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““Prevenzione del rischio daPrevenzione del rischio da interazioni farmacologicheinterazioni farmacologiche
nelle politerapie: dall'accesso al Pronto Soccorso nelle politerapie: dall'accesso al Pronto Soccorso all'informazioneall'informazione
ai MMG”ai MMG”
Primo Convegno Regionale di Risk Management Primo Convegno Regionale di Risk Management in Sanitàin Sanità
Auditorium Gaber MilanoAuditorium Gaber Milano18-19 maggio 200918-19 maggio 2009
lo sviluppo del progetto:lo sviluppo del progetto:
dalla necessitànecessità di identificare le interazioni come possibile causa di accesso in P.S.
all’ opportunitàopportunità di identificare il livello di rischio per il territorio
• Uno studio ha evidenziato che 263 medici, specialisti in diversi campi, riconoscevano solo il 53 % delle interazioni moderate e gravi tra farmaci, e solo il 54% di quelle potenzialmente fatali.
Glassman P, Simon B, Belperio P, et al: Improving recognition of drug interactions: benefits and barriers to using automated drug alerts. Medical Care. 2002; 40:1161–1171.
Il numero crescente di nuovi principi attivi ed il Il numero crescente di nuovi principi attivi ed il conseguente maggior ricorso a regimi terapeutici conseguente maggior ricorso a regimi terapeutici con associazioni farmacologiche, nonché la con associazioni farmacologiche, nonché la diffusissima pratica dell’automedicazione diffusissima pratica dell’automedicazione aumentano la possibilità di eventi di varia gravità aumentano la possibilità di eventi di varia gravità correlabili alla interazione tra i meccanismi correlabili alla interazione tra i meccanismi d’azione dei diversi farmacid’azione dei diversi farmaci
lee modalità modalità con con cui le interazioni tra farmaci cui le interazioni tra farmaci vengono normalmente studiate, solo raramente vengono normalmente studiate, solo raramente corrispondono alle condizioni reali in cui, una corrispondono alle condizioni reali in cui, una volta commercializzato, il farmaco verrà utilizzato, volta commercializzato, il farmaco verrà utilizzato, in particolare nel caso di pazienti anziani in particolare nel caso di pazienti anziani politrattatipolitrattati
inoltre l’età media della popolazione dell’ASL di inoltre l’età media della popolazione dell’ASL di Pavia risulta superiore a quella della media Pavia risulta superiore a quella della media Regione Lombardia e l’assistenza farmaceutica per Regione Lombardia e l’assistenza farmaceutica per le patologie croniche rilevanti assorbe il 40% della le patologie croniche rilevanti assorbe il 40% della popolazione stessa e il 70%delle risorse popolazione stessa e il 70%delle risorse economicheeconomiche
Pazienti anziani:Pazienti anziani:
doppiamente a rischio di patologie iatrogene per:• variazioni farmacocinetiche da alterazione variazioni farmacocinetiche da alterazione
metabolicametabolica• patologie croniche patologie croniche • politerapiepoliterapie
sviluppare un’informazione preventiva per la medicina del territorio e specialistica
per prevenire il rischio di interazioni tra farmaci tramite tramite un’analisi massiva e
automatica con ritorno sul territorio : non a posteriori(es.non solo ADR) ma attiva
(prevenzione)
esperienza condivisa ospedale-territorio:ospedale-territorio:
correlazione tra accessi al P.S. e interazione tra farmacicorrelazione tra accessi al P.S. e interazione tra farmaci
1.1. formazione agli MMG sui rischi di potenziali formazione agli MMG sui rischi di potenziali
interazioni per i propri assistitiinterazioni per i propri assistiti
2.2. verifica dei comportamenti prescrittiviverifica dei comportamenti prescrittivi
3.3. prevenzione come farmacovigilanza attivaprevenzione come farmacovigilanza attiva
Gestione del rischio
Materiali & Metodi:Materiali & Metodi: integrazione delle banche dati integrazione delle banche dati
N@VFarma(Infologic®)
Drug-Reax(Micromedex®)
esportazione dei file e stampa dei report
sulle IF rilevate
archivio prescrizioni
Ai fini della rilevazione delle IF sono state considerate
esclusivamente quelle relative ai farmaci prescritti dal medico
nello stesso giorno per lo stesso paziente.
