulation posteacuterieure deux artegraveres verteacutebrales qui fusionnent en tronc basilaire
Anastomose extra et intracracircnien
Anastome agrave la base du cracircne Polygone de Willis
Anastomoses corticales
Polygone de Willis
- Permet la communication des
systegravemes
carotidiens anteacuterieurs
et du systegraveme
verteacutebro-basilaireposteacuterieur
- 22 variantes
- Ideacuteal 13 ndash 21
de la population
Steacutenose artegravere carotide interne
A droite
Territoire ACM
A gauche
ACM 2 ACA et
ACP
A droite
RAS
A gauche
RAS
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale anteacuterieure
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale moyenne
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale posterieure
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoires vasculaires profonds Artegraveres lenticulo-strieacutees (ACM)
Artegravere choroiumldienne anteacuterieure (ACI)Artegravere reacutecurente de Heubner (ACA)
Artegraveres thalamiques (ACP)
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles superficielles
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles
superficielles-profondesInjection Salomon
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Pour ischeacutemie aigueuml
Ischeacutemie ceacutereacutebrale aigue
DSC gt 40 ml100gmin en moyenne
20 ml100gmin lt Oligeacutemie lt 40 ml100gmin
10 ml100gmin lt Peacutenombre lt 20 ml100gmin
tissu hypo perfuseacute agrave risque de neacutecroseatteinte reacuteversible
Neacutecrose lt 10 ml100gmin
MAIS DSC VARIE SELON L AGE et selon GRISBLANC
Impact du temps drsquohypodeacutebit important aussi
Concept de peacutenombre
laquo TIME IS BRAIN raquobull 1 minute =
- 19 millions de neurones
- 14 milliards de synapses
- 12 km de fibres myeacuteliniseacutees
bull Recanaliser le plus vite possible
Saver J Stroke 2006
Detante EMC 2014
Slow or fast
progressors
Diff
Diagnostic positif preacutecoce
=
IRM avec seacutequence Diffusion
Et deacutelimitation zone neacutecroseacutee
Deacuteficit brutal heacutemorragie ou ischeacutemie
Deux patients agrave 1h30 du deacuteficit
neurologique
Anastomoses corticalesSlow
progressors
Fast
progressors
Correspondance angiographie
Concept de peacutenombre temps
Entre 2 agrave 9 heures
L von Baumgarten et al
Neuroradiology Janv 2016
Score des collateacuterales =
anastomoses corticales
En IRM signe du spaghetti
Mismatch deacutefinition
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion clinique
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion seacutequence de perfusion
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
perfusion scanner entre CBVMTT
valideacute sur des comparaison IRM
- le core = tissu deacutejagrave mort = neacutecrose
= PAS SAUVABLE
- la peacutenombre = tissu agrave sauver
= SAUVABLE
lrsquoobjectif eacutetant la fonction neurologique
Allongement des MTT
VASODILATATION
Deacutebit suffisant
Preacutesence drsquoune autoreacutegulation
Donc CBV preacuteserveacute ou augmenteacute
= PENOMBRE
Deacutebit insuffisant
Autoreacutegulation maximum
Donc CBV effondreacute
= NECROSE
Obstacle sur une artegravere ( occlusionsteacutenosespasme )
2 paramegravetres de perfusion pour deacutefinir la peacutenombreneacutecrose
Augmentation de 145 du MTT par rapport au tissu sain
controlateacuteral ( ou valeur absolue de 7 sec )
= preacutedictif de taille finale de l infarctus en l absence de
recanalisation
+ CBV lt 2ml100g = zone infarcie en diffusion
Wintermark M Flanders AE Velthuis B Meuli R van Leeuwen M Goldsher D et al
Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra receiver operating characteristic
curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke Stroke
200637(4)979-85
Wintermark M et al Stroke 200637(4)979-85
Heacutemipleacutegie droite et aphasie survenue il y a 3 h30
Correspondance angiographie
Quelle limite agrave la selection des patients par CT perfusion
0 min
Perfusion ceacutereacutebrale
Diff
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductibleDifferences in CT Perfusion Maps Generated by Different Commercial Software
Quantitative analysis by using identical sources data of acute stroke patients Kohsuke
Kudo et al Radiology 2010 200-209
CBF = CBV MTT
Dans le stroke les eacutetudes de seacutelection
tardives des laquo slow progressor raquo
toutes neacutegatives
Mais tout logiciel de traitement confonduhellip
Deux derniegraveres eacutetudes positives sur RAPIDE
Dawn et Diffuse 3
Seacutelection sur Scanner de perfusion et Irm
Avec un logiciel unique drsquoanalyse
DAWN
bull Deacuteficit de 6 agrave 24h Horaire inconnu +++
bull 206 patients occlusion ACI ACM M1 (M2 = 2)
bull 70 ans NIHSS = 17 volume = 76 ndash 89 mL
bull 63 (TM) et 47 (controcircles) deacuteficit au reacuteveil
bull Deacutelai laquo vu normal raquo et randomisation = 12 ndash 13h
bull Discordance radio-clinique (TDM perfusion ou IRM diffusion)
bull Groupe A gt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 21 mL
bull Groupe B lt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 31 mL
bull Groupe C lt 80 ans NIHSS gt 20 volume = 31 mL agrave 51 mL
Nogueira NEJM 2017
Pour ischeacutemie aigueuml laquo simple raquo
- entreacutee de coupe zone laquo saine du patient raquo
- absence HTIC agrave la phase aigueuml
- pas drsquoœdegraveme phase aigueuml
bull Se complique pour les autres
pathologies
ndash Vasospasme
ndash Traumatisme
HTIC
Pathologie cardiaque
Pas de laquo vraie raquo entreacutee de
coupe
Oedemecontusions
Relation entre la seacuteveacuteriteacute du vasospasme et la survenue de DCI
50 des vasospasmes seacutevegraveres =gt DCI23 des DCI vasospame seacutevegravere ( gt 50 )
Inteacuterecirct de lrsquoangioscanner et du scanner de perfusion deacutemarche de
diagnostic preacutecoce
Le vasospasme microcirculation
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
Recalage et filtre des images
Veacuterification du masque
Axe de symeacutetrie
Visualisation des vaisseaux
Deacutefinition de la fonction d entreacutee
arteacuterielle
Deacutefinition de la fonction de sortie
veineuse
Post traitement
Fonction entreacuteesortie
Critegraveres de reacuteussite
Courbe arteacuterielle preacutecegravede la courbe veineuse
Densiteacute de la veine gt densiteacute de lrsquoartegravere
Retour agrave la ligne de base
Post traitement
Exemple de courbes non valides
Attention si mauvaise
fraction drsquoeacutejection
=
Arriveacutee plus tardive du
produit de contraste
Post traitement
Analyse qualitative visuelle
CBV CBF
MTT TTP
cartes parameacutetriques en couleur
CT Perfusion
Valeurs normales
CBV 5 agrave 6 ml100 g S Grise
2 agrave 3 ml100 g S Blanche
CBF Moyennegt40 ml100gmin
80 ml100gmin S Grise
20 ml100gmin S Blanche
varie en fonction de lrsquoactiviteacute reacutegionale et de lrsquoacircge
MTT 4 agrave 5 sec
TTP varie en fonction de lrsquoheacutemodynamique
Analyse quantitative ROIVSC DSC
TTM TTP
ACA
ACM
ACP
TJP
TJA
Mais quantitatif
bull Deacutepend de lrsquoentreacutee de coupe
ndash Circulation du patient (fraction eacutejection)
ndash De la TA syst ou diastolique
ndash De la PIC
ndash Du taux drsquoheacutemoglobine
bull Deacuteconvolution matheacutematique diffeacuterente
entre les logicielles des constructeurs
CT Perfusion
Exploration preacutecoce des pathologies
ischeacutemiantes
AVC assez robuste
VasospasmeHSA encore beaucoup de
problegraveme drsquointerpreacutetation
Traumatisme
Pathologie tumorale (Plus en IRM)
Revision anatomique
Diffeacuterentes pathologies
Artegraveres agrave destineacutee ceacutereacutebrale
1
2
3
4
5
67
8
9
10
1112
13
1- Aorte ascendante
2- Cross aortique
3- Aorte descendante
4- TABC
5- A sous-claviegravere Dt
6- A sous-claviegravere Gch
7- A Verteacutebrale G
8- A verteacutebrale D
9- Tronc basilaire
10- A carotide primitive D
11- A carotide primitive G
12- A carotide externe
13- A carotide interne
Apport arteacuteriel ceacutereacutebral
- circulation anteacuterieure deux artegraveres carotides internes
- Circulation posteacuterieure deux artegraveres verteacutebrales qui fusionnent en tronc basilaire
Anastomose extra et intracracircnien
Anastome agrave la base du cracircne Polygone de Willis
Anastomoses corticales
Polygone de Willis
- Permet la communication des
systegravemes
carotidiens anteacuterieurs
et du systegraveme
verteacutebro-basilaireposteacuterieur
- 22 variantes
- Ideacuteal 13 ndash 21
de la population
Steacutenose artegravere carotide interne
A droite
Territoire ACM
A gauche
ACM 2 ACA et
ACP
A droite
RAS
A gauche
RAS
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale anteacuterieure
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale moyenne
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale posterieure
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoires vasculaires profonds Artegraveres lenticulo-strieacutees (ACM)
Artegravere choroiumldienne anteacuterieure (ACI)Artegravere reacutecurente de Heubner (ACA)
Artegraveres thalamiques (ACP)
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles superficielles
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles
superficielles-profondesInjection Salomon
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Pour ischeacutemie aigueuml
Ischeacutemie ceacutereacutebrale aigue
DSC gt 40 ml100gmin en moyenne
20 ml100gmin lt Oligeacutemie lt 40 ml100gmin
10 ml100gmin lt Peacutenombre lt 20 ml100gmin
tissu hypo perfuseacute agrave risque de neacutecroseatteinte reacuteversible
Neacutecrose lt 10 ml100gmin
MAIS DSC VARIE SELON L AGE et selon GRISBLANC
Impact du temps drsquohypodeacutebit important aussi
Concept de peacutenombre
laquo TIME IS BRAIN raquobull 1 minute =
- 19 millions de neurones
- 14 milliards de synapses
- 12 km de fibres myeacuteliniseacutees
bull Recanaliser le plus vite possible
Saver J Stroke 2006
Detante EMC 2014
Slow or fast
progressors
Diff
Diagnostic positif preacutecoce
=
IRM avec seacutequence Diffusion
Et deacutelimitation zone neacutecroseacutee
Deacuteficit brutal heacutemorragie ou ischeacutemie
Deux patients agrave 1h30 du deacuteficit
neurologique
Anastomoses corticalesSlow
progressors
Fast
progressors
Correspondance angiographie
Concept de peacutenombre temps
Entre 2 agrave 9 heures
L von Baumgarten et al
Neuroradiology Janv 2016
Score des collateacuterales =
anastomoses corticales
En IRM signe du spaghetti
Mismatch deacutefinition
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion clinique
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion seacutequence de perfusion
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
perfusion scanner entre CBVMTT
valideacute sur des comparaison IRM
- le core = tissu deacutejagrave mort = neacutecrose
= PAS SAUVABLE
- la peacutenombre = tissu agrave sauver
= SAUVABLE
lrsquoobjectif eacutetant la fonction neurologique
Allongement des MTT
VASODILATATION
Deacutebit suffisant
Preacutesence drsquoune autoreacutegulation
Donc CBV preacuteserveacute ou augmenteacute
= PENOMBRE
Deacutebit insuffisant
Autoreacutegulation maximum
Donc CBV effondreacute
= NECROSE
Obstacle sur une artegravere ( occlusionsteacutenosespasme )
2 paramegravetres de perfusion pour deacutefinir la peacutenombreneacutecrose
Augmentation de 145 du MTT par rapport au tissu sain
controlateacuteral ( ou valeur absolue de 7 sec )
= preacutedictif de taille finale de l infarctus en l absence de
recanalisation
+ CBV lt 2ml100g = zone infarcie en diffusion
Wintermark M Flanders AE Velthuis B Meuli R van Leeuwen M Goldsher D et al
Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra receiver operating characteristic
curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke Stroke
200637(4)979-85
Wintermark M et al Stroke 200637(4)979-85
Heacutemipleacutegie droite et aphasie survenue il y a 3 h30
Correspondance angiographie
Quelle limite agrave la selection des patients par CT perfusion
0 min
Perfusion ceacutereacutebrale
Diff
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductibleDifferences in CT Perfusion Maps Generated by Different Commercial Software
Quantitative analysis by using identical sources data of acute stroke patients Kohsuke
Kudo et al Radiology 2010 200-209
CBF = CBV MTT
Dans le stroke les eacutetudes de seacutelection
tardives des laquo slow progressor raquo
toutes neacutegatives
Mais tout logiciel de traitement confonduhellip
Deux derniegraveres eacutetudes positives sur RAPIDE
Dawn et Diffuse 3
Seacutelection sur Scanner de perfusion et Irm
Avec un logiciel unique drsquoanalyse
DAWN
bull Deacuteficit de 6 agrave 24h Horaire inconnu +++
bull 206 patients occlusion ACI ACM M1 (M2 = 2)
bull 70 ans NIHSS = 17 volume = 76 ndash 89 mL
bull 63 (TM) et 47 (controcircles) deacuteficit au reacuteveil
bull Deacutelai laquo vu normal raquo et randomisation = 12 ndash 13h
bull Discordance radio-clinique (TDM perfusion ou IRM diffusion)
bull Groupe A gt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 21 mL
bull Groupe B lt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 31 mL
bull Groupe C lt 80 ans NIHSS gt 20 volume = 31 mL agrave 51 mL
Nogueira NEJM 2017
Pour ischeacutemie aigueuml laquo simple raquo
- entreacutee de coupe zone laquo saine du patient raquo
- absence HTIC agrave la phase aigueuml
- pas drsquoœdegraveme phase aigueuml
bull Se complique pour les autres
pathologies
ndash Vasospasme
ndash Traumatisme
HTIC
Pathologie cardiaque
Pas de laquo vraie raquo entreacutee de
coupe
Oedemecontusions
Relation entre la seacuteveacuteriteacute du vasospasme et la survenue de DCI
50 des vasospasmes seacutevegraveres =gt DCI23 des DCI vasospame seacutevegravere ( gt 50 )
Inteacuterecirct de lrsquoangioscanner et du scanner de perfusion deacutemarche de
diagnostic preacutecoce
Le vasospasme microcirculation
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
Post traitement
Fonction entreacuteesortie
Critegraveres de reacuteussite
Courbe arteacuterielle preacutecegravede la courbe veineuse
Densiteacute de la veine gt densiteacute de lrsquoartegravere
Retour agrave la ligne de base
Post traitement
Exemple de courbes non valides
Attention si mauvaise
fraction drsquoeacutejection
=
Arriveacutee plus tardive du
produit de contraste
Post traitement
Analyse qualitative visuelle
CBV CBF
MTT TTP
cartes parameacutetriques en couleur
CT Perfusion
Valeurs normales
CBV 5 agrave 6 ml100 g S Grise
2 agrave 3 ml100 g S Blanche
CBF Moyennegt40 ml100gmin
80 ml100gmin S Grise
20 ml100gmin S Blanche
varie en fonction de lrsquoactiviteacute reacutegionale et de lrsquoacircge
MTT 4 agrave 5 sec
TTP varie en fonction de lrsquoheacutemodynamique
Analyse quantitative ROIVSC DSC
TTM TTP
ACA
ACM
ACP
TJP
TJA
Mais quantitatif
bull Deacutepend de lrsquoentreacutee de coupe
ndash Circulation du patient (fraction eacutejection)
ndash De la TA syst ou diastolique
ndash De la PIC
ndash Du taux drsquoheacutemoglobine
bull Deacuteconvolution matheacutematique diffeacuterente
entre les logicielles des constructeurs
CT Perfusion
Exploration preacutecoce des pathologies
ischeacutemiantes
AVC assez robuste
VasospasmeHSA encore beaucoup de
problegraveme drsquointerpreacutetation
Traumatisme
Pathologie tumorale (Plus en IRM)
Revision anatomique
Diffeacuterentes pathologies
Artegraveres agrave destineacutee ceacutereacutebrale
1
2
3
4
5
67
8
9
10
1112
13
1- Aorte ascendante
2- Cross aortique
3- Aorte descendante
4- TABC
5- A sous-claviegravere Dt
6- A sous-claviegravere Gch
7- A Verteacutebrale G
8- A verteacutebrale D
9- Tronc basilaire
10- A carotide primitive D
11- A carotide primitive G
12- A carotide externe
13- A carotide interne
Apport arteacuteriel ceacutereacutebral
- circulation anteacuterieure deux artegraveres carotides internes
- Circulation posteacuterieure deux artegraveres verteacutebrales qui fusionnent en tronc basilaire
Anastomose extra et intracracircnien
Anastome agrave la base du cracircne Polygone de Willis
Anastomoses corticales
Polygone de Willis
- Permet la communication des
systegravemes
carotidiens anteacuterieurs
et du systegraveme
verteacutebro-basilaireposteacuterieur
- 22 variantes
- Ideacuteal 13 ndash 21
de la population
Steacutenose artegravere carotide interne
A droite
Territoire ACM
A gauche
ACM 2 ACA et
ACP
A droite
RAS
A gauche
RAS
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale anteacuterieure
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale moyenne
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale posterieure
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoires vasculaires profonds Artegraveres lenticulo-strieacutees (ACM)
Artegravere choroiumldienne anteacuterieure (ACI)Artegravere reacutecurente de Heubner (ACA)
Artegraveres thalamiques (ACP)
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles superficielles
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles
superficielles-profondesInjection Salomon
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Pour ischeacutemie aigueuml
Ischeacutemie ceacutereacutebrale aigue
DSC gt 40 ml100gmin en moyenne
20 ml100gmin lt Oligeacutemie lt 40 ml100gmin
10 ml100gmin lt Peacutenombre lt 20 ml100gmin
tissu hypo perfuseacute agrave risque de neacutecroseatteinte reacuteversible
Neacutecrose lt 10 ml100gmin
MAIS DSC VARIE SELON L AGE et selon GRISBLANC
Impact du temps drsquohypodeacutebit important aussi
Concept de peacutenombre
laquo TIME IS BRAIN raquobull 1 minute =
- 19 millions de neurones
- 14 milliards de synapses
- 12 km de fibres myeacuteliniseacutees
bull Recanaliser le plus vite possible
Saver J Stroke 2006
Detante EMC 2014
Slow or fast
progressors
Diff
Diagnostic positif preacutecoce
=
IRM avec seacutequence Diffusion
Et deacutelimitation zone neacutecroseacutee
Deacuteficit brutal heacutemorragie ou ischeacutemie
Deux patients agrave 1h30 du deacuteficit
neurologique
Anastomoses corticalesSlow
progressors
Fast
progressors
Correspondance angiographie
Concept de peacutenombre temps
Entre 2 agrave 9 heures
L von Baumgarten et al
Neuroradiology Janv 2016
Score des collateacuterales =
anastomoses corticales
En IRM signe du spaghetti
Mismatch deacutefinition
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion clinique
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion seacutequence de perfusion
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
perfusion scanner entre CBVMTT
valideacute sur des comparaison IRM
- le core = tissu deacutejagrave mort = neacutecrose
= PAS SAUVABLE
- la peacutenombre = tissu agrave sauver
= SAUVABLE
lrsquoobjectif eacutetant la fonction neurologique
Allongement des MTT
VASODILATATION
Deacutebit suffisant
Preacutesence drsquoune autoreacutegulation
Donc CBV preacuteserveacute ou augmenteacute
= PENOMBRE
Deacutebit insuffisant
Autoreacutegulation maximum
Donc CBV effondreacute
= NECROSE
Obstacle sur une artegravere ( occlusionsteacutenosespasme )
2 paramegravetres de perfusion pour deacutefinir la peacutenombreneacutecrose
Augmentation de 145 du MTT par rapport au tissu sain
controlateacuteral ( ou valeur absolue de 7 sec )
= preacutedictif de taille finale de l infarctus en l absence de
recanalisation
+ CBV lt 2ml100g = zone infarcie en diffusion
Wintermark M Flanders AE Velthuis B Meuli R van Leeuwen M Goldsher D et al
Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra receiver operating characteristic
curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke Stroke
200637(4)979-85
Wintermark M et al Stroke 200637(4)979-85
Heacutemipleacutegie droite et aphasie survenue il y a 3 h30
Correspondance angiographie
Quelle limite agrave la selection des patients par CT perfusion
0 min
Perfusion ceacutereacutebrale
Diff
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductibleDifferences in CT Perfusion Maps Generated by Different Commercial Software
Quantitative analysis by using identical sources data of acute stroke patients Kohsuke
Kudo et al Radiology 2010 200-209
CBF = CBV MTT
Dans le stroke les eacutetudes de seacutelection
tardives des laquo slow progressor raquo
toutes neacutegatives
Mais tout logiciel de traitement confonduhellip
Deux derniegraveres eacutetudes positives sur RAPIDE
Dawn et Diffuse 3
Seacutelection sur Scanner de perfusion et Irm
Avec un logiciel unique drsquoanalyse
DAWN
bull Deacuteficit de 6 agrave 24h Horaire inconnu +++
bull 206 patients occlusion ACI ACM M1 (M2 = 2)
bull 70 ans NIHSS = 17 volume = 76 ndash 89 mL
bull 63 (TM) et 47 (controcircles) deacuteficit au reacuteveil
bull Deacutelai laquo vu normal raquo et randomisation = 12 ndash 13h
bull Discordance radio-clinique (TDM perfusion ou IRM diffusion)
bull Groupe A gt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 21 mL
bull Groupe B lt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 31 mL
bull Groupe C lt 80 ans NIHSS gt 20 volume = 31 mL agrave 51 mL
Nogueira NEJM 2017
Pour ischeacutemie aigueuml laquo simple raquo
- entreacutee de coupe zone laquo saine du patient raquo
- absence HTIC agrave la phase aigueuml
- pas drsquoœdegraveme phase aigueuml
bull Se complique pour les autres
pathologies
ndash Vasospasme
ndash Traumatisme
HTIC
Pathologie cardiaque
Pas de laquo vraie raquo entreacutee de
coupe
Oedemecontusions
Relation entre la seacuteveacuteriteacute du vasospasme et la survenue de DCI
50 des vasospasmes seacutevegraveres =gt DCI23 des DCI vasospame seacutevegravere ( gt 50 )
Inteacuterecirct de lrsquoangioscanner et du scanner de perfusion deacutemarche de
diagnostic preacutecoce
Le vasospasme microcirculation
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
Post traitement
Exemple de courbes non valides
Attention si mauvaise
fraction drsquoeacutejection
=
Arriveacutee plus tardive du
produit de contraste
Post traitement
Analyse qualitative visuelle
CBV CBF
MTT TTP
cartes parameacutetriques en couleur
CT Perfusion
Valeurs normales
CBV 5 agrave 6 ml100 g S Grise
2 agrave 3 ml100 g S Blanche
CBF Moyennegt40 ml100gmin
80 ml100gmin S Grise
20 ml100gmin S Blanche
varie en fonction de lrsquoactiviteacute reacutegionale et de lrsquoacircge
MTT 4 agrave 5 sec
TTP varie en fonction de lrsquoheacutemodynamique
Analyse quantitative ROIVSC DSC
TTM TTP
ACA
ACM
ACP
TJP
TJA
Mais quantitatif
bull Deacutepend de lrsquoentreacutee de coupe
ndash Circulation du patient (fraction eacutejection)
ndash De la TA syst ou diastolique
ndash De la PIC
ndash Du taux drsquoheacutemoglobine
bull Deacuteconvolution matheacutematique diffeacuterente
entre les logicielles des constructeurs
CT Perfusion
Exploration preacutecoce des pathologies
ischeacutemiantes
AVC assez robuste
VasospasmeHSA encore beaucoup de
problegraveme drsquointerpreacutetation
Traumatisme
Pathologie tumorale (Plus en IRM)
Revision anatomique
Diffeacuterentes pathologies
Artegraveres agrave destineacutee ceacutereacutebrale
1
2
3
4
5
67
8
9
10
1112
13
1- Aorte ascendante
2- Cross aortique
3- Aorte descendante
4- TABC
5- A sous-claviegravere Dt
6- A sous-claviegravere Gch
7- A Verteacutebrale G
8- A verteacutebrale D
9- Tronc basilaire
10- A carotide primitive D
11- A carotide primitive G
12- A carotide externe
13- A carotide interne
Apport arteacuteriel ceacutereacutebral
- circulation anteacuterieure deux artegraveres carotides internes
- Circulation posteacuterieure deux artegraveres verteacutebrales qui fusionnent en tronc basilaire
Anastomose extra et intracracircnien
Anastome agrave la base du cracircne Polygone de Willis
Anastomoses corticales
Polygone de Willis
- Permet la communication des
systegravemes
carotidiens anteacuterieurs
et du systegraveme
verteacutebro-basilaireposteacuterieur
- 22 variantes
- Ideacuteal 13 ndash 21
de la population
Steacutenose artegravere carotide interne
A droite
Territoire ACM
A gauche
ACM 2 ACA et
ACP
A droite
RAS
A gauche
RAS
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale anteacuterieure
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale moyenne
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale posterieure
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoires vasculaires profonds Artegraveres lenticulo-strieacutees (ACM)
Artegravere choroiumldienne anteacuterieure (ACI)Artegravere reacutecurente de Heubner (ACA)
Artegraveres thalamiques (ACP)
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles superficielles
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles
superficielles-profondesInjection Salomon
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Pour ischeacutemie aigueuml
Ischeacutemie ceacutereacutebrale aigue
DSC gt 40 ml100gmin en moyenne
20 ml100gmin lt Oligeacutemie lt 40 ml100gmin
10 ml100gmin lt Peacutenombre lt 20 ml100gmin
tissu hypo perfuseacute agrave risque de neacutecroseatteinte reacuteversible
Neacutecrose lt 10 ml100gmin
MAIS DSC VARIE SELON L AGE et selon GRISBLANC
Impact du temps drsquohypodeacutebit important aussi
Concept de peacutenombre
laquo TIME IS BRAIN raquobull 1 minute =
- 19 millions de neurones
- 14 milliards de synapses
- 12 km de fibres myeacuteliniseacutees
bull Recanaliser le plus vite possible
Saver J Stroke 2006
Detante EMC 2014
Slow or fast
progressors
Diff
