PARALYSIE OCCULO-MOTRICE

PARALYSIES OCULOMOTRICES

Définition

Limitation du mouvement avec une déviation augmente dans le champ d’action du muscle paralysé(=strab incomitant)

Classification

- Paralysie neurogène- Paralysie de la motricité conjuguée et supranucléaire monoculaire- Paralysie myogène- Paralysie due à une anomalie orbitaire

CLASSIFICATION

Selon que la paralysie survient pendant: Embryogénèse: syndrome de

restriction En périnatal: congénital L’enfance ou l’âge adulte : acquis

Action des muscles

Champ d’action des muscles

Tableau récapitulatif des actions synergistes et antagonistes

Le syndrome paralytique

Déviation non concomittante bien systématisée: Paralysie primaire du muscle (--) Hyperaction de l’antagoniste

homolatéral (+): lois de Sherrington Hyperaction du synergiste

controlatéral (+++): lois de Héring Hypoaction de l’antagoniste

controlatéral (-):lois de Sherrington


La diplopie variable suivant la direction du regardRapidement supprimé par un phénomène de neutralisationDans les paralysies acquises, CRN


Lancaster relève les hypo et hyperactions des agonistes et antagonistesCT: la déviation primaire (déviation sous écran de l’œil atteint) est plus petite que la déviation secondaire (déviation sous écran de l’œil sain)


Le « past-pointing »Le torticolis oculaire: dés qu’une VB est possible ou qu’il existe une cyclotorsionSignes d’accompagnements: céphalées, vertiges, nausées soulagées à l’occlusion

Le syndrome paralytique: Evolution

Régression complète: 80 % des cas variable dans le tempsRégression partielle: phorie ou tropie résiduelle compensée par un prismeStabilisation: installation de contractures sur les muscles hyperactifsAggravation

Le syndrome paralytique: Evolution

Passage à la concomittanceChez l’enfant mais aussi chez

l’adulteLe tableau est alors celui d’un

stabisme fonctionnel à traiter comme tel

Diagnostic différentiel

Diplopie monoculaireCause orbitaireHétérophorie décompensée ou strabisme aiguë (déviation concomittante)

Traitement

COTOcclusion alternéePas de rééducation dans le champs de la paralysie qui augmenterait les contractures des synergistes contro-latèrauxExercice de déneutralisation et de fusion

Traitement

Toxine botulique précoce, pour s’opposer à l’installation des contractures.Prismes: indication au cours de l’évolution si l’angle <

30 d Si déviation résiduelle avec angle <

10 d et/ou torticolis

Traitement

La chirurgie Indication: au delà de 6 mois et

stabilité deux mois d’affilé Buts:

- recentrer l’œil dévié- diminution des hyperactions- vision simple en position primaire

PARALYSIE DU VI

POM la + fréquente (44%)Atteint le DE , abducteur

PARALYSIE DU VI: Signes cliniques

Au départ:- déficit de l’abduction- éso-déviation en position primaire- torticolis tête tournée du coté paralysé

Evolution: le passage à la CONCOMITANCE- contracture des deux droits médiaux- pseudo-paralysie du droit latéral controlatéral.

PARALYSIE DU VI: versions

PARALYSIE DU VI:signes cliniques

CT:déviation horizontale, convergente.Suivant l’importance de la paralysie, l’œil atteint peut +- se redresserMotilité: pas d’abduction passant la ligne médianne Nystagmus en abd LIMITATION DU DE atteint ET de son

ANTAGONISTE CONTROLATERAL

PARALYSIE DU VI:Lancaster

Lancaster

PARALYSIE DU VI:troticolis

Tête tournée du coté paralysé, regard a l’opposé , SSI Paralysie limitée VB possible

Attitude compensatrice regard vers le haut , tête baissée, qui favorise la divergence (DS)

PARALYSIE DU VI:diagnostic différentiel

Strabisme précoce avec limitation de l’abdductionSyndromede DUANE

PARALYSIE DU VI:Etiologie

TRAUMA (fractures, contusion, étirement)TUMEUR (Tronc cérébral, HTICVasculairesInfectionInflammationToxiqueDIABETE,HTAInconnue=27%

PARALYSIE DU VI:traitement

Toxine botulique dés le premier moisSecteursPrismesChirurgie

PARALYSIE DU IV

Paralysie du grand oblique qui est abaisseur abducteur intorteurChamp d’action: en bas et en dedans

