Upload
nycolems
View
757
Download
18
Embed Size (px)
Citation preview
8/12/2019 Prezentare Caz Pneumologie
1/27
PREZENTARE CAZ
DR. MDLINASTRATONEMEDIC REZIDENT NEFROLOGIE
8/12/2019 Prezentare Caz Pneumologie
2/27
Anamnez
Pacient NG, Sex masculin, vrsta 80 ani, mediul rural, se
interneaz pe secia de Pneumologie a InstitutuluiNaional de Pneumologie Marius Nasta n scopdiagnostic i terapeutic.
Perioada internrii: 04.01.2014 13.01.2014
Motiveleinternrii
Dispnee la eforturi miciTuse cu expectoraie mucoas Disfonie cronic Durere toracic Inapeten Scdere ponderal (12-15 kg, n 3 luni)
8/12/2019 Prezentare Caz Pneumologie
3/27
Anamnez
AHC Neag existena unor boli cronice n familiei a unui contact TBC
APP Astm bronsic n tratament cronic cu CSI i
CSO ( 1995) HTA grad II
CMV Ex- fumtor (10 PA), sevrat de 40 ani
Consumator cronic de etanol Expunere cronic profesional la praf
8/12/2019 Prezentare Caz Pneumologie
4/27
8/12/2019 Prezentare Caz Pneumologie
5/27
8/12/2019 Prezentare Caz Pneumologie
6/27
8/12/2019 Prezentare Caz Pneumologie
7/27
Diagnostic de etap
Diagnostic prezumtiv:Neoplasm
bronhopulmonar
Anamnez Disfonie cronic, scdere ngreutate, inapeten, dureri toracice
(sindrom consumptiv )
Examen clinicCirculaie colateral torace anterior(sindrom de VCS ) iadenopatiesupraclavicular dreapt , ferm,
nedureroas i aderent la planurile profunde i sperficiale
8/12/2019 Prezentare Caz Pneumologie
8/27
HLG
Anemie uoar,normocrom, normocitar(Hg = 10.2 g/dl, MCV=83fl, MCHC= 34g/dL)
Deviere la stnga aformulei l eucocitare(PMNs = 81.3%, Ly =
13.3%)
Sindrom biologicinflamator ( VSH = 80mm/1h)
Examensput banal
Microscopie- relativfrecvente PMN, relativ
frecveni cocobacil i gram
negativi extracelulari .
Cultivare bacterii aerobe(HaemophilusParainfluenzae )
Examene paraclinice de laborator
Spirometrie
D isfuncieventilatorie mixtsever cu VEMSaprox 31% din
valoarea prezis
Pletismografie
DVO sever cu VEMS22 % din valoarea prezis
Hiperinflaie pulmonar (RV 189,5 =L,TLC= 110,3 L)
Rezisten central la flux.Di fuziune alveolo- capilarsczut moderat cu scdereaconstantei detransfer (KCOc=67.2%,DLCOc=46.1%)
8/12/2019 Prezentare Caz Pneumologie
9/27
8/12/2019 Prezentare Caz Pneumologie
10/27
8/12/2019 Prezentare Caz Pneumologie
11/27
Investigaii suplimentare
Puncie ganglionar
Examen histopatologic: frecvente hematii,frecvente
placarde neoplazice(carcinom
epidermoid - NSCLC)
Bronhoscopie cu biopsie, aspirat citologic +/-BK ( refuz)
Mediastinoscopie ( refuz)
8/12/2019 Prezentare Caz Pneumologie
12/27
Investigaii suplimentare
ECG:-Tahicardie sinusal, axa la60 -AV = 120 b/min,fr modificri de repolarizare -(2 ECG-uri repetate la 2 zile de la internare)Ecocardiografie :-Modificri valvulare degenerative, -Scleroz aortic,
-Funcia sistolic VS global conservat, -HTP uoar, -Disfuncie sistolic tip relaxare ntrziat.
Test de mers 6 minute :
Fr desaturare, distan parcurs normal.
n cursul primelor ore de la internare face un episod de flutter atrial cutransmitere de 2:1. Se realizeaz convertirea medicamentoas (Cordarone).
