Auteur correspondant.P Gouilly,Hôpital de Mercy, centre hospitalier régionalMetz-Thionville, 1, allée du Château, CS45001, 57085 Metz cedex 03, France.Adresse e-mail : pgouilly@wanadoo.fr

Kinesither Rev 2013;13(134):2–4ActualitésActualités professionnelles

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Présentation de recommandationsprofessionnelles. Accidentvasculaire cérébral (AVC) :méthodes de rééducation de lafonction motrice chez l'adulte§

Pascal Gouilly a, Véronique Dubard b

aHôpital de Mercy, centre hospitalier régional Metz-Thionville, 1, allée du Château,CS 45001, 57085 Metz cedex 03, Franceb1, boulevard pasteur, 77260 La Ferté-sous-Jouarre, France

A Preuve scientifique établie Fondée sur des études de fort niveau de preuve (niveau de preuve 1) : essais comparatifs randomisés de forte puissance et sans biais majeur ou méta-analyse d’essais comparatifs randomisés, analyse de décision basée sur des études bien menées.B Présomption scientifique Fondée sur une présomption scientifique fournie par des études de niveau intermédiaire de preuve (niveau de preuve 2), comme des essais comparatifs randomisés de faible puissance, des études comparatives non randomisées bien menées, des études de cohorte. C Faible niveau de preuve Fondée sur des études de moindre niveau de preuve, comme des études cas-témoins (niveau de preuve 3), des études rétrospectives, des séries de cas, des études comparatives comportant des biais importants (niveau de preuve 4).

La Haute Autorité de Santé (HAS) aélaboré une recommandation de bonnepratique consacrée aux méthodes derééducation de la fonction motrice chezl'adulte ayant un accident vasculairecérébral. À travers un document de236 pages, la HAS a identifié les métho-des et lesmodalités de rééducation de lafonction motrice susceptibles d'être réa-lisées chez l'adulte après un accidentvasculaire cérébral (AVC). Elle a parailleurs élaboré des recommandationsrelatives à l'indication et à l'applicationde ces méthodes lors des phasesaiguës, subaiguë, et chronique. Nousprésentons les grands axes de cedocument.La HAS s'était fixé deux objectifs à tra-vers ces recommandations de bonnepratique :� identifier les méthodes et les modali-tés de rééducation de la fonctionmotrice susceptibles d'être réaliséeschez l'adulte après l'accident vascu-laire cérébral (AVC) ;

� élaborer des recommandations relati-ves à l'indication et à l'application deces méthodes lors des phases aiguës(avant le 14e jour post-AVC), subai-guë (entre le 14e jour et six mois post-AVC) et chronique (après six moispost-AVC).

De manière classique, la HAS déclinetrois versions de ce document

téléchargeables gratuitement sur le site.L'argumentaire constitué de 236 pagesdonne le détail des 515 référencesbibliographiques résultant d'une recher-che documentaire réalisée entre janvier2000 et juillet 2011 et analysées dans27 tableaux [1]. Les recommanda-tions [2] présentent un résumé de l'argu-mentaire et un document de synthèse[3] résume sur quatre pages les grandsaxes de ces recommandations.La rééducation repose sur trois pointsdont les niveaux de preuve sont rappe-lés sur la Fig. 1.

AE Accord d’experts En l’absence d’études, les recommandations du groupe de travail, après consultation du grne signifie pas que les recommandations ne srevanche, inciter à engager des études compl

Figure 1. Grade des

PrécocitéIl est recommandé de débuter la réédu-cation motrice dès que possible (Accordd'experts). À la phase aiguë de l'AVC,chez le patient ne présentant pas d'acti-vité motrice, il est recommandé de sti-muler la fonction sensitive (Accordd'experts).La rééducation fonctionnelle de la mar-che est recommandée dès que possible,et doit être poursuivie tout au long del'évolution de l'AVC pour améliorerl'indépendance dans les déplacements(recommandations de grade B).

sont fondées sur un accord entre experts oupe de lecture. L’absence de gradation ont pas pertinentes et utiles. Elle doit, en émentaires.

recommandations.

http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2012.11.027

Figure 2. Méthodes de rééducation de la fonction motrice indiquées après accident vasculaire cérébral (AVC).

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Intensité

À la phase chronique, le tempsd'exercices a un impact favorablesur les performances de la marche(recommandations de grade B). Il estrecommandé d'inclure l'effet tempscomme une composante importantede la récupération motrice (Accordd'experts).

Continuité

La rééducation manuelle individuelle estrecommandée à tous les stades de laprise en charge (recommandations degrade C).À chaque transfert, changement d'unitéde prise en charge du patient, ou lors duretour à domicile, les objectifs poursuivis,les résultats des diverses évaluations et

actions réalisées, les éventuels problè-mes rencontrés sont transmis aux pro-fessionnels qui poursuivront larééducation (Accord d'experts).La HAS a dressé la liste des méthodesde rééducation motrice (méthodesmanuelles ou instrumentales) indiquéesselon les phases de la prise en charge(Fig. 2). L'efficacité de nombreusesméthodes de rééducation reste

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P. Gouilly, V. DubardActualitésActualités professionnelles

àdémontrer, car l'état actuel des connais-sances ne permet pas de conclure surl'intérêt :� des techniques d'apprentissagemoteur (motor learning) ;

� d'une méthode neurophysiologique(Bobath, Brunnström, Kabat, Rood)par rapport aux autres ;

� du myofeedback pour améliorer laposture, l'équilibre ou la fonction dumembre supérieur ;

� de l'électrostimulation musculaire lorsdes phases subaiguë et chronique del'AVC ;

