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PRÉVENTION DES ESCARRES
Nadia DONNAT ISC soins de plaies, HUGMai 2014
Aides soignants, agissez pour prévenir les escarres!
QUESTION
Les escarres sont coûteuses en termes de:
1. Morbidité - Mortalité2. Douleur3. Qualité de vie4. Tous les éléments ci-dessus
RÉPONSE:
Les escarres sont coûteuses en termes de:
1. Morbidité2. Mortalité3. Qualité de vie4. Tous les éléments ci-dessus
L ’ESCARRE : COÛTS
Morbidité, mortalitéDouleursQualité de vie, perte d’autonomie
Hollande: 362 à 2’800 millions $ 1 à 7 % budget de la santé - SeverensJL et al 2002Nouveau Mexique: 11 millions $ - Kumar RN et al 2004Le coût par épisode de soin est estimé à £ 1.064 (1347 euros) pour une escarre de stade I et à £24.214 (30544 euros) pour une escarre de stade IV compliquée d’une atteinte osseuse (ostéomyélite). (National Health Service). Bennet 2004Au HUG selon une étude sur les DRG: la présence d’une escarre augmente la durée d’hospitalisation de 6 jours et coûte 22’000 CHF/patient. S-E Hoang-Tho, 2012
70% des plaies de pression affectent les personnes âgéesUne étude prospective a démontré que les escarres sont développés
dans les 2 premières semaines d’hospitalisation
DÉFINITION DE L’ESCARRE
Vient du grec « eschara » et du latin « eskhara » = croûteLes plaies de pression sont des lésions de la peau et des tissus sous-jacents, généralement situées sur des proéminences osseuses, causées par une pression combinée à de la friction et/ou du cisaillement; plusieurs autres facteurs peuvent également contribuer au développement de ce type de lésion.
Les plaies de pression sont définies par stades selon la profondeur du dommage tissulaire
National pressure Ulcer Advisory panel, 2007
QUESTION
Ces facteurs favorisent la survenue d’une escarre sauf:
1. La pression2. La friction/ Cisaillement3. La déambulation4. La macération
RÉPONSE
Ces facteurs favorisent la survenue d’une escarre sauf:
1. La pression2. La friction/ Cisaillement3. La déambulation4. La macération
ETIOLOGIE DE L’ESCARREFACTEURS EXTRINSÈQUES
PressionIntensité de la compression:Pression capillaire=25mmHgPression occlusive= 32mmHgSur un support ordinaire:Couché: P= 50 à 100mmHgAssis: P= 200 à 500 mmHg
www.escarre.fr
Pression = Poids / SurfaceEcrasement des capillaires- ralentissement du flux sanguin-stase – œdème – ischémie - infarctus tissulaire- nécrose
ETIOLOGIE DE L’ESCARREFACTEURS EXTRINSÈQUES
www.escarre.fr
Cisaillement:glissement des couches tissulaires les unes sur les autres.
ETIOLOGIE DE L’ESCARREFACTEURS EXTRINSÈQUES
Frottement, friction
ETIOLOGIE DE L’ESCARREFACTEURS EXTRINSÈQUES
Macération
AUTRES FACTEURS EXTRINSÈQUES :
Facteurs externesContentions, plâtres, attellesTubulures, sondes, pinces, épingles...