Diagnostic positif preacutecoce
=
IRM avec seacutequence Diffusion
Et deacutelimitation zone neacutecroseacutee
Deacuteficit brutal heacutemorragie ou ischeacutemie
Deux patients agrave 1h30 du deacuteficit
neurologique
Anastomoses corticalesSlow
progressors
Fast
progressors
Correspondance angiographie
Concept de peacutenombre temps
Entre 2 agrave 9 heures
L von Baumgarten et al
Neuroradiology Janv 2016
Score des collateacuterales =
anastomoses corticales
En IRM signe du spaghetti
Mismatch deacutefinition
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion clinique
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion seacutequence de perfusion
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
perfusion scanner entre CBVMTT
valideacute sur des comparaison IRM
- le core = tissu deacutejagrave mort = neacutecrose
= PAS SAUVABLE
- la peacutenombre = tissu agrave sauver
= SAUVABLE
lrsquoobjectif eacutetant la fonction neurologique
Allongement des MTT
VASODILATATION
Deacutebit suffisant
Preacutesence drsquoune autoreacutegulation
Donc CBV preacuteserveacute ou augmenteacute
= PENOMBRE
Deacutebit insuffisant
Autoreacutegulation maximum
Donc CBV effondreacute
= NECROSE
Obstacle sur une artegravere ( occlusionsteacutenosespasme )
2 paramegravetres de perfusion pour deacutefinir la peacutenombreneacutecrose
Augmentation de 145 du MTT par rapport au tissu sain
controlateacuteral ( ou valeur absolue de 7 sec )
= preacutedictif de taille finale de l infarctus en l absence de
recanalisation
+ CBV lt 2ml100g = zone infarcie en diffusion
Wintermark M Flanders AE Velthuis B Meuli R van Leeuwen M Goldsher D et al
Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra receiver operating characteristic
curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke Stroke
200637(4)979-85
Wintermark M et al Stroke 200637(4)979-85
Heacutemipleacutegie droite et aphasie survenue il y a 3 h30
Correspondance angiographie
Quelle limite agrave la selection des patients par CT perfusion
0 min
Perfusion ceacutereacutebrale
Diff
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductibleDifferences in CT Perfusion Maps Generated by Different Commercial Software
Quantitative analysis by using identical sources data of acute stroke patients Kohsuke
Kudo et al Radiology 2010 200-209
CBF = CBV MTT
Dans le stroke les eacutetudes de seacutelection
tardives des laquo slow progressor raquo
toutes neacutegatives
Mais tout logiciel de traitement confonduhellip
Deux derniegraveres eacutetudes positives sur RAPIDE
Dawn et Diffuse 3
Seacutelection sur Scanner de perfusion et Irm
Avec un logiciel unique drsquoanalyse
DAWN
bull Deacuteficit de 6 agrave 24h Horaire inconnu +++
bull 206 patients occlusion ACI ACM M1 (M2 = 2)
bull 70 ans NIHSS = 17 volume = 76 ndash 89 mL
bull 63 (TM) et 47 (controcircles) deacuteficit au reacuteveil
bull Deacutelai laquo vu normal raquo et randomisation = 12 ndash 13h
bull Discordance radio-clinique (TDM perfusion ou IRM diffusion)
bull Groupe A gt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 21 mL
bull Groupe B lt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 31 mL
bull Groupe C lt 80 ans NIHSS gt 20 volume = 31 mL agrave 51 mL
Nogueira NEJM 2017
Pour ischeacutemie aigueuml laquo simple raquo
- entreacutee de coupe zone laquo saine du patient raquo
- absence HTIC agrave la phase aigueuml
- pas drsquoœdegraveme phase aigueuml
bull Se complique pour les autres
pathologies
ndash Vasospasme
ndash Traumatisme
HTIC
Pathologie cardiaque
Pas de laquo vraie raquo entreacutee de
coupe
Oedemecontusions
Relation entre la seacuteveacuteriteacute du vasospasme et la survenue de DCI
50 des vasospasmes seacutevegraveres =gt DCI23 des DCI vasospame seacutevegravere ( gt 50 )
Inteacuterecirct de lrsquoangioscanner et du scanner de perfusion deacutemarche de
diagnostic preacutecoce
Le vasospasme microcirculation
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
Post traitement
Analyse qualitative visuelle
CBV CBF
MTT TTP
cartes parameacutetriques en couleur
CT Perfusion
Valeurs normales
CBV 5 agrave 6 ml100 g S Grise
2 agrave 3 ml100 g S Blanche
CBF Moyennegt40 ml100gmin
80 ml100gmin S Grise
20 ml100gmin S Blanche
varie en fonction de lrsquoactiviteacute reacutegionale et de lrsquoacircge
MTT 4 agrave 5 sec
TTP varie en fonction de lrsquoheacutemodynamique
Analyse quantitative ROIVSC DSC
TTM TTP
ACA
ACM
ACP
TJP
TJA
Mais quantitatif
bull Deacutepend de lrsquoentreacutee de coupe
ndash Circulation du patient (fraction eacutejection)
ndash De la TA syst ou diastolique
ndash De la PIC
ndash Du taux drsquoheacutemoglobine
bull Deacuteconvolution matheacutematique diffeacuterente
entre les logicielles des constructeurs
CT Perfusion
Exploration preacutecoce des pathologies
ischeacutemiantes
AVC assez robuste
VasospasmeHSA encore beaucoup de
problegraveme drsquointerpreacutetation
Traumatisme
Pathologie tumorale (Plus en IRM)
Revision anatomique
Diffeacuterentes pathologies
Artegraveres agrave destineacutee ceacutereacutebrale
1
2
3
4
5
67
8
9
10
1112
13
1- Aorte ascendante
2- Cross aortique
3- Aorte descendante
4- TABC
5- A sous-claviegravere Dt
6- A sous-claviegravere Gch
7- A Verteacutebrale G
8- A verteacutebrale D
9- Tronc basilaire
10- A carotide primitive D
11- A carotide primitive G
12- A carotide externe
13- A carotide interne
Apport arteacuteriel ceacutereacutebral
- circulation anteacuterieure deux artegraveres carotides internes
- Circulation posteacuterieure deux artegraveres verteacutebrales qui fusionnent en tronc basilaire
Anastomose extra et intracracircnien
Anastome agrave la base du cracircne Polygone de Willis
Anastomoses corticales
Polygone de Willis
- Permet la communication des
systegravemes
carotidiens anteacuterieurs
et du systegraveme
verteacutebro-basilaireposteacuterieur
- 22 variantes
- Ideacuteal 13 ndash 21
de la population
Steacutenose artegravere carotide interne
A droite
Territoire ACM
A gauche
ACM 2 ACA et
ACP
A droite
RAS
A gauche
RAS
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale anteacuterieure
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale moyenne
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale posterieure
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoires vasculaires profonds Artegraveres lenticulo-strieacutees (ACM)
Artegravere choroiumldienne anteacuterieure (ACI)Artegravere reacutecurente de Heubner (ACA)
Artegraveres thalamiques (ACP)
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles superficielles
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles
superficielles-profondesInjection Salomon
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Pour ischeacutemie aigueuml
Ischeacutemie ceacutereacutebrale aigue
DSC gt 40 ml100gmin en moyenne
20 ml100gmin lt Oligeacutemie lt 40 ml100gmin
10 ml100gmin lt Peacutenombre lt 20 ml100gmin
tissu hypo perfuseacute agrave risque de neacutecroseatteinte reacuteversible
Neacutecrose lt 10 ml100gmin
MAIS DSC VARIE SELON L AGE et selon GRISBLANC
Impact du temps drsquohypodeacutebit important aussi
Concept de peacutenombre
laquo TIME IS BRAIN raquobull 1 minute =
- 19 millions de neurones
- 14 milliards de synapses
- 12 km de fibres myeacuteliniseacutees
bull Recanaliser le plus vite possible
Saver J Stroke 2006
Detante EMC 2014
Slow or fast
progressors
Diff
Diagnostic positif preacutecoce
=
IRM avec seacutequence Diffusion
Et deacutelimitation zone neacutecroseacutee
Deacuteficit brutal heacutemorragie ou ischeacutemie
Deux patients agrave 1h30 du deacuteficit
neurologique
Anastomoses corticalesSlow
progressors
Fast
progressors
Correspondance angiographie
Concept de peacutenombre temps
Entre 2 agrave 9 heures
L von Baumgarten et al
Neuroradiology Janv 2016
Score des collateacuterales =
anastomoses corticales
En IRM signe du spaghetti
Mismatch deacutefinition
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion clinique
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion seacutequence de perfusion
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
perfusion scanner entre CBVMTT
valideacute sur des comparaison IRM
- le core = tissu deacutejagrave mort = neacutecrose
= PAS SAUVABLE
- la peacutenombre = tissu agrave sauver
= SAUVABLE
lrsquoobjectif eacutetant la fonction neurologique
Allongement des MTT
VASODILATATION
Deacutebit suffisant
Preacutesence drsquoune autoreacutegulation
Donc CBV preacuteserveacute ou augmenteacute
= PENOMBRE
Deacutebit insuffisant
Autoreacutegulation maximum
Donc CBV effondreacute
= NECROSE
Obstacle sur une artegravere ( occlusionsteacutenosespasme )
2 paramegravetres de perfusion pour deacutefinir la peacutenombreneacutecrose
Augmentation de 145 du MTT par rapport au tissu sain
controlateacuteral ( ou valeur absolue de 7 sec )
= preacutedictif de taille finale de l infarctus en l absence de
recanalisation
+ CBV lt 2ml100g = zone infarcie en diffusion
Wintermark M Flanders AE Velthuis B Meuli R van Leeuwen M Goldsher D et al
Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra receiver operating characteristic
curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke Stroke
200637(4)979-85
Wintermark M et al Stroke 200637(4)979-85
Heacutemipleacutegie droite et aphasie survenue il y a 3 h30
Correspondance angiographie
Quelle limite agrave la selection des patients par CT perfusion
0 min
Perfusion ceacutereacutebrale
Diff
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductibleDifferences in CT Perfusion Maps Generated by Different Commercial Software
Quantitative analysis by using identical sources data of acute stroke patients Kohsuke
Kudo et al Radiology 2010 200-209
CBF = CBV MTT
Dans le stroke les eacutetudes de seacutelection
tardives des laquo slow progressor raquo
toutes neacutegatives
Mais tout logiciel de traitement confonduhellip
Deux derniegraveres eacutetudes positives sur RAPIDE
Dawn et Diffuse 3
Seacutelection sur Scanner de perfusion et Irm
Avec un logiciel unique drsquoanalyse
DAWN
bull Deacuteficit de 6 agrave 24h Horaire inconnu +++
bull 206 patients occlusion ACI ACM M1 (M2 = 2)
bull 70 ans NIHSS = 17 volume = 76 ndash 89 mL
bull 63 (TM) et 47 (controcircles) deacuteficit au reacuteveil
bull Deacutelai laquo vu normal raquo et randomisation = 12 ndash 13h
bull Discordance radio-clinique (TDM perfusion ou IRM diffusion)
bull Groupe A gt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 21 mL
bull Groupe B lt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 31 mL
bull Groupe C lt 80 ans NIHSS gt 20 volume = 31 mL agrave 51 mL
Nogueira NEJM 2017
Pour ischeacutemie aigueuml laquo simple raquo
- entreacutee de coupe zone laquo saine du patient raquo
- absence HTIC agrave la phase aigueuml
- pas drsquoœdegraveme phase aigueuml
bull Se complique pour les autres
pathologies
ndash Vasospasme
ndash Traumatisme
HTIC
Pathologie cardiaque
Pas de laquo vraie raquo entreacutee de
coupe
Oedemecontusions
Relation entre la seacuteveacuteriteacute du vasospasme et la survenue de DCI
50 des vasospasmes seacutevegraveres =gt DCI23 des DCI vasospame seacutevegravere ( gt 50 )
Inteacuterecirct de lrsquoangioscanner et du scanner de perfusion deacutemarche de
diagnostic preacutecoce
Le vasospasme microcirculation
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
CT Perfusion
Valeurs normales
CBV 5 agrave 6 ml100 g S Grise
2 agrave 3 ml100 g S Blanche
CBF Moyennegt40 ml100gmin
80 ml100gmin S Grise
20 ml100gmin S Blanche
varie en fonction de lrsquoactiviteacute reacutegionale et de lrsquoacircge
MTT 4 agrave 5 sec
TTP varie en fonction de lrsquoheacutemodynamique
Analyse quantitative ROIVSC DSC
TTM TTP
ACA
ACM
ACP
TJP
TJA
Mais quantitatif
bull Deacutepend de lrsquoentreacutee de coupe
ndash Circulation du patient (fraction eacutejection)
ndash De la TA syst ou diastolique
ndash De la PIC
ndash Du taux drsquoheacutemoglobine
bull Deacuteconvolution matheacutematique diffeacuterente
entre les logicielles des constructeurs
CT Perfusion
Exploration preacutecoce des pathologies
ischeacutemiantes
AVC assez robuste
VasospasmeHSA encore beaucoup de
problegraveme drsquointerpreacutetation
Traumatisme
Pathologie tumorale (Plus en IRM)
Revision anatomique
Diffeacuterentes pathologies
Artegraveres agrave destineacutee ceacutereacutebrale
1
2
3
4
5
67
8
9
10
1112
13
1- Aorte ascendante
2- Cross aortique
3- Aorte descendante
4- TABC
5- A sous-claviegravere Dt
6- A sous-claviegravere Gch
7- A Verteacutebrale G
8- A verteacutebrale D
9- Tronc basilaire
10- A carotide primitive D
11- A carotide primitive G
12- A carotide externe
13- A carotide interne
Apport arteacuteriel ceacutereacutebral
- circulation anteacuterieure deux artegraveres carotides internes
- Circulation posteacuterieure deux artegraveres verteacutebrales qui fusionnent en tronc basilaire
Anastomose extra et intracracircnien
Anastome agrave la base du cracircne Polygone de Willis
Anastomoses corticales
Polygone de Willis
- Permet la communication des
systegravemes
carotidiens anteacuterieurs
et du systegraveme
verteacutebro-basilaireposteacuterieur
- 22 variantes
- Ideacuteal 13 ndash 21
de la population
Steacutenose artegravere carotide interne
A droite
Territoire ACM
A gauche
ACM 2 ACA et
ACP
A droite
RAS
A gauche
RAS
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale anteacuterieure
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale moyenne
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale posterieure
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoires vasculaires profonds Artegraveres lenticulo-strieacutees (ACM)
Artegravere choroiumldienne anteacuterieure (ACI)Artegravere reacutecurente de Heubner (ACA)
Artegraveres thalamiques (ACP)
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles superficielles
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles
superficielles-profondesInjection Salomon
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Pour ischeacutemie aigueuml
Ischeacutemie ceacutereacutebrale aigue
DSC gt 40 ml100gmin en moyenne
20 ml100gmin lt Oligeacutemie lt 40 ml100gmin
10 ml100gmin lt Peacutenombre lt 20 ml100gmin
tissu hypo perfuseacute agrave risque de neacutecroseatteinte reacuteversible
Neacutecrose lt 10 ml100gmin
MAIS DSC VARIE SELON L AGE et selon GRISBLANC
Impact du temps drsquohypodeacutebit important aussi
Concept de peacutenombre
laquo TIME IS BRAIN raquobull 1 minute =
- 19 millions de neurones
- 14 milliards de synapses
- 12 km de fibres myeacuteliniseacutees
bull Recanaliser le plus vite possible
Saver J Stroke 2006
Detante EMC 2014
Slow or fast
progressors
Diff
Diagnostic positif preacutecoce
=
IRM avec seacutequence Diffusion
Et deacutelimitation zone neacutecroseacutee
Deacuteficit brutal heacutemorragie ou ischeacutemie
Deux patients agrave 1h30 du deacuteficit
neurologique
Anastomoses corticalesSlow
progressors
Fast
progressors
Correspondance angiographie
Concept de peacutenombre temps
Entre 2 agrave 9 heures
L von Baumgarten et al
Neuroradiology Janv 2016
Score des collateacuterales =
anastomoses corticales
En IRM signe du spaghetti
Mismatch deacutefinition
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion clinique
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion seacutequence de perfusion
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
perfusion scanner entre CBVMTT
valideacute sur des comparaison IRM
- le core = tissu deacutejagrave mort = neacutecrose
= PAS SAUVABLE
- la peacutenombre = tissu agrave sauver
= SAUVABLE
lrsquoobjectif eacutetant la fonction neurologique
Allongement des MTT
VASODILATATION
Deacutebit suffisant
Preacutesence drsquoune autoreacutegulation
Donc CBV preacuteserveacute ou augmenteacute
= PENOMBRE
Deacutebit insuffisant
Autoreacutegulation maximum
Donc CBV effondreacute
= NECROSE
Obstacle sur une artegravere ( occlusionsteacutenosespasme )
2 paramegravetres de perfusion pour deacutefinir la peacutenombreneacutecrose
Augmentation de 145 du MTT par rapport au tissu sain
controlateacuteral ( ou valeur absolue de 7 sec )
= preacutedictif de taille finale de l infarctus en l absence de
recanalisation
+ CBV lt 2ml100g = zone infarcie en diffusion
Wintermark M Flanders AE Velthuis B Meuli R van Leeuwen M Goldsher D et al
Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra receiver operating characteristic
curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke Stroke
200637(4)979-85
Wintermark M et al Stroke 200637(4)979-85
Heacutemipleacutegie droite et aphasie survenue il y a 3 h30
Correspondance angiographie
Quelle limite agrave la selection des patients par CT perfusion
0 min
Perfusion ceacutereacutebrale
Diff
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductibleDifferences in CT Perfusion Maps Generated by Different Commercial Software
Quantitative analysis by using identical sources data of acute stroke patients Kohsuke
Kudo et al Radiology 2010 200-209
CBF = CBV MTT
Dans le stroke les eacutetudes de seacutelection
tardives des laquo slow progressor raquo
toutes neacutegatives
Mais tout logiciel de traitement confonduhellip
Deux derniegraveres eacutetudes positives sur RAPIDE
Dawn et Diffuse 3
Seacutelection sur Scanner de perfusion et Irm
Avec un logiciel unique drsquoanalyse
DAWN
bull Deacuteficit de 6 agrave 24h Horaire inconnu +++
bull 206 patients occlusion ACI ACM M1 (M2 = 2)
bull 70 ans NIHSS = 17 volume = 76 ndash 89 mL
bull 63 (TM) et 47 (controcircles) deacuteficit au reacuteveil
bull Deacutelai laquo vu normal raquo et randomisation = 12 ndash 13h
bull Discordance radio-clinique (TDM perfusion ou IRM diffusion)
bull Groupe A gt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 21 mL
bull Groupe B lt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 31 mL
bull Groupe C lt 80 ans NIHSS gt 20 volume = 31 mL agrave 51 mL
Nogueira NEJM 2017
Pour ischeacutemie aigueuml laquo simple raquo
- entreacutee de coupe zone laquo saine du patient raquo
- absence HTIC agrave la phase aigueuml
- pas drsquoœdegraveme phase aigueuml
bull Se complique pour les autres
pathologies
ndash Vasospasme
ndash Traumatisme
HTIC
Pathologie cardiaque
Pas de laquo vraie raquo entreacutee de
coupe
Oedemecontusions
Relation entre la seacuteveacuteriteacute du vasospasme et la survenue de DCI
50 des vasospasmes seacutevegraveres =gt DCI23 des DCI vasospame seacutevegravere ( gt 50 )
Inteacuterecirct de lrsquoangioscanner et du scanner de perfusion deacutemarche de
diagnostic preacutecoce
Le vasospasme microcirculation
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
Analyse quantitative ROIVSC DSC
TTM TTP
ACA
ACM
ACP
TJP
TJA
Mais quantitatif
bull Deacutepend de lrsquoentreacutee de coupe
ndash Circulation du patient (fraction eacutejection)
ndash De la TA syst ou diastolique
ndash De la PIC
ndash Du taux drsquoheacutemoglobine
bull Deacuteconvolution matheacutematique diffeacuterente
entre les logicielles des constructeurs
CT Perfusion
Exploration preacutecoce des pathologies
ischeacutemiantes
AVC assez robuste
VasospasmeHSA encore beaucoup de
problegraveme drsquointerpreacutetation
Traumatisme
Pathologie tumorale (Plus en IRM)
Revision anatomique
Diffeacuterentes pathologies
Artegraveres agrave destineacutee ceacutereacutebrale
1
2
3
4
5
67
8
9
10
1112
13
1- Aorte ascendante
2- Cross aortique
3- Aorte descendante
4- TABC
5- A sous-claviegravere Dt
6- A sous-claviegravere Gch
7- A Verteacutebrale G
8- A verteacutebrale D
9- Tronc basilaire
10- A carotide primitive D
11- A carotide primitive G
12- A carotide externe
13- A carotide interne
Apport arteacuteriel ceacutereacutebral
- circulation anteacuterieure deux artegraveres carotides internes
- Circulation posteacuterieure deux artegraveres verteacutebrales qui fusionnent en tronc basilaire
Anastomose extra et intracracircnien
Anastome agrave la base du cracircne Polygone de Willis
Anastomoses corticales
Polygone de Willis
- Permet la communication des
systegravemes
carotidiens anteacuterieurs
et du systegraveme
verteacutebro-basilaireposteacuterieur
- 22 variantes
- Ideacuteal 13 ndash 21
de la population
Steacutenose artegravere carotide interne
A droite
Territoire ACM
A gauche
ACM 2 ACA et
ACP
A droite
RAS
A gauche
RAS
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale anteacuterieure
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale moyenne
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale posterieure
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoires vasculaires profonds Artegraveres lenticulo-strieacutees (ACM)
Artegravere choroiumldienne anteacuterieure (ACI)Artegravere reacutecurente de Heubner (ACA)
Artegraveres thalamiques (ACP)
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles superficielles
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles
superficielles-profondesInjection Salomon
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Pour ischeacutemie aigueuml
Ischeacutemie ceacutereacutebrale aigue
DSC gt 40 ml100gmin en moyenne
20 ml100gmin lt Oligeacutemie lt 40 ml100gmin
10 ml100gmin lt Peacutenombre lt 20 ml100gmin
tissu hypo perfuseacute agrave risque de neacutecroseatteinte reacuteversible
Neacutecrose lt 10 ml100gmin
MAIS DSC VARIE SELON L AGE et selon GRISBLANC
Impact du temps drsquohypodeacutebit important aussi
Concept de peacutenombre
laquo TIME IS BRAIN raquobull 1 minute =
- 19 millions de neurones
- 14 milliards de synapses
- 12 km de fibres myeacuteliniseacutees
bull Recanaliser le plus vite possible
Saver J Stroke 2006
Detante EMC 2014
Slow or fast
progressors
Diff
Diagnostic positif preacutecoce
=
IRM avec seacutequence Diffusion
Et deacutelimitation zone neacutecroseacutee
Deacuteficit brutal heacutemorragie ou ischeacutemie
Deux patients agrave 1h30 du deacuteficit
neurologique
Anastomoses corticalesSlow
progressors
Fast
progressors
Correspondance angiographie
Concept de peacutenombre temps
Entre 2 agrave 9 heures
L von Baumgarten et al
Neuroradiology Janv 2016
Score des collateacuterales =
anastomoses corticales
En IRM signe du spaghetti
Mismatch deacutefinition
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion clinique
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion seacutequence de perfusion
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
perfusion scanner entre CBVMTT
valideacute sur des comparaison IRM
- le core = tissu deacutejagrave mort = neacutecrose
= PAS SAUVABLE
- la peacutenombre = tissu agrave sauver
= SAUVABLE
lrsquoobjectif eacutetant la fonction neurologique
Allongement des MTT
VASODILATATION
Deacutebit suffisant
Preacutesence drsquoune autoreacutegulation
Donc CBV preacuteserveacute ou augmenteacute
= PENOMBRE
Deacutebit insuffisant
Autoreacutegulation maximum
Donc CBV effondreacute
= NECROSE
Obstacle sur une artegravere ( occlusionsteacutenosespasme )
2 paramegravetres de perfusion pour deacutefinir la peacutenombreneacutecrose
Augmentation de 145 du MTT par rapport au tissu sain
controlateacuteral ( ou valeur absolue de 7 sec )
= preacutedictif de taille finale de l infarctus en l absence de
recanalisation
+ CBV lt 2ml100g = zone infarcie en diffusion
Wintermark M Flanders AE Velthuis B Meuli R van Leeuwen M Goldsher D et al
Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra receiver operating characteristic
curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke Stroke
200637(4)979-85
Wintermark M et al Stroke 200637(4)979-85
Heacutemipleacutegie droite et aphasie survenue il y a 3 h30
Correspondance angiographie
Quelle limite agrave la selection des patients par CT perfusion
0 min
Perfusion ceacutereacutebrale
Diff
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductibleDifferences in CT Perfusion Maps Generated by Different Commercial Software
Quantitative analysis by using identical sources data of acute stroke patients Kohsuke
Kudo et al Radiology 2010 200-209
CBF = CBV MTT
Dans le stroke les eacutetudes de seacutelection
tardives des laquo slow progressor raquo
toutes neacutegatives
Mais tout logiciel de traitement confonduhellip
Deux derniegraveres eacutetudes positives sur RAPIDE
Dawn et Diffuse 3
Seacutelection sur Scanner de perfusion et Irm
Avec un logiciel unique drsquoanalyse
DAWN
bull Deacuteficit de 6 agrave 24h Horaire inconnu +++
bull 206 patients occlusion ACI ACM M1 (M2 = 2)
bull 70 ans NIHSS = 17 volume = 76 ndash 89 mL
bull 63 (TM) et 47 (controcircles) deacuteficit au reacuteveil
bull Deacutelai laquo vu normal raquo et randomisation = 12 ndash 13h
bull Discordance radio-clinique (TDM perfusion ou IRM diffusion)
bull Groupe A gt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 21 mL
bull Groupe B lt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 31 mL
bull Groupe C lt 80 ans NIHSS gt 20 volume = 31 mL agrave 51 mL
Nogueira NEJM 2017
Pour ischeacutemie aigueuml laquo simple raquo
- entreacutee de coupe zone laquo saine du patient raquo
- absence HTIC agrave la phase aigueuml
- pas drsquoœdegraveme phase aigueuml
bull Se complique pour les autres
pathologies
ndash Vasospasme
ndash Traumatisme
HTIC
Pathologie cardiaque
