Upload
others
View
9
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Page 1 of 16
Ministarstvo
regionalnoga
razvoja i fondova
Europske unije
(MRRFEU)
PRAVILA 2014.-
2020.
Pravilo br. 05
Datum odobrenja Travanj 2016.
Izvršavanje i
upravljanje
ugovorima o dodjeli
bespovratnih
sredstava
Verzija 2.0
Prilog 04
Pravilo odobreno
od
Ministar MRRFEU
PRIJAVNI OBRAZAC
1.0 OPĆI PODACI O PROJEKTU
Naziv projekta
Šifra poziva na dostavu projektnih prijedloga
Naziv poziva na dostavu projektnih prijedloga
2.0 OPĆI PODACI O PRIJAVITELJU
Identitet prijavitelja
Naziv prijavitelja
OIB
Vrsta pravnog subjekta
(padajući izbornik)
Obveznik PDV-a Ne
Da
Podaci za kontakt
Ulica i kućni broj
Poštanski broj
Mjesto
Država
Broj telefona
Broj telefaksa
E-pošta
Internetska stranica
Page 3 of 16
Odgovorna osoba (voditelj institucije ili druga opunomoćena osoba)
Ime i prezime
Funkcija
Broj telefona
Broj telefaksa
E-pošta
Kontakt osoba
Ime i prezime
Funkcija
Broj telefona
Broj telefaksa
E-pošta
3.0 PODACI O PROJEKTNOM PARTNERU/PARTNERIMA
Sudjeluje li na projektu uz
prijavitelja i projektni
partner/i?
Ne
Da
Ukoliko je naznačeno “Ne”, daljnje podatke o projektnim partnerima nije potrebno popunjavati.
Identitet projektnih partnera
Br. Naziv partnera OIB Sjedište Vrsta
pravnog
subjekta (u slučaju funkcionalnosti
MIS-a, padajući izbornik)
Obveznik
PDV-a (u slučaju funkcionalnosti
MIS-a, odabir da/ne)
Ulica, kućni broj Poštanski broj
Mjesto Država
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Page 5 of 16
4.0 PODACI O LOKACIJI PROJEKTA
Br. NUTS 2 regija Naznaka Br. Županija Naznaka
1. Kontinentalna Hrvatska 1.1. Koprivničko-križevačka
1.2. Krapinsko-zagorska
1.3. Međimurska
1.4. Varaždinska
1.5. Zagrebačka
1.6. Grad Zagreb
1.7. Bjelovarsko-bilogorska
1.8. Brodsko-posavska
1.9. Karlovačka
1.10. Osječko-baranjska
1.11. Požeško-slavonska
1.12. Sisačko-moslavačka
1.13. Virovitičko-podravska
1.14. Vukovarsko-srijemska
2. Jadranska Hrvatska 2.1. Dubrovačko-neretvanska
2.2. Istarska
2.3. Ličko-senjska
2.4. Primorsko-goranska
2.5. Šibensko-kninska
2.6. Splitsko-dalmatinska
2.7. Zadarska
3. Područje izvan Hrvatske
5.0 KRATKI OPIS PROJEKTA
Svrha i opravdanost projekta (najviše 5000 znakova)
Page 7 of 16
Informacija o provedbenim kapacitetima prijavitelja i odabiru partnera (najviše 5000 znakova)
Kratki opis na koji će način održivost rezultata projekta biti zajamčena nakon završetka projekta
(najviše 5000 znakova)
Sažetak (najviše 600 znakova)
6.0 OBRAZLOŽENJE PROJEKTA
Ciljevi projekta s pokazateljima
Br. Ciljevi i pokazatelji
1. <upisati cilj>
Postizanjem navedenog
cilja, projekt izravno
doprinosi ostvarenju
sljedećih unaprijed
određenih pokazatelja:
Identifikacijski broj, ime i jedinica unaprijed određenog pokazatelja (u slučaju funkcionalnosti MIS-a, padajući izbornik s pokazateljima primjenjivima na postupak dodjele)
Mjerene vrijednosti Doprinos
Obrazloženje i dokazi postignuća Polazišna
vrijednost Ciljna
vrijednost Učestalost izvješćivanja
(prema odredbama utvrđenima za predmetni postupak dodjele)
Rok za postizanje
Ostvarenje specifičnih
pokazatelja koje korisnik
određuje za projekt:
Identifikacijski broj, ime i jedinica pokazatelja
Mjerene vrijednosti Doprinos
Obrazloženje i dokazi postignuća Polazišna
vrijednost Ciljna
vrijednost Učestalost izvješćivanja
(u slučaju funkcionalnosti MIS-a, padajući izbornik)
Rok za postizanje
Page 9 of 16
Elementi projekta i proračun
Br. Element projekta Ukupni iznos
prihvatljivih troškova,
HRK
Mjerljivi ishodi (kvalitativni i
kvantitativni)elementa projekta Povezanost s projektnim ciljevima
1. 0,00 Cilj Povezanost
1.