• Individuare coorte tra gli accessi al P.S.Individuare coorte tra gli accessi al P.S.
• Verifica anamnesi Verifica anamnesi farmaci prescrittifarmaci prescritti
• Valutazione e interazioni (incrocio BDA con MDX drug-Valutazione e interazioni (incrocio BDA con MDX drug-reax)reax)
• Correlazione delle I.F. alle cause di accessoCorrelazione delle I.F. alle cause di accesso
• Conferma ipotesi correlazioneConferma ipotesi correlazione
Opportunità per il territorioOpportunità per il territorio• Identificazione nuova coorte Identificazione nuova coorte
• Elaborazione I.F. dai dati di farmaceutica sul territorioElaborazione I.F. dai dati di farmaceutica sul territorio
• Segnalazioni agli MMG (report per singolo medico per Segnalazioni agli MMG (report per singolo medico per singolo assistito)singolo assistito)
• Formazione MMGFormazione MMG
• Verifica del comportamento prescrittivoVerifica del comportamento prescrittivo
Necessità P.S.Necessità P.S.
Sono stati ricercati i pazienti:Sono stati ricercati i pazienti:• residenti nel subdistretto di Pavia (12 comuni) residenti nel subdistretto di Pavia (12 comuni)
•di età superiore a 65 annidi età superiore a 65 anni
•con almeno 1 accesso (per qualsiasi causa) al P.S. IRCCS. con almeno 1 accesso (per qualsiasi causa) al P.S. IRCCS. Matteo ( anno 2005 ) Matteo ( anno 2005 )
Risultati:
•8.536 gli accessi al P.S.8.536 gli accessi al P.S.
•5.863 il numero dei pazienti coinvolti5.863 il numero dei pazienti coinvolti
L’interazione tra farmaci come causa di accesso in L’interazione tra farmaci come causa di accesso in Pronto SoccorsoPronto Soccorso
Incrocio con i dati ASLIncrocio con i dati ASL
Verifica, a campione, dell’attendibilità dei dati del PS e Verifica, a campione, dell’attendibilità dei dati del PS e dell’ASL:dell’ASL: ricerca di riscontro tra le anamnesi ricerca di riscontro tra le anamnesi
farmacologiche e le prescrizionifarmacologiche e le prescrizioni
70% dei farmaci presenti in anamnesi ha una corrispondenza 70% dei farmaci presenti in anamnesi ha una corrispondenza precisa nelle prescrizioni dell’ASLprecisa nelle prescrizioni dell’ASL
L’ASL ha fornito i dati sulle prescrizioni relative a quei L’ASL ha fornito i dati sulle prescrizioni relative a quei pazienti nei 3 mesi precedenti l’ingresso in PSpazienti nei 3 mesi precedenti l’ingresso in PS
Le 3 interazioni Le 3 interazioni controindicatecontroindicate sono state sono state riscontrate in 3 pazienti differenti e sono:riscontrate in 3 pazienti differenti e sono:
Farmaci Interaz. in letteratura
Diagnosi P.S.
Itraconazolo+ simvastatina
Rischio rabdiomiolisi
Dolore precordiale
Tioridazina+ claritromicina
Allungamento QT Polmonite
Itraconazolo+ alfuzosina
Allungamento QT Ulcera peptica
identificazione nuova coorte Criteri di inclusione:
• età > 65 anni;• assunzione di almeno 3 farmaci;• durata della terapia > 30 giorni;• residenza in provincia di Pavia.
La prevenzione del rischio da interazioni farmacologiche nelle politerapie su tutta la
popolazione
• Sono stati selezionati 285.610 assistiti, di cui 15.733 a Sono stati selezionati 285.610 assistiti, di cui 15.733 a rischio di potenziali interazioni per le terapie prescritterischio di potenziali interazioni per le terapie prescritte
• Le prescrizioni totali che sono state analizzate sono Le prescrizioni totali che sono state analizzate sono 2.140.168. Di queste quelle prescritte per più di 30 giorni 2.140.168. Di queste quelle prescritte per più di 30 giorni che possono portare a potenziali interazioni risultano che possono portare a potenziali interazioni risultano essere 62.818.essere 62.818.