Pas de laquo vraie raquo entreacutee de
coupe
Oedemecontusions
Relation entre la seacuteveacuteriteacute du vasospasme et la survenue de DCI
50 des vasospasmes seacutevegraveres =gt DCI23 des DCI vasospame seacutevegravere ( gt 50 )
Inteacuterecirct de lrsquoangioscanner et du scanner de perfusion deacutemarche de
diagnostic preacutecoce
Le vasospasme microcirculation
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
Mais quantitatif
bull Deacutepend de lrsquoentreacutee de coupe
ndash Circulation du patient (fraction eacutejection)
ndash De la TA syst ou diastolique
ndash De la PIC
ndash Du taux drsquoheacutemoglobine
bull Deacuteconvolution matheacutematique diffeacuterente
entre les logicielles des constructeurs
CT Perfusion
Exploration preacutecoce des pathologies
ischeacutemiantes
AVC assez robuste
VasospasmeHSA encore beaucoup de
problegraveme drsquointerpreacutetation
Traumatisme
Pathologie tumorale (Plus en IRM)
Revision anatomique
Diffeacuterentes pathologies
Artegraveres agrave destineacutee ceacutereacutebrale
1
2
3
4
5
67
8
9
10
1112
13
1- Aorte ascendante
2- Cross aortique
3- Aorte descendante
4- TABC
5- A sous-claviegravere Dt
6- A sous-claviegravere Gch
7- A Verteacutebrale G
8- A verteacutebrale D
9- Tronc basilaire
10- A carotide primitive D
11- A carotide primitive G
12- A carotide externe
13- A carotide interne
Apport arteacuteriel ceacutereacutebral
- circulation anteacuterieure deux artegraveres carotides internes
- Circulation posteacuterieure deux artegraveres verteacutebrales qui fusionnent en tronc basilaire
Anastomose extra et intracracircnien
Anastome agrave la base du cracircne Polygone de Willis
Anastomoses corticales
Polygone de Willis
- Permet la communication des
systegravemes
carotidiens anteacuterieurs
et du systegraveme
verteacutebro-basilaireposteacuterieur
- 22 variantes
- Ideacuteal 13 ndash 21
de la population
Steacutenose artegravere carotide interne
A droite
Territoire ACM
A gauche
ACM 2 ACA et
ACP
A droite
RAS
A gauche
RAS
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale anteacuterieure
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale moyenne
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale posterieure
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoires vasculaires profonds Artegraveres lenticulo-strieacutees (ACM)
Artegravere choroiumldienne anteacuterieure (ACI)Artegravere reacutecurente de Heubner (ACA)
Artegraveres thalamiques (ACP)
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles superficielles
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles
superficielles-profondesInjection Salomon
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Pour ischeacutemie aigueuml
Ischeacutemie ceacutereacutebrale aigue
DSC gt 40 ml100gmin en moyenne
20 ml100gmin lt Oligeacutemie lt 40 ml100gmin
10 ml100gmin lt Peacutenombre lt 20 ml100gmin
tissu hypo perfuseacute agrave risque de neacutecroseatteinte reacuteversible
Neacutecrose lt 10 ml100gmin
MAIS DSC VARIE SELON L AGE et selon GRISBLANC
Impact du temps drsquohypodeacutebit important aussi
Concept de peacutenombre
laquo TIME IS BRAIN raquobull 1 minute =
- 19 millions de neurones
- 14 milliards de synapses
- 12 km de fibres myeacuteliniseacutees
bull Recanaliser le plus vite possible
Saver J Stroke 2006
Detante EMC 2014
Slow or fast
progressors
Diff
Diagnostic positif preacutecoce
=
IRM avec seacutequence Diffusion
Et deacutelimitation zone neacutecroseacutee
Deacuteficit brutal heacutemorragie ou ischeacutemie
Deux patients agrave 1h30 du deacuteficit
neurologique
Anastomoses corticalesSlow
progressors
Fast
progressors
Correspondance angiographie
Concept de peacutenombre temps
Entre 2 agrave 9 heures
L von Baumgarten et al
Neuroradiology Janv 2016
Score des collateacuterales =
anastomoses corticales
En IRM signe du spaghetti
Mismatch deacutefinition
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion clinique
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion seacutequence de perfusion
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
perfusion scanner entre CBVMTT
valideacute sur des comparaison IRM
- le core = tissu deacutejagrave mort = neacutecrose
= PAS SAUVABLE
- la peacutenombre = tissu agrave sauver
= SAUVABLE
lrsquoobjectif eacutetant la fonction neurologique
Allongement des MTT
VASODILATATION
Deacutebit suffisant
Preacutesence drsquoune autoreacutegulation
Donc CBV preacuteserveacute ou augmenteacute
= PENOMBRE
Deacutebit insuffisant
Autoreacutegulation maximum
Donc CBV effondreacute
= NECROSE
Obstacle sur une artegravere ( occlusionsteacutenosespasme )
2 paramegravetres de perfusion pour deacutefinir la peacutenombreneacutecrose
Augmentation de 145 du MTT par rapport au tissu sain
controlateacuteral ( ou valeur absolue de 7 sec )
= preacutedictif de taille finale de l infarctus en l absence de
recanalisation
+ CBV lt 2ml100g = zone infarcie en diffusion
Wintermark M Flanders AE Velthuis B Meuli R van Leeuwen M Goldsher D et al
Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra receiver operating characteristic
curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke Stroke
200637(4)979-85
Wintermark M et al Stroke 200637(4)979-85
Heacutemipleacutegie droite et aphasie survenue il y a 3 h30
Correspondance angiographie
Quelle limite agrave la selection des patients par CT perfusion
0 min
Perfusion ceacutereacutebrale
Diff
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductibleDifferences in CT Perfusion Maps Generated by Different Commercial Software
Quantitative analysis by using identical sources data of acute stroke patients Kohsuke
Kudo et al Radiology 2010 200-209
CBF = CBV MTT
Dans le stroke les eacutetudes de seacutelection
tardives des laquo slow progressor raquo
toutes neacutegatives
Mais tout logiciel de traitement confonduhellip
Deux derniegraveres eacutetudes positives sur RAPIDE
Dawn et Diffuse 3
Seacutelection sur Scanner de perfusion et Irm
Avec un logiciel unique drsquoanalyse
DAWN
bull Deacuteficit de 6 agrave 24h Horaire inconnu +++
bull 206 patients occlusion ACI ACM M1 (M2 = 2)
bull 70 ans NIHSS = 17 volume = 76 ndash 89 mL
bull 63 (TM) et 47 (controcircles) deacuteficit au reacuteveil
bull Deacutelai laquo vu normal raquo et randomisation = 12 ndash 13h
bull Discordance radio-clinique (TDM perfusion ou IRM diffusion)
bull Groupe A gt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 21 mL
bull Groupe B lt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 31 mL
bull Groupe C lt 80 ans NIHSS gt 20 volume = 31 mL agrave 51 mL
Nogueira NEJM 2017
Pour ischeacutemie aigueuml laquo simple raquo
- entreacutee de coupe zone laquo saine du patient raquo
- absence HTIC agrave la phase aigueuml
- pas drsquoœdegraveme phase aigueuml
bull Se complique pour les autres
pathologies
ndash Vasospasme
ndash Traumatisme
HTIC
Pathologie cardiaque
Pas de laquo vraie raquo entreacutee de
coupe
Oedemecontusions
Relation entre la seacuteveacuteriteacute du vasospasme et la survenue de DCI
50 des vasospasmes seacutevegraveres =gt DCI23 des DCI vasospame seacutevegravere ( gt 50 )
Inteacuterecirct de lrsquoangioscanner et du scanner de perfusion deacutemarche de
diagnostic preacutecoce
Le vasospasme microcirculation
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
CT Perfusion
Exploration preacutecoce des pathologies
ischeacutemiantes
AVC assez robuste
VasospasmeHSA encore beaucoup de
problegraveme drsquointerpreacutetation
Traumatisme
Pathologie tumorale (Plus en IRM)
Revision anatomique
Diffeacuterentes pathologies
Artegraveres agrave destineacutee ceacutereacutebrale
1
2
3
4
5
67
8
9
10
1112
13
1- Aorte ascendante
2- Cross aortique
3- Aorte descendante
4- TABC
5- A sous-claviegravere Dt
6- A sous-claviegravere Gch
7- A Verteacutebrale G
8- A verteacutebrale D
9- Tronc basilaire
10- A carotide primitive D
11- A carotide primitive G
12- A carotide externe
13- A carotide interne
Apport arteacuteriel ceacutereacutebral
- circulation anteacuterieure deux artegraveres carotides internes
- Circulation posteacuterieure deux artegraveres verteacutebrales qui fusionnent en tronc basilaire
Anastomose extra et intracracircnien
Anastome agrave la base du cracircne Polygone de Willis
Anastomoses corticales
Polygone de Willis
- Permet la communication des
systegravemes
carotidiens anteacuterieurs
et du systegraveme
verteacutebro-basilaireposteacuterieur
- 22 variantes
- Ideacuteal 13 ndash 21
de la population
Steacutenose artegravere carotide interne
A droite
Territoire ACM
A gauche
ACM 2 ACA et
ACP
A droite
RAS
A gauche
RAS
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale anteacuterieure
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale moyenne
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale posterieure
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoires vasculaires profonds Artegraveres lenticulo-strieacutees (ACM)
Artegravere choroiumldienne anteacuterieure (ACI)Artegravere reacutecurente de Heubner (ACA)
Artegraveres thalamiques (ACP)
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles superficielles
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles
superficielles-profondesInjection Salomon
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Pour ischeacutemie aigueuml
Ischeacutemie ceacutereacutebrale aigue
DSC gt 40 ml100gmin en moyenne
20 ml100gmin lt Oligeacutemie lt 40 ml100gmin
10 ml100gmin lt Peacutenombre lt 20 ml100gmin
tissu hypo perfuseacute agrave risque de neacutecroseatteinte reacuteversible
Neacutecrose lt 10 ml100gmin
MAIS DSC VARIE SELON L AGE et selon GRISBLANC
Impact du temps drsquohypodeacutebit important aussi
Concept de peacutenombre
laquo TIME IS BRAIN raquobull 1 minute =
- 19 millions de neurones
- 14 milliards de synapses
- 12 km de fibres myeacuteliniseacutees
bull Recanaliser le plus vite possible
Saver J Stroke 2006
Detante EMC 2014
Slow or fast
progressors
Diff
Diagnostic positif preacutecoce
=
IRM avec seacutequence Diffusion
Et deacutelimitation zone neacutecroseacutee
Deacuteficit brutal heacutemorragie ou ischeacutemie
Deux patients agrave 1h30 du deacuteficit
neurologique
Anastomoses corticalesSlow
progressors
Fast
progressors
Correspondance angiographie
Concept de peacutenombre temps
Entre 2 agrave 9 heures
L von Baumgarten et al
Neuroradiology Janv 2016
Score des collateacuterales =
anastomoses corticales
En IRM signe du spaghetti
Mismatch deacutefinition
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion clinique
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion seacutequence de perfusion
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
perfusion scanner entre CBVMTT
valideacute sur des comparaison IRM
- le core = tissu deacutejagrave mort = neacutecrose
= PAS SAUVABLE
- la peacutenombre = tissu agrave sauver
= SAUVABLE
lrsquoobjectif eacutetant la fonction neurologique
Allongement des MTT
VASODILATATION
Deacutebit suffisant
Preacutesence drsquoune autoreacutegulation
Donc CBV preacuteserveacute ou augmenteacute
= PENOMBRE
Deacutebit insuffisant
Autoreacutegulation maximum
Donc CBV effondreacute
= NECROSE
Obstacle sur une artegravere ( occlusionsteacutenosespasme )
2 paramegravetres de perfusion pour deacutefinir la peacutenombreneacutecrose
Augmentation de 145 du MTT par rapport au tissu sain
controlateacuteral ( ou valeur absolue de 7 sec )
= preacutedictif de taille finale de l infarctus en l absence de
recanalisation
+ CBV lt 2ml100g = zone infarcie en diffusion
Wintermark M Flanders AE Velthuis B Meuli R van Leeuwen M Goldsher D et al
Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra receiver operating characteristic
curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke Stroke
200637(4)979-85
Wintermark M et al Stroke 200637(4)979-85
Heacutemipleacutegie droite et aphasie survenue il y a 3 h30
Correspondance angiographie
Quelle limite agrave la selection des patients par CT perfusion
0 min
Perfusion ceacutereacutebrale
Diff
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductibleDifferences in CT Perfusion Maps Generated by Different Commercial Software
Quantitative analysis by using identical sources data of acute stroke patients Kohsuke
Kudo et al Radiology 2010 200-209
CBF = CBV MTT
Dans le stroke les eacutetudes de seacutelection
tardives des laquo slow progressor raquo
toutes neacutegatives
Mais tout logiciel de traitement confonduhellip
Deux derniegraveres eacutetudes positives sur RAPIDE
Dawn et Diffuse 3
Seacutelection sur Scanner de perfusion et Irm
Avec un logiciel unique drsquoanalyse
DAWN
bull Deacuteficit de 6 agrave 24h Horaire inconnu +++
bull 206 patients occlusion ACI ACM M1 (M2 = 2)
bull 70 ans NIHSS = 17 volume = 76 ndash 89 mL
bull 63 (TM) et 47 (controcircles) deacuteficit au reacuteveil
bull Deacutelai laquo vu normal raquo et randomisation = 12 ndash 13h
bull Discordance radio-clinique (TDM perfusion ou IRM diffusion)
bull Groupe A gt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 21 mL
bull Groupe B lt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 31 mL
bull Groupe C lt 80 ans NIHSS gt 20 volume = 31 mL agrave 51 mL
Nogueira NEJM 2017
Pour ischeacutemie aigueuml laquo simple raquo
- entreacutee de coupe zone laquo saine du patient raquo
- absence HTIC agrave la phase aigueuml
- pas drsquoœdegraveme phase aigueuml
bull Se complique pour les autres
pathologies
ndash Vasospasme
ndash Traumatisme
HTIC
Pathologie cardiaque
Pas de laquo vraie raquo entreacutee de
coupe
Oedemecontusions
Relation entre la seacuteveacuteriteacute du vasospasme et la survenue de DCI
50 des vasospasmes seacutevegraveres =gt DCI23 des DCI vasospame seacutevegravere ( gt 50 )
Inteacuterecirct de lrsquoangioscanner et du scanner de perfusion deacutemarche de
diagnostic preacutecoce
Le vasospasme microcirculation
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
Revision anatomique
Diffeacuterentes pathologies
Artegraveres agrave destineacutee ceacutereacutebrale
1
2
3
4
5
67
8
9
10
1112
13
1- Aorte ascendante
2- Cross aortique
3- Aorte descendante
4- TABC
5- A sous-claviegravere Dt
6- A sous-claviegravere Gch
7- A Verteacutebrale G
8- A verteacutebrale D
9- Tronc basilaire
10- A carotide primitive D
11- A carotide primitive G
12- A carotide externe
13- A carotide interne
Apport arteacuteriel ceacutereacutebral
- circulation anteacuterieure deux artegraveres carotides internes
- Circulation posteacuterieure deux artegraveres verteacutebrales qui fusionnent en tronc basilaire
Anastomose extra et intracracircnien
Anastome agrave la base du cracircne Polygone de Willis
Anastomoses corticales
Polygone de Willis
- Permet la communication des
systegravemes
carotidiens anteacuterieurs
et du systegraveme
verteacutebro-basilaireposteacuterieur
- 22 variantes
- Ideacuteal 13 ndash 21
de la population
Steacutenose artegravere carotide interne
A droite
Territoire ACM
A gauche
ACM 2 ACA et
ACP
A droite
RAS
A gauche
RAS
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale anteacuterieure
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale moyenne
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale posterieure
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoires vasculaires profonds Artegraveres lenticulo-strieacutees (ACM)
Artegravere choroiumldienne anteacuterieure (ACI)Artegravere reacutecurente de Heubner (ACA)
Artegraveres thalamiques (ACP)
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles superficielles
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles
superficielles-profondesInjection Salomon
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Pour ischeacutemie aigueuml
Ischeacutemie ceacutereacutebrale aigue
DSC gt 40 ml100gmin en moyenne
20 ml100gmin lt Oligeacutemie lt 40 ml100gmin
10 ml100gmin lt Peacutenombre lt 20 ml100gmin
tissu hypo perfuseacute agrave risque de neacutecroseatteinte reacuteversible
Neacutecrose lt 10 ml100gmin
MAIS DSC VARIE SELON L AGE et selon GRISBLANC
Impact du temps drsquohypodeacutebit important aussi
Concept de peacutenombre
laquo TIME IS BRAIN raquobull 1 minute =
- 19 millions de neurones
- 14 milliards de synapses
- 12 km de fibres myeacuteliniseacutees
bull Recanaliser le plus vite possible
Saver J Stroke 2006
Detante EMC 2014
Slow or fast
progressors
Diff
Diagnostic positif preacutecoce
=
IRM avec seacutequence Diffusion
Et deacutelimitation zone neacutecroseacutee
Deacuteficit brutal heacutemorragie ou ischeacutemie
Deux patients agrave 1h30 du deacuteficit
neurologique
Anastomoses corticalesSlow
progressors
Fast
progressors
Correspondance angiographie
Concept de peacutenombre temps
Entre 2 agrave 9 heures
L von Baumgarten et al
Neuroradiology Janv 2016
Score des collateacuterales =
anastomoses corticales
En IRM signe du spaghetti
Mismatch deacutefinition
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion clinique
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion seacutequence de perfusion
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
perfusion scanner entre CBVMTT
valideacute sur des comparaison IRM
- le core = tissu deacutejagrave mort = neacutecrose
= PAS SAUVABLE
- la peacutenombre = tissu agrave sauver
= SAUVABLE
lrsquoobjectif eacutetant la fonction neurologique
Allongement des MTT
VASODILATATION
Deacutebit suffisant
Preacutesence drsquoune autoreacutegulation
Donc CBV preacuteserveacute ou augmenteacute
= PENOMBRE
Deacutebit insuffisant
Autoreacutegulation maximum
Donc CBV effondreacute
= NECROSE
Obstacle sur une artegravere ( occlusionsteacutenosespasme )
2 paramegravetres de perfusion pour deacutefinir la peacutenombreneacutecrose
Augmentation de 145 du MTT par rapport au tissu sain
controlateacuteral ( ou valeur absolue de 7 sec )
= preacutedictif de taille finale de l infarctus en l absence de
recanalisation
+ CBV lt 2ml100g = zone infarcie en diffusion
Wintermark M Flanders AE Velthuis B Meuli R van Leeuwen M Goldsher D et al
Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra receiver operating characteristic
curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke Stroke
200637(4)979-85
Wintermark M et al Stroke 200637(4)979-85
Heacutemipleacutegie droite et aphasie survenue il y a 3 h30
Correspondance angiographie
Quelle limite agrave la selection des patients par CT perfusion
0 min
Perfusion ceacutereacutebrale
Diff
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductibleDifferences in CT Perfusion Maps Generated by Different Commercial Software
Quantitative analysis by using identical sources data of acute stroke patients Kohsuke
Kudo et al Radiology 2010 200-209
CBF = CBV MTT
Dans le stroke les eacutetudes de seacutelection
tardives des laquo slow progressor raquo
toutes neacutegatives
Mais tout logiciel de traitement confonduhellip
Deux derniegraveres eacutetudes positives sur RAPIDE
Dawn et Diffuse 3
Seacutelection sur Scanner de perfusion et Irm
Avec un logiciel unique drsquoanalyse
DAWN
bull Deacuteficit de 6 agrave 24h Horaire inconnu +++
bull 206 patients occlusion ACI ACM M1 (M2 = 2)
bull 70 ans NIHSS = 17 volume = 76 ndash 89 mL
bull 63 (TM) et 47 (controcircles) deacuteficit au reacuteveil
bull Deacutelai laquo vu normal raquo et randomisation = 12 ndash 13h
bull Discordance radio-clinique (TDM perfusion ou IRM diffusion)
bull Groupe A gt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 21 mL
bull Groupe B lt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 31 mL
bull Groupe C lt 80 ans NIHSS gt 20 volume = 31 mL agrave 51 mL
Nogueira NEJM 2017
Pour ischeacutemie aigueuml laquo simple raquo
- entreacutee de coupe zone laquo saine du patient raquo
- absence HTIC agrave la phase aigueuml
- pas drsquoœdegraveme phase aigueuml
bull Se complique pour les autres
pathologies
ndash Vasospasme
ndash Traumatisme
HTIC
Pathologie cardiaque
Pas de laquo vraie raquo entreacutee de
coupe
Oedemecontusions
Relation entre la seacuteveacuteriteacute du vasospasme et la survenue de DCI
50 des vasospasmes seacutevegraveres =gt DCI23 des DCI vasospame seacutevegravere ( gt 50 )
Inteacuterecirct de lrsquoangioscanner et du scanner de perfusion deacutemarche de
diagnostic preacutecoce
Le vasospasme microcirculation
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
Artegraveres agrave destineacutee ceacutereacutebrale
1
2
3
4
5
67
8
9
10
1112
13
1- Aorte ascendante
2- Cross aortique
3- Aorte descendante
4- TABC
5- A sous-claviegravere Dt
6- A sous-claviegravere Gch
7- A Verteacutebrale G
8- A verteacutebrale D
9- Tronc basilaire
10- A carotide primitive D
11- A carotide primitive G
12- A carotide externe
13- A carotide interne
Apport arteacuteriel ceacutereacutebral
- circulation anteacuterieure deux artegraveres carotides internes
- Circulation posteacuterieure deux artegraveres verteacutebrales qui fusionnent en tronc basilaire
Anastomose extra et intracracircnien
Anastome agrave la base du cracircne Polygone de Willis
Anastomoses corticales
Polygone de Willis
- Permet la communication des
systegravemes
carotidiens anteacuterieurs
et du systegraveme
verteacutebro-basilaireposteacuterieur
- 22 variantes
- Ideacuteal 13 ndash 21
de la population
Steacutenose artegravere carotide interne
A droite
Territoire ACM
A gauche
ACM 2 ACA et
ACP
A droite
RAS
A gauche
RAS
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale anteacuterieure
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale moyenne
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale posterieure
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoires vasculaires profonds Artegraveres lenticulo-strieacutees (ACM)
Artegravere choroiumldienne anteacuterieure (ACI)Artegravere reacutecurente de Heubner (ACA)
Artegraveres thalamiques (ACP)
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles superficielles
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles
superficielles-profondesInjection Salomon
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Pour ischeacutemie aigueuml
Ischeacutemie ceacutereacutebrale aigue
DSC gt 40 ml100gmin en moyenne
20 ml100gmin lt Oligeacutemie lt 40 ml100gmin
10 ml100gmin lt Peacutenombre lt 20 ml100gmin
tissu hypo perfuseacute agrave risque de neacutecroseatteinte reacuteversible
Neacutecrose lt 10 ml100gmin
MAIS DSC VARIE SELON L AGE et selon GRISBLANC
Impact du temps drsquohypodeacutebit important aussi
Concept de peacutenombre
laquo TIME IS BRAIN raquobull 1 minute =
- 19 millions de neurones
- 14 milliards de synapses
- 12 km de fibres myeacuteliniseacutees
bull Recanaliser le plus vite possible
Saver J Stroke 2006
Detante EMC 2014
Slow or fast
progressors
Diff
Diagnostic positif preacutecoce
=
IRM avec seacutequence Diffusion
Et deacutelimitation zone neacutecroseacutee
Deacuteficit brutal heacutemorragie ou ischeacutemie
Deux patients agrave 1h30 du deacuteficit
neurologique
Anastomoses corticalesSlow
progressors
Fast
progressors
Correspondance angiographie
Concept de peacutenombre temps
Entre 2 agrave 9 heures
L von Baumgarten et al
Neuroradiology Janv 2016
Score des collateacuterales =
anastomoses corticales
En IRM signe du spaghetti
Mismatch deacutefinition
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion clinique
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion seacutequence de perfusion
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
perfusion scanner entre CBVMTT
valideacute sur des comparaison IRM
- le core = tissu deacutejagrave mort = neacutecrose
= PAS SAUVABLE
- la peacutenombre = tissu agrave sauver
= SAUVABLE
lrsquoobjectif eacutetant la fonction neurologique
Allongement des MTT
VASODILATATION
Deacutebit suffisant
Preacutesence drsquoune autoreacutegulation
Donc CBV preacuteserveacute ou augmenteacute
= PENOMBRE
Deacutebit insuffisant
Autoreacutegulation maximum
Donc CBV effondreacute
= NECROSE
Obstacle sur une artegravere ( occlusionsteacutenosespasme )
2 paramegravetres de perfusion pour deacutefinir la peacutenombreneacutecrose
Augmentation de 145 du MTT par rapport au tissu sain
controlateacuteral ( ou valeur absolue de 7 sec )
= preacutedictif de taille finale de l infarctus en l absence de
recanalisation
+ CBV lt 2ml100g = zone infarcie en diffusion
Wintermark M Flanders AE Velthuis B Meuli R van Leeuwen M Goldsher D et al
Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra receiver operating characteristic
curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke Stroke
200637(4)979-85
Wintermark M et al Stroke 200637(4)979-85
Heacutemipleacutegie droite et aphasie survenue il y a 3 h30
Correspondance angiographie
Quelle limite agrave la selection des patients par CT perfusion
0 min
Perfusion ceacutereacutebrale
Diff
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductibleDifferences in CT Perfusion Maps Generated by Different Commercial Software
Quantitative analysis by using identical sources data of acute stroke patients Kohsuke
Kudo et al Radiology 2010 200-209
CBF = CBV MTT
Dans le stroke les eacutetudes de seacutelection
tardives des laquo slow progressor raquo