2.
3.
2. Cilj Povezanost
1.
2.
3.
3. Cilj Povezanost
1.
2.
3.
V Promidžba i vidljivost 0,00
PM Upravljanje projektom i administracija
0,00
UKUPNO: 0,00
<1 element projekta može biti povezan s vise ciljeva; isti cilj može biti naveden u više elemenata projekta>
Sažetak kategorija financiranja (u slučaju funkcionalnosti MIS-a, automatski generirani sadržaj temeljem podataka unesenih u dijelu analize troškova)
1. kategorija troškova - Ukupni iznos prihvatljivih troškova, HRK: 0,00
2. kategorija troškova - Ukupni iznos prihvatljivih troškova, HRK: 0,00
3. kategorija troškova - Ukupni iznos prihvatljivih troškova, HRK: 0,00
Sažetak troškova po oznakama
Ukupni iznos prihvatljivih troškova koji potpadaju pod opseg drugog fonda, HRK: 0,00
Ukupni iznos prihvatljivih troškova za kupovinu zemljišta, HRK: 0,00
Ukupni iznos prihvatljivih troškova za stambeno zbrinjavanje, HRK: 0,00
Ukupni iznos za indirektne troškove obračunate po fiksnoj stopi, HRK: 0,00
Ukupni iznos za indirektne troškove obračunate po standardnoj veličini jediničnih troškova 0,00
Ukupni iznos za indirektne troškove obračunate primjenom fiksnih iznosa 0,00
Page 11 of 16
Analiza troškova
1. element projekta
Stavka troška Broj jedinica Jedinica Iznos po jedinici,
HRK
Ukupni iznos,
HRK
Oznake
(u slučaju funkcionalnosti MIS-a, padajući
izbornik)
Kategorija
financiranja
(u slučaju funkcionalnosti MIS-a, padajući
izbornik s kategorijama utvrđenima za
predmetni postupak dodjele; svaka
stavka troška može imati oznaku samo
jedne kategorije)
Obrazloženje
2. element projekta
Stavka troška Broj jedinica Jedinica Iznos po jedinici,
HRK
Ukupni iznos,
HRK
Oznake
(u slučaju funkcionalnosti MIS-a, padajući
izbornik)
Kategorija
financiranja
(u slučaju funkcionalnosti MIS-a, padajući
izbornik s kategorijama utvrđenima za
predmetni postupak dodjele; svaka stavka
troška može imati oznaku samo jedne
kategorije)
Obrazloženje
Raspored provedbe elemenata projekta
Početni i završni datum provedbe aktivnosti projektnih
elemenata (stvarni ili očekivani):
Ukupno trajanje provedbe projekta (u mjesecima):
Br. Element projekta
Godina Nta godina
(početna godina provedbe projekta) N+1 N+2
Mjesec 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.
2.
3.