PARALYSIE DU IV:Signes cliniques

Au départ:-déficit de l’abaissement en adduction-torticolis- Manoeuvre de BIELSCHOWSKY-diplopie dans le regard en bas (et en dedans: la lecture++)-diplopie torsionelle en abduction

Torticolisdu IV

Manoeuvre de BIELSCHOWSKY

OS et DS sont intorteurEn penchant la tête sur la droite, l’œil droit est en intorsionSI l’OS est paralysé, alors, seul le DS est responsable de l’intorsion ce qui provoque une élévation de l’œil paralysé.

Manoeuvre de BIELSCHOWSKY

Versions IV

PARALYSIE DU IV:Signes clinique

Evolution- hyper action DI controlat (++):

le synergiste controlat- hyper action OI homolat (+): l’antagoniste homolat- hypo action DS controlat (-) : l’antagoniste controlat

PARALYSIE DU IV:Lancaster

PARALYSIE DU IV:Examen clinique au CT

La déviation verticale: si parésie, peut ne pas apparaître en position

primaire Si paralysie franche, hypertropie en position

primaire qui ne dépasse pas 6 à 8d Hypertropie plus marquée en bas et en dedans

La déviation horizontale: Il devrait il y avoir une eso( OS ABD) On retrouve plutôt une orthophorie, voir une

exo

PARALYSIE DU IV:Paralysie congénitale

Déviation verticale uniforme en adduction

Déviation torsionelle faible et uniforme

Torticolis inconscient Hyperaction de l’oblique inf Augmentation de l’amplitude de

fusion verticale


Etio inconnueClinique: torticolis++, phénoménes de décompensation de la diplopie par moment dans la journée (jms dans les acquises):VARIABILITE


ortho dans la position du torticolisVB nal dans la position du torticolisDans toute les autres position:-chez l’enfant: neutralise-chez adulte:diplopie franche ou géne visuelles


CT:décompensation d’une hyper tropie allant de 6d à 40d (jms autant dans les paralysies acquises)Motilité, Bielschowsky,torticolis =idemLancaster:mêmes déviations avec une VARIABILITE dans la journée

PARALYSIE DU IV:Paralysie congénitale: TTT

Surveillance: retentissement torticolis maintient de la VB et abs d’ambylopie

Port de prismesChirurgie

PARALYSIE DU IV:Paralysie bilatérale

Déviation torsionelle ++ marquée dans le regard vers le bas

Incomitance en V


« EXCYCLOPHORIES POST TRAUMATIQUES »Rare post trauma avec comaCl: diplopie dans toutes les directions du regard sauf parfois prés de la position primaire


Syndrome VCyclotorsion: eso regard en bas exo regard en haut

Lancaster en éventailPas de torticolis compensateur

PARALYSIE DU IV:Paralysie bilatérale:TTT

Pas de prismePas de rééducationChir limitée… PAS simple!

PARALYSIE DU IV:Paralysie bilatérale assymétriques

Rare « à bascule « ou « syndrome de HUGONNIER »Paraissent en pré op unilat et la paralysie contro latérale se révéle en post-op…imposant une deuxième chir!..

PARALYSIE DU IV:Etiologies

TRAUMA+++=avec IV bilatéral possibleTumeurCONGENITAL=29%

PARALYSIE DU III

Le III innerve Partie extrinséque: DI, DS, DI, OI et

releveur de la paupière Partie intrinsèque(fibres

parasympathique):muscle ciliaire et sphincter de l’iris

PARALYSIE DU III

Paralysie totale:-exotropie-hypotropie-ptosis-paralysie de l’accomodation-mydriase: absence de RPM direct

et consensuelMais le + souvent PARTIEL

PARALYSIE DU III:Paralysie TOTALE

RAREPtosis «providentiel » qui supprime la diplopie et le torticolisCT le mouvement de fixation et horizontal, œil sain plus dévié ( hauteur possible)Motilité:que l’adduction ( l’OS n’est pas efficace, l’œil ne pouvant pas aller en abd)Lancaster:oiel paralysé a un très petit tracé

PARALYSIE DU III:Paralysie TOTALE

Merci le ptosis!Occlusion alternéeRécupére le + svt (80%)

PARALYSIE DU IIIParalysie partielle

Branche sup du III: att DS+ releveur paupièreBranche inf du III: att DI, Oi, DM et musculature intrinséque.On ne retrouve pas souvent de corespondance anatomique stricte.

