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Pädiatrische
NotfälleDr. Martin Henkel
Abteilung für
Kinder - Jugendheilkunde
Notfälle im Kindesalter
• Kinder - Anatomie / Physiologie • Pädiatrische Pathophysiologie
• Pädiatrische Erkrankungen
• Pädiatrische Symptome
• Pädiatrische Therapieformen, Zugänge
• Belastende Umstände
P. Nagele, Kroesen Anästhesist: 2000.49
Pädiatrische Notfälle Vorkommen5 -7 % aller Notarzteinsätze
Pädiatrische Notfälle
• SIDS• Respiratorischer Notfall
Laryngitis, Asthma bronchiale• Schock im Kindesalter
Volumenverlust ; Sepsis Anaphylaxie
• Neurologischer Notfall• Unfälle : Verbrennung
Vergiftung• Kinderschutz
SIDS –Sudden infant death syndrome
• Unerwartete Tod eines bis dahin scheinbar gesunden Säuglings
• Obduktion ohne Ergebnis
• SIDS ereignet sich ohne erkennbare Ursachen meist während des Schlafs
• Häufigste Todesursache im 1. Lajenseits der NeugeborenenzeitÖsterreich : 0,7 / 1000
SIDSsudden infant death syndromePlötzlicher Kindstod
Ursache unbekannt
• Apnoe - Hypothese• Verlängerte QT – Zeit• Minderperfusion des Hirnstammes• Versagen der Arousalreaktion• CO 2 - Rückatmung
SIDS - Risikofaktoren
Primäre PräventionGesunde Schlafumgebung
Kein Zigarettenrauch
SIDS – Szenario
• Anforderung : häufig unklarDD : Fieberkrampf , ALTE
• Mutter, Eltern - in Ausnahmesituation• Reanimation praktisch immer erfolglos • Frage : Reanimation beginnen ?
Kind mitnehmen ( NAW ) ?
Akute AtemnotSymptome
• Tachypnoe• Stridor• Nasenflügeln• Quälender Husten• Kopfnicken• Interkostale Einziehungen• Schwitzen• Angstgefühl, Unruhe - Somnolenz• Zyanose
Stridor
Supraglottisch Pseudokruppobere Luftwege Epiglottitis
Inspiratorisch
Exspiratorisch
infraglottischEinengung der Asthma bronch.unteren Luftwege Bronchiolitis
Verengung der Atemwege im Ka.
Kleinkind Erwachsener
1 mm dickes Ödem im Bereich desRingknorpels
Durchmesser - 50 % - 25 %
Strömungsfläche - 75 % ~ 44 %
Atemwegswiderstand x 16 x3
Laryngitis subglotticaPseudokrupp
I) Heiserkeit, bellender HustenII) Inspiratorischer StridorIII) Atemnot, motorische Unruhe,
TachykardieIV) Blässe, Zyanose, Schwitzen,
Bewußtseinsverlust, Erstickunganfälle
Laryngitis subglotticaTherapie
• Kühle, feuchte Atemluft• Steroid supp. Rectopred ® 100 mg
NSAR Diclofenac ® supp ( 3 mg / kg KG )
• Inhalation : Epinephrin : Infectokrupp Inhal ®( 10 Hübe = 1,4 ml + 2,6 ml NaCl ; 1 Hub - 0,56 mg )
• Grad III) : Prednisolon iv., O2• Grad IV ) : Intubation
Pseudokrupp -Differentialdiagnose
Pseudokrupp EpiglottitisErreger Parainfluenza V. Epiglottitis
Alter 6. Mo – 3. La. 3. 6. La
AZ mäßig reduziert schwer beeinträchitgt
Fieber Fehlend - leicht Hochfieberhaft -septisch
Symptome Heiserkeit, bellenderHusten
in –exspirat. Stridor
Halsschmerzen,Schluckbeschweren,
Speichelfluß,kloßige Sprache
Verweigerung derNahrungsaufnahme
> „ Karcheln „Labor unauffällig Leucozytose ; CRP
Akute Epiglottitis
Epiglottitis Erstmaßnahmen
• Cave vorzeitiges invasives Vorgehen, keine forcierte Racheninspektion
• Beruhigung des Kindes, ev. O2
• sicherer rascher Transport, Maskenbeatmung vorbereiten
Epiglottitis - Therapie
• Inspektion in Narkose, + HNO Arzt• Intubation bei JEDER Epiglottitis
technisch schwierigAbstrich v. Epiglottis ; Blutkultur
• Intensivbehandlung :spontane Atmung über Tubus
Amoxicillin/ClavulansäureExtubation nach Entfieberung und Verschwinden der
Toxizität• Komplikation : Septische Streuung
Asthma bronchialeStatus Asthmatikus - Symptome
