Dr Dušica NovakovićMaj 2013. god

Institut za reumatologiju Beograd

Prikaz bolesnice

Bolesnica G.I. 17 godina Lična anamneza: operacija trigger finger u 3. god. života, alergična na kućnu prašinu i grinje, menarha u 11 god.

nov. 2010.god.(15 god.) bolovi i otoci zgl. prstiju šaka, obično u popodnevnim ivečernjim časovima, trajanja oko 24 h, prolazili spontano ili na primenu Naproksena

Prvi pregled u Institutu za reumatologiju 23.2.2011. god.-4 mes. od početka bolestiObj: hipermobilnost zglobova, bez perifernih artritisaLab.analize: Se 6, CRP 0.3, KKS b.o, RF poz.Dg: Arthralgia Th: Brufen 400 mg pp Kontrola za 2 mes.

Kontrola početkom nov. 2011.god. (posle 9 mes,): tokom proleća i leta bila dobro,navodi otok prsta stopala tokom avg., otok II prsta leve šake?, povremeno suvoćuusta i osećaj suvoće očiju.Obj: bolna osetljivost ručja, otok MCP II i PIP II leve šakeDg : Arthritis in obs Th: Naproksen a 375 mg 1x1

Dalje praćenje bolesnice (pregled prednjeg očnog segmenta, endokrinolog-štitastažlezda, lab. analize, RF, Anti CPA , Anti Ro i Anti La at

Dec. 2011. god.:UZ štitaste žlezde i hormoski status urednipregled prednjeg očnog segmenta uredanRTG šaka uredan ;RF neg, AKA (IIF)++

Obj: isti nalaz (bolna osetljivost ručja, otok MCP II i PIP II leve šake)Th:Naproksen a 375 mg 1x1Urinarna infekcija, lečena antibiotikom

Jan. 2012. god.:.mučnine, povremeno povraćanje i bol u želudcu, zbog jakih bolova i otoka zgl. dobilaamp. Dexason-a i Diklofen-a, navodi povremeno oticanje usana i jezikaObj: bleđeg tena, abdomen palpatorno bolno osetljiv u predelu epigastrijuma, jetra islezina se ne palpiraju, bolna osetljivost oba ručja, otok levog ručja, MCP II i PIP IIleve šake, bolna osetljivost većine fibromijalgičnih tačakaAnti Ro at 0.4, Anti La at neg.Zbog sumnje na angioedem urađene komponente komplementa: C3(RID) 2.54(nv0.8-1.4), C4(RID) 0.28(nv 0.2-0.4), C1inh (RID) >0.72 (nv 0.19-0.58), C1q(RID) 0.073(nv 0.05-0.25), C1 inh-funkc.aktivnost 25%(>40%).Indikuje se hospitalizacija radi daljih ispitivanja

Hospitalizacija u Institutu za reumatologiju: 20.02.-19.03.2013

Stanje na prijemu: afebrilna, ograničeno pokretna zbog bolova, antalgičanhod, dobro razvijene OMG, dobro uhranjena, koža bleda. Prisutan blagikonvergentni strabizam. Ždrelo mirno, jezik obložen beličastim naslagama.Nalaz na srcu i plućima uredan, fr. 118, pozicija vertikalna, bifazičan T talasu V1, TA 110/70mmHg, LGL palpabilne, bolne, uvećane na vratu iokcipitalno. Abdomen palpatorno mek, difuzno osetljiv. Jetra se ne palpira,slezina palpabilna za oko 1 cm, blago osetljiva na palpaciju.

Reumatološki status: artritisi MCP 2,3 obostrano, artritisi oba kolena, ograničeni pokreti u kukovima, bolna osetljivost većine perifernih zgl., otežano otvaranje usta zbog bolova u TM zglobovima

Laboratorijske analize: SE 66…58, CRP 80,8…4,83, Hb 89…82…88, Er3,53…3,30…3,52, Hct 26,7…24,8…27.0, retikulociti 0,6...1,8, L3,5…3,4…4,5,0, Tr 298…483, Le formula uredna, glikemija 5,63, urea8,9…4,62, kreatinin 145...92, AP 28, AST 26, ALT 9, bilirubin 25,5…8,1,ukupni proteini 74,9, albumini 35,8, Ca 2,31, Fe 2,9, TIBC 18, UIBC 15,1,zasićenje siderofilina 16%.

Nalaz 24h urina: b.o; Urin: Le 1-2, masa bakterija. Kontrolni urin: 25-30 Le, 35-40 sv. i bledih Er, malo ep. ćelija i retke bakterije.