LES FACTEURS DE RISQUES INDUISANT LA PLAIE
extrinsèques à l’individu:pression/compressioncisaillementfrictions / frottementsmacération
intrinsèques lié à l’individu :déficit nutritionnelâgeétat de conscienceconditions physiquesDiabèteTrouble de la sensibilité
DÉPISTAGE DU RISQUEUTILISATION D’UNE ÉCHELLE DE RISQUE
Dessin, Marjolaine BIAMONTI, 1999
QUESTION
L’évaluation du risque escarre avecl’échelle FRAGMMENT comprend:
1. Friction/cisaillement2. L’état mental du patient3. L’âge et la mobilité4. Tous les éléments ci-dessus
RÉPONSE:
L’évaluation du risque escarre avecl’échelle FRAGMMENT comprend:
1. Friction/cisaillement2. L’état mental du patient3. L’âge et la mobilité4. Tous les éléments ci-dessus
DÉPISTAGE DU RISQUE
Utilisation d’une échelle de risqueBon sens cliniqueRéponses appropriées
Politique anti-escarreProtocoles de prévention
action physiquematériel
Groupe interdisciplinairePersonnes ressources
IMPORTANCE DE L’APPORT DE CHAQUE
GROUPE PROFESSIONNEL DANS LA
PRISE EN SOINS
Escarres, prévention
Approche interdisciplinaire
Infirm
ière
PATIENT
RÔLE DU MÉDECIN
Intervention sur les pathologiesCoordination des investigationsGestes thérapeutiques spécifiques
RÔLE DU PHYSIOTHÉRAPEUTE
Mobilisation générale et articulaireMobilisation active
apport sanguin par diminution pression avalréseau de suppléancepompe musculaire (retour veineux)
Augmenter l’autonomie du patientDrainage lymphatique
RÔLE DE L’ ERGOTHÉRAPEUTE,
Evaluation des AVQ pour un retour ou un maintien à domicileBilan de positionnement au fauteuil et au lit
Déterminer les besoins spécifiques du patientDéfinir le matériel à mettre en placeAssurer une bonne répartition des pressions
Analyse de la postureCorriger si nécessaire
RÔLE DU DIÉTÉTICIEN
PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE
•Bilan nutritionnel:• Evaluation de l’état nutritionnel (dénutrition)
•Adaptation des repas:• La texture, la ration
•Adaptation de l’environnement:• Positionnement, matériel d’aide
PODOLOGUE
QUELQUES RÈGLES DE BASE
QUI DIT « ROUGEUR LOCALISÉE »
Rougeur = Hyperémie réactive. Peau intacte, rougeur blanchissant à
la pression digitale et se recolorant en quelques secondes.
L’érythème est transitoire.Lésion réversible après la levée de la
pression.Phase d'alerte pour les soignants
Dessin, Marjolaine BIAMONTI, 1999
LES MESURES DE PRÉVENTION
Observer l’état cutanéL’observation et la palpation régulières des zones à risque permettent de détecter tout signe précoce d ’altération cutanée: induration, rougeur, chaleur.
LES MESURES DE PRÉVENTION
L’observation et la palpation doivent être effectuées à chaque changement de position et lors de soins d ’hygiène.
Changements de positions (modifier les points d’appui) aux 2 à 4 heures selon risqueaux 2 heures si présence d ’escarre(s)
Gestes recommandés:Soulever le patient à deux à l’aide d’un drapeau/alèse
pour éviter les forces de cisaillement et les frottementsPrivilégier le confort pour le patient en évitant des
manipulations traumatisantes
POSITION ALLONGÉE SUR LE CÔTÉ
En position allongée sur le côté à 90° (décubitus latéral strict, gauche ou droit) les pressions sont concentrées sur les trochanters .
Le risque d’escarre compliquée d’une atteinte infectieuse ostéo-articulaire justifie l’interdiction de cette position.C’est une position à haut risque.
POSITION ALLONGÉE SUR LE CÔTÉ
En position à 30° (décubitus semi-latéral à 30°, gauche ou droit) les pressions sont mieux réparties. Les zones du sacrum, des trochanters (hanches), des ischions et des talons sont soulagées.
Alterner la position sur le côté droit et sur le côté gauche
DÉCUBITUS LATÉRAL À 30°
Objectifs: - Répartir la surface de portance- Eviter les attitudes vicieuses- Favoriser le confort
Utiliser des coussins en mousse viscoélastique moulée ou en miettes, mousse à haute résilience moulée, fibre creuse siliconée, etc.
DÉCUBITUS LATÉRAL À 30°POUR DES PATIENTS AYANT PEU DE FORCE POUR SE MOBILISER
ET/OU HYPOTONE.
Coussins de forme demi-lune ou boudin garnis d’une multitude de microbilles (polystyrène ou mousse)
Permet aussi d’augmenter la surface de portance (moins de pression)
POSITION DEMI-ASSISE
Favorise l’autonomie du patient
En position demi-assise au lit avec le relève-buste à une inclinaison supérieure à 30° : la pression est d'avantage concentrée sur la zone du sacrum et importante aux talons.
De plus, dans cette position le patient a tendance à glisser, les zones sacrées et talonnières subissent un important cisaillement.
POSITION DEMI-ASSISE
Indiquée pour des patients sous alimentation par sonde naso gastrique ou pour des patients qui s’alimentent au lit
C'est une position à haut risque, donc elle doit être de courte durée
DÉCUBITUS DORSAL
Attention:En déchargeant une zone du corps, un déséquilibre se crée, la pression peut augmenter sur une autre zone.