toutes neacutegatives
Mais tout logiciel de traitement confonduhellip
Deux derniegraveres eacutetudes positives sur RAPIDE
Dawn et Diffuse 3
Seacutelection sur Scanner de perfusion et Irm
Avec un logiciel unique drsquoanalyse
DAWN
bull Deacuteficit de 6 agrave 24h Horaire inconnu +++
bull 206 patients occlusion ACI ACM M1 (M2 = 2)
bull 70 ans NIHSS = 17 volume = 76 ndash 89 mL
bull 63 (TM) et 47 (controcircles) deacuteficit au reacuteveil
bull Deacutelai laquo vu normal raquo et randomisation = 12 ndash 13h
bull Discordance radio-clinique (TDM perfusion ou IRM diffusion)
bull Groupe A gt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 21 mL
bull Groupe B lt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 31 mL
bull Groupe C lt 80 ans NIHSS gt 20 volume = 31 mL agrave 51 mL
Nogueira NEJM 2017
Pour ischeacutemie aigueuml laquo simple raquo
- entreacutee de coupe zone laquo saine du patient raquo
- absence HTIC agrave la phase aigueuml
- pas drsquoœdegraveme phase aigueuml
bull Se complique pour les autres
pathologies
ndash Vasospasme
ndash Traumatisme
HTIC
Pathologie cardiaque
Pas de laquo vraie raquo entreacutee de
coupe
Oedemecontusions
Relation entre la seacuteveacuteriteacute du vasospasme et la survenue de DCI
50 des vasospasmes seacutevegraveres =gt DCI23 des DCI vasospame seacutevegravere ( gt 50 )
Inteacuterecirct de lrsquoangioscanner et du scanner de perfusion deacutemarche de
diagnostic preacutecoce
Le vasospasme microcirculation
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
Apport arteacuteriel ceacutereacutebral
- circulation anteacuterieure deux artegraveres carotides internes
- Circulation posteacuterieure deux artegraveres verteacutebrales qui fusionnent en tronc basilaire
Anastomose extra et intracracircnien
Anastome agrave la base du cracircne Polygone de Willis
Anastomoses corticales
Polygone de Willis
- Permet la communication des
systegravemes
carotidiens anteacuterieurs
et du systegraveme
verteacutebro-basilaireposteacuterieur
- 22 variantes
- Ideacuteal 13 ndash 21
de la population
Steacutenose artegravere carotide interne
A droite
Territoire ACM
A gauche
ACM 2 ACA et
ACP
A droite
RAS
A gauche
RAS
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale anteacuterieure
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale moyenne
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale posterieure
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoires vasculaires profonds Artegraveres lenticulo-strieacutees (ACM)
Artegravere choroiumldienne anteacuterieure (ACI)Artegravere reacutecurente de Heubner (ACA)
Artegraveres thalamiques (ACP)
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles superficielles
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles
superficielles-profondesInjection Salomon
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Pour ischeacutemie aigueuml
Ischeacutemie ceacutereacutebrale aigue
DSC gt 40 ml100gmin en moyenne
20 ml100gmin lt Oligeacutemie lt 40 ml100gmin
10 ml100gmin lt Peacutenombre lt 20 ml100gmin
tissu hypo perfuseacute agrave risque de neacutecroseatteinte reacuteversible
Neacutecrose lt 10 ml100gmin
MAIS DSC VARIE SELON L AGE et selon GRISBLANC
Impact du temps drsquohypodeacutebit important aussi
Concept de peacutenombre
laquo TIME IS BRAIN raquobull 1 minute =
- 19 millions de neurones
- 14 milliards de synapses
- 12 km de fibres myeacuteliniseacutees
bull Recanaliser le plus vite possible
Saver J Stroke 2006
Detante EMC 2014
Slow or fast
progressors
Diff
Diagnostic positif preacutecoce
=
IRM avec seacutequence Diffusion
Et deacutelimitation zone neacutecroseacutee
Deacuteficit brutal heacutemorragie ou ischeacutemie
Deux patients agrave 1h30 du deacuteficit
neurologique
Anastomoses corticalesSlow
progressors
Fast
progressors
Correspondance angiographie
Concept de peacutenombre temps
Entre 2 agrave 9 heures
L von Baumgarten et al
Neuroradiology Janv 2016
Score des collateacuterales =
anastomoses corticales
En IRM signe du spaghetti
Mismatch deacutefinition
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion clinique
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion seacutequence de perfusion
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
perfusion scanner entre CBVMTT
valideacute sur des comparaison IRM
- le core = tissu deacutejagrave mort = neacutecrose
= PAS SAUVABLE
- la peacutenombre = tissu agrave sauver
= SAUVABLE
lrsquoobjectif eacutetant la fonction neurologique
Allongement des MTT
VASODILATATION
Deacutebit suffisant
Preacutesence drsquoune autoreacutegulation
Donc CBV preacuteserveacute ou augmenteacute
= PENOMBRE
Deacutebit insuffisant
Autoreacutegulation maximum
Donc CBV effondreacute
= NECROSE
Obstacle sur une artegravere ( occlusionsteacutenosespasme )
2 paramegravetres de perfusion pour deacutefinir la peacutenombreneacutecrose
Augmentation de 145 du MTT par rapport au tissu sain
controlateacuteral ( ou valeur absolue de 7 sec )
= preacutedictif de taille finale de l infarctus en l absence de
recanalisation
+ CBV lt 2ml100g = zone infarcie en diffusion
Wintermark M Flanders AE Velthuis B Meuli R van Leeuwen M Goldsher D et al
Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra receiver operating characteristic
curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke Stroke
200637(4)979-85
Wintermark M et al Stroke 200637(4)979-85
Heacutemipleacutegie droite et aphasie survenue il y a 3 h30
Correspondance angiographie
Quelle limite agrave la selection des patients par CT perfusion
0 min
Perfusion ceacutereacutebrale
Diff
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductibleDifferences in CT Perfusion Maps Generated by Different Commercial Software
Quantitative analysis by using identical sources data of acute stroke patients Kohsuke
Kudo et al Radiology 2010 200-209
CBF = CBV MTT
Dans le stroke les eacutetudes de seacutelection
tardives des laquo slow progressor raquo
toutes neacutegatives
Mais tout logiciel de traitement confonduhellip
Deux derniegraveres eacutetudes positives sur RAPIDE
Dawn et Diffuse 3
Seacutelection sur Scanner de perfusion et Irm
Avec un logiciel unique drsquoanalyse
DAWN
bull Deacuteficit de 6 agrave 24h Horaire inconnu +++
bull 206 patients occlusion ACI ACM M1 (M2 = 2)
bull 70 ans NIHSS = 17 volume = 76 ndash 89 mL
bull 63 (TM) et 47 (controcircles) deacuteficit au reacuteveil
bull Deacutelai laquo vu normal raquo et randomisation = 12 ndash 13h
bull Discordance radio-clinique (TDM perfusion ou IRM diffusion)
bull Groupe A gt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 21 mL
bull Groupe B lt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 31 mL
bull Groupe C lt 80 ans NIHSS gt 20 volume = 31 mL agrave 51 mL
Nogueira NEJM 2017
Pour ischeacutemie aigueuml laquo simple raquo
- entreacutee de coupe zone laquo saine du patient raquo
- absence HTIC agrave la phase aigueuml
- pas drsquoœdegraveme phase aigueuml
bull Se complique pour les autres
pathologies
ndash Vasospasme
ndash Traumatisme
HTIC
Pathologie cardiaque
Pas de laquo vraie raquo entreacutee de
coupe
Oedemecontusions
Relation entre la seacuteveacuteriteacute du vasospasme et la survenue de DCI
50 des vasospasmes seacutevegraveres =gt DCI23 des DCI vasospame seacutevegravere ( gt 50 )
Inteacuterecirct de lrsquoangioscanner et du scanner de perfusion deacutemarche de
diagnostic preacutecoce
Le vasospasme microcirculation
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
Polygone de Willis
- Permet la communication des
systegravemes
carotidiens anteacuterieurs
et du systegraveme
verteacutebro-basilaireposteacuterieur
- 22 variantes
- Ideacuteal 13 ndash 21
de la population
Steacutenose artegravere carotide interne
A droite
Territoire ACM
A gauche
ACM 2 ACA et
ACP
A droite
RAS
A gauche
RAS
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale anteacuterieure
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale moyenne
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale posterieure
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoires vasculaires profonds Artegraveres lenticulo-strieacutees (ACM)
Artegravere choroiumldienne anteacuterieure (ACI)Artegravere reacutecurente de Heubner (ACA)
Artegraveres thalamiques (ACP)
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles superficielles
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles
superficielles-profondesInjection Salomon
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Pour ischeacutemie aigueuml
Ischeacutemie ceacutereacutebrale aigue
DSC gt 40 ml100gmin en moyenne
20 ml100gmin lt Oligeacutemie lt 40 ml100gmin
10 ml100gmin lt Peacutenombre lt 20 ml100gmin
tissu hypo perfuseacute agrave risque de neacutecroseatteinte reacuteversible
Neacutecrose lt 10 ml100gmin
MAIS DSC VARIE SELON L AGE et selon GRISBLANC
Impact du temps drsquohypodeacutebit important aussi
Concept de peacutenombre
laquo TIME IS BRAIN raquobull 1 minute =
- 19 millions de neurones
- 14 milliards de synapses
- 12 km de fibres myeacuteliniseacutees
bull Recanaliser le plus vite possible
Saver J Stroke 2006
Detante EMC 2014
Slow or fast
progressors
Diff
Diagnostic positif preacutecoce
=
IRM avec seacutequence Diffusion
Et deacutelimitation zone neacutecroseacutee
Deacuteficit brutal heacutemorragie ou ischeacutemie
Deux patients agrave 1h30 du deacuteficit
neurologique
Anastomoses corticalesSlow
progressors
Fast
progressors
Correspondance angiographie
Concept de peacutenombre temps
Entre 2 agrave 9 heures
L von Baumgarten et al
Neuroradiology Janv 2016
Score des collateacuterales =
anastomoses corticales
En IRM signe du spaghetti
Mismatch deacutefinition
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion clinique
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion seacutequence de perfusion
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
perfusion scanner entre CBVMTT
valideacute sur des comparaison IRM
- le core = tissu deacutejagrave mort = neacutecrose
= PAS SAUVABLE
- la peacutenombre = tissu agrave sauver
= SAUVABLE
lrsquoobjectif eacutetant la fonction neurologique
Allongement des MTT
VASODILATATION
Deacutebit suffisant
Preacutesence drsquoune autoreacutegulation
Donc CBV preacuteserveacute ou augmenteacute
= PENOMBRE
Deacutebit insuffisant
Autoreacutegulation maximum
Donc CBV effondreacute
= NECROSE
Obstacle sur une artegravere ( occlusionsteacutenosespasme )
2 paramegravetres de perfusion pour deacutefinir la peacutenombreneacutecrose
Augmentation de 145 du MTT par rapport au tissu sain
controlateacuteral ( ou valeur absolue de 7 sec )
= preacutedictif de taille finale de l infarctus en l absence de
recanalisation
+ CBV lt 2ml100g = zone infarcie en diffusion
Wintermark M Flanders AE Velthuis B Meuli R van Leeuwen M Goldsher D et al
Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra receiver operating characteristic
curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke Stroke
200637(4)979-85
Wintermark M et al Stroke 200637(4)979-85
Heacutemipleacutegie droite et aphasie survenue il y a 3 h30
Correspondance angiographie
Quelle limite agrave la selection des patients par CT perfusion
0 min
Perfusion ceacutereacutebrale
Diff
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductibleDifferences in CT Perfusion Maps Generated by Different Commercial Software
Quantitative analysis by using identical sources data of acute stroke patients Kohsuke
Kudo et al Radiology 2010 200-209
CBF = CBV MTT
Dans le stroke les eacutetudes de seacutelection
tardives des laquo slow progressor raquo
toutes neacutegatives
Mais tout logiciel de traitement confonduhellip
Deux derniegraveres eacutetudes positives sur RAPIDE
Dawn et Diffuse 3
Seacutelection sur Scanner de perfusion et Irm
Avec un logiciel unique drsquoanalyse
DAWN
bull Deacuteficit de 6 agrave 24h Horaire inconnu +++
bull 206 patients occlusion ACI ACM M1 (M2 = 2)
bull 70 ans NIHSS = 17 volume = 76 ndash 89 mL
bull 63 (TM) et 47 (controcircles) deacuteficit au reacuteveil
bull Deacutelai laquo vu normal raquo et randomisation = 12 ndash 13h
bull Discordance radio-clinique (TDM perfusion ou IRM diffusion)
bull Groupe A gt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 21 mL
bull Groupe B lt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 31 mL
bull Groupe C lt 80 ans NIHSS gt 20 volume = 31 mL agrave 51 mL
Nogueira NEJM 2017
Pour ischeacutemie aigueuml laquo simple raquo
- entreacutee de coupe zone laquo saine du patient raquo
- absence HTIC agrave la phase aigueuml
- pas drsquoœdegraveme phase aigueuml
bull Se complique pour les autres
pathologies
ndash Vasospasme
ndash Traumatisme
HTIC
Pathologie cardiaque
Pas de laquo vraie raquo entreacutee de
coupe
Oedemecontusions
Relation entre la seacuteveacuteriteacute du vasospasme et la survenue de DCI
50 des vasospasmes seacutevegraveres =gt DCI23 des DCI vasospame seacutevegravere ( gt 50 )
Inteacuterecirct de lrsquoangioscanner et du scanner de perfusion deacutemarche de
diagnostic preacutecoce
Le vasospasme microcirculation
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
Steacutenose artegravere carotide interne
A droite
Territoire ACM
A gauche
ACM 2 ACA et
ACP
A droite
RAS
A gauche
RAS
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale anteacuterieure
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale moyenne
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale posterieure
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoires vasculaires profonds Artegraveres lenticulo-strieacutees (ACM)
Artegravere choroiumldienne anteacuterieure (ACI)Artegravere reacutecurente de Heubner (ACA)
Artegraveres thalamiques (ACP)
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles superficielles
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles
superficielles-profondesInjection Salomon
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Pour ischeacutemie aigueuml
Ischeacutemie ceacutereacutebrale aigue
DSC gt 40 ml100gmin en moyenne
20 ml100gmin lt Oligeacutemie lt 40 ml100gmin
10 ml100gmin lt Peacutenombre lt 20 ml100gmin
tissu hypo perfuseacute agrave risque de neacutecroseatteinte reacuteversible
Neacutecrose lt 10 ml100gmin
MAIS DSC VARIE SELON L AGE et selon GRISBLANC
Impact du temps drsquohypodeacutebit important aussi
Concept de peacutenombre
laquo TIME IS BRAIN raquobull 1 minute =
- 19 millions de neurones
- 14 milliards de synapses
- 12 km de fibres myeacuteliniseacutees
bull Recanaliser le plus vite possible
Saver J Stroke 2006
Detante EMC 2014
Slow or fast
progressors
Diff
Diagnostic positif preacutecoce
=
IRM avec seacutequence Diffusion
Et deacutelimitation zone neacutecroseacutee
Deacuteficit brutal heacutemorragie ou ischeacutemie
Deux patients agrave 1h30 du deacuteficit
neurologique
Anastomoses corticalesSlow
progressors
Fast
progressors
Correspondance angiographie
Concept de peacutenombre temps
Entre 2 agrave 9 heures
L von Baumgarten et al
Neuroradiology Janv 2016
Score des collateacuterales =
anastomoses corticales
En IRM signe du spaghetti
Mismatch deacutefinition
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion clinique
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion seacutequence de perfusion
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
perfusion scanner entre CBVMTT
valideacute sur des comparaison IRM
- le core = tissu deacutejagrave mort = neacutecrose
= PAS SAUVABLE
- la peacutenombre = tissu agrave sauver
= SAUVABLE
lrsquoobjectif eacutetant la fonction neurologique
Allongement des MTT
VASODILATATION
Deacutebit suffisant
Preacutesence drsquoune autoreacutegulation
Donc CBV preacuteserveacute ou augmenteacute
= PENOMBRE
Deacutebit insuffisant
Autoreacutegulation maximum
Donc CBV effondreacute
= NECROSE
Obstacle sur une artegravere ( occlusionsteacutenosespasme )
2 paramegravetres de perfusion pour deacutefinir la peacutenombreneacutecrose
Augmentation de 145 du MTT par rapport au tissu sain
controlateacuteral ( ou valeur absolue de 7 sec )
= preacutedictif de taille finale de l infarctus en l absence de
recanalisation
+ CBV lt 2ml100g = zone infarcie en diffusion
Wintermark M Flanders AE Velthuis B Meuli R van Leeuwen M Goldsher D et al
Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra receiver operating characteristic
curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke Stroke
200637(4)979-85
Wintermark M et al Stroke 200637(4)979-85
Heacutemipleacutegie droite et aphasie survenue il y a 3 h30
Correspondance angiographie
Quelle limite agrave la selection des patients par CT perfusion
0 min
Perfusion ceacutereacutebrale
Diff
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductibleDifferences in CT Perfusion Maps Generated by Different Commercial Software
Quantitative analysis by using identical sources data of acute stroke patients Kohsuke
Kudo et al Radiology 2010 200-209
CBF = CBV MTT
Dans le stroke les eacutetudes de seacutelection
tardives des laquo slow progressor raquo
toutes neacutegatives
Mais tout logiciel de traitement confonduhellip
Deux derniegraveres eacutetudes positives sur RAPIDE
Dawn et Diffuse 3
Seacutelection sur Scanner de perfusion et Irm
Avec un logiciel unique drsquoanalyse
DAWN
bull Deacuteficit de 6 agrave 24h Horaire inconnu +++
bull 206 patients occlusion ACI ACM M1 (M2 = 2)
bull 70 ans NIHSS = 17 volume = 76 ndash 89 mL
bull 63 (TM) et 47 (controcircles) deacuteficit au reacuteveil
bull Deacutelai laquo vu normal raquo et randomisation = 12 ndash 13h
bull Discordance radio-clinique (TDM perfusion ou IRM diffusion)
bull Groupe A gt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 21 mL
bull Groupe B lt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 31 mL
bull Groupe C lt 80 ans NIHSS gt 20 volume = 31 mL agrave 51 mL
Nogueira NEJM 2017
Pour ischeacutemie aigueuml laquo simple raquo
- entreacutee de coupe zone laquo saine du patient raquo
- absence HTIC agrave la phase aigueuml
- pas drsquoœdegraveme phase aigueuml
bull Se complique pour les autres
pathologies
ndash Vasospasme
ndash Traumatisme
HTIC
Pathologie cardiaque
Pas de laquo vraie raquo entreacutee de
coupe
Oedemecontusions
Relation entre la seacuteveacuteriteacute du vasospasme et la survenue de DCI
50 des vasospasmes seacutevegraveres =gt DCI23 des DCI vasospame seacutevegravere ( gt 50 )
Inteacuterecirct de lrsquoangioscanner et du scanner de perfusion deacutemarche de
diagnostic preacutecoce
Le vasospasme microcirculation
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale anteacuterieure
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale moyenne
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale posterieure
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoires vasculaires profonds Artegraveres lenticulo-strieacutees (ACM)
Artegravere choroiumldienne anteacuterieure (ACI)Artegravere reacutecurente de Heubner (ACA)
Artegraveres thalamiques (ACP)
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles superficielles
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles
superficielles-profondesInjection Salomon
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Pour ischeacutemie aigueuml
Ischeacutemie ceacutereacutebrale aigue
DSC gt 40 ml100gmin en moyenne
20 ml100gmin lt Oligeacutemie lt 40 ml100gmin
10 ml100gmin lt Peacutenombre lt 20 ml100gmin
tissu hypo perfuseacute agrave risque de neacutecroseatteinte reacuteversible
Neacutecrose lt 10 ml100gmin
MAIS DSC VARIE SELON L AGE et selon GRISBLANC
Impact du temps drsquohypodeacutebit important aussi
Concept de peacutenombre
laquo TIME IS BRAIN raquobull 1 minute =
- 19 millions de neurones
- 14 milliards de synapses
- 12 km de fibres myeacuteliniseacutees
bull Recanaliser le plus vite possible
Saver J Stroke 2006
Detante EMC 2014
Slow or fast
progressors
Diff
Diagnostic positif preacutecoce
=
IRM avec seacutequence Diffusion
Et deacutelimitation zone neacutecroseacutee
Deacuteficit brutal heacutemorragie ou ischeacutemie
Deux patients agrave 1h30 du deacuteficit
neurologique
Anastomoses corticalesSlow
progressors
Fast
progressors
Correspondance angiographie
Concept de peacutenombre temps
Entre 2 agrave 9 heures
L von Baumgarten et al
Neuroradiology Janv 2016
Score des collateacuterales =
anastomoses corticales
En IRM signe du spaghetti
Mismatch deacutefinition
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion clinique
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion seacutequence de perfusion
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
perfusion scanner entre CBVMTT
valideacute sur des comparaison IRM
- le core = tissu deacutejagrave mort = neacutecrose
= PAS SAUVABLE
- la peacutenombre = tissu agrave sauver
= SAUVABLE
lrsquoobjectif eacutetant la fonction neurologique
Allongement des MTT
VASODILATATION
Deacutebit suffisant
Preacutesence drsquoune autoreacutegulation
Donc CBV preacuteserveacute ou augmenteacute
= PENOMBRE
Deacutebit insuffisant
Autoreacutegulation maximum
Donc CBV effondreacute
= NECROSE
Obstacle sur une artegravere ( occlusionsteacutenosespasme )
2 paramegravetres de perfusion pour deacutefinir la peacutenombreneacutecrose
Augmentation de 145 du MTT par rapport au tissu sain
controlateacuteral ( ou valeur absolue de 7 sec )
= preacutedictif de taille finale de l infarctus en l absence de
recanalisation
+ CBV lt 2ml100g = zone infarcie en diffusion
Wintermark M Flanders AE Velthuis B Meuli R van Leeuwen M Goldsher D et al
Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra receiver operating characteristic
curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke Stroke
200637(4)979-85
Wintermark M et al Stroke 200637(4)979-85
Heacutemipleacutegie droite et aphasie survenue il y a 3 h30
Correspondance angiographie
Quelle limite agrave la selection des patients par CT perfusion
0 min
Perfusion ceacutereacutebrale
Diff
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductibleDifferences in CT Perfusion Maps Generated by Different Commercial Software
Quantitative analysis by using identical sources data of acute stroke patients Kohsuke
Kudo et al Radiology 2010 200-209
CBF = CBV MTT
Dans le stroke les eacutetudes de seacutelection
tardives des laquo slow progressor raquo
toutes neacutegatives
Mais tout logiciel de traitement confonduhellip
Deux derniegraveres eacutetudes positives sur RAPIDE
Dawn et Diffuse 3
Seacutelection sur Scanner de perfusion et Irm
Avec un logiciel unique drsquoanalyse
DAWN
bull Deacuteficit de 6 agrave 24h Horaire inconnu +++
bull 206 patients occlusion ACI ACM M1 (M2 = 2)
bull 70 ans NIHSS = 17 volume = 76 ndash 89 mL
bull 63 (TM) et 47 (controcircles) deacuteficit au reacuteveil
bull Deacutelai laquo vu normal raquo et randomisation = 12 ndash 13h
bull Discordance radio-clinique (TDM perfusion ou IRM diffusion)
bull Groupe A gt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 21 mL
bull Groupe B lt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 31 mL
bull Groupe C lt 80 ans NIHSS gt 20 volume = 31 mL agrave 51 mL
Nogueira NEJM 2017
Pour ischeacutemie aigueuml laquo simple raquo
- entreacutee de coupe zone laquo saine du patient raquo
- absence HTIC agrave la phase aigueuml
- pas drsquoœdegraveme phase aigueuml
bull Se complique pour les autres
pathologies
ndash Vasospasme
ndash Traumatisme
HTIC
Pathologie cardiaque
Pas de laquo vraie raquo entreacutee de
coupe
Oedemecontusions
Relation entre la seacuteveacuteriteacute du vasospasme et la survenue de DCI
50 des vasospasmes seacutevegraveres =gt DCI23 des DCI vasospame seacutevegravere ( gt 50 )
Inteacuterecirct de lrsquoangioscanner et du scanner de perfusion deacutemarche de
diagnostic preacutecoce
Le vasospasme microcirculation
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale moyenne
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale posterieure
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoires vasculaires profonds Artegraveres lenticulo-strieacutees (ACM)
Artegravere choroiumldienne anteacuterieure (ACI)Artegravere reacutecurente de Heubner (ACA)
Artegraveres thalamiques (ACP)
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles superficielles
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles
superficielles-profondesInjection Salomon
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Pour ischeacutemie aigueuml
Ischeacutemie ceacutereacutebrale aigue
DSC gt 40 ml100gmin en moyenne
20 ml100gmin lt Oligeacutemie lt 40 ml100gmin
10 ml100gmin lt Peacutenombre lt 20 ml100gmin
tissu hypo perfuseacute agrave risque de neacutecroseatteinte reacuteversible
Neacutecrose lt 10 ml100gmin
MAIS DSC VARIE SELON L AGE et selon GRISBLANC
Impact du temps drsquohypodeacutebit important aussi
Concept de peacutenombre
laquo TIME IS BRAIN raquobull 1 minute =
- 19 millions de neurones
- 14 milliards de synapses
- 12 km de fibres myeacuteliniseacutees
bull Recanaliser le plus vite possible
Saver J Stroke 2006
Detante EMC 2014
Slow or fast
progressors
Diff
Diagnostic positif preacutecoce
=
IRM avec seacutequence Diffusion