PARALYSIE DU IIIParalysie Partielle: atteinte du DM

Torticolis horizontal, rerard porté dans la direction opposée au champ d’action du muscleEvolution vers la concomitance possibleTTT: prisme, chirŒil en divergence Lancaster:

DM(--) Hyper action antagoniste homolat: DL(++) Hyper action synergiste controlat: DL(+) Hypo action antagoniste controlat:DM (-)








Œil en divergence Lancaster:

DM(--) Hyper action antagoniste homolat: DL(+

+) Hyper action synergiste controlat: DL(+) Hypo action antagoniste controlat:DM (-)


Torticolis horizontal, rerard porté dans la direction opposée au champ d’action du muscleEvolution vers la concomitance possibleTTT: prisme, chir


Ddifférentiel:-Stabisme divergent:pas de neutra-paralysie de la convergence:la déviation ne se manifeste que dans la vprés et add possible en vl

PARALYSIE DU III:Paralysie partielle: atteinte de DI

Abaisseur ,adducteur, extorteurChamp d’action en bas et en dehorsDéviation verticale: hypertropie de œil paralysé

PARALYSIE DU III:Paralysie partielle: atteinte de DI

Cas particulier:La FRACTURE DU PLANCHER DE L’ORBITE Incarcération de graisse orbitaire ou

de fibres musculaires dans le foyer de fracture

Limitation mécanique de l’élévation Mime un paralysie de l’élévation TT chirurgical

PARALYSIE DU III:Paralysie partielle: atteinte de OI

Élévation, abduction, extorsionChamp d’action en haut et en dedansRAREExamen: souvent ortho en vision primaire,ou petite hypotropie de l’œil atteint


TTT:la diplopie se manifest dans le regard vers le haut est moins gênante=> Orthopsie pour maintenir la fusion Chir ssi diplopie en position primaire


D différentiel: Syndrome de BROWN (test de duction

forcé) Paralysie des deux

élévateurs(difficile!)

PARALYSIE DU III:Paralysie partielle: atteinte de DS

Elévation, adduction, intorsionChamp d’action: en haut et en dehorsPeut être associé à un ptosisDéviation verticale: œil atteint hypotropeOn peut être ortho en position primaire avec une déviation qui ne se manifeste que dans le regard vers le haut


Torticolis (=si diplopie se manifeste en position primaire) :tête rejetée en arrièreTTT -pas de diplopie en position primaire => orthoptie pour augmenter la fusion- diplopie en position primaire => prisme


D Differentiel: paralysie des deux élévateurs Fibrose du droit inférieur des

dysthyroïdies Fibrose du droit inférieur post fracture

du plancher de l’orbite

PARALYSIE CONGENITALE DU III

Multiples aspects( partielles/totale, intra/extrinséque)

Le + svt uni latérales AMBYLOGENES DU FAIT DU PTOSIS=>

A OPERER PRECOCEMENT


Paralysie isolée du DS et du releveur: pas d’élévation en abd+ptosisQuand l’œil paralysé fixe,le ptosis peut alors être moins important


Paralysie monoculaire des deux élévateursDD avec le syndrome de BROWN au test de duction forcé

PARALYSIE DU III:Etiologies

TRAUMATUMEUR (enfant et adulte)VASCULAIRE: ANEVRYSME(formes récidivantes++), HTA, diabèteInféction (méningite, ..)Inflammatoire (SEP)Myasténie, basedow, migraines ophtalmoplégiques(surtout le III)CONGENITALES 40%INCONNUE

AUTRES…..associés à la paralysie de III

Paralysie du muscle ciliaireMydriase

PARALYSIE, AUTRES….

& Paralysie de la motricité conjuguée Paralysie de fonction Ophtalmoplégie inter-nucléaire

& Ophtalmoplégie externe progresive

& Paralysies oculomotrices myogénes- la myasténie- tr. thyroïdien- myopie forte

& Paralysies d’origine orbitaires- S de la fente sphenoidale- fracture du plancher de l’orbite- fracture du toit de l’orbite- trauma chirurgical

Documents

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