Upload
vulien
View
220
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Préservation de la Fertilité féminine en
onco-hématologie (O-H)
1Drs D. Beaugrand van Klaveren & B. Flipo
Centre Antoine Lacassagne – Nice.
Préservation de la Fertilité féminine en
onco-hématologie (O-H)
2Bernard FLIPO
Centre Antoine Lacassagne; Nice.
Gynazur - mai 2011; Nice 3
Fertilité et Onco hématologie
Quand faut il y penser dans le cancer du sein?
Bernard FLIPO
3
•pour quelle patiente ?– toute patiente en âge de procréer ?
•A quel moment ?– Dès l’annonce du diagnostic
•Par quel acteur de santé ?– Le cancérologue– Le gynécologue– Le médecin traitant– L’oncopsychologue
Onco hématologie et Fertilité féminine
Les 5 questions :
1. Est-ce fréquent ? :épidémiologie2. Est-ce possible ? :faisabilité3. Est-ce gérable ? :la grossesse4. Est-ce raisonnable pour toutes ? :inégalité 5. Est-ce une nouvelle problématique? :Médico légal
5
1- O-H et fertilité: est-ce fréquent?
• Epidémiologie :
- 40 000 nouveaux cas/an [ 1 F. / 9]
- guérison tous stades = 65 % en Fr.
- T1a~b/N0 = 95 % de survie à 5 ans
- 15 % avant 40 ans
- 3 % avant 35 ans
1 à 3 % association K.S. et grossesse
10 % potentiellement concernées
En RegardÂge de la 1ère grossesse
-1970 = 24 ans- 2002 = 29 ans- 2009 = 30 ans
La famille recomposée
Désir de grossessetardif
1. tous cancers confondus:1. - <35 ans: 55 000 cancers 2. - enfants : 1700 cancers3. - 1 n /300 : « ex cancéreux »
2. Exemple : le cancer du sein:
6
Les « futur(e)s » concerné(e)s:les enfants et adolescent(e)s
• Enfants (hémopathies, néphroblastomes, t. génitales, T. du bassin osseux)– Taux de survie ↑↑↑
• 70% à 5 ans • ~90% ds les lymphomes hodkiniens
=>>> on voit plus les effets délétères et I.O.P***
– 6079 filles > 18 ans traitées dans l’enfance & ado (Chmaitilly- 2006 )
• 3390 éligibles :• 6.3% IOP (≥10% avant la baisse des doses d’irr)
– % âge***+/- 12 ans, RT ovarienne; CT par alkylant, procarbazine
• Principe:– quota de follicules fixe à la naissance
• 2 000 000 à la naissance• 200 000 à la puberté• 400 à la ménopause
– Altération par RT; CT conditionnement greffe*7
2- Fertilité ; est-ce possible? Les ovaires, « ces drôles de machines »…
1. La folliculogénèse Capital folliculaire fixe (≠ chez l’ ♂ ) Pas d’activité pré pubertaire C.T. =>>> Atrésie folliculaire corticale Sorte d’apoptose folliculaire
2. l’ovaire endocrine Sécrétion corticale de E² ↓↓
_________
3. Pourquoi différent chez l’enfant ? Capital folliculaire important et quiescent Axe hypothalamo hypophysaire non cyclique Folliculogénèse en sommeil non ou peu vulnérable
4. Et chez l’adulte? Capital folliculaire : baisse de la réserve ovarienne Dégâts moins réversibles
8
Impact de la C.T. sur la fonction ovarienne
=>Aménorrhée réversible post C.T. (I.O.C.) destruction des follicules en maturation
=>Aménorrhée permanente post C.T. (I.O.P.)destruction des follicules primordiaux
2- O-H et fertilité : « conflit d’intérêt »: onco gynéco?
Onco: L’avenir carcinologique• Guérir le cancer• Traitements adjuvants
– C.T. cytotoxique
• Prévention de la récidive• C.Th.• Traitements ciblés• H.Th.
• Nouvelles molécules • Essais thérapeutiques
Gyn: L’avenir de la « femme »• Trt systémiques et fertilité
– C.T. => IOP• Effet molécule• Effet dose*• Effet durée*• (tératogénicité)
– H.T– Autres :
• Impact de la chirurgie• Impact de la radiothérapie • Impact de l’intensification
• Trt systémique et grossesse• Trt systémique et Qu de Vie..10
Impact de L’IOC sur le pronostic
• L’efficacité de la chimiothérapieLiée à des mécanismes cytotoxiquesLiée à des effets endocrines indirects
• L’une des hypothèses expliquant le mauvais pronostic des femmes<35ans met en jeu IOC
• En effet l’ovariotoxicité de la CT est moindre chez les femmes jeunes
Risque aménorrhée définitive chimio-induite
Risque aménorrhée Age chimiothérapie
Elevé>80% >40ans CMF,CEF,CA
Intermédiaire(20%-80%)
30-39ans CMF,CEF,CA
Bas <20% < 30ans<40ans
CMF,CEF,CA
Mal évalué Taxanes (potentialisent les anthra), trastuzumabAnti angiogéniquesNouvelles molécules
Les alkylants sont les traitements les plus délétères
3- Fertilité après cancer(s): Comment Prévenir?Les agresseurs :
• La chirurgie • La radiothérapie• Les traitements systémiques:
– L’hormonothérapie ***– Les chimiothérapies
• La vulnérabilité ovarienne : facteurs prédictifs ??• Comment prévenir?• Comment traiter?