Et deacutelimitation zone neacutecroseacutee
Deacuteficit brutal heacutemorragie ou ischeacutemie
Deux patients agrave 1h30 du deacuteficit
neurologique
Anastomoses corticalesSlow
progressors
Fast
progressors
Correspondance angiographie
Concept de peacutenombre temps
Entre 2 agrave 9 heures
L von Baumgarten et al
Neuroradiology Janv 2016
Score des collateacuterales =
anastomoses corticales
En IRM signe du spaghetti
Mismatch deacutefinition
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion clinique
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion seacutequence de perfusion
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
perfusion scanner entre CBVMTT
valideacute sur des comparaison IRM
- le core = tissu deacutejagrave mort = neacutecrose
= PAS SAUVABLE
- la peacutenombre = tissu agrave sauver
= SAUVABLE
lrsquoobjectif eacutetant la fonction neurologique
Allongement des MTT
VASODILATATION
Deacutebit suffisant
Preacutesence drsquoune autoreacutegulation
Donc CBV preacuteserveacute ou augmenteacute
= PENOMBRE
Deacutebit insuffisant
Autoreacutegulation maximum
Donc CBV effondreacute
= NECROSE
Obstacle sur une artegravere ( occlusionsteacutenosespasme )
2 paramegravetres de perfusion pour deacutefinir la peacutenombreneacutecrose
Augmentation de 145 du MTT par rapport au tissu sain
controlateacuteral ( ou valeur absolue de 7 sec )
= preacutedictif de taille finale de l infarctus en l absence de
recanalisation
+ CBV lt 2ml100g = zone infarcie en diffusion
Wintermark M Flanders AE Velthuis B Meuli R van Leeuwen M Goldsher D et al
Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra receiver operating characteristic
curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke Stroke
200637(4)979-85
Wintermark M et al Stroke 200637(4)979-85
Heacutemipleacutegie droite et aphasie survenue il y a 3 h30
Correspondance angiographie
Quelle limite agrave la selection des patients par CT perfusion
0 min
Perfusion ceacutereacutebrale
Diff
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductibleDifferences in CT Perfusion Maps Generated by Different Commercial Software
Quantitative analysis by using identical sources data of acute stroke patients Kohsuke
Kudo et al Radiology 2010 200-209
CBF = CBV MTT
Dans le stroke les eacutetudes de seacutelection
tardives des laquo slow progressor raquo
toutes neacutegatives
Mais tout logiciel de traitement confonduhellip
Deux derniegraveres eacutetudes positives sur RAPIDE
Dawn et Diffuse 3
Seacutelection sur Scanner de perfusion et Irm
Avec un logiciel unique drsquoanalyse
DAWN
bull Deacuteficit de 6 agrave 24h Horaire inconnu +++
bull 206 patients occlusion ACI ACM M1 (M2 = 2)
bull 70 ans NIHSS = 17 volume = 76 ndash 89 mL
bull 63 (TM) et 47 (controcircles) deacuteficit au reacuteveil
bull Deacutelai laquo vu normal raquo et randomisation = 12 ndash 13h
bull Discordance radio-clinique (TDM perfusion ou IRM diffusion)
bull Groupe A gt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 21 mL
bull Groupe B lt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 31 mL
bull Groupe C lt 80 ans NIHSS gt 20 volume = 31 mL agrave 51 mL
Nogueira NEJM 2017
Pour ischeacutemie aigueuml laquo simple raquo
- entreacutee de coupe zone laquo saine du patient raquo
- absence HTIC agrave la phase aigueuml
- pas drsquoœdegraveme phase aigueuml
bull Se complique pour les autres
pathologies
ndash Vasospasme
ndash Traumatisme
HTIC
Pathologie cardiaque
Pas de laquo vraie raquo entreacutee de
coupe
Oedemecontusions
Relation entre la seacuteveacuteriteacute du vasospasme et la survenue de DCI
50 des vasospasmes seacutevegraveres =gt DCI23 des DCI vasospame seacutevegravere ( gt 50 )
Inteacuterecirct de lrsquoangioscanner et du scanner de perfusion deacutemarche de
diagnostic preacutecoce
Le vasospasme microcirculation
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
Territoire vasculaire de lartegravere ceacutereacutebrale posterieure
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoires vasculaires profonds Artegraveres lenticulo-strieacutees (ACM)
Artegravere choroiumldienne anteacuterieure (ACI)Artegravere reacutecurente de Heubner (ACA)
Artegraveres thalamiques (ACP)
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles superficielles
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles
superficielles-profondesInjection Salomon
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Pour ischeacutemie aigueuml
Ischeacutemie ceacutereacutebrale aigue
DSC gt 40 ml100gmin en moyenne
20 ml100gmin lt Oligeacutemie lt 40 ml100gmin
10 ml100gmin lt Peacutenombre lt 20 ml100gmin
tissu hypo perfuseacute agrave risque de neacutecroseatteinte reacuteversible
Neacutecrose lt 10 ml100gmin
MAIS DSC VARIE SELON L AGE et selon GRISBLANC
Impact du temps drsquohypodeacutebit important aussi
Concept de peacutenombre
laquo TIME IS BRAIN raquobull 1 minute =
- 19 millions de neurones
- 14 milliards de synapses
- 12 km de fibres myeacuteliniseacutees
bull Recanaliser le plus vite possible
Saver J Stroke 2006
Detante EMC 2014
Slow or fast
progressors
Diff
Diagnostic positif preacutecoce
=
IRM avec seacutequence Diffusion
Et deacutelimitation zone neacutecroseacutee
Deacuteficit brutal heacutemorragie ou ischeacutemie
Deux patients agrave 1h30 du deacuteficit
neurologique
Anastomoses corticalesSlow
progressors
Fast
progressors
Correspondance angiographie
Concept de peacutenombre temps
Entre 2 agrave 9 heures
L von Baumgarten et al
Neuroradiology Janv 2016
Score des collateacuterales =
anastomoses corticales
En IRM signe du spaghetti
Mismatch deacutefinition
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion clinique
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion seacutequence de perfusion
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
perfusion scanner entre CBVMTT
valideacute sur des comparaison IRM
- le core = tissu deacutejagrave mort = neacutecrose
= PAS SAUVABLE
- la peacutenombre = tissu agrave sauver
= SAUVABLE
lrsquoobjectif eacutetant la fonction neurologique
Allongement des MTT
VASODILATATION
Deacutebit suffisant
Preacutesence drsquoune autoreacutegulation
Donc CBV preacuteserveacute ou augmenteacute
= PENOMBRE
Deacutebit insuffisant
Autoreacutegulation maximum
Donc CBV effondreacute
= NECROSE
Obstacle sur une artegravere ( occlusionsteacutenosespasme )
2 paramegravetres de perfusion pour deacutefinir la peacutenombreneacutecrose
Augmentation de 145 du MTT par rapport au tissu sain
controlateacuteral ( ou valeur absolue de 7 sec )
= preacutedictif de taille finale de l infarctus en l absence de
recanalisation
+ CBV lt 2ml100g = zone infarcie en diffusion
Wintermark M Flanders AE Velthuis B Meuli R van Leeuwen M Goldsher D et al
Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra receiver operating characteristic
curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke Stroke
200637(4)979-85
Wintermark M et al Stroke 200637(4)979-85
Heacutemipleacutegie droite et aphasie survenue il y a 3 h30
Correspondance angiographie
Quelle limite agrave la selection des patients par CT perfusion
0 min
Perfusion ceacutereacutebrale
Diff
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductibleDifferences in CT Perfusion Maps Generated by Different Commercial Software
Quantitative analysis by using identical sources data of acute stroke patients Kohsuke
Kudo et al Radiology 2010 200-209
CBF = CBV MTT
Dans le stroke les eacutetudes de seacutelection
tardives des laquo slow progressor raquo
toutes neacutegatives
Mais tout logiciel de traitement confonduhellip
Deux derniegraveres eacutetudes positives sur RAPIDE
Dawn et Diffuse 3
Seacutelection sur Scanner de perfusion et Irm
Avec un logiciel unique drsquoanalyse
DAWN
bull Deacuteficit de 6 agrave 24h Horaire inconnu +++
bull 206 patients occlusion ACI ACM M1 (M2 = 2)
bull 70 ans NIHSS = 17 volume = 76 ndash 89 mL
bull 63 (TM) et 47 (controcircles) deacuteficit au reacuteveil
bull Deacutelai laquo vu normal raquo et randomisation = 12 ndash 13h
bull Discordance radio-clinique (TDM perfusion ou IRM diffusion)
bull Groupe A gt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 21 mL
bull Groupe B lt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 31 mL
bull Groupe C lt 80 ans NIHSS gt 20 volume = 31 mL agrave 51 mL
Nogueira NEJM 2017
Pour ischeacutemie aigueuml laquo simple raquo
- entreacutee de coupe zone laquo saine du patient raquo
- absence HTIC agrave la phase aigueuml
- pas drsquoœdegraveme phase aigueuml
bull Se complique pour les autres
pathologies
ndash Vasospasme
ndash Traumatisme
HTIC
Pathologie cardiaque
Pas de laquo vraie raquo entreacutee de
coupe
Oedemecontusions
Relation entre la seacuteveacuteriteacute du vasospasme et la survenue de DCI
50 des vasospasmes seacutevegraveres =gt DCI23 des DCI vasospame seacutevegravere ( gt 50 )
Inteacuterecirct de lrsquoangioscanner et du scanner de perfusion deacutemarche de
diagnostic preacutecoce
Le vasospasme microcirculation
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
Territoires vasculaires profonds Artegraveres lenticulo-strieacutees (ACM)
Artegravere choroiumldienne anteacuterieure (ACI)Artegravere reacutecurente de Heubner (ACA)
Artegraveres thalamiques (ACP)
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles superficielles
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles
superficielles-profondesInjection Salomon
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Pour ischeacutemie aigueuml
Ischeacutemie ceacutereacutebrale aigue
DSC gt 40 ml100gmin en moyenne
20 ml100gmin lt Oligeacutemie lt 40 ml100gmin
10 ml100gmin lt Peacutenombre lt 20 ml100gmin
tissu hypo perfuseacute agrave risque de neacutecroseatteinte reacuteversible
Neacutecrose lt 10 ml100gmin
MAIS DSC VARIE SELON L AGE et selon GRISBLANC
Impact du temps drsquohypodeacutebit important aussi
Concept de peacutenombre
laquo TIME IS BRAIN raquobull 1 minute =
- 19 millions de neurones
- 14 milliards de synapses
- 12 km de fibres myeacuteliniseacutees
bull Recanaliser le plus vite possible
Saver J Stroke 2006
Detante EMC 2014
Slow or fast
progressors
Diff
Diagnostic positif preacutecoce
=
IRM avec seacutequence Diffusion
Et deacutelimitation zone neacutecroseacutee
Deacuteficit brutal heacutemorragie ou ischeacutemie
Deux patients agrave 1h30 du deacuteficit
neurologique
Anastomoses corticalesSlow
progressors
Fast
progressors
Correspondance angiographie
Concept de peacutenombre temps
Entre 2 agrave 9 heures
L von Baumgarten et al
Neuroradiology Janv 2016
Score des collateacuterales =
anastomoses corticales
En IRM signe du spaghetti
Mismatch deacutefinition
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion clinique
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion seacutequence de perfusion
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
perfusion scanner entre CBVMTT
valideacute sur des comparaison IRM
- le core = tissu deacutejagrave mort = neacutecrose
= PAS SAUVABLE
- la peacutenombre = tissu agrave sauver
= SAUVABLE
lrsquoobjectif eacutetant la fonction neurologique
Allongement des MTT
VASODILATATION
Deacutebit suffisant
Preacutesence drsquoune autoreacutegulation
Donc CBV preacuteserveacute ou augmenteacute
= PENOMBRE
Deacutebit insuffisant
Autoreacutegulation maximum
Donc CBV effondreacute
= NECROSE
Obstacle sur une artegravere ( occlusionsteacutenosespasme )
2 paramegravetres de perfusion pour deacutefinir la peacutenombreneacutecrose
Augmentation de 145 du MTT par rapport au tissu sain
controlateacuteral ( ou valeur absolue de 7 sec )
= preacutedictif de taille finale de l infarctus en l absence de
recanalisation
+ CBV lt 2ml100g = zone infarcie en diffusion
Wintermark M Flanders AE Velthuis B Meuli R van Leeuwen M Goldsher D et al
Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra receiver operating characteristic
curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke Stroke
200637(4)979-85
Wintermark M et al Stroke 200637(4)979-85
Heacutemipleacutegie droite et aphasie survenue il y a 3 h30
Correspondance angiographie
Quelle limite agrave la selection des patients par CT perfusion
0 min
Perfusion ceacutereacutebrale
Diff
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductibleDifferences in CT Perfusion Maps Generated by Different Commercial Software
Quantitative analysis by using identical sources data of acute stroke patients Kohsuke
Kudo et al Radiology 2010 200-209
CBF = CBV MTT
Dans le stroke les eacutetudes de seacutelection
tardives des laquo slow progressor raquo
toutes neacutegatives
Mais tout logiciel de traitement confonduhellip
Deux derniegraveres eacutetudes positives sur RAPIDE
Dawn et Diffuse 3
Seacutelection sur Scanner de perfusion et Irm
Avec un logiciel unique drsquoanalyse
DAWN
bull Deacuteficit de 6 agrave 24h Horaire inconnu +++
bull 206 patients occlusion ACI ACM M1 (M2 = 2)
bull 70 ans NIHSS = 17 volume = 76 ndash 89 mL
bull 63 (TM) et 47 (controcircles) deacuteficit au reacuteveil
bull Deacutelai laquo vu normal raquo et randomisation = 12 ndash 13h
bull Discordance radio-clinique (TDM perfusion ou IRM diffusion)
bull Groupe A gt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 21 mL
bull Groupe B lt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 31 mL
bull Groupe C lt 80 ans NIHSS gt 20 volume = 31 mL agrave 51 mL
Nogueira NEJM 2017
Pour ischeacutemie aigueuml laquo simple raquo
- entreacutee de coupe zone laquo saine du patient raquo
- absence HTIC agrave la phase aigueuml
- pas drsquoœdegraveme phase aigueuml
bull Se complique pour les autres
pathologies
ndash Vasospasme
ndash Traumatisme
HTIC
Pathologie cardiaque
Pas de laquo vraie raquo entreacutee de
coupe
Oedemecontusions
Relation entre la seacuteveacuteriteacute du vasospasme et la survenue de DCI
50 des vasospasmes seacutevegraveres =gt DCI23 des DCI vasospame seacutevegravere ( gt 50 )
Inteacuterecirct de lrsquoangioscanner et du scanner de perfusion deacutemarche de
diagnostic preacutecoce
Le vasospasme microcirculation
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles superficielles
httpterritoires-vasculaires-cerebrauxradioanatomiecom
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles
superficielles-profondesInjection Salomon
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Pour ischeacutemie aigueuml
Ischeacutemie ceacutereacutebrale aigue
DSC gt 40 ml100gmin en moyenne
20 ml100gmin lt Oligeacutemie lt 40 ml100gmin
10 ml100gmin lt Peacutenombre lt 20 ml100gmin
tissu hypo perfuseacute agrave risque de neacutecroseatteinte reacuteversible
Neacutecrose lt 10 ml100gmin
MAIS DSC VARIE SELON L AGE et selon GRISBLANC
Impact du temps drsquohypodeacutebit important aussi
Concept de peacutenombre
laquo TIME IS BRAIN raquobull 1 minute =
- 19 millions de neurones
- 14 milliards de synapses
- 12 km de fibres myeacuteliniseacutees
bull Recanaliser le plus vite possible
Saver J Stroke 2006
Detante EMC 2014
Slow or fast
progressors
Diff
Diagnostic positif preacutecoce
=
IRM avec seacutequence Diffusion
Et deacutelimitation zone neacutecroseacutee
Deacuteficit brutal heacutemorragie ou ischeacutemie
Deux patients agrave 1h30 du deacuteficit
neurologique
Anastomoses corticalesSlow
progressors
Fast
progressors
Correspondance angiographie
Concept de peacutenombre temps
Entre 2 agrave 9 heures
L von Baumgarten et al
Neuroradiology Janv 2016
Score des collateacuterales =
anastomoses corticales
En IRM signe du spaghetti
Mismatch deacutefinition
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion clinique
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion seacutequence de perfusion
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
perfusion scanner entre CBVMTT
valideacute sur des comparaison IRM
- le core = tissu deacutejagrave mort = neacutecrose
= PAS SAUVABLE
- la peacutenombre = tissu agrave sauver
= SAUVABLE
lrsquoobjectif eacutetant la fonction neurologique
Allongement des MTT
VASODILATATION
Deacutebit suffisant
Preacutesence drsquoune autoreacutegulation
Donc CBV preacuteserveacute ou augmenteacute
= PENOMBRE
Deacutebit insuffisant
Autoreacutegulation maximum
Donc CBV effondreacute
= NECROSE
Obstacle sur une artegravere ( occlusionsteacutenosespasme )
2 paramegravetres de perfusion pour deacutefinir la peacutenombreneacutecrose
Augmentation de 145 du MTT par rapport au tissu sain
controlateacuteral ( ou valeur absolue de 7 sec )
= preacutedictif de taille finale de l infarctus en l absence de
recanalisation
+ CBV lt 2ml100g = zone infarcie en diffusion
Wintermark M Flanders AE Velthuis B Meuli R van Leeuwen M Goldsher D et al
Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra receiver operating characteristic
curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke Stroke
200637(4)979-85
Wintermark M et al Stroke 200637(4)979-85
Heacutemipleacutegie droite et aphasie survenue il y a 3 h30
Correspondance angiographie
Quelle limite agrave la selection des patients par CT perfusion
0 min
Perfusion ceacutereacutebrale
Diff
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductibleDifferences in CT Perfusion Maps Generated by Different Commercial Software
Quantitative analysis by using identical sources data of acute stroke patients Kohsuke
Kudo et al Radiology 2010 200-209
CBF = CBV MTT
Dans le stroke les eacutetudes de seacutelection
tardives des laquo slow progressor raquo
toutes neacutegatives
Mais tout logiciel de traitement confonduhellip
Deux derniegraveres eacutetudes positives sur RAPIDE
Dawn et Diffuse 3
Seacutelection sur Scanner de perfusion et Irm
Avec un logiciel unique drsquoanalyse
DAWN
bull Deacuteficit de 6 agrave 24h Horaire inconnu +++
bull 206 patients occlusion ACI ACM M1 (M2 = 2)
bull 70 ans NIHSS = 17 volume = 76 ndash 89 mL
bull 63 (TM) et 47 (controcircles) deacuteficit au reacuteveil
bull Deacutelai laquo vu normal raquo et randomisation = 12 ndash 13h
bull Discordance radio-clinique (TDM perfusion ou IRM diffusion)
bull Groupe A gt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 21 mL
bull Groupe B lt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 31 mL
bull Groupe C lt 80 ans NIHSS gt 20 volume = 31 mL agrave 51 mL
Nogueira NEJM 2017
Pour ischeacutemie aigueuml laquo simple raquo
- entreacutee de coupe zone laquo saine du patient raquo
- absence HTIC agrave la phase aigueuml
- pas drsquoœdegraveme phase aigueuml
bull Se complique pour les autres
pathologies
ndash Vasospasme
ndash Traumatisme
HTIC
Pathologie cardiaque
Pas de laquo vraie raquo entreacutee de
coupe
Oedemecontusions
Relation entre la seacuteveacuteriteacute du vasospasme et la survenue de DCI
50 des vasospasmes seacutevegraveres =gt DCI23 des DCI vasospame seacutevegravere ( gt 50 )
Inteacuterecirct de lrsquoangioscanner et du scanner de perfusion deacutemarche de
diagnostic preacutecoce
Le vasospasme microcirculation
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
Territoire vasculaire Zones jonctionnelles
superficielles-profondesInjection Salomon
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Pour ischeacutemie aigueuml
Ischeacutemie ceacutereacutebrale aigue
DSC gt 40 ml100gmin en moyenne
20 ml100gmin lt Oligeacutemie lt 40 ml100gmin
10 ml100gmin lt Peacutenombre lt 20 ml100gmin
tissu hypo perfuseacute agrave risque de neacutecroseatteinte reacuteversible
Neacutecrose lt 10 ml100gmin
MAIS DSC VARIE SELON L AGE et selon GRISBLANC
Impact du temps drsquohypodeacutebit important aussi
Concept de peacutenombre
laquo TIME IS BRAIN raquobull 1 minute =
- 19 millions de neurones
- 14 milliards de synapses
- 12 km de fibres myeacuteliniseacutees
bull Recanaliser le plus vite possible
Saver J Stroke 2006
Detante EMC 2014
Slow or fast
progressors
Diff
Diagnostic positif preacutecoce
=
IRM avec seacutequence Diffusion
Et deacutelimitation zone neacutecroseacutee
Deacuteficit brutal heacutemorragie ou ischeacutemie
Deux patients agrave 1h30 du deacuteficit
neurologique
Anastomoses corticalesSlow
progressors
Fast
progressors
Correspondance angiographie
Concept de peacutenombre temps
Entre 2 agrave 9 heures
L von Baumgarten et al
Neuroradiology Janv 2016
Score des collateacuterales =
anastomoses corticales
En IRM signe du spaghetti
Mismatch deacutefinition
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion clinique
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion seacutequence de perfusion
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
perfusion scanner entre CBVMTT
valideacute sur des comparaison IRM
- le core = tissu deacutejagrave mort = neacutecrose
= PAS SAUVABLE
- la peacutenombre = tissu agrave sauver
= SAUVABLE
lrsquoobjectif eacutetant la fonction neurologique
Allongement des MTT
VASODILATATION
Deacutebit suffisant
Preacutesence drsquoune autoreacutegulation
Donc CBV preacuteserveacute ou augmenteacute
= PENOMBRE
Deacutebit insuffisant
Autoreacutegulation maximum
Donc CBV effondreacute
= NECROSE
Obstacle sur une artegravere ( occlusionsteacutenosespasme )
2 paramegravetres de perfusion pour deacutefinir la peacutenombreneacutecrose
Augmentation de 145 du MTT par rapport au tissu sain
controlateacuteral ( ou valeur absolue de 7 sec )
= preacutedictif de taille finale de l infarctus en l absence de
recanalisation
+ CBV lt 2ml100g = zone infarcie en diffusion
Wintermark M Flanders AE Velthuis B Meuli R van Leeuwen M Goldsher D et al
Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra receiver operating characteristic
curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke Stroke
200637(4)979-85
Wintermark M et al Stroke 200637(4)979-85
Heacutemipleacutegie droite et aphasie survenue il y a 3 h30
Correspondance angiographie
Quelle limite agrave la selection des patients par CT perfusion
0 min
Perfusion ceacutereacutebrale
Diff
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductibleDifferences in CT Perfusion Maps Generated by Different Commercial Software
Quantitative analysis by using identical sources data of acute stroke patients Kohsuke
Kudo et al Radiology 2010 200-209
CBF = CBV MTT
Dans le stroke les eacutetudes de seacutelection
tardives des laquo slow progressor raquo
toutes neacutegatives
Mais tout logiciel de traitement confonduhellip
Deux derniegraveres eacutetudes positives sur RAPIDE
Dawn et Diffuse 3
Seacutelection sur Scanner de perfusion et Irm
Avec un logiciel unique drsquoanalyse
DAWN
bull Deacuteficit de 6 agrave 24h Horaire inconnu +++
bull 206 patients occlusion ACI ACM M1 (M2 = 2)
bull 70 ans NIHSS = 17 volume = 76 ndash 89 mL
bull 63 (TM) et 47 (controcircles) deacuteficit au reacuteveil
bull Deacutelai laquo vu normal raquo et randomisation = 12 ndash 13h
bull Discordance radio-clinique (TDM perfusion ou IRM diffusion)
bull Groupe A gt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 21 mL
bull Groupe B lt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 31 mL
bull Groupe C lt 80 ans NIHSS gt 20 volume = 31 mL agrave 51 mL
Nogueira NEJM 2017
Pour ischeacutemie aigueuml laquo simple raquo
- entreacutee de coupe zone laquo saine du patient raquo
- absence HTIC agrave la phase aigueuml
- pas drsquoœdegraveme phase aigueuml
bull Se complique pour les autres
pathologies
ndash Vasospasme
ndash Traumatisme
HTIC
Pathologie cardiaque
Pas de laquo vraie raquo entreacutee de
coupe
Oedemecontusions
Relation entre la seacuteveacuteriteacute du vasospasme et la survenue de DCI
50 des vasospasmes seacutevegraveres =gt DCI23 des DCI vasospame seacutevegravere ( gt 50 )
Inteacuterecirct de lrsquoangioscanner et du scanner de perfusion deacutemarche de
diagnostic preacutecoce
Le vasospasme microcirculation
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Pour ischeacutemie aigueuml
Ischeacutemie ceacutereacutebrale aigue
DSC gt 40 ml100gmin en moyenne
20 ml100gmin lt Oligeacutemie lt 40 ml100gmin
10 ml100gmin lt Peacutenombre lt 20 ml100gmin
tissu hypo perfuseacute agrave risque de neacutecroseatteinte reacuteversible
Neacutecrose lt 10 ml100gmin
MAIS DSC VARIE SELON L AGE et selon GRISBLANC
Impact du temps drsquohypodeacutebit important aussi
Concept de peacutenombre
laquo TIME IS BRAIN raquobull 1 minute =
- 19 millions de neurones
- 14 milliards de synapses
- 12 km de fibres myeacuteliniseacutees
bull Recanaliser le plus vite possible
Saver J Stroke 2006
Detante EMC 2014
Slow or fast
progressors
Diff
Diagnostic positif preacutecoce
=
IRM avec seacutequence Diffusion
Et deacutelimitation zone neacutecroseacutee
Deacuteficit brutal heacutemorragie ou ischeacutemie
Deux patients agrave 1h30 du deacuteficit
neurologique
Anastomoses corticalesSlow
progressors
Fast
progressors
Correspondance angiographie
Concept de peacutenombre temps
Entre 2 agrave 9 heures
L von Baumgarten et al
Neuroradiology Janv 2016
Score des collateacuterales =
anastomoses corticales
En IRM signe du spaghetti
Mismatch deacutefinition
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion clinique
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion seacutequence de perfusion
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