• Exspiratorisches Giemen : Verlängertes Exspirium, cave schwerer Asthmaanfall
• Exspiratorische Dyspnoe :Tachypnoe, Erstickungsgefühl, AngstKaltschweißigkeit
• Hilfsmuskulatur : Schaukelatmung, Kopfnicken, Abstützen der Arme
• Reizhusten , zähes glasiges Sekret• Tachykardie • Marmorierte Haut - Zyanose • Unruhe – Apathie ; Angst
Asthmaanfall Erstmaßnahmen
• Beruhigen • Beengende Kleidungsstücke entfernen, • Lagerung mit erhöhtem Oberkörper• Sauerstoffbrille/ Maske : 2 - 3 l / min
• Inhalation : Betamimeticum :Sultanol 10 gtt. / 3 ml NaCl
Steroid – Rectiole : 100 mg
Asthmaanfall MaßnahmenpO2 : < 93 %
• O 2 - 2 – 4 l min • Sultanol – Inhalationen : 10 gtt / 3 ml NaCl• Solu - Dacortin i.v. : 2 – 5 mg / kg KG
alt. : Prednislon supp. 100 mg • Suprarenin intracutan
1: 10 000 : 0,1 ml /kg KG sc• Infusionstherapie• Euphyllin iv : 5 – 6 mg / kg KG in 20 min.
Status asthmaticuspO2 < 90 %
• Inhalationsfrequenz : halbstündlichDauerinhalation über Vernebler
• Bricanyl - Motorspritze : 0,2 µg / kg KG / min
ev. steigern bis 2 µg / KG kg / min
• ev. Sedierung : Dormicum 0,1 – 0,2 mg / KG kg iv
• Ketamin 0,5 - 1 mg / KG kg Bolus iv
Intubation , Beatmung
Kindliche AtemnotDifferentialdiagnose• Pseudokrupp, Epiglottitis• Obstruktive Bronchitis, Bronchiolitis• (Pleuro)Pneumonie• Asthma bronchiale• Pertussis • Pneumothorax• Aspiration • Fremdkörperaspiration • Kongenitale Fehlbildungen
• Asthma cardiale
Fremdkörperaspiration
• Ältere Säuglinge , Kleinkinder : 2 – 3 Jahre• Erdnüsse, Spielzeug, Puder• FK zumeist im re Hauptbronchus• Plötzlicher Husten ohne Infektzeichen,
Husten kann nach 30 min aufhören• Ödembildung : Verlegung des ( re ) Hauptbronchus–
Ventilmechanismus - Überblähung - zunehmende Atemnot• Auskultatorisch : einseitige Überblähung• Diagnostik : Radiologisch• Diagnostik + Therapie : Bronchoskopie
Schocksyndrom Volumenmangel
• Absolut :Blutverlust : Polytrauma
ThoraxtraumaBauchtrauma
Wasser/ Elektrolytverlust :Dehydradation
Plasmaverlust : Verbrennung
Schocksyndrom Distributiver Schock
• Flüssigkeitsverschiebungen :
Allergisch : Anaphylaktischer SchockInfektiös : Septisch SchockNeurogen : SHT, WirbelsäuleverletzungKardiogen : Ventrik. Tachykardie, Stromunfall
Schocksyndrom - Symptome• Atmung : Flach, Tachypnoe• Puls : Schnell, klein, frequent• Blutdruck < 85 mm Hg - normal• Hautfarbe : blass, marmoriert, zyanotisch• Hautturgor : vermindert, pastös• Kapillarfüllung : > 1s• Bewußtsein : Unruhe, Angst, getrübtes
Sensorium• Ausscheidung : Oligo -Anurie
Akuter Volumenmangel Therapie
VolumenmangelKristalloideRingerlactat NaCl 0,9 %
KolloideHÄS 6 %
schwer20 - 40 ml/ kg KG
Bolusbei hämorrhag. Schock :10 ml / kg KG Bolus( bis max. 50 ml / kg KG )
mittelgradig10 – 20 ml / kg KG
in 10 – 20 min.5 ml / kg KGin 10 - 20 min
gering 5 – 10 ml / kg KG / h
Venöser Zugang
Intraossäre Infusion
Intraossäre Infusion
• Indikation : Vitalbedrohung, Zeitverzögerung• Sorgfältige Desinfektion• alle Medikamente in gleicher Dosis applizierbar• Initialer Flüssigkeitsbolus – flush ( 5 – 10 ml NaCl 0, 9 % )
Freispülen des KM – Raumes • 3 – Wege-Hahn• Spital : Wechsel auf geeigneten Zugang
Maximales Liegedauer : 24 st. ; sterile Abdeckung • Komplikationen : Frakturen, Epiphysenverletzungen,
Osteomyelitis
Anästh. Intensivmed. 2010, 51 : S 615 - 620
Anaphylaktischer SchockUrsachen
Allergische Reaktion : IgE -vermittelt
• Insektenstiche ( Biene, Wespe )
• Nahrungsmittel ( Ei, Milch, Glutamat ...)