En conséquence, il faut veiller à ce qu’il n’apparaisse pas d’escarre ailleurs.
Importance de prévenir les escarres talonnières.
La décharge du talon avec des coussins trop épais peut favoriser le " flexum " de genou.
QUESTION
Pour prévenir les escarres du talon, il est conseiller de :
1. Changer le patient de position toutes les 2-3 h2. Mettre un coussin sous les mollets3. Masser les talons4. Les deux premiers
RÉPONSE: Pour prévenir les escarres du talon, il est conseiller
de :
1. Changer le patient de position toutes les 2-3 h2. Mettre un coussin sous les mollets3. Masser les talons4. Les deux premiers
LIBÉRER LES TALONSRÉPARTIR LA SURFACE DE PORTANCE
Placer un coussin ou oreiller sous les jambes jusqu’à l’articulation du genoupour éviter une tension ou une contracture et assurer le confort
PAS BESOIN DE SURÉLEVER LES TALONSTROP HAUT !!!
La décharge du talon avec des coussins trop épais peut favoriser le "flexum " de genou et l’augmentation de la pression sur le sacrum.
ATTENTION
Un drap roulé et placé sous le tendon d'Achille ou un gant rempli d’eau entraîne une surface de contact trop petite et un risque d'escarre au niveau du tendon d'Achille.
Ce procédé est donc déconseillé.
Il existe différents modèles des coussins ou d’attelles de décharge du talon
Proposés par l’ergothérapeute après évaluation du positionnement
L’ergothérapeute fabrique aussi des coussins sur mesure
Standard
Sur mesure:
Les talonnières
- Ne diminuent pas surface de portance- N’enlèvent pas la pression
Par contre elles peuvent diminuerla friction et le cisaillement
Et les massages!!!
LE MASSAGE
L’hydratation de la peau à distance des rougeurs est seulement indiqué.
Le massage est interdit sur la peau lésée. Il diminue le débit microcirculatoire et a un effet traumatisant sur les tissus.
Le massage sur la peau saine est le traitement idéal pour le confort.
LE CHOIX D’UN MATELAS
Le choix d’un support approprié doit tenir compte des facteurs tels que:
Le niveau de risque (échelle FRAGMMENT)
Le niveau de mobilité de l’individu dans le lit
Son confort
Le poids du patient
QUESTION
Quel type de matelas choisir si le score Fragmment est supérieur à 7 (risque élevé) ?
1. Matelas à air dynamique type Nimbus®/Autologic® 2. Chocolat / OBA®/ Cliniplot®3. Normal4. Autre
RÉPONSE: Quel type de matelas choisir si le score Fragmment est
supérieur à 7?
1. Matelas à air dynamique type Nimbus®/Autologic®2. Chocolat / OBA®3. Normal4. Autre
MATELAS À AIR DYNAMIQUE
Matelas à air relié à un compresseur et muni d'un capteur de pression garantissant une adaptation constante des pressions en fonction du poids et position du patient.
Il présente 2 modes de fonctionnement : • dynamique: gonflage alternatif des cellules; • statique: immobilisation tout en maintenant une faible pression.
Nimbus ®
QUESTION
Peut-on utiliser des coussins depositionnement sur un matelas NIMBUS®?
1. Oui2. Non3. Je ne sais pas
OUI!!!
La rotation et l’utilisation de coussin de décharge est une manière de soulager totalement une zone de pression, même si le patient est sur un lit ou un matelas spécialisé.
Le dégonflage d’une cellule au niveau des talons peut permettre aussi de libérer les points d’appuis
Matériel d’aide à la préventionMatelas Mousse
OBA ®
NP 100 ® Cliniplot ® 3-4
Matériel d’aide à la préventionAutres matelas à air dynamique
AutoLogic 200 ®150 kg
P280 ® Hill-Rom30 à 140 Kg
Dynad-Just ®180 kg
POSITIONNEMENT AU FAUTEUIL
QUESTION
Quel est le principal point d’appui en position assise?