Imunološke analize: RF neg., ANA + hom veće od 1/640, anti DNK veće od 200, IK 1,7, anti Sm neg., anti Ro 0,3, anti La neg. ACLA IgM 19,5, ACLAIgG 9,8, anti beta 2 GP IgM 1, anti beta 2 GP IgG 0,4, lupus antikoagulans prisutan, snažan, LA/LA2 1,9, anti CCP at 0,2. Direktni Coumbsov test poz ++ indirektno neg. Helicobakter pilori IgG antitela 16,58, IgA 22,63 (NV do 20)

RTG pluća : b.o. DEXA : L1-L4 1,033, Z scor = -1,2 SD

UZ kukova : distanca izmedju prednje površine zglobne kapsule i vrata femura desno 6,3 mm, levo 6,1. Zglobna hrskavica na glavicama femura regularnog izgleda.UZ kolena :u suprapatelarnom recesusus oba kolena prisutna je minimalna količina hipoehogene tečnosti koja se može smatrati fiziološkom i koja se pojavljuej nakon kontrakcije muskulus kvadricepsa. U poplitealnoj jami nema sin. cista, vidljivi delovi meniskusa urednih ehosonografskih karakteristika.

UZ abdomena:. Slezina dimenzije 13x6, normalne ehogenosti, bez vidljivih fokalnih lezija. Ostali nalaz uredan.

UZ pljuvačnih žlezde : UZ pljuvačnih žlezda zahteva praćenje, za sada bezspecifičnih ultrasonografskih parametara koji potvrdjuju dg SS.

Oftalmološki nalaz: konstatovan je keratoconjunctivitis sicca

Zaključak: Kod bolesnice je postavljena dijagnoza Sistemskog eritemskoglupusa primenom izmenjenih ARA klasifikacionih kriterijuma (1997.god).:

1. artritisi2. Coombs pozitvna hemolizna anemije3. Leukocitopenija4. ANA 1/640,homogen tip5. anti DNK antitela >200 IU/ml6. Lupus antikoagulans snažno prisutan (bez drugih kriterijuma za

dijagnozu antifosfolipidnog sindroma)

TH: NSAILGlikokortiksteroidii 1mg/kg tt, bez značajnijeg porasta hemoglobina.Ciklofosfamid 500mg u pulsnoj dozi-14.3.2012.

Subjektivno stanje bolesnice se poboljšalo Lab. analize na otpustu:

• Le 6,0 Er 3,38 Hb 86 Hct 26,4 Tr 295 MCV 77,9• Urin (2x): hematurija i leukociturija bez bakteriurije

Konsultovan je nefrolog (prof dr R. Bogdanović), upućena u Institut za zdravstv. zaštitu majke i deteta radi daljeg nefrološkog ispitivanja i biopsije.Na otpustu predložen pregled neurologa (EEG, MR endokranijuma). Terapija kod kuće: Nirypan amp. 40mg im ujutru, Pronison 20mg u podne,Controloc 40mg 2x1, Aspirin 100mg dnevno, Vigantol 10 kapi 1x nedeljnoNastavila lečenje u IZZMD

1.5 god pre postavljanja dg bolest se manifestovala prvo artralgijama, a zatim iartritisimaArtritisi su u prvo vreme bili intermitentni, a kasnije su dobili perzistentni karakterU periodu od 2 meseca javljaju: hemolizna anemija, ANA poz., Anti DNK at poz., LA prisutan,Lupusni nefritis

KRITERIJUMI ZA KLASIFIKACIJU SEL (1982, 1997):

1 Eritem obraza2 Diskoidni lupus3 Fotosenzitivnost4 Oralne i nazofaring. ulceracije5 Neerozivni artritis6 Serozitis7 Nefritis8 Neuropsihijatrtijske promene (Epi, psihoza)9 Hematološki poremećaji ( L-penija, Tr-penija, AIHA)10 Imunološki poremećaji: a-DNA, a-Sm, antifosfolipidna antitela (LAC,

aCLA, lažna seropozitivnost na sifilis)11 Antinukleusna antitela

za dg potrebno 4 ili više kriterijuma

Bolovi u zglobovima, posebno ako su prisutni i otoci, zahtevaju dalje praćenje: fizikalni pregled i dopunska ispitivanja, naročito pri pojavi novih kliničkih manifestacija i lab. abnormalnosti

HVALA NA PAŽNJI !