8/12/2019 Prezentare Caz Pneumologie
13/27
8/12/2019 Prezentare Caz Pneumologie
14/27
Diagnostic diferenial
2. Limfom Non-Hodgkin
Argumentepro
1. Sex masculin2. Vrst peste60 ani3. Imunodepresie4. Afectare ganglionar5. Hepatomegalie clinic 6. Anemie, limfopenie, deviere la stnga a formulei
leucocitare7. Sindrom inflamator i consumptiv 8. Sindrom de VCS
Argumentecontra
1. Fr component genetic
2. Fr istoric de infecie cu EBV sauHelicobacterPylori3. Fr splenomegalie decelabil la examenul clinic 4. Neconfirmare examen histopatologic5. Se recomand : mediastinioscopie cu biopsie ggl,
bipsie osoas, analiz imuno-histochimic, serologieEBV, ionogram, fibrinogen, FA, LDH, echografieabdominal
8/12/2019 Prezentare Caz Pneumologie
15/27
Diagnostic diferenial
3. Sarcoidozstadiul I
Argumete pro
1. Dureri toracice2. Disfonie3. Febr 4.Tulburri de ritm
Argumentecontra
1. Aspectul Rx nespecific (adenopatiihilare bilaterale simetrice, aspect policiclic)2. CT cu aspect nespecific3. Prezena metastazei cerebeloase dreptei a sindromului de impregnare
neoplazic 4. Recomadare de bronhsocopie
8/12/2019 Prezentare Caz Pneumologie
16/27
Diagnostic diferenial
4. Tuberculozextrapulmonar(diseminare
limfohematogen)
Argumentepro
1. Se localizeaz frecvent la nivelsupraclavicular i laterocervical 2. Adenopatie nedureroas, ferm
Argumentecontra
1. Frecvent la copii i femei tinere 2. Neag contact TBC sau antecedente detuberculoz 3. Adenopatie cu tegmente supraadiacentenemodificate, aderent la planurile profunde isuperficiale4. Aspect Rx i CTneconcludente (opacitate
neomogen cu zone de necroza de cazeificare) 5. Prezena metastazei cerebeloase drepte i asindromului de impregnare neoplazic 6. Recomandare: bronhoscopie cu biopsie, culturaBK din prelevatul ggl
8/12/2019 Prezentare Caz Pneumologie
17/27
Diagnostic diferenial
5. Teratom
Argumentepro
1. Stare general alterat 2. Tuse3. Dispnee progresiv 4. Opacitatea cu contur neregulat la nivelul
mediastinului anterior la examenul CT5. Rx : largirea mediastinului
Argumentecontra
1. Rx : Opacitate neomogen, neregulata,intensitate supracostal (oase, dini) la nivelulmediastinului anterior2. Aspect neconcludent la examenul CT
3. Prezena metastazei cerebeloase i asemnelor de impregnare neoplazic 4. Recomandri : Rx profil drept,mediastinscopie
8/12/2019 Prezentare Caz Pneumologie
18/27
8/12/2019 Prezentare Caz Pneumologie
19/27
Diagnostic diferenial
7. Determinrisecundare
Argumente pro
1. Inapeten 2. Scdere n greutate 3. Dispnee
4. Anemie normocrom, normocitar 5. Deviere la stnga a formulei leucocitare
Argumentecontra
1. Nu s-au evideniat modificri neoplazice primare pe Rx i CT ATENIE: NEOPLASM TESTICULAR
8/12/2019 Prezentare Caz Pneumologie
20/27
8/12/2019 Prezentare Caz Pneumologie
21/27
TRATAMENTMSURI GENERALE
Evitarea frigului, a umezelii i a efortului fizic intens i prelungit Monitorizare prin medicul de familie Luarea n eviden oncologic i nceperea tratamentului oncologic Oxigenoterapie 2.5 L/ min, la nevoie ( n scop paleativ) Vaccinare antigripal sezonier
ETIOPATOGENIC Amoxiplus 1.2 gx2/zi Ciprofloxacin500mgx2/zi conform ATB Symbicort 320/9 gx2/zi Spiriva 1 cps/zi
Diltiazem 30 mgx3/zi Medrol 32mg/zi iniial, cu doze descescnde Ventolin 1-2 puff la nevoie Clexane 0.6 mlx2/zi Atacand 8 mg/zi Simvacard 20 mg/zi Enap 10 mg/zi Omez 20 mg/zi
8/12/2019 Prezentare Caz Pneumologie
22/27
Particularitatea cazului
Pacientul a urmat tratamentCTS cu administrare inhalatoriei oral de lung durat care a determinat scderea imunitiiorganismului cu favorizarea episoaelor infecioase i a proceselor plastice.
n ciuda examenului histopatologic realizat pe piesa obinutn urma punciei ganglionare nu putem exclude diagnosticul dlimfom( posibil limfomul coexist cu tumora
pulmonar ) Limfomul metastazeaz cerebelos mai frecvent dect
carcinomul epidermoid.