1. Ischion2. Talon3. Sacrum4. Coude
PRINCIPAL POINT D’APPUI EN POSITIONASSISE
Réponse:1 - Ischion
L A POSITION ASSISE
se situe entre la position debout et la position allongé.Permet:
de se reposer entre les mises deboutde soulager les points de pressions de la position allongéde prévenir la grabatérisation lorsque la position debout n’est plus possiblede réaliser des activités de loisirs et les déplacementsde faciliter l’indépendance pour l’alimentation, la toilette et l’habillage
est nécessaire pour prendre part à la vie en société
PRINCIPES DE BASE DU POSITIONNEMENTAU FAUTEUIL
But :Répartir les pressions pour les diminuer.
Éviter le cisaillement = glissement des couches cutanées les unes sur les autres
Éviter les frictions = étirement de la peau qui entraîne une abrasion mécanique de la peau
Confortable et sécurisant
Favoriser les changements de positions pour limiter les pressions aux niveaux des zones à risque (saillies osseuses)
En position assise le poids du corps repose sur:la zone fessière la partie postérieure des cuisses les plantes de pieds
D’où une surface d’appui réduite et donc des pressions importantes
On peut augmenter les surfaces d’appui en offrant un support:au dos aux avants brasaux segments jambiers
Dos
Région lombaire
Ischions
Pied, talons
Coude
Les zones à risque :
QUESTION
En position assise au fauteuil relax ou roulant doit-on mettre un coussin de prévention?
1. Oui2. Non3. Je ne sais pas
RÉPONSE: En position assise au fauteuil relax ou roulant doit-on
mettre un coussin de prévention?
1. Oui 2. Non3. Je ne sais pas
PRINCIPES DE BASE DU POSITIONNEMENT AUFAUTEUIL:
Changement de position :aux 2 heures avec un coussin anti-escarre à 1 heure sans coussin
La présence d’une escarre ischiatique contre-indique la position assise jusqu’à la guérison de la plaie.
Le dossier du fauteuil doit être vertical pour assurer une bonne stabilité du patient
Les cale-pieds sont mis à une hauteur adaptée afin de réduire les pressions d’appui ischiatique et d’éviter le glissement (les frictions, cisaillements).
PRINCIPES DE BASE DU POSITIONNEMENT AUFAUTEUIL:
Les cale-pieds sont protéger si le patient ne porte pas de chaussures
Les sangles ou les supports de transfert sont enlever une fois la manœuvre terminée
Utiliser les fauteuils à bascule pour des patients immobiles afin de pouvoir effectuer des changements de position
Adapter le coussin de fauteuil à la morphologie du patient – proscrire les coussins d’air en forme d’anneau( bouée)
BUT DU COUSSIN DE FAUTEUIL
offrir une meilleure répartition de la pressionprévenir les frictions et les cisaillementsapporter du confortabsorber en partie les chocs et les vibrationsPositionner et stabiliser le bassin
Mousse à mémoireBasis ®
Roho ®
VÉRIFICATION DE L’INSTALLATION
Les fesses sont au fond du placetLe bassin bien axé (droit)Le passage des mains peut se faire de chaque côté des hanches sans forcerLe creux poplité est dégagé de quelques centimètres Les cuisses reposent sur le coussinLes jambes sont pliées à angle droit Les pieds sont en appui sur les palettes
VÉRIFICATION DE L’INSTALLATION
Les pieds sont en appui sur les palettes
Ni trop élevés: la pression sera uniquement au niveau des fesses= inconfort et risque d’escarre
Ni trop bas: diminution de la circulation sanguineinconfort au bas du dos et glissement= friction / cisaillement
Les avant bras sont en appui sur les accoudoirs (sans montée des épaules)
ENSEIGNEMENT AU PATIENT
Pour permettre un soulagement des zones de contraintes :
Lui enseigner :l’auto-soulèvement (10 secondes toutes les heures),les mouvements latéraux du tronc (balancement) l’appui avant (bras sur la table ou appui sur les bras du fauteuil),et la pose temporaire des pieds sur le sol
QUESTION
Pour prévenir les escarres, il est conseillé de :
1. Mobiliser le patient toutes les 3 heures2. Stimuler son alimentation3. Connaître son histoire de vie et ses maladies4. Les trois ensemble
RÉPONSE:
Pour prévenir les escarres, il est conseillé de :
1. Mobiliser le patient toutes les 3 heures2. Stimuler son alimentation3. Connaître son histoire de vie et ses maladies4. Les trois ensemble
Maintenant à vous de jouer !!!
En interdisciplinarité