• Medikamente :Antibitiotika : i. Ka. seltenLatex : MMC - KinderChemotherapie : AsparaginaseKontrastmittelHyposensibilisierungen
Anaphylaktischer SchockSymptome
• Subjektiv : generalisierter Juckreiz, Schwindel, Kopfschmerz, Angst
• Hautgeneralisierte Urticaria, Flush , Blässe, Zyanose
• AtmungLaryngospasmus, BronchospasmusBronchospasmus, Lungenödem
• Herz- Kreislauf : RR- Abfall , - Anaphylaktischer Schock
Anaphylaktischer SchockTherapie
• ( Antigenzufuhr stoppen )• Atemwege freihalten • Venöser Zugang
NaCl 0,9 % 20 ml / kg KG / 10 minFenistil iv. 1 ml / 10 kg KG ( 1 A 4 ml )Solu - Dacortin : 5 - 20 mg / kg KG
• Schock :Suprarenin
sc : 1 : 1000 : 0,01 ml / kg KG sciv : 1 : 10000 : 0,1 ml kg KG langsam
Akute Gastroenteritis
• Kinder bis 2. Lebensjahr : 1 Durchfallsepisode / Jahr • 16 % aller Notfallvorstellungen : Brechdurchfall
• MMW- Report 2003 : U.S1,5 Mill. Ambulante Behandlungen200 000 stationäre Aufnahmen < 5a 300 Patienten letale Verläufe
Europa : Rotavirus - Enteritis : 100 000 – 200001,7 / 100 Kinder pro Winter
Europa
pro 100 000
Mortalität : Diarrhö : Kinder < 5 a ( WHO )
Schweregrad der Dehydratation
Gewichts-verlust
< 5 % 5 - 10 % > 10 %
AZ-Alertheit
wach, unruhigdurstig
schwachmatt
somnolentzentralisiert
Puls normal - flach
Hautturgor normal - stehende Hautfalte
Atmung normal beschleunigt stark beschleunigtvertieft
Harn normal Oligurie Oligurie/Anurie
Schleimhäute feucht trocken sehr trocken
Augen leicht eingesunken eingesunken haloniert
Erholung
KindlicherDurchfallerkrankung - Rehydradation
AnamneseSymptomatik, Infektionsquelle
Ernährung, Medikamente
Befunduntersuchen und wiegen
Nach ca. 6 h erneute Evaluationerneut untersuchen und wiegen
Noch leichte Dehydratationweiter orale Rehydratation über 4 - 6 h
Keine Besserung
Realimentation
Dehydratationsgrad< 5 % > 5 %
Ambulante Rehydratationca. 50 ml ORL pro kg KG über 6 h
Klinikeinweisungggf. iv. Therapie
Erholung Keine Besserung Klinikeinweisungggf. iv. Therapie
ToxikoseErsttherapie
• rasche stationäre Einweisung• 0,9 NaCl % ,
Ringer- Lactat – Lösung : 20 ml / kg KG in 10 – 3 0 min
ToxikoseTherapie – Spital
Schockphase Humanalbumin 5 % bis Elyte bekannt
Anuriephase• Hyponatriämie : Substitution
• Hypernatriämie zu schnelle Senkung >> Hirnödem
• Hypokaliämie : Adynamie : Substitution
• Hyperkaliämie keine vorzeitige Kaliumkorrektur bei Schockniere 2 : 1 Lösung Gluc. 5% NaCl 0,9 %
Rehydratationsphase ( nach Beginn der Urinproduktion )langsame Korrektur der Elyktrolytstörung
Bewußtseinstörungen im Kindesalter Ursachen
• ZentralSHT I -III, intrakranielle Blutung,Anfallsgeschehen Meningoenzephalitis, Raumforderungen
• Metabolisch - endokrinolgischToxikose, diabetisch. Ketoazidose, Hypoglykämie
• Vergiftungen• Psychogen
Glasgow –Koma Scale
Punktwert Kind < 24 Monate Kind > 24 Monate
Augen öffnen
4321
spontanauf Anrufauf Schmerzreiznicht
spontanauf Anrufauf Schmerzreiznicht
beste verbale Antwort
54321
erkennt, lacht, fixiert, folgterkennt und fixiert nicht sichernur zeitweise weckbarmotorisch unruhig, weckbarnicht vorhanden
orientiert, spricht verständlichverwirrt, spricht unverständlichinadequate Antwortunverständlich, nur Lautenicht vorhanden
beste motorische Antwort(Aufforderung / Schmerz)
654321
greift gezieltgezielte Abwehr auf Schmerzungezielte BeugebewegungenBeugen der ArmeArmbeugen, Strecken der Beinenicht vorhanden
befolgt Aufforderungengezielte Abwehr auf Schmerzungezielte BeugebewegungenBeugen der ArmeArmbeugen, Strecken der Beinenicht vorhanden
< 8 ist : Gefährdung des Patienten zu rechnen.