8/12/2019 Prezentare Caz Pneumologie
23/27
Discuii CBP are o inciden mai mare lasexul masculin n cadrul mortalitii specifice prin cancer, CBP ocuplocul I la brbai i locul
III la femei. Frecvena maxim a bolii este ntlnit la vrste cuprinse ntre40-70 ani .
Cancerulepidermoid (scuamos) reprezint aprox30-50% din totalitateacazurilor de carcinom bronic. Se dezvolt fcv pe zone de metaplazie scuamoas a epitelului bronic sau z
de displazie. Localizare central cu ritm lent de cretere Evoluia este spre excavare (necroz intratumoral), cu formarea de caviti c
perei groi, anfractuoi.
8/12/2019 Prezentare Caz Pneumologie
24/27
Discu ii
Factori i de risc corelai cu unprognostic nefavorabil n general
prezena simptomelor pulmonare dimensiunile tumorii >3 cm metastazele multiple ganglionare invazia vascular numrul mare de vase tumorale pe blocul tumoral
Factori i de prognostic nefavorabil nstadiile avansate (III nerezecabile i IV) sexul masculin statusul de performan depreciat
pierderea ponderal >10% n 6 luninaintea diagnosticului prezena simptomelor sistemice valorile crescute ale LDH seric isczute ale hemoglobinei
8/12/2019 Prezentare Caz Pneumologie
25/27
Principii de tratament(tratament local)
Radioterapia (RT) toracic , considerat ca tratament standard pentru CBPlocal avansate inoperabile, determin un impact limitat asupra supravieuii obine remisiuni pe termen lung n numai10% din cazuri
Rezultatele obinute de RT singur n formele local avansate suntnesatisfctoare:supravieuire medie 9-13 luni , supravieuire la2 ani 15-20% i supravieuire la5 ani 3-5%
Asocierea concomitent achimioterapiei (CHT) la RT crete supravieuirean formele local avansate de CBP
- tratamentul chirurgicalnu amelioreazsupravieuirea n comparaie cuCHT-RTsecvenial sauconcomitent definitiv la pacienii n stadii avansate
- administrarea concomitent a CHT-RT amelioreaz supravieuirea, dar cu preul unei toxiciti importante (esofagita acut)
8/12/2019 Prezentare Caz Pneumologie
26/27
Principii de tratament(tratament sistemic)
Chimioterapia a devenit n ultima decad untratament-cheie al CBPNMavansate.
Chimioterapia (CHT) bazat pecisplatin poate conduce la prelungireasupravieuirii, controlul simptomelor i o calitate a vieii superioarcomparativ cu tratamentul
Dei ameliorarea supravieuirii este semnificativ statistic, acest avantajeste mic i estelimitat numai la pacienii cu stare general bun
Suntnecesare 3-6 ciclur i pentru a obine supravieire optimal i toxicitateminim
8/12/2019 Prezentare Caz Pneumologie
27/27
Principii de tratament(tratament simptomatic)
Pacienii cu pierdere ponderal i comorbiditi asociate la momentuldiagnosticului prezint un prognostic nefavorabil, cuo speran de via de 5
pn la 7 luni , ce nu poate fi prelungit prin chimioterapie sau radioterapie n aceste situaii se recomandtratamentul simptomatic i/sau antalgic
-simptomele secundare terapiilor oncologice (greaa, vrsturile, aste)-n relaie cu boala: durerea, dispneea (afectarea parenchimului, pleurezie), ataxia (afectare cerebral, neuropatia periferic) i confuzmental (efecte metabolice).
Tratamentul anti emetic este esenial la pacienii care primesc CHT Anxietatea este o problem frecvent la pacienii cu cancer, fiind amplificn cazul CBP de senzaia de lips de aer; se vor administraanxiolitice i/sau
sedative.