Analisi dati 2008
Analisi dati 2008
Grado d’interazione
Num.assistiti Tipo d’interazione
Controindicato 227 38
Maggiore 15575 722
Le interazioni di grado controindicate che si verificano con frequenza superiore sono:
Farmaci Rischio Num. Pz.Cloruro di potassio+ Tiotropio
Rischio lesioni gastrointestinali
32
Itraconazolo + simvastatina
Aumento del rischio di miopatia e rabdomiolisi
32
Rizatriptan + sumatriptan
Reazioni vasospastiche prolungate
21
Le interazioni di grado maggiore che si verificano con frequenza superiore sono:
Farmaci Rischio Num pz.Ace-inibitori + diuretici risparmiatori di potassio
ipercaliemia 2697
Allopurinolo + Ace-inibitori
reazioni di ipersensibilità (sindrome di Stevens-Johnson, eruzioni cutanee).
1429
Ciprofloxacina + metformina
Variazioni di glucosio nel sangue e aumento del rischio di ipoglicemia o iperglicemia
567
Aspirina + ketoprofene Aumento del rischio di seri effetti gastrointestinali avversi (ulcera, sanguinamento, perforazione)
431
Per l’elaborazioni delle interazioni e per la preparazione delle schede medico è stata utilizzata la banca dati Micromedex.
Micromedex® per ogni copia di farmaci fornisce il tipo di interazione attesa, la gravità di tale interazione (controindicata, maggiore, moderata e minore), una valutazione di quanto questa interazione sia ben documentata in letteratura (eccellente, buona, discreta, scarsa documentazione), e il tempo in cui può essere attesa tale interazione (immediata o ritardata); inoltre dal programma Micromedex® è possibile ottenere informazioni su come comportarsi per evitare o per trattare tale interazione e le informazioni bibliografiche rilevanti.
Elaborazione “report medico”
• Contiene molte IF nonostante l’utilizzo
da parte dei MMG di cartelle cliniche
con SWIF
• Il report focalizza l’attenzione del MMG
sui suoi asssistiti a rischio di interzione e
lo allerta per un eventuale revisione della
terapia
REPORTREPORT
MEDICOMEDICO
Divulgazione del report per singolo MMG (dati 2008):
• 160 schede medico per 227 pazienti relative a 38 tipologie di interazione di grado “ Controindicato “ riscontrate;
• un’informativa di sistema riferita alle interazioni di grado “Controindicate”, riscontrate con più frequenza dalle prescrizioni effettuate sul territorio
Divulgazione di una informativa di sistema per tutte le altre prescrizioni a rischio di interazione
Informazione…
Aggiornamento/formazione MMG tramite corsi effettuati sul campo nei vari distretti pavesi.
Casi riscontrati durante i corsi:
• Prescrizione non sempre eseguite dal MMG
• Casi riconosciuti e sottocontrollo
• ……………………………
…Formazione
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
N. Casi con IF controindicate N. Casi con IF maggiori
2008 2009
227 0
15575
10451
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
N. Casi con IF controindicate N. Casi con IF maggiori
2008 1sem
2008 2 sem
227150
15575
13258
Risultati Verificati
Risultati Attesi
Plus studio:
Collaborazione tra Asl e Ospedale
Sensibilizzazione medici
Valutazione rischi reali sui pazienti
Interventi preventivi e di controllo
Medici: “contenti”
Paziente: riduzione del rischio potenziale da interazioni
non solo ADR….non solo ADR….
FV. 2 (Caputi )
Le interazioni farmacologiche : tra poco una delle Le interazioni farmacologiche : tra poco una delle patologie a piu’ alto assorbimento di risorsepatologie a piu’ alto assorbimento di risorse
Grazie per l’attenzione!Grazie per l’attenzione!
Mirosa DellagiovannaMirosa DellagiovannaResponsabile UOC Governo AssistenzaResponsabile UOC Governo Assistenza
Cristina TavernaCristina TavernaRisk Manager Asl PaviaRisk Manager Asl Pavia