13
2- Fertilité après cancer: Comment prévenir?• Facteurs prédictifs (base du conseil) ?
– Liés à la patiente : âge, capital folliculaire, variation perso et familiales– Liés à la maladie:
• La CT agit par:– cyto toxicité – Effet endocrine direct
• Cancers non hormono sensibles:– Hémopathies; nephroblastomes, tumeurs osseuses, sarcomes
• Cancers hormono sensibles :– Tumeurs du sein R.H.+ – Tumeurs du sein R.H. -??? – Autres tumeurs génitales
• Prédispositions familiales
• Évaluation diagnostic de I.O.P.: l’ « âge ovarien » (Roulier 2008)
– Clinique : cycles ??– Échographique: Compte Folliculaire Antral– Biologique: réserve ovarienne= FSH, E2, inhibine, AMH++ 14
2- O-H et fertilité: chez l’enfant : C.A.T.:
• Chez l’enfant – Stratégie carcino. & info. ++
bénéfice - risque• RR: jusque 13.2 (Sklar 2006)*
– Congélation de tissu ovarien immature (CTO)• Ne retarde pas le trt carcino• Cryo-préserve des follicules
primordiaux du cortex• Maturation in vivo
seulement après autogreffe
• Indications– Autorisée hors protocole**– F. pré pubère et => 35 a.– CT à base d’alkylants– Intensifications– RT pelviennes– Grossesses rares
• Technique**– Prélèvement – Congélation– Greffe– résultats
15
O-H et fertilité : Est-ce gérable?
• La grossesse
• Le traitement de l’infertilité pré existante
• La contraception
Cancer chez ♀ en âge de procréer: C.A.T.
Pas de projet immédiat• Projet futur?, pas de vie de couple…
• Choix stratégie onco*** + information éclairée***
• Évaluer R.Ov.– avant C.T. ?– Dès l’annonce ***
• Contraception…• Possibilités:
– Cryo conservation ovarienne– Cryo conserv ovocyte (?)– Analogues ?– Abstention?
Projet parental:• Vit en couple, désir exprimé …
• Choix stratégie onco*** + information éclairée
• Evaluer R.Ov. • Possibilités:
– Préservation folliculaire: • O.P. : non (si K sein)• Analogues: Résultats +/-
– Cryo conservation ovocyte– Cryo conservation embryon
• Avec stimulation??• En cycle spontané • +/- cryo préserv. ovocytaire
Démarche décisionnelle• « la réserve ovarienne »:
– Echographie : C.F.A.– Biologie : A.M.H.
• Pas de souhait de grossesse => contraception• Projet parental
– Vit en couple => congélation embryonnaire 12.8% / tr– Pas de vie de couple
congélation de cortexcongélation ovocytaire
Congélation standard 10% / trVitrification (autorisation , loi du 08 fevrier 2011) 30 % / tr
18
Démarche décisionnelleTraitement ovario toxique
R.C.P. + Cs onco fertilité: info éclairée+
Réserve ovarienne
Pas de projet parental projet parental
contraception ? vie de couple pas de vie de couple
? cryo embryon 13%/tr - cryo cortex ovarien- cryo ovocytaire:
- standard: 10%/tr- vitrification 30%/tr
Quand faut il y penser? • Chez toute femme en âge de procréer• Selon son statut socio familial• Délai:
– Dès la chirurgie– Dès l’annonce du diagnostic***
• Différences fondamentalesnon => cryo conservation ovarienne
- Stimoui => cryo conservation embryon
cryo conservation ovocytaire • [Cancer du sein et grossesse (1 %)]
20
Y penser tôt pour préserver tôt et mieux !Lee and & JCO nov 2010
• Population : étude prospective de 93 / 154 F, de 24 à 45 ans – 35 prise en charge en pre chirurgie )
) mêmes : âge; stade; nbre ovocytes et embryons – 58 prise en charge en post chirurgie )
• Procédures: letrozole + gonado T Azim JCO 2008
• Résultats selon le délai *****– Délai entre Diag et stim
- Pré chirurgie : 42j +/- 27 - Post chirurgie : 72j +/- 30 (p<0.01)
– Délai entre Diag et CT- Pré chirurgie : 84j +/- 24 - Post chirurgie : 107j +/- 42 ( p =0.45)
– Possibilité de > 1 cycle de stim- Pré chirurgie : 25.7% - post chirurgie : 1.7% ( p< 0.001)
recueil > 18.5% ovoc. recueil > 0.6% ovoc.recueil > 17.2% embr cry recueil > 0.6 emb cry 21
Au total• La prise en charge avant la chirurgie:
– Permet une CT plus précoce – Permet un cycle additionnel avec délai de CT non délétère
Lohrisch JCO 2006
• P en Ch avant la chirurgie => CT plus précoce
• Naissance d’enfant vivant – par transfert de 2 embryons congelés = 38% Lee & Co– Si 2 cycles avant CT
• # 8 embryons• 3 transferts • taux cumulé de naissance de 70% ????
– Ovocyte congelé donne 50% tr versus ovocyte frais (peu de recul) – Congélation ovocytaire et embryonnaire peuvent être associés
• Spécialistes insuffisamment concernés