perfusion scanner entre CBVMTT
valideacute sur des comparaison IRM
- le core = tissu deacutejagrave mort = neacutecrose
= PAS SAUVABLE
- la peacutenombre = tissu agrave sauver
= SAUVABLE
lrsquoobjectif eacutetant la fonction neurologique
Allongement des MTT
VASODILATATION
Deacutebit suffisant
Preacutesence drsquoune autoreacutegulation
Donc CBV preacuteserveacute ou augmenteacute
= PENOMBRE
Deacutebit insuffisant
Autoreacutegulation maximum
Donc CBV effondreacute
= NECROSE
Obstacle sur une artegravere ( occlusionsteacutenosespasme )
2 paramegravetres de perfusion pour deacutefinir la peacutenombreneacutecrose
Augmentation de 145 du MTT par rapport au tissu sain
controlateacuteral ( ou valeur absolue de 7 sec )
= preacutedictif de taille finale de l infarctus en l absence de
recanalisation
+ CBV lt 2ml100g = zone infarcie en diffusion
Wintermark M Flanders AE Velthuis B Meuli R van Leeuwen M Goldsher D et al
Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra receiver operating characteristic
curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke Stroke
200637(4)979-85
Wintermark M et al Stroke 200637(4)979-85
Heacutemipleacutegie droite et aphasie survenue il y a 3 h30
Correspondance angiographie
Quelle limite agrave la selection des patients par CT perfusion
0 min
Perfusion ceacutereacutebrale
Diff
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductibleDifferences in CT Perfusion Maps Generated by Different Commercial Software
Quantitative analysis by using identical sources data of acute stroke patients Kohsuke
Kudo et al Radiology 2010 200-209
CBF = CBV MTT
Dans le stroke les eacutetudes de seacutelection
tardives des laquo slow progressor raquo
toutes neacutegatives
Mais tout logiciel de traitement confonduhellip
Deux derniegraveres eacutetudes positives sur RAPIDE
Dawn et Diffuse 3
Seacutelection sur Scanner de perfusion et Irm
Avec un logiciel unique drsquoanalyse
DAWN
bull Deacuteficit de 6 agrave 24h Horaire inconnu +++
bull 206 patients occlusion ACI ACM M1 (M2 = 2)
bull 70 ans NIHSS = 17 volume = 76 ndash 89 mL
bull 63 (TM) et 47 (controcircles) deacuteficit au reacuteveil
bull Deacutelai laquo vu normal raquo et randomisation = 12 ndash 13h
bull Discordance radio-clinique (TDM perfusion ou IRM diffusion)
bull Groupe A gt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 21 mL
bull Groupe B lt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 31 mL
bull Groupe C lt 80 ans NIHSS gt 20 volume = 31 mL agrave 51 mL
Nogueira NEJM 2017
Pour ischeacutemie aigueuml laquo simple raquo
- entreacutee de coupe zone laquo saine du patient raquo
- absence HTIC agrave la phase aigueuml
- pas drsquoœdegraveme phase aigueuml
bull Se complique pour les autres
pathologies
ndash Vasospasme
ndash Traumatisme
HTIC
Pathologie cardiaque
Pas de laquo vraie raquo entreacutee de
coupe
Oedemecontusions
Relation entre la seacuteveacuteriteacute du vasospasme et la survenue de DCI
50 des vasospasmes seacutevegraveres =gt DCI23 des DCI vasospame seacutevegravere ( gt 50 )
Inteacuterecirct de lrsquoangioscanner et du scanner de perfusion deacutemarche de
diagnostic preacutecoce
Le vasospasme microcirculation
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
Steacutenose sylvienne au delagrave du
polygone anastomoses corticales
Pour ischeacutemie aigueuml
Ischeacutemie ceacutereacutebrale aigue
DSC gt 40 ml100gmin en moyenne
20 ml100gmin lt Oligeacutemie lt 40 ml100gmin
10 ml100gmin lt Peacutenombre lt 20 ml100gmin
tissu hypo perfuseacute agrave risque de neacutecroseatteinte reacuteversible
Neacutecrose lt 10 ml100gmin
MAIS DSC VARIE SELON L AGE et selon GRISBLANC
Impact du temps drsquohypodeacutebit important aussi
Concept de peacutenombre
laquo TIME IS BRAIN raquobull 1 minute =
- 19 millions de neurones
- 14 milliards de synapses
- 12 km de fibres myeacuteliniseacutees
bull Recanaliser le plus vite possible
Saver J Stroke 2006
Detante EMC 2014
Slow or fast
progressors
Diff
Diagnostic positif preacutecoce
=
IRM avec seacutequence Diffusion
Et deacutelimitation zone neacutecroseacutee
Deacuteficit brutal heacutemorragie ou ischeacutemie
Deux patients agrave 1h30 du deacuteficit
neurologique
Anastomoses corticalesSlow
progressors
Fast
progressors
Correspondance angiographie
Concept de peacutenombre temps
Entre 2 agrave 9 heures
L von Baumgarten et al
Neuroradiology Janv 2016
Score des collateacuterales =
anastomoses corticales
En IRM signe du spaghetti
Mismatch deacutefinition
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion clinique
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion seacutequence de perfusion
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
perfusion scanner entre CBVMTT
valideacute sur des comparaison IRM
- le core = tissu deacutejagrave mort = neacutecrose
= PAS SAUVABLE
- la peacutenombre = tissu agrave sauver
= SAUVABLE
lrsquoobjectif eacutetant la fonction neurologique
Allongement des MTT
VASODILATATION
Deacutebit suffisant
Preacutesence drsquoune autoreacutegulation
Donc CBV preacuteserveacute ou augmenteacute
= PENOMBRE
Deacutebit insuffisant
Autoreacutegulation maximum
Donc CBV effondreacute
= NECROSE
Obstacle sur une artegravere ( occlusionsteacutenosespasme )
2 paramegravetres de perfusion pour deacutefinir la peacutenombreneacutecrose
Augmentation de 145 du MTT par rapport au tissu sain
controlateacuteral ( ou valeur absolue de 7 sec )
= preacutedictif de taille finale de l infarctus en l absence de
recanalisation
+ CBV lt 2ml100g = zone infarcie en diffusion
Wintermark M Flanders AE Velthuis B Meuli R van Leeuwen M Goldsher D et al
Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra receiver operating characteristic
curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke Stroke
200637(4)979-85
Wintermark M et al Stroke 200637(4)979-85
Heacutemipleacutegie droite et aphasie survenue il y a 3 h30
Correspondance angiographie
Quelle limite agrave la selection des patients par CT perfusion
0 min
Perfusion ceacutereacutebrale
Diff
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductibleDifferences in CT Perfusion Maps Generated by Different Commercial Software
Quantitative analysis by using identical sources data of acute stroke patients Kohsuke
Kudo et al Radiology 2010 200-209
CBF = CBV MTT
Dans le stroke les eacutetudes de seacutelection
tardives des laquo slow progressor raquo
toutes neacutegatives
Mais tout logiciel de traitement confonduhellip
Deux derniegraveres eacutetudes positives sur RAPIDE
Dawn et Diffuse 3
Seacutelection sur Scanner de perfusion et Irm
Avec un logiciel unique drsquoanalyse
DAWN
bull Deacuteficit de 6 agrave 24h Horaire inconnu +++
bull 206 patients occlusion ACI ACM M1 (M2 = 2)
bull 70 ans NIHSS = 17 volume = 76 ndash 89 mL
bull 63 (TM) et 47 (controcircles) deacuteficit au reacuteveil
bull Deacutelai laquo vu normal raquo et randomisation = 12 ndash 13h
bull Discordance radio-clinique (TDM perfusion ou IRM diffusion)
bull Groupe A gt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 21 mL
bull Groupe B lt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 31 mL
bull Groupe C lt 80 ans NIHSS gt 20 volume = 31 mL agrave 51 mL
Nogueira NEJM 2017
Pour ischeacutemie aigueuml laquo simple raquo
- entreacutee de coupe zone laquo saine du patient raquo
- absence HTIC agrave la phase aigueuml
- pas drsquoœdegraveme phase aigueuml
bull Se complique pour les autres
pathologies
ndash Vasospasme
ndash Traumatisme
HTIC
Pathologie cardiaque
Pas de laquo vraie raquo entreacutee de
coupe
Oedemecontusions
Relation entre la seacuteveacuteriteacute du vasospasme et la survenue de DCI
50 des vasospasmes seacutevegraveres =gt DCI23 des DCI vasospame seacutevegravere ( gt 50 )
Inteacuterecirct de lrsquoangioscanner et du scanner de perfusion deacutemarche de
diagnostic preacutecoce
Le vasospasme microcirculation
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
Pour ischeacutemie aigueuml
Ischeacutemie ceacutereacutebrale aigue
DSC gt 40 ml100gmin en moyenne
20 ml100gmin lt Oligeacutemie lt 40 ml100gmin
10 ml100gmin lt Peacutenombre lt 20 ml100gmin
tissu hypo perfuseacute agrave risque de neacutecroseatteinte reacuteversible
Neacutecrose lt 10 ml100gmin
MAIS DSC VARIE SELON L AGE et selon GRISBLANC
Impact du temps drsquohypodeacutebit important aussi
Concept de peacutenombre
laquo TIME IS BRAIN raquobull 1 minute =
- 19 millions de neurones
- 14 milliards de synapses
- 12 km de fibres myeacuteliniseacutees
bull Recanaliser le plus vite possible
Saver J Stroke 2006
Detante EMC 2014
Slow or fast
progressors
Diff
Diagnostic positif preacutecoce
=
IRM avec seacutequence Diffusion
Et deacutelimitation zone neacutecroseacutee
Deacuteficit brutal heacutemorragie ou ischeacutemie
Deux patients agrave 1h30 du deacuteficit
neurologique
Anastomoses corticalesSlow
progressors
Fast
progressors
Correspondance angiographie
Concept de peacutenombre temps
Entre 2 agrave 9 heures
L von Baumgarten et al
Neuroradiology Janv 2016
Score des collateacuterales =
anastomoses corticales
En IRM signe du spaghetti
Mismatch deacutefinition
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion clinique
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion seacutequence de perfusion
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
perfusion scanner entre CBVMTT
valideacute sur des comparaison IRM
- le core = tissu deacutejagrave mort = neacutecrose
= PAS SAUVABLE
- la peacutenombre = tissu agrave sauver
= SAUVABLE
lrsquoobjectif eacutetant la fonction neurologique
Allongement des MTT
VASODILATATION
Deacutebit suffisant
Preacutesence drsquoune autoreacutegulation
Donc CBV preacuteserveacute ou augmenteacute
= PENOMBRE
Deacutebit insuffisant
Autoreacutegulation maximum
Donc CBV effondreacute
= NECROSE
Obstacle sur une artegravere ( occlusionsteacutenosespasme )
2 paramegravetres de perfusion pour deacutefinir la peacutenombreneacutecrose
Augmentation de 145 du MTT par rapport au tissu sain
controlateacuteral ( ou valeur absolue de 7 sec )
= preacutedictif de taille finale de l infarctus en l absence de
recanalisation
+ CBV lt 2ml100g = zone infarcie en diffusion
Wintermark M Flanders AE Velthuis B Meuli R van Leeuwen M Goldsher D et al
Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra receiver operating characteristic
curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke Stroke
200637(4)979-85
Wintermark M et al Stroke 200637(4)979-85
Heacutemipleacutegie droite et aphasie survenue il y a 3 h30
Correspondance angiographie
Quelle limite agrave la selection des patients par CT perfusion
0 min
Perfusion ceacutereacutebrale
Diff
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductibleDifferences in CT Perfusion Maps Generated by Different Commercial Software
Quantitative analysis by using identical sources data of acute stroke patients Kohsuke
Kudo et al Radiology 2010 200-209
CBF = CBV MTT
Dans le stroke les eacutetudes de seacutelection
tardives des laquo slow progressor raquo
toutes neacutegatives
Mais tout logiciel de traitement confonduhellip
Deux derniegraveres eacutetudes positives sur RAPIDE
Dawn et Diffuse 3
Seacutelection sur Scanner de perfusion et Irm
Avec un logiciel unique drsquoanalyse
DAWN
bull Deacuteficit de 6 agrave 24h Horaire inconnu +++
bull 206 patients occlusion ACI ACM M1 (M2 = 2)
bull 70 ans NIHSS = 17 volume = 76 ndash 89 mL
bull 63 (TM) et 47 (controcircles) deacuteficit au reacuteveil
bull Deacutelai laquo vu normal raquo et randomisation = 12 ndash 13h
bull Discordance radio-clinique (TDM perfusion ou IRM diffusion)
bull Groupe A gt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 21 mL
bull Groupe B lt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 31 mL
bull Groupe C lt 80 ans NIHSS gt 20 volume = 31 mL agrave 51 mL
Nogueira NEJM 2017
Pour ischeacutemie aigueuml laquo simple raquo
- entreacutee de coupe zone laquo saine du patient raquo
- absence HTIC agrave la phase aigueuml
- pas drsquoœdegraveme phase aigueuml
bull Se complique pour les autres
pathologies
ndash Vasospasme
ndash Traumatisme
HTIC
Pathologie cardiaque
Pas de laquo vraie raquo entreacutee de
coupe
Oedemecontusions
Relation entre la seacuteveacuteriteacute du vasospasme et la survenue de DCI
50 des vasospasmes seacutevegraveres =gt DCI23 des DCI vasospame seacutevegravere ( gt 50 )
Inteacuterecirct de lrsquoangioscanner et du scanner de perfusion deacutemarche de
diagnostic preacutecoce
Le vasospasme microcirculation
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
Ischeacutemie ceacutereacutebrale aigue
DSC gt 40 ml100gmin en moyenne
20 ml100gmin lt Oligeacutemie lt 40 ml100gmin
10 ml100gmin lt Peacutenombre lt 20 ml100gmin
tissu hypo perfuseacute agrave risque de neacutecroseatteinte reacuteversible
Neacutecrose lt 10 ml100gmin
MAIS DSC VARIE SELON L AGE et selon GRISBLANC
Impact du temps drsquohypodeacutebit important aussi
Concept de peacutenombre
laquo TIME IS BRAIN raquobull 1 minute =
- 19 millions de neurones
- 14 milliards de synapses
- 12 km de fibres myeacuteliniseacutees
bull Recanaliser le plus vite possible
Saver J Stroke 2006
Detante EMC 2014
Slow or fast
progressors
Diff
Diagnostic positif preacutecoce
=
IRM avec seacutequence Diffusion
Et deacutelimitation zone neacutecroseacutee
Deacuteficit brutal heacutemorragie ou ischeacutemie
Deux patients agrave 1h30 du deacuteficit
neurologique
Anastomoses corticalesSlow
progressors
Fast
progressors
Correspondance angiographie
Concept de peacutenombre temps
Entre 2 agrave 9 heures
L von Baumgarten et al
Neuroradiology Janv 2016
Score des collateacuterales =
anastomoses corticales
En IRM signe du spaghetti
Mismatch deacutefinition
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion clinique
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion seacutequence de perfusion
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
perfusion scanner entre CBVMTT
valideacute sur des comparaison IRM
- le core = tissu deacutejagrave mort = neacutecrose
= PAS SAUVABLE
- la peacutenombre = tissu agrave sauver
= SAUVABLE
lrsquoobjectif eacutetant la fonction neurologique
Allongement des MTT
VASODILATATION
Deacutebit suffisant
Preacutesence drsquoune autoreacutegulation
Donc CBV preacuteserveacute ou augmenteacute
= PENOMBRE
Deacutebit insuffisant
Autoreacutegulation maximum
Donc CBV effondreacute
= NECROSE
Obstacle sur une artegravere ( occlusionsteacutenosespasme )
2 paramegravetres de perfusion pour deacutefinir la peacutenombreneacutecrose
Augmentation de 145 du MTT par rapport au tissu sain
controlateacuteral ( ou valeur absolue de 7 sec )
= preacutedictif de taille finale de l infarctus en l absence de
recanalisation
+ CBV lt 2ml100g = zone infarcie en diffusion
Wintermark M Flanders AE Velthuis B Meuli R van Leeuwen M Goldsher D et al
Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra receiver operating characteristic
curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke Stroke
200637(4)979-85
Wintermark M et al Stroke 200637(4)979-85
Heacutemipleacutegie droite et aphasie survenue il y a 3 h30
Correspondance angiographie
Quelle limite agrave la selection des patients par CT perfusion
0 min
Perfusion ceacutereacutebrale
Diff
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductibleDifferences in CT Perfusion Maps Generated by Different Commercial Software
Quantitative analysis by using identical sources data of acute stroke patients Kohsuke
Kudo et al Radiology 2010 200-209
CBF = CBV MTT
Dans le stroke les eacutetudes de seacutelection
tardives des laquo slow progressor raquo
toutes neacutegatives
Mais tout logiciel de traitement confonduhellip
Deux derniegraveres eacutetudes positives sur RAPIDE
Dawn et Diffuse 3
Seacutelection sur Scanner de perfusion et Irm
Avec un logiciel unique drsquoanalyse
DAWN
bull Deacuteficit de 6 agrave 24h Horaire inconnu +++
bull 206 patients occlusion ACI ACM M1 (M2 = 2)
bull 70 ans NIHSS = 17 volume = 76 ndash 89 mL
bull 63 (TM) et 47 (controcircles) deacuteficit au reacuteveil
bull Deacutelai laquo vu normal raquo et randomisation = 12 ndash 13h
bull Discordance radio-clinique (TDM perfusion ou IRM diffusion)
bull Groupe A gt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 21 mL
bull Groupe B lt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 31 mL
bull Groupe C lt 80 ans NIHSS gt 20 volume = 31 mL agrave 51 mL
Nogueira NEJM 2017
Pour ischeacutemie aigueuml laquo simple raquo
- entreacutee de coupe zone laquo saine du patient raquo
- absence HTIC agrave la phase aigueuml
- pas drsquoœdegraveme phase aigueuml
bull Se complique pour les autres
pathologies
ndash Vasospasme
ndash Traumatisme
HTIC
Pathologie cardiaque
Pas de laquo vraie raquo entreacutee de
coupe
Oedemecontusions
Relation entre la seacuteveacuteriteacute du vasospasme et la survenue de DCI
50 des vasospasmes seacutevegraveres =gt DCI23 des DCI vasospame seacutevegravere ( gt 50 )
Inteacuterecirct de lrsquoangioscanner et du scanner de perfusion deacutemarche de
diagnostic preacutecoce
Le vasospasme microcirculation
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
Concept de peacutenombre
laquo TIME IS BRAIN raquobull 1 minute =
- 19 millions de neurones
- 14 milliards de synapses
- 12 km de fibres myeacuteliniseacutees
bull Recanaliser le plus vite possible
Saver J Stroke 2006
Detante EMC 2014
Slow or fast
progressors
Diff
Diagnostic positif preacutecoce
=
IRM avec seacutequence Diffusion
Et deacutelimitation zone neacutecroseacutee
Deacuteficit brutal heacutemorragie ou ischeacutemie
Deux patients agrave 1h30 du deacuteficit
neurologique
Anastomoses corticalesSlow
progressors
Fast
progressors
Correspondance angiographie
Concept de peacutenombre temps
Entre 2 agrave 9 heures
L von Baumgarten et al
Neuroradiology Janv 2016
Score des collateacuterales =
anastomoses corticales
En IRM signe du spaghetti
Mismatch deacutefinition
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion clinique
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion seacutequence de perfusion
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
perfusion scanner entre CBVMTT
valideacute sur des comparaison IRM
- le core = tissu deacutejagrave mort = neacutecrose
= PAS SAUVABLE
- la peacutenombre = tissu agrave sauver
= SAUVABLE
lrsquoobjectif eacutetant la fonction neurologique
Allongement des MTT
VASODILATATION
Deacutebit suffisant
Preacutesence drsquoune autoreacutegulation
Donc CBV preacuteserveacute ou augmenteacute
= PENOMBRE
Deacutebit insuffisant
Autoreacutegulation maximum
Donc CBV effondreacute
= NECROSE
Obstacle sur une artegravere ( occlusionsteacutenosespasme )
2 paramegravetres de perfusion pour deacutefinir la peacutenombreneacutecrose
Augmentation de 145 du MTT par rapport au tissu sain
controlateacuteral ( ou valeur absolue de 7 sec )
= preacutedictif de taille finale de l infarctus en l absence de
recanalisation
+ CBV lt 2ml100g = zone infarcie en diffusion
Wintermark M Flanders AE Velthuis B Meuli R van Leeuwen M Goldsher D et al
Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra receiver operating characteristic
curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke Stroke
200637(4)979-85
Wintermark M et al Stroke 200637(4)979-85
Heacutemipleacutegie droite et aphasie survenue il y a 3 h30
Correspondance angiographie
Quelle limite agrave la selection des patients par CT perfusion
0 min
Perfusion ceacutereacutebrale
Diff
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductibleDifferences in CT Perfusion Maps Generated by Different Commercial Software
Quantitative analysis by using identical sources data of acute stroke patients Kohsuke
Kudo et al Radiology 2010 200-209
CBF = CBV MTT
Dans le stroke les eacutetudes de seacutelection
tardives des laquo slow progressor raquo
toutes neacutegatives
Mais tout logiciel de traitement confonduhellip
Deux derniegraveres eacutetudes positives sur RAPIDE
Dawn et Diffuse 3
Seacutelection sur Scanner de perfusion et Irm
Avec un logiciel unique drsquoanalyse
DAWN
bull Deacuteficit de 6 agrave 24h Horaire inconnu +++
bull 206 patients occlusion ACI ACM M1 (M2 = 2)
bull 70 ans NIHSS = 17 volume = 76 ndash 89 mL
bull 63 (TM) et 47 (controcircles) deacuteficit au reacuteveil
bull Deacutelai laquo vu normal raquo et randomisation = 12 ndash 13h
bull Discordance radio-clinique (TDM perfusion ou IRM diffusion)
bull Groupe A gt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 21 mL
bull Groupe B lt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 31 mL
bull Groupe C lt 80 ans NIHSS gt 20 volume = 31 mL agrave 51 mL
Nogueira NEJM 2017
Pour ischeacutemie aigueuml laquo simple raquo
- entreacutee de coupe zone laquo saine du patient raquo
- absence HTIC agrave la phase aigueuml
- pas drsquoœdegraveme phase aigueuml
bull Se complique pour les autres
pathologies
ndash Vasospasme
ndash Traumatisme
HTIC
Pathologie cardiaque
Pas de laquo vraie raquo entreacutee de
coupe
Oedemecontusions
Relation entre la seacuteveacuteriteacute du vasospasme et la survenue de DCI
50 des vasospasmes seacutevegraveres =gt DCI23 des DCI vasospame seacutevegravere ( gt 50 )
Inteacuterecirct de lrsquoangioscanner et du scanner de perfusion deacutemarche de
diagnostic preacutecoce
Le vasospasme microcirculation
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
laquo TIME IS BRAIN raquobull 1 minute =
- 19 millions de neurones
- 14 milliards de synapses
- 12 km de fibres myeacuteliniseacutees
bull Recanaliser le plus vite possible
Saver J Stroke 2006
Detante EMC 2014
Slow or fast
progressors
Diff
Diagnostic positif preacutecoce
=
IRM avec seacutequence Diffusion
Et deacutelimitation zone neacutecroseacutee
Deacuteficit brutal heacutemorragie ou ischeacutemie
Deux patients agrave 1h30 du deacuteficit
neurologique
Anastomoses corticalesSlow
progressors
Fast
progressors
Correspondance angiographie
Concept de peacutenombre temps
Entre 2 agrave 9 heures
L von Baumgarten et al
Neuroradiology Janv 2016
Score des collateacuterales =
anastomoses corticales
En IRM signe du spaghetti
Mismatch deacutefinition
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion clinique
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion seacutequence de perfusion
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
perfusion scanner entre CBVMTT
valideacute sur des comparaison IRM
- le core = tissu deacutejagrave mort = neacutecrose
= PAS SAUVABLE
- la peacutenombre = tissu agrave sauver
= SAUVABLE
lrsquoobjectif eacutetant la fonction neurologique
Allongement des MTT
VASODILATATION
Deacutebit suffisant
Preacutesence drsquoune autoreacutegulation
Donc CBV preacuteserveacute ou augmenteacute
= PENOMBRE
Deacutebit insuffisant
Autoreacutegulation maximum
Donc CBV effondreacute
= NECROSE
Obstacle sur une artegravere ( occlusionsteacutenosespasme )
2 paramegravetres de perfusion pour deacutefinir la peacutenombreneacutecrose
Augmentation de 145 du MTT par rapport au tissu sain
controlateacuteral ( ou valeur absolue de 7 sec )
= preacutedictif de taille finale de l infarctus en l absence de
recanalisation
+ CBV lt 2ml100g = zone infarcie en diffusion
Wintermark M Flanders AE Velthuis B Meuli R van Leeuwen M Goldsher D et al
Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra receiver operating characteristic
curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke Stroke
200637(4)979-85
Wintermark M et al Stroke 200637(4)979-85
Heacutemipleacutegie droite et aphasie survenue il y a 3 h30
Correspondance angiographie
Quelle limite agrave la selection des patients par CT perfusion
0 min
Perfusion ceacutereacutebrale
Diff
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductibleDifferences in CT Perfusion Maps Generated by Different Commercial Software
Quantitative analysis by using identical sources data of acute stroke patients Kohsuke
Kudo et al Radiology 2010 200-209
CBF = CBV MTT
Dans le stroke les eacutetudes de seacutelection
tardives des laquo slow progressor raquo
toutes neacutegatives
Mais tout logiciel de traitement confonduhellip
Deux derniegraveres eacutetudes positives sur RAPIDE
Dawn et Diffuse 3
Seacutelection sur Scanner de perfusion et Irm
Avec un logiciel unique drsquoanalyse
DAWN
bull Deacuteficit de 6 agrave 24h Horaire inconnu +++
bull 206 patients occlusion ACI ACM M1 (M2 = 2)
bull 70 ans NIHSS = 17 volume = 76 ndash 89 mL
bull 63 (TM) et 47 (controcircles) deacuteficit au reacuteveil
bull Deacutelai laquo vu normal raquo et randomisation = 12 ndash 13h
bull Discordance radio-clinique (TDM perfusion ou IRM diffusion)
bull Groupe A gt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 21 mL
bull Groupe B lt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 31 mL
bull Groupe C lt 80 ans NIHSS gt 20 volume = 31 mL agrave 51 mL
Nogueira NEJM 2017
Pour ischeacutemie aigueuml laquo simple raquo
- entreacutee de coupe zone laquo saine du patient raquo
- absence HTIC agrave la phase aigueuml
- pas drsquoœdegraveme phase aigueuml
bull Se complique pour les autres
pathologies
ndash Vasospasme