� de la stimulation électrique fonction-nelle (SEF) pour la récupération dumembre supérieur ;

� de la répétition de tâches à la phaseaiguë de l'AVC sur la fonction ;

� de la répétition de tâches pour lemembre supérieur ni pour le transfertassis–debout à la phase subaiguë del'AVC ;

� de la répétition de tâches pour lemembre supérieur à la phase chro-nique de l'AVC ;

� de l'utilisation des plates-formes vibrantes dans le cadre del'AVC ;

� de l'entraînement à la marche surtapis roulant sans support partiel depoids à la phase subaiguë de l'AVC ;

� de la marche sur tapis roulant sanssupport partiel de poids à moyen etlong terme ;

� de l'entraînement à la marche surtapis roulant avec support partiel depoids lors des phases subaiguë etchronique de l'AVC ;

� de la contrainte induite du membresupérieur à la phase subaiguë d'unAVC. Elle pourrait avoir un effet délé-tère à la phase aiguë ;

� de l'entraînement électromécaniquede la marche quand d'autres techni-ques d'entraînement à la marche sontpossibles, lors des phases subaiguëet chronique ;

� de l'entraînement électromécaniquede la marche à la phase chronique ;

� de la rééducation par mouvementsbilatéraux lors des phases subaiguëet chronique post-AVC ;

� de l'imagerie mentale de tâchesmotrices à la phase subaiguë del'AVC ;

� de la rééducation par réalité virtuelle.L'état actuel des connaissances ne per-met ni de privilégier une techniquemanuelle individuelle davantage qu'uneautre ni de recommander un type parti-culier d'activité ou une durée précised'entraînement.

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Choisir et adapter les méthodesavec discernement

La personne victime d'AVC présente uncontexte pathologique complexe quiinflue sur la progression de la rééduca-tion et que la rééducation ne peut négli-ger. C'est donc dans un cadre spécifiqueà chaque patient, objectivé par des cri-tères multifactoriels, que le rééducateurdoit s'adapter.

Composer

Les méthodes neurophysiologiques(Bobath, Brunnström, Kabat, Rood) sontplus efficaces que l'absence de réédu-cation (Accord d'experts).Il est recommandé de combiner lesméthodes de rééducation motrice sansse limiter à une approche exclusive(Accord d'experts).

Cibler

L'activité physique après AVC estrecommandée pour améliorer l'adapta-tion à l'effort, l'état physique et l'indépen-dance fonctionnelle, mais pas pouraméliorer la force musculaire (recom-mandations de grade B).Le renforcement musculaire est recom-mandé pour améliorer la force muscu-laire à la phase chronique de l'AVC,maisil ne permet pas d'améliorer la vitesse etle périmètre de marche (recommanda-tions de grade C).L'entraînement du membre supérieurpar robot associé à un traitementconventionnel est recommandé auxphases subaiguë et chronique, afind'améliorer la motricité mais pas la fonc-tion (recommandations de grade B).La méthode de contrainte induite dumembre supérieur, tant dans sa formeclassique que dans sa forme modifiée,est recommandée à la phase chro-nique d'un AVC, à condition d'unerécupération motrice des muscles dela loge postérieure de l'avant-bras(recommandations de grade B).L'entraînement électromécanique de lamarche est recommandé dans le cas oùles conditions motrices du patient nepermettraient pas de le faire marcheravec l'aide d'un thérapeute (recomman-dations de grade B).

Éduquer

Il est recommandé que l'utilisation del'aide de marche fasse l'objet d'unapprentissage personnalisé avec un

professionnel de la rééducation (Accordd'experts).L'éducation thérapeutique du patient etde son entourage est à privilégier dès ledébut de la rééducation afin d'en opti-miser et d'en pérenniser les résultats.S'adaptant au projet du patient, elle luipermet d'acquérir des compétences deprévention et de rééducation motrice(Accord d'experts).

Évoluer

Le renforcement musculaire après AVCne renforce pas la spasticité (recom-mandations de grade B).Il est recommandé d'appliquer le conceptBobath dans sa variante actuelle plutôtque dans sa forme initiale (Accordd'experts).Il est recommandé d'homogénéiser lesterminologies et protocoles des métho-des de rééducation de la fonctionmotrice après AVC. Il est recommandéde réaliser des études afin de détermi-ner l'indication, la posologie et la duréeoptimales d'application pour chacunedes méthodes de rééducation de lafonction motrice après AVC.§Nous remercions la Haute Autorité de santé denous avoir autorisés à reproduire ces extraits. Letexte intégral est consultable sur le site www.has-sante.fr, rubrique Toutes nos publications.

RÉFÉRENCES

[1] Haute Autorité de Santé. Accident vas-culaire cérébral : méthodes de rééduca-tion de la fonction motrice chez l'adulte.Recommandation de bonne pratique –Argumentaire. HAS ; juin 2012. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-11/11irp01_argu_avc_methodes_de_reeducation.pdf.

[2] Haute Autorité de Santé. Accident vascu-laire cérébral : méthodes de rééducationde la fonction motrice chez l'adulte.Recommandation de bonne pratique –Recommandation. HAS ; juin 2012.http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-11/11irp01_re-co_avc_methodes_de_reeducation.pdf.

[3] Haute Autorité de Santé. Accident vas-culaire cérébral : méthodes de rééduca-tion de la fonction motrice chez l'adulte.Recommandation de bonne pratique –Synthèse. HAS ; juin 2012. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/applica-tion/pdf/2012-11/11irp01_synt_avc_me-thodes_de_reeducation.pdf.