BewußtlosigkeitAllgemeine Maßnahmen
• Stabiliserung der Vitalfunktionen :Ventilation , Hämodynamik,metabolische Situation, Fieber
• Hirndruck :Kopflagerung in MittelpositionHochlagerungSedierung, ev. RelaxierungIntubation, Beatmungev. Steroidgabe
Generalisierter KrampfanfallUrsachen
• Epilepsie
• OkkasionskrämpfeFieberkrampf, respiratorischer Affektkrampf
• Frische Affektionen des ZNSInfektionen : MeningoenzephalitisTumoren, Blutungen
• Nicht - ZNS bedingte KrampfanfälleToxikose, Hypoglykämie, Hypocalcämie, Intoxikation , psychogen
Zerebraler KrampfanfallTherapie
• Sicherung der Atmung
Seitenlagerung, Absaugen, Guedeltubus
• Antikonvulsive Therapie
• I. Stesolid ® Rectiole : - 10 kg : 5 mg ; >10 kg : 10 mg
buccal : Buccolam® , Tarvor exped. ®
• II. Lorazepam : 0,1 mg / kg KG 2- 5 min NW : Atemdepression, Hypotonie
• III. Epanutin langsam iv NW : AV-Blockierung, Hypotonie
Levetiracetam iv. : 30 mg / kg KG 5 -10 min.
• IV. Phenobarbital i.v
• V. Thiopentalnarkose
Fieberkrampf
• Während des steilsten Fieberanstieges• 6. Mo - 6. La.• Primär tonisch - klonisch • Dauer < 15 min.• ohne postiktische Parese• EEG im Intervall unauffällig
FieberkrampfTherapie
• Stesolid ® Rectiole : - 10 kg : 5 mg ; >10 kg : 10 mg
• Mexalen ® ( Parazetamol )> 10 kg : 125 mg ; >10 kg : 250 mgAlternativ : Parkemed® , Nureflex®( Novalgin® )
• Physikalische FiebersenkungWadenwickelung
Meningokokkensepsis
V. a MeningokokkensepsisErstmaßnahmen
• Umgehende stationäre Einweisung• Rettungstransport/
Notarztwagen verständigen• Direkter Kontakt mit KH
• Infusionstherapie• Intiale Penicillintherapie i.v :
300 000 - 400 000 E/ kg KG
Kinderunfälle Inzidenz
Unfälle in Europa
• häufigste Todesursacheim Kindesalter
• täglich :sterben 14 Kinder EUstat. Aufnahmen : 2240amb. Versorgung : 28000
• Knaben doppelt häufig
Alter
%
Kinderunfälle
Verkehr42 %
Sturz6%
Vergiftung2%
Verbrennung5% Ertrinken
15%
Unfälle nnb.15%Verkehr sonstige
6%
Kindliches ( Poly)TraumaErsttherapie
• Vitalfunktionen• Schockbehandlung• Schmerztherapie• Spezielle Versorgung
der Verletzung• Cave Unterkühlung
Kindliche Schmerzskala
0 1 2
Weinen gar nicht wimmernjammern
schreien
Gesichtsausdruck entspannt Mund verzerrt grimassieren
Rumpf neutral unstet aufbäumenkrümmen
Beine neutral strampeln Angezogen
MotorischeUnruhe
nicht Vorhanden
mäßig ruhelos
Präklinische SchmerztherapieNicht –opoid Analgetika
Paracetamol susp, rectMefenaminsäureDiclofenac rect.Ibubrufen susp.
MexalenParkemedDiclofenacNureflex
- 20 mg / kg KG- 7 mg / kg KG- 3 mg / kg KGKG /2 in ml
OpioideTramadol Tramal gtt, iv 0,5 – 1 mg / KG kg
Piritramid Dipidolor 0,05 