V Promidžba i vidljivost
PM Upravljanje projektom i administracija
Page 13 of 16
7.0 UKUPNA VRIJEDNOST PROJEKTA
Iznos, HRK
Ukupna vrijednost projekta (1. + 2.) 0,00
1.Ukupni prihvatljivi troškovi 0,00
2. Neprihvatljivi troškovi (2.1. + 2.2.) 0,00
2.1. Javna sredstva 0,00
2.2. Privatna sredstva 0,00
8.0 IZVOR FINANCIRANJA PRIHVATLJIVIH TROŠKOVA PROJEKTA
1.
kategorija
troškova
2.
kategorija
troškova
x.
kategorija
troškova
Iznos, HRK
Ukupni prihvatljivi troškovi (1. +
2.)
0,00
1. Bespovratna sredstva 0,00 2. Sredstva prijavitelja i/ili
partnera (2.1. + 2.2.)
0,00
2.1. Javna sredstva (u slučaju funkcionalnosti MIS-a,
unos retka s nazivom korisnika i, ako je primjenjivo, partnera)
0,00
2.2. Privatna sredstva (u slučaju funkcionalnosti
MIS-a, unos retka s nazivom korisnika i, ako je primjenjivo, partnera)
0,00
Kredit Europske investicijske banke: 0,00
Procijenjeni neto prihod: 0,00
Metoda procjene neto prihoda
projekt ne generira prihod ili generirani prihod nije relevantan
primjenom jedinstvene stope postotka neto prihoda
po izračunu diskontnih neto prihoda od projekta
nije moguće unaprijed procijeniti
9.0 DRŽAVNE POTPORE I POTPORE MALE VRIJEDNOSTI (DE MINIMIS)
Da li je prijavitelj i/ili partner/i primio de minimis potporu u tekućoj
godini i u prethodne dvije godine?
Ne
Da
Ukoliko da, molimo navesti iznos (HRK):
Da li je prijavitelj i/ili partner/i, osim ove prijave, podnio drugu prijavu
za dodjelu državne potpore ili de minimis potpore za troškove koji su
istovjetni troškovima navedenima u opisu projekta?
Ne
Da
Ukoliko da, molimo navesti iznos (HRK):
Da li je prijavitelj i/ili partner/i primio državnu potporu u tekućoj
godini i u prethodne dvije godine za troškove koji su istovjetni
troškovima navedenima u opisu projekta?
Ne
Da
Ukoliko da, molimo navesti iznos (HRK):
10.0 HORIZONTALNE TEME
Doprinosi li projekt jednakim mogućnostima?
Neutralan
utjecaj
Da
Označiti, ako je relevantno, prema uputama iz poziva za dostavu projektnih prijedloga na koje će
načine projekt doprinijeti jednakim mogućnostima (moguće više odgovora):
Ravnopravnost spolova i nediskriminacija (osim infrastrukture)
Pristupačnost za osobe s invaliditetom
Navedite kako:
Doprinosi li projekt održivom razvoju i zaštiti okoliša?
Neutralan
utjecaj
Page 15 of 16
Da
Označiti, ako je relevantno, prema uputama iz poziva za dostavu projektnih prijedloga,
na koje će načine projekt doprinijeti održivom razvoju i zaštiti okoliša (moguće više
odgovora):
Zelena javna nabava
Klimatski izazovi
Učinkovitost resursa
Zeleni rast
Drugo
Navedite kako:
Doprinosi li projekt promicanju načela dobrog upravljanja,
uključujući i suradnju s civilnim društvom?
Ne
Da
Ako da, navedite kako:
11.0 PROMIDŽBENE MJERE
Vrsta medija Naznaka Ciljna skupina
Tiskani mediji
Elektronički mediji
Internet
Seminari, konferencije, radionice itd..
Promotivni materijali
Znakovlje / plakat postavljen na lokaciji projekta
*Ovom obrascu prilaže se potpisana i pečatirana Izjava prijavitelja o istinitosti svih podataka navedenih u prijavnom paketu.