ndash Traumatisme
HTIC
Pathologie cardiaque
Pas de laquo vraie raquo entreacutee de
coupe
Oedemecontusions
Relation entre la seacuteveacuteriteacute du vasospasme et la survenue de DCI
50 des vasospasmes seacutevegraveres =gt DCI23 des DCI vasospame seacutevegravere ( gt 50 )
Inteacuterecirct de lrsquoangioscanner et du scanner de perfusion deacutemarche de
diagnostic preacutecoce
Le vasospasme microcirculation
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
Diff
Diagnostic positif preacutecoce
=
IRM avec seacutequence Diffusion
Et deacutelimitation zone neacutecroseacutee
Deacuteficit brutal heacutemorragie ou ischeacutemie
Deux patients agrave 1h30 du deacuteficit
neurologique
Anastomoses corticalesSlow
progressors
Fast
progressors
Correspondance angiographie
Concept de peacutenombre temps
Entre 2 agrave 9 heures
L von Baumgarten et al
Neuroradiology Janv 2016
Score des collateacuterales =
anastomoses corticales
En IRM signe du spaghetti
Mismatch deacutefinition
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion clinique
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion seacutequence de perfusion
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
perfusion scanner entre CBVMTT
valideacute sur des comparaison IRM
- le core = tissu deacutejagrave mort = neacutecrose
= PAS SAUVABLE
- la peacutenombre = tissu agrave sauver
= SAUVABLE
lrsquoobjectif eacutetant la fonction neurologique
Allongement des MTT
VASODILATATION
Deacutebit suffisant
Preacutesence drsquoune autoreacutegulation
Donc CBV preacuteserveacute ou augmenteacute
= PENOMBRE
Deacutebit insuffisant
Autoreacutegulation maximum
Donc CBV effondreacute
= NECROSE
Obstacle sur une artegravere ( occlusionsteacutenosespasme )
2 paramegravetres de perfusion pour deacutefinir la peacutenombreneacutecrose
Augmentation de 145 du MTT par rapport au tissu sain
controlateacuteral ( ou valeur absolue de 7 sec )
= preacutedictif de taille finale de l infarctus en l absence de
recanalisation
+ CBV lt 2ml100g = zone infarcie en diffusion
Wintermark M Flanders AE Velthuis B Meuli R van Leeuwen M Goldsher D et al
Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra receiver operating characteristic
curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke Stroke
200637(4)979-85
Wintermark M et al Stroke 200637(4)979-85
Heacutemipleacutegie droite et aphasie survenue il y a 3 h30
Correspondance angiographie
Quelle limite agrave la selection des patients par CT perfusion
0 min
Perfusion ceacutereacutebrale
Diff
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductibleDifferences in CT Perfusion Maps Generated by Different Commercial Software
Quantitative analysis by using identical sources data of acute stroke patients Kohsuke
Kudo et al Radiology 2010 200-209
CBF = CBV MTT
Dans le stroke les eacutetudes de seacutelection
tardives des laquo slow progressor raquo
toutes neacutegatives
Mais tout logiciel de traitement confonduhellip
Deux derniegraveres eacutetudes positives sur RAPIDE
Dawn et Diffuse 3
Seacutelection sur Scanner de perfusion et Irm
Avec un logiciel unique drsquoanalyse
DAWN
bull Deacuteficit de 6 agrave 24h Horaire inconnu +++
bull 206 patients occlusion ACI ACM M1 (M2 = 2)
bull 70 ans NIHSS = 17 volume = 76 ndash 89 mL
bull 63 (TM) et 47 (controcircles) deacuteficit au reacuteveil
bull Deacutelai laquo vu normal raquo et randomisation = 12 ndash 13h
bull Discordance radio-clinique (TDM perfusion ou IRM diffusion)
bull Groupe A gt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 21 mL
bull Groupe B lt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 31 mL
bull Groupe C lt 80 ans NIHSS gt 20 volume = 31 mL agrave 51 mL
Nogueira NEJM 2017
Pour ischeacutemie aigueuml laquo simple raquo
- entreacutee de coupe zone laquo saine du patient raquo
- absence HTIC agrave la phase aigueuml
- pas drsquoœdegraveme phase aigueuml
bull Se complique pour les autres
pathologies
ndash Vasospasme
ndash Traumatisme
HTIC
Pathologie cardiaque
Pas de laquo vraie raquo entreacutee de
coupe
Oedemecontusions
Relation entre la seacuteveacuteriteacute du vasospasme et la survenue de DCI
50 des vasospasmes seacutevegraveres =gt DCI23 des DCI vasospame seacutevegravere ( gt 50 )
Inteacuterecirct de lrsquoangioscanner et du scanner de perfusion deacutemarche de
diagnostic preacutecoce
Le vasospasme microcirculation
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
Deux patients agrave 1h30 du deacuteficit
neurologique
Anastomoses corticalesSlow
progressors
Fast
progressors
Correspondance angiographie
Concept de peacutenombre temps
Entre 2 agrave 9 heures
L von Baumgarten et al
Neuroradiology Janv 2016
Score des collateacuterales =
anastomoses corticales
En IRM signe du spaghetti
Mismatch deacutefinition
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion clinique
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion seacutequence de perfusion
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
perfusion scanner entre CBVMTT
valideacute sur des comparaison IRM
- le core = tissu deacutejagrave mort = neacutecrose
= PAS SAUVABLE
- la peacutenombre = tissu agrave sauver
= SAUVABLE
lrsquoobjectif eacutetant la fonction neurologique
Allongement des MTT
VASODILATATION
Deacutebit suffisant
Preacutesence drsquoune autoreacutegulation
Donc CBV preacuteserveacute ou augmenteacute
= PENOMBRE
Deacutebit insuffisant
Autoreacutegulation maximum
Donc CBV effondreacute
= NECROSE
Obstacle sur une artegravere ( occlusionsteacutenosespasme )
2 paramegravetres de perfusion pour deacutefinir la peacutenombreneacutecrose
Augmentation de 145 du MTT par rapport au tissu sain
controlateacuteral ( ou valeur absolue de 7 sec )
= preacutedictif de taille finale de l infarctus en l absence de
recanalisation
+ CBV lt 2ml100g = zone infarcie en diffusion
Wintermark M Flanders AE Velthuis B Meuli R van Leeuwen M Goldsher D et al
Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra receiver operating characteristic
curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke Stroke
200637(4)979-85
Wintermark M et al Stroke 200637(4)979-85
Heacutemipleacutegie droite et aphasie survenue il y a 3 h30
Correspondance angiographie
Quelle limite agrave la selection des patients par CT perfusion
0 min
Perfusion ceacutereacutebrale
Diff
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductibleDifferences in CT Perfusion Maps Generated by Different Commercial Software
Quantitative analysis by using identical sources data of acute stroke patients Kohsuke
Kudo et al Radiology 2010 200-209
CBF = CBV MTT
Dans le stroke les eacutetudes de seacutelection
tardives des laquo slow progressor raquo
toutes neacutegatives
Mais tout logiciel de traitement confonduhellip
Deux derniegraveres eacutetudes positives sur RAPIDE
Dawn et Diffuse 3
Seacutelection sur Scanner de perfusion et Irm
Avec un logiciel unique drsquoanalyse
DAWN
bull Deacuteficit de 6 agrave 24h Horaire inconnu +++
bull 206 patients occlusion ACI ACM M1 (M2 = 2)
bull 70 ans NIHSS = 17 volume = 76 ndash 89 mL
bull 63 (TM) et 47 (controcircles) deacuteficit au reacuteveil
bull Deacutelai laquo vu normal raquo et randomisation = 12 ndash 13h
bull Discordance radio-clinique (TDM perfusion ou IRM diffusion)
bull Groupe A gt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 21 mL
bull Groupe B lt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 31 mL
bull Groupe C lt 80 ans NIHSS gt 20 volume = 31 mL agrave 51 mL
Nogueira NEJM 2017
Pour ischeacutemie aigueuml laquo simple raquo
- entreacutee de coupe zone laquo saine du patient raquo
- absence HTIC agrave la phase aigueuml
- pas drsquoœdegraveme phase aigueuml
bull Se complique pour les autres
pathologies
ndash Vasospasme
ndash Traumatisme
HTIC
Pathologie cardiaque
Pas de laquo vraie raquo entreacutee de
coupe
Oedemecontusions
Relation entre la seacuteveacuteriteacute du vasospasme et la survenue de DCI
50 des vasospasmes seacutevegraveres =gt DCI23 des DCI vasospame seacutevegravere ( gt 50 )
Inteacuterecirct de lrsquoangioscanner et du scanner de perfusion deacutemarche de
diagnostic preacutecoce
Le vasospasme microcirculation
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
Correspondance angiographie
Concept de peacutenombre temps
Entre 2 agrave 9 heures
L von Baumgarten et al
Neuroradiology Janv 2016
Score des collateacuterales =
anastomoses corticales
En IRM signe du spaghetti
Mismatch deacutefinition
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion clinique
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion seacutequence de perfusion
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
perfusion scanner entre CBVMTT
valideacute sur des comparaison IRM
- le core = tissu deacutejagrave mort = neacutecrose
= PAS SAUVABLE
- la peacutenombre = tissu agrave sauver
= SAUVABLE
lrsquoobjectif eacutetant la fonction neurologique
Allongement des MTT
VASODILATATION
Deacutebit suffisant
Preacutesence drsquoune autoreacutegulation
Donc CBV preacuteserveacute ou augmenteacute
= PENOMBRE
Deacutebit insuffisant
Autoreacutegulation maximum
Donc CBV effondreacute
= NECROSE
Obstacle sur une artegravere ( occlusionsteacutenosespasme )
2 paramegravetres de perfusion pour deacutefinir la peacutenombreneacutecrose
Augmentation de 145 du MTT par rapport au tissu sain
controlateacuteral ( ou valeur absolue de 7 sec )
= preacutedictif de taille finale de l infarctus en l absence de
recanalisation
+ CBV lt 2ml100g = zone infarcie en diffusion
Wintermark M Flanders AE Velthuis B Meuli R van Leeuwen M Goldsher D et al
Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra receiver operating characteristic
curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke Stroke
200637(4)979-85
Wintermark M et al Stroke 200637(4)979-85
Heacutemipleacutegie droite et aphasie survenue il y a 3 h30
Correspondance angiographie
Quelle limite agrave la selection des patients par CT perfusion
0 min
Perfusion ceacutereacutebrale
Diff
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductibleDifferences in CT Perfusion Maps Generated by Different Commercial Software
Quantitative analysis by using identical sources data of acute stroke patients Kohsuke
Kudo et al Radiology 2010 200-209
CBF = CBV MTT
Dans le stroke les eacutetudes de seacutelection
tardives des laquo slow progressor raquo
toutes neacutegatives
Mais tout logiciel de traitement confonduhellip
Deux derniegraveres eacutetudes positives sur RAPIDE
Dawn et Diffuse 3
Seacutelection sur Scanner de perfusion et Irm
Avec un logiciel unique drsquoanalyse
DAWN
bull Deacuteficit de 6 agrave 24h Horaire inconnu +++
bull 206 patients occlusion ACI ACM M1 (M2 = 2)
bull 70 ans NIHSS = 17 volume = 76 ndash 89 mL
bull 63 (TM) et 47 (controcircles) deacuteficit au reacuteveil
bull Deacutelai laquo vu normal raquo et randomisation = 12 ndash 13h
bull Discordance radio-clinique (TDM perfusion ou IRM diffusion)
bull Groupe A gt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 21 mL
bull Groupe B lt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 31 mL
bull Groupe C lt 80 ans NIHSS gt 20 volume = 31 mL agrave 51 mL
Nogueira NEJM 2017
Pour ischeacutemie aigueuml laquo simple raquo
- entreacutee de coupe zone laquo saine du patient raquo
- absence HTIC agrave la phase aigueuml
- pas drsquoœdegraveme phase aigueuml
bull Se complique pour les autres
pathologies
ndash Vasospasme
ndash Traumatisme
HTIC
Pathologie cardiaque
Pas de laquo vraie raquo entreacutee de
coupe
Oedemecontusions
Relation entre la seacuteveacuteriteacute du vasospasme et la survenue de DCI
50 des vasospasmes seacutevegraveres =gt DCI23 des DCI vasospame seacutevegravere ( gt 50 )
Inteacuterecirct de lrsquoangioscanner et du scanner de perfusion deacutemarche de
diagnostic preacutecoce
Le vasospasme microcirculation
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
Concept de peacutenombre temps
Entre 2 agrave 9 heures
L von Baumgarten et al
Neuroradiology Janv 2016
Score des collateacuterales =
anastomoses corticales
En IRM signe du spaghetti
Mismatch deacutefinition
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion clinique
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion seacutequence de perfusion
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
perfusion scanner entre CBVMTT
valideacute sur des comparaison IRM
- le core = tissu deacutejagrave mort = neacutecrose
= PAS SAUVABLE
- la peacutenombre = tissu agrave sauver
= SAUVABLE
lrsquoobjectif eacutetant la fonction neurologique
Allongement des MTT
VASODILATATION
Deacutebit suffisant
Preacutesence drsquoune autoreacutegulation
Donc CBV preacuteserveacute ou augmenteacute
= PENOMBRE
Deacutebit insuffisant
Autoreacutegulation maximum
Donc CBV effondreacute
= NECROSE
Obstacle sur une artegravere ( occlusionsteacutenosespasme )
2 paramegravetres de perfusion pour deacutefinir la peacutenombreneacutecrose
Augmentation de 145 du MTT par rapport au tissu sain
controlateacuteral ( ou valeur absolue de 7 sec )
= preacutedictif de taille finale de l infarctus en l absence de
recanalisation
+ CBV lt 2ml100g = zone infarcie en diffusion
Wintermark M Flanders AE Velthuis B Meuli R van Leeuwen M Goldsher D et al
Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra receiver operating characteristic
curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke Stroke
200637(4)979-85
Wintermark M et al Stroke 200637(4)979-85
Heacutemipleacutegie droite et aphasie survenue il y a 3 h30
Correspondance angiographie
Quelle limite agrave la selection des patients par CT perfusion
0 min
Perfusion ceacutereacutebrale
Diff
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductibleDifferences in CT Perfusion Maps Generated by Different Commercial Software
Quantitative analysis by using identical sources data of acute stroke patients Kohsuke
Kudo et al Radiology 2010 200-209
CBF = CBV MTT
Dans le stroke les eacutetudes de seacutelection
tardives des laquo slow progressor raquo
toutes neacutegatives
Mais tout logiciel de traitement confonduhellip
Deux derniegraveres eacutetudes positives sur RAPIDE
Dawn et Diffuse 3
Seacutelection sur Scanner de perfusion et Irm
Avec un logiciel unique drsquoanalyse
DAWN
bull Deacuteficit de 6 agrave 24h Horaire inconnu +++
bull 206 patients occlusion ACI ACM M1 (M2 = 2)
bull 70 ans NIHSS = 17 volume = 76 ndash 89 mL
bull 63 (TM) et 47 (controcircles) deacuteficit au reacuteveil
bull Deacutelai laquo vu normal raquo et randomisation = 12 ndash 13h
bull Discordance radio-clinique (TDM perfusion ou IRM diffusion)
bull Groupe A gt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 21 mL
bull Groupe B lt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 31 mL
bull Groupe C lt 80 ans NIHSS gt 20 volume = 31 mL agrave 51 mL
Nogueira NEJM 2017
Pour ischeacutemie aigueuml laquo simple raquo
- entreacutee de coupe zone laquo saine du patient raquo
- absence HTIC agrave la phase aigueuml
- pas drsquoœdegraveme phase aigueuml
bull Se complique pour les autres
pathologies
ndash Vasospasme
ndash Traumatisme
HTIC
Pathologie cardiaque
Pas de laquo vraie raquo entreacutee de
coupe
Oedemecontusions
Relation entre la seacuteveacuteriteacute du vasospasme et la survenue de DCI
50 des vasospasmes seacutevegraveres =gt DCI23 des DCI vasospame seacutevegravere ( gt 50 )
Inteacuterecirct de lrsquoangioscanner et du scanner de perfusion deacutemarche de
diagnostic preacutecoce
Le vasospasme microcirculation
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
Score des collateacuterales =
anastomoses corticales
En IRM signe du spaghetti
Mismatch deacutefinition
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion clinique
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion seacutequence de perfusion
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
perfusion scanner entre CBVMTT
valideacute sur des comparaison IRM
- le core = tissu deacutejagrave mort = neacutecrose
= PAS SAUVABLE
- la peacutenombre = tissu agrave sauver
= SAUVABLE
lrsquoobjectif eacutetant la fonction neurologique
Allongement des MTT
VASODILATATION
Deacutebit suffisant
Preacutesence drsquoune autoreacutegulation
Donc CBV preacuteserveacute ou augmenteacute
= PENOMBRE
Deacutebit insuffisant
Autoreacutegulation maximum
Donc CBV effondreacute
= NECROSE
Obstacle sur une artegravere ( occlusionsteacutenosespasme )
2 paramegravetres de perfusion pour deacutefinir la peacutenombreneacutecrose
Augmentation de 145 du MTT par rapport au tissu sain
controlateacuteral ( ou valeur absolue de 7 sec )
= preacutedictif de taille finale de l infarctus en l absence de
recanalisation
+ CBV lt 2ml100g = zone infarcie en diffusion
Wintermark M Flanders AE Velthuis B Meuli R van Leeuwen M Goldsher D et al
Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra receiver operating characteristic
curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke Stroke
200637(4)979-85
Wintermark M et al Stroke 200637(4)979-85
Heacutemipleacutegie droite et aphasie survenue il y a 3 h30
Correspondance angiographie
Quelle limite agrave la selection des patients par CT perfusion
0 min
Perfusion ceacutereacutebrale
Diff
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductibleDifferences in CT Perfusion Maps Generated by Different Commercial Software
Quantitative analysis by using identical sources data of acute stroke patients Kohsuke
Kudo et al Radiology 2010 200-209
CBF = CBV MTT
Dans le stroke les eacutetudes de seacutelection
tardives des laquo slow progressor raquo
toutes neacutegatives
Mais tout logiciel de traitement confonduhellip
Deux derniegraveres eacutetudes positives sur RAPIDE
Dawn et Diffuse 3
Seacutelection sur Scanner de perfusion et Irm
Avec un logiciel unique drsquoanalyse
DAWN
bull Deacuteficit de 6 agrave 24h Horaire inconnu +++
bull 206 patients occlusion ACI ACM M1 (M2 = 2)
bull 70 ans NIHSS = 17 volume = 76 ndash 89 mL
bull 63 (TM) et 47 (controcircles) deacuteficit au reacuteveil
bull Deacutelai laquo vu normal raquo et randomisation = 12 ndash 13h
bull Discordance radio-clinique (TDM perfusion ou IRM diffusion)
bull Groupe A gt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 21 mL
bull Groupe B lt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 31 mL
bull Groupe C lt 80 ans NIHSS gt 20 volume = 31 mL agrave 51 mL
Nogueira NEJM 2017
Pour ischeacutemie aigueuml laquo simple raquo
- entreacutee de coupe zone laquo saine du patient raquo
- absence HTIC agrave la phase aigueuml
- pas drsquoœdegraveme phase aigueuml
bull Se complique pour les autres
pathologies
ndash Vasospasme
ndash Traumatisme
HTIC
Pathologie cardiaque
Pas de laquo vraie raquo entreacutee de
coupe
Oedemecontusions
Relation entre la seacuteveacuteriteacute du vasospasme et la survenue de DCI
50 des vasospasmes seacutevegraveres =gt DCI23 des DCI vasospame seacutevegravere ( gt 50 )
Inteacuterecirct de lrsquoangioscanner et du scanner de perfusion deacutemarche de
diagnostic preacutecoce
Le vasospasme microcirculation
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
Mismatch deacutefinition
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion clinique
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
diffusion seacutequence de perfusion
bull Diffeacuterence leacutesion laquo deacutefinitives raquo visible en seacutequence de
perfusion scanner entre CBVMTT
valideacute sur des comparaison IRM
- le core = tissu deacutejagrave mort = neacutecrose
= PAS SAUVABLE
- la peacutenombre = tissu agrave sauver
= SAUVABLE
lrsquoobjectif eacutetant la fonction neurologique
Allongement des MTT
VASODILATATION
Deacutebit suffisant
Preacutesence drsquoune autoreacutegulation
Donc CBV preacuteserveacute ou augmenteacute
= PENOMBRE
Deacutebit insuffisant
Autoreacutegulation maximum
Donc CBV effondreacute
= NECROSE
Obstacle sur une artegravere ( occlusionsteacutenosespasme )
2 paramegravetres de perfusion pour deacutefinir la peacutenombreneacutecrose
Augmentation de 145 du MTT par rapport au tissu sain
controlateacuteral ( ou valeur absolue de 7 sec )
= preacutedictif de taille finale de l infarctus en l absence de
recanalisation
+ CBV lt 2ml100g = zone infarcie en diffusion
Wintermark M Flanders AE Velthuis B Meuli R van Leeuwen M Goldsher D et al
Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra receiver operating characteristic
curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke Stroke
200637(4)979-85
Wintermark M et al Stroke 200637(4)979-85
Heacutemipleacutegie droite et aphasie survenue il y a 3 h30
Correspondance angiographie
Quelle limite agrave la selection des patients par CT perfusion
0 min
Perfusion ceacutereacutebrale
Diff
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductibleDifferences in CT Perfusion Maps Generated by Different Commercial Software
Quantitative analysis by using identical sources data of acute stroke patients Kohsuke
Kudo et al Radiology 2010 200-209
CBF = CBV MTT
Dans le stroke les eacutetudes de seacutelection
tardives des laquo slow progressor raquo
toutes neacutegatives
Mais tout logiciel de traitement confonduhellip
Deux derniegraveres eacutetudes positives sur RAPIDE
Dawn et Diffuse 3
Seacutelection sur Scanner de perfusion et Irm
Avec un logiciel unique drsquoanalyse
DAWN
bull Deacuteficit de 6 agrave 24h Horaire inconnu +++
bull 206 patients occlusion ACI ACM M1 (M2 = 2)
bull 70 ans NIHSS = 17 volume = 76 ndash 89 mL
bull 63 (TM) et 47 (controcircles) deacuteficit au reacuteveil
bull Deacutelai laquo vu normal raquo et randomisation = 12 ndash 13h
bull Discordance radio-clinique (TDM perfusion ou IRM diffusion)
bull Groupe A gt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 21 mL
bull Groupe B lt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 31 mL
bull Groupe C lt 80 ans NIHSS gt 20 volume = 31 mL agrave 51 mL
Nogueira NEJM 2017
Pour ischeacutemie aigueuml laquo simple raquo
- entreacutee de coupe zone laquo saine du patient raquo
- absence HTIC agrave la phase aigueuml
- pas drsquoœdegraveme phase aigueuml
bull Se complique pour les autres
pathologies
ndash Vasospasme
ndash Traumatisme
HTIC
Pathologie cardiaque
Pas de laquo vraie raquo entreacutee de
coupe
Oedemecontusions
Relation entre la seacuteveacuteriteacute du vasospasme et la survenue de DCI
50 des vasospasmes seacutevegraveres =gt DCI23 des DCI vasospame seacutevegravere ( gt 50 )
Inteacuterecirct de lrsquoangioscanner et du scanner de perfusion deacutemarche de
diagnostic preacutecoce
Le vasospasme microcirculation
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
Allongement des MTT
VASODILATATION
Deacutebit suffisant
Preacutesence drsquoune autoreacutegulation
Donc CBV preacuteserveacute ou augmenteacute
= PENOMBRE
Deacutebit insuffisant
Autoreacutegulation maximum
Donc CBV effondreacute
= NECROSE
Obstacle sur une artegravere ( occlusionsteacutenosespasme )
2 paramegravetres de perfusion pour deacutefinir la peacutenombreneacutecrose
Augmentation de 145 du MTT par rapport au tissu sain
controlateacuteral ( ou valeur absolue de 7 sec )
= preacutedictif de taille finale de l infarctus en l absence de
recanalisation
+ CBV lt 2ml100g = zone infarcie en diffusion
Wintermark M Flanders AE Velthuis B Meuli R van Leeuwen M Goldsher D et al
Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra receiver operating characteristic
curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke Stroke
200637(4)979-85
Wintermark M et al Stroke 200637(4)979-85
Heacutemipleacutegie droite et aphasie survenue il y a 3 h30
Correspondance angiographie
Quelle limite agrave la selection des patients par CT perfusion
0 min
Perfusion ceacutereacutebrale
Diff
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductibleDifferences in CT Perfusion Maps Generated by Different Commercial Software
Quantitative analysis by using identical sources data of acute stroke patients Kohsuke
Kudo et al Radiology 2010 200-209
CBF = CBV MTT
Dans le stroke les eacutetudes de seacutelection
tardives des laquo slow progressor raquo
toutes neacutegatives
Mais tout logiciel de traitement confonduhellip
Deux derniegraveres eacutetudes positives sur RAPIDE
Dawn et Diffuse 3
Seacutelection sur Scanner de perfusion et Irm
Avec un logiciel unique drsquoanalyse
DAWN
bull Deacuteficit de 6 agrave 24h Horaire inconnu +++
bull 206 patients occlusion ACI ACM M1 (M2 = 2)
bull 70 ans NIHSS = 17 volume = 76 ndash 89 mL
bull 63 (TM) et 47 (controcircles) deacuteficit au reacuteveil
bull Deacutelai laquo vu normal raquo et randomisation = 12 ndash 13h
bull Discordance radio-clinique (TDM perfusion ou IRM diffusion)
bull Groupe A gt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 21 mL
bull Groupe B lt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 31 mL
bull Groupe C lt 80 ans NIHSS gt 20 volume = 31 mL agrave 51 mL
Nogueira NEJM 2017
Pour ischeacutemie aigueuml laquo simple raquo
- entreacutee de coupe zone laquo saine du patient raquo
- absence HTIC agrave la phase aigueuml
- pas drsquoœdegraveme phase aigueuml
bull Se complique pour les autres
pathologies
ndash Vasospasme
ndash Traumatisme
HTIC
Pathologie cardiaque
Pas de laquo vraie raquo entreacutee de
coupe
Oedemecontusions
Relation entre la seacuteveacuteriteacute du vasospasme et la survenue de DCI
50 des vasospasmes seacutevegraveres =gt DCI23 des DCI vasospame seacutevegravere ( gt 50 )
Inteacuterecirct de lrsquoangioscanner et du scanner de perfusion deacutemarche de
diagnostic preacutecoce
Le vasospasme microcirculation
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
2 paramegravetres de perfusion pour deacutefinir la peacutenombreneacutecrose
Augmentation de 145 du MTT par rapport au tissu sain
controlateacuteral ( ou valeur absolue de 7 sec )
= preacutedictif de taille finale de l infarctus en l absence de
recanalisation
+ CBV lt 2ml100g = zone infarcie en diffusion
Wintermark M Flanders AE Velthuis B Meuli R van Leeuwen M Goldsher D et al
Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra receiver operating characteristic
curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke Stroke
200637(4)979-85
Wintermark M et al Stroke 200637(4)979-85
Heacutemipleacutegie droite et aphasie survenue il y a 3 h30
Correspondance angiographie
Quelle limite agrave la selection des patients par CT perfusion
0 min
Perfusion ceacutereacutebrale
Diff
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductibleDifferences in CT Perfusion Maps Generated by Different Commercial Software
Quantitative analysis by using identical sources data of acute stroke patients Kohsuke
Kudo et al Radiology 2010 200-209
CBF = CBV MTT
Dans le stroke les eacutetudes de seacutelection
tardives des laquo slow progressor raquo
toutes neacutegatives
Mais tout logiciel de traitement confonduhellip
Deux derniegraveres eacutetudes positives sur RAPIDE
Dawn et Diffuse 3
Seacutelection sur Scanner de perfusion et Irm
Avec un logiciel unique drsquoanalyse
DAWN
bull Deacuteficit de 6 agrave 24h Horaire inconnu +++
bull 206 patients occlusion ACI ACM M1 (M2 = 2)
bull 70 ans NIHSS = 17 volume = 76 ndash 89 mL
bull 63 (TM) et 47 (controcircles) deacuteficit au reacuteveil
bull Deacutelai laquo vu normal raquo et randomisation = 12 ndash 13h
bull Discordance radio-clinique (TDM perfusion ou IRM diffusion)
bull Groupe A gt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 21 mL
bull Groupe B lt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 31 mL
bull Groupe C lt 80 ans NIHSS gt 20 volume = 31 mL agrave 51 mL
Nogueira NEJM 2017
Pour ischeacutemie aigueuml laquo simple raquo
- entreacutee de coupe zone laquo saine du patient raquo
- absence HTIC agrave la phase aigueuml
- pas drsquoœdegraveme phase aigueuml
bull Se complique pour les autres
pathologies
ndash Vasospasme
ndash Traumatisme
HTIC
Pathologie cardiaque
Pas de laquo vraie raquo entreacutee de
coupe
Oedemecontusions
Relation entre la seacuteveacuteriteacute du vasospasme et la survenue de DCI
50 des vasospasmes seacutevegraveres =gt DCI23 des DCI vasospame seacutevegravere ( gt 50 )
Inteacuterecirct de lrsquoangioscanner et du scanner de perfusion deacutemarche de
diagnostic preacutecoce
Le vasospasme microcirculation
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
Heacutemipleacutegie droite et aphasie survenue il y a 3 h30
Correspondance angiographie
Quelle limite agrave la selection des patients par CT perfusion
0 min
Perfusion ceacutereacutebrale
Diff
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductibleDifferences in CT Perfusion Maps Generated by Different Commercial Software
Quantitative analysis by using identical sources data of acute stroke patients Kohsuke
Kudo et al Radiology 2010 200-209
CBF = CBV MTT
Dans le stroke les eacutetudes de seacutelection
tardives des laquo slow progressor raquo
toutes neacutegatives
Mais tout logiciel de traitement confonduhellip
Deux derniegraveres eacutetudes positives sur RAPIDE
Dawn et Diffuse 3
Seacutelection sur Scanner de perfusion et Irm
Avec un logiciel unique drsquoanalyse
DAWN
bull Deacuteficit de 6 agrave 24h Horaire inconnu +++
bull 206 patients occlusion ACI ACM M1 (M2 = 2)
bull 70 ans NIHSS = 17 volume = 76 ndash 89 mL
bull 63 (TM) et 47 (controcircles) deacuteficit au reacuteveil
bull Deacutelai laquo vu normal raquo et randomisation = 12 ndash 13h
bull Discordance radio-clinique (TDM perfusion ou IRM diffusion)
bull Groupe A gt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 21 mL
bull Groupe B lt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 31 mL
bull Groupe C lt 80 ans NIHSS gt 20 volume = 31 mL agrave 51 mL
Nogueira NEJM 2017
Pour ischeacutemie aigueuml laquo simple raquo
- entreacutee de coupe zone laquo saine du patient raquo
- absence HTIC agrave la phase aigueuml
- pas drsquoœdegraveme phase aigueuml
bull Se complique pour les autres
pathologies
ndash Vasospasme
ndash Traumatisme
HTIC
Pathologie cardiaque
Pas de laquo vraie raquo entreacutee de
coupe
Oedemecontusions
Relation entre la seacuteveacuteriteacute du vasospasme et la survenue de DCI
50 des vasospasmes seacutevegraveres =gt DCI23 des DCI vasospame seacutevegravere ( gt 50 )
Inteacuterecirct de lrsquoangioscanner et du scanner de perfusion deacutemarche de
diagnostic preacutecoce
Le vasospasme microcirculation
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
Correspondance angiographie
Quelle limite agrave la selection des patients par CT perfusion
0 min
Perfusion ceacutereacutebrale
Diff
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductibleDifferences in CT Perfusion Maps Generated by Different Commercial Software
Quantitative analysis by using identical sources data of acute stroke patients Kohsuke
Kudo et al Radiology 2010 200-209
CBF = CBV MTT
Dans le stroke les eacutetudes de seacutelection
tardives des laquo slow progressor raquo
toutes neacutegatives
Mais tout logiciel de traitement confonduhellip
Deux derniegraveres eacutetudes positives sur RAPIDE
Dawn et Diffuse 3
Seacutelection sur Scanner de perfusion et Irm
Avec un logiciel unique drsquoanalyse
DAWN
bull Deacuteficit de 6 agrave 24h Horaire inconnu +++
bull 206 patients occlusion ACI ACM M1 (M2 = 2)
bull 70 ans NIHSS = 17 volume = 76 ndash 89 mL
bull 63 (TM) et 47 (controcircles) deacuteficit au reacuteveil
bull Deacutelai laquo vu normal raquo et randomisation = 12 ndash 13h
bull Discordance radio-clinique (TDM perfusion ou IRM diffusion)
bull Groupe A gt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 21 mL
bull Groupe B lt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 31 mL
bull Groupe C lt 80 ans NIHSS gt 20 volume = 31 mL agrave 51 mL
Nogueira NEJM 2017
Pour ischeacutemie aigueuml laquo simple raquo
- entreacutee de coupe zone laquo saine du patient raquo
- absence HTIC agrave la phase aigueuml
- pas drsquoœdegraveme phase aigueuml
bull Se complique pour les autres
pathologies
ndash Vasospasme
ndash Traumatisme
HTIC
Pathologie cardiaque
Pas de laquo vraie raquo entreacutee de
coupe
Oedemecontusions
Relation entre la seacuteveacuteriteacute du vasospasme et la survenue de DCI
50 des vasospasmes seacutevegraveres =gt DCI23 des DCI vasospame seacutevegravere ( gt 50 )
Inteacuterecirct de lrsquoangioscanner et du scanner de perfusion deacutemarche de
diagnostic preacutecoce
Le vasospasme microcirculation
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
Quelle limite agrave la selection des patients par CT perfusion
0 min
Perfusion ceacutereacutebrale
Diff
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductibleDifferences in CT Perfusion Maps Generated by Different Commercial Software
Quantitative analysis by using identical sources data of acute stroke patients Kohsuke
Kudo et al Radiology 2010 200-209
CBF = CBV MTT
Dans le stroke les eacutetudes de seacutelection
tardives des laquo slow progressor raquo
toutes neacutegatives
Mais tout logiciel de traitement confonduhellip
Deux derniegraveres eacutetudes positives sur RAPIDE
Dawn et Diffuse 3
Seacutelection sur Scanner de perfusion et Irm
Avec un logiciel unique drsquoanalyse
DAWN
bull Deacuteficit de 6 agrave 24h Horaire inconnu +++
bull 206 patients occlusion ACI ACM M1 (M2 = 2)
bull 70 ans NIHSS = 17 volume = 76 ndash 89 mL
bull 63 (TM) et 47 (controcircles) deacuteficit au reacuteveil
bull Deacutelai laquo vu normal raquo et randomisation = 12 ndash 13h
bull Discordance radio-clinique (TDM perfusion ou IRM diffusion)
bull Groupe A gt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 21 mL
bull Groupe B lt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 31 mL
bull Groupe C lt 80 ans NIHSS gt 20 volume = 31 mL agrave 51 mL
Nogueira NEJM 2017
Pour ischeacutemie aigueuml laquo simple raquo
- entreacutee de coupe zone laquo saine du patient raquo
- absence HTIC agrave la phase aigueuml
- pas drsquoœdegraveme phase aigueuml
bull Se complique pour les autres
pathologies
ndash Vasospasme
ndash Traumatisme
HTIC
Pathologie cardiaque
Pas de laquo vraie raquo entreacutee de
coupe
Oedemecontusions
Relation entre la seacuteveacuteriteacute du vasospasme et la survenue de DCI
50 des vasospasmes seacutevegraveres =gt DCI23 des DCI vasospame seacutevegravere ( gt 50 )
Inteacuterecirct de lrsquoangioscanner et du scanner de perfusion deacutemarche de
diagnostic preacutecoce
Le vasospasme microcirculation
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductibleDifferences in CT Perfusion Maps Generated by Different Commercial Software
Quantitative analysis by using identical sources data of acute stroke patients Kohsuke
Kudo et al Radiology 2010 200-209
CBF = CBV MTT
Dans le stroke les eacutetudes de seacutelection
tardives des laquo slow progressor raquo
toutes neacutegatives
Mais tout logiciel de traitement confonduhellip
Deux derniegraveres eacutetudes positives sur RAPIDE
Dawn et Diffuse 3
Seacutelection sur Scanner de perfusion et Irm
Avec un logiciel unique drsquoanalyse
DAWN
bull Deacuteficit de 6 agrave 24h Horaire inconnu +++
bull 206 patients occlusion ACI ACM M1 (M2 = 2)
bull 70 ans NIHSS = 17 volume = 76 ndash 89 mL
bull 63 (TM) et 47 (controcircles) deacuteficit au reacuteveil
bull Deacutelai laquo vu normal raquo et randomisation = 12 ndash 13h
bull Discordance radio-clinique (TDM perfusion ou IRM diffusion)
bull Groupe A gt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 21 mL
bull Groupe B lt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 31 mL
bull Groupe C lt 80 ans NIHSS gt 20 volume = 31 mL agrave 51 mL
Nogueira NEJM 2017
Pour ischeacutemie aigueuml laquo simple raquo
- entreacutee de coupe zone laquo saine du patient raquo
- absence HTIC agrave la phase aigueuml
- pas drsquoœdegraveme phase aigueuml
bull Se complique pour les autres
pathologies
ndash Vasospasme
ndash Traumatisme
HTIC
Pathologie cardiaque
Pas de laquo vraie raquo entreacutee de
coupe
Oedemecontusions
Relation entre la seacuteveacuteriteacute du vasospasme et la survenue de DCI
50 des vasospasmes seacutevegraveres =gt DCI23 des DCI vasospame seacutevegravere ( gt 50 )
Inteacuterecirct de lrsquoangioscanner et du scanner de perfusion deacutemarche de
diagnostic preacutecoce
Le vasospasme microcirculation
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
Dans le stroke les eacutetudes de seacutelection
tardives des laquo slow progressor raquo
toutes neacutegatives
Mais tout logiciel de traitement confonduhellip
Deux derniegraveres eacutetudes positives sur RAPIDE
Dawn et Diffuse 3
Seacutelection sur Scanner de perfusion et Irm
Avec un logiciel unique drsquoanalyse
DAWN
bull Deacuteficit de 6 agrave 24h Horaire inconnu +++
bull 206 patients occlusion ACI ACM M1 (M2 = 2)
bull 70 ans NIHSS = 17 volume = 76 ndash 89 mL
bull 63 (TM) et 47 (controcircles) deacuteficit au reacuteveil
bull Deacutelai laquo vu normal raquo et randomisation = 12 ndash 13h
bull Discordance radio-clinique (TDM perfusion ou IRM diffusion)
bull Groupe A gt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 21 mL
bull Groupe B lt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 31 mL
bull Groupe C lt 80 ans NIHSS gt 20 volume = 31 mL agrave 51 mL
Nogueira NEJM 2017
Pour ischeacutemie aigueuml laquo simple raquo
- entreacutee de coupe zone laquo saine du patient raquo
- absence HTIC agrave la phase aigueuml
- pas drsquoœdegraveme phase aigueuml
bull Se complique pour les autres
pathologies
ndash Vasospasme
ndash Traumatisme
HTIC
Pathologie cardiaque
Pas de laquo vraie raquo entreacutee de
coupe
Oedemecontusions
Relation entre la seacuteveacuteriteacute du vasospasme et la survenue de DCI
50 des vasospasmes seacutevegraveres =gt DCI23 des DCI vasospame seacutevegravere ( gt 50 )
Inteacuterecirct de lrsquoangioscanner et du scanner de perfusion deacutemarche de
diagnostic preacutecoce
Le vasospasme microcirculation
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
DAWN
bull Deacuteficit de 6 agrave 24h Horaire inconnu +++
bull 206 patients occlusion ACI ACM M1 (M2 = 2)
bull 70 ans NIHSS = 17 volume = 76 ndash 89 mL
bull 63 (TM) et 47 (controcircles) deacuteficit au reacuteveil
bull Deacutelai laquo vu normal raquo et randomisation = 12 ndash 13h
bull Discordance radio-clinique (TDM perfusion ou IRM diffusion)
bull Groupe A gt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 21 mL
bull Groupe B lt 80 ans NIHSS gt 10 volume infarctus lt 31 mL
bull Groupe C lt 80 ans NIHSS gt 20 volume = 31 mL agrave 51 mL
Nogueira NEJM 2017
Pour ischeacutemie aigueuml laquo simple raquo
- entreacutee de coupe zone laquo saine du patient raquo
- absence HTIC agrave la phase aigueuml
- pas drsquoœdegraveme phase aigueuml
bull Se complique pour les autres
pathologies
ndash Vasospasme
ndash Traumatisme
HTIC
Pathologie cardiaque
Pas de laquo vraie raquo entreacutee de
coupe
Oedemecontusions
Relation entre la seacuteveacuteriteacute du vasospasme et la survenue de DCI
50 des vasospasmes seacutevegraveres =gt DCI23 des DCI vasospame seacutevegravere ( gt 50 )
Inteacuterecirct de lrsquoangioscanner et du scanner de perfusion deacutemarche de
diagnostic preacutecoce
Le vasospasme microcirculation
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
Pour ischeacutemie aigueuml laquo simple raquo
- entreacutee de coupe zone laquo saine du patient raquo
- absence HTIC agrave la phase aigueuml
- pas drsquoœdegraveme phase aigueuml
bull Se complique pour les autres
pathologies
ndash Vasospasme
ndash Traumatisme
HTIC
Pathologie cardiaque
Pas de laquo vraie raquo entreacutee de
coupe
Oedemecontusions
Relation entre la seacuteveacuteriteacute du vasospasme et la survenue de DCI
50 des vasospasmes seacutevegraveres =gt DCI23 des DCI vasospame seacutevegravere ( gt 50 )
Inteacuterecirct de lrsquoangioscanner et du scanner de perfusion deacutemarche de
diagnostic preacutecoce
Le vasospasme microcirculation
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
Relation entre la seacuteveacuteriteacute du vasospasme et la survenue de DCI
50 des vasospasmes seacutevegraveres =gt DCI23 des DCI vasospame seacutevegravere ( gt 50 )
Inteacuterecirct de lrsquoangioscanner et du scanner de perfusion deacutemarche de
diagnostic preacutecoce
Le vasospasme microcirculation
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
AJNR Am J Neuroradiol 2006 Jan27(1)26-34
Vasospasm after subarachnoid hemorrhage utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and managementWintermark M Ko NU Smith WS Liu S Higashida RT Dillon WP
SourceDepartment of Radiology Neuroradiology Section University of California San Francisco San Francisco CA 94143 USA
2006
MTT gt 64
Le vasospasme but pas de neacutecrose
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
Augmentation du MTT gt 146 reacutegion de reacutefeacuterence saine
=
Meilleur facteur preacutedictif de vasospasme en TDM de Perfusion
Permet une aide pour poser lrsquoindication du augmentation du
niveau de traitement
65 patients
CT perfusionangiographie
J7
Le vasospasme juste MTT
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
Problegravemes de deacuteconvolution et de standardisation rendent
les valeurs quantitatives peu fiable et reproductible
Mais lrsquoangioscanner et scanner de perfusion
sont accepteacutes comme outil diagnostic
Diagnostic Accuracy of CT Angiography and CT Perfusion for Cerebral
Vasospasm A Meta-Analysis
Greenberg 2010 AJNR
En perfusion MTT et CBV comme chiffre de reacutefeacuterence sans threshold
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
Cartographies et
lrsquoexpeacuterience des centres
permettent drsquoorienter
vers le diagnostic
Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion
CT Imaging Comparisons with
Conventional Angiography and Quantitative Perfusion CT
Wintermark et al Cerebrovasc Dis 200826163ndash170
Visual grading of MTT
map
sensitivity of 92
specificity of 86
compared to DSA
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
Principe interpreacutetation prudente
bull Srsquoassurer de lrsquoabsence de leacutesion deacutejagrave visible sur le scanner
sans injection Eliminer drsquoabord HTIChellipsur Hydroceacutephalie
= analyse uniquement en territoires qui paraissent seins
++++
bull Angioscanner analyseacute avant
bull Entreacutee de coupe arteacuterielle en zone le moins pathologique
bull Rechercher un allongement des MTT
Simple de reacutealisation rapide mais interpreacutetation en eacutequipe
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
Continuiteacute de la perfusion ceacutereacutebrale
jours et nuits sur 21 jours Bravo le travail drsquoeacutequipe
0 21 jours
Perfussion ceacutereacutebrale
Diff
Valable aussi pour le vasospasme
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
Problegraveme scanner de perfusion laquo fait un moment donneacute raquo
Au lit du malade paramegravetre habituel
Et surtout sonde de PtiO2
Relationship between Brain Tissue Oxygen Tension
and CT Perfusion Feasibility and Initial Results
AJNR 2005 Claude Hemphill III
Correlation retrouveacutee entre
valeur PtiO2 et MTT
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
Murphy et al Neuroradiology 2015
Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
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Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
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compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
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Merci de votre attention
CT perfusion hydroceacutephalie
bull Rechercher un allongement des MTT
Mais attention pas valable si HTIC hydrocephalie
2010 AJNR acute hydrocephalus and
cerebral perfusion after aneuvrysmal
subarachnoid hemorrhage CJJ van Asch et
al
Def hydroceacutephalie par lrsquoindex bicaudeacute relatif
Selon ces critegraveres patient sans
hydrocephalie sont plus jeune = biais
philips
- Diminution significative entre les
deux groupe pour MTT ndash CBV
SB periventriculaire
- Diminution presque significative
entre les deux groupes pour MTT
ndash CBV ganglion de la base
- Pas de variation CBV pour tous
et cortex stable MTT - CBF
Dans eacutetude scanner tregraves
tocirct entre J0 et J3
Pas de vasospasme
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
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la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
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Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
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Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
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Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
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- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
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Encore beaucoup agrave analyser
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compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
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pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
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la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
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Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
Interpreacutetation prudent dans HSAbull Principe de laquo Early Bain Injury raquo bas deacutebit et
pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
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Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
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Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
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Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
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Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
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- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
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Travailler avec des logiciels communs
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pompe cardiaqueEarly CT perfusion changes and bloodndashbrain barrier permeability after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage
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Etude de la rupture de barriere dans les 72h de HSA lrsquoeacutetude eacutechoue sur
la correacutelation avec la graviteacute (outcome)
Arrecirct circulatoire ceacutereacutebrale lors de la rupture
Relationship Between Cardiac Dysfunction and Cerebral Perfusion in Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Cremers et al Neuro crit care 2015
Etude correlation entre les dysfunction cardiaque et le scanner de
perfusion association avec allongement des MTT et baisse du DSC
Lien avec la graviteacute des HSA
et LE TRAUMA
P Bouzat et al correacutelation sonde ptiO2 et perfusion
globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
Wintermark Radiology 2004
Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
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Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
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Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
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- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
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un OR 252
Lors des cranioplasties
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Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
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et LE TRAUMA
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globale dans la substance blanche crit care med 2015
Admission Perfusion CT
Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma
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Correacutelation entre allongement des MTT et baisse du DSc
en CT perfusion ceacutereacutebrale et le devenir fonctionnelle
Dans le trauma EPIDEMIOLOGIE des BCVI
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Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
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Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
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- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
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un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
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et apregraves la remise en place de la boite
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Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
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Travailler avec des logiciels communs
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Brain CT perfusion provides additional useful information in
severe traumatic brain injury
Cino Bendinelli et alInjury Int J Care Injured 2013
Scanner dans les 48h Changement de pratique de traitement
dans 10 des patients
Deacutecouverte de dissections des artegraveres ou stroke inexpliqueacute
Confirmeacute par une eacutetude reacutecente multicentrique Allemande
CD Weber World J surg 2017
- 1 des patients polytraumatiseacutes tout venant
- 10 agrave 30 patients seacutelectionneacutes
bull Odds ratio 545 plus sur traumatisme cervical
- BCVI-associeacute agrave un AVC augmente le risque de mortaliteacute avec
un OR 252
Lors des cranioplasties
CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
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CT perfusion (pas inteacuterecirct clinique)
ameacutelioration des valeur de perfusion avant
et apregraves la remise en place de la boite
cracircnienne
S Sarubbo et al Neuroradiology 2014 january
Encore beaucoup agrave analyser
IRM et scanner sont des outils
compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
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compleacutementaires
Travailler avec des logiciels communs
indispensable pour uniformiser
Merci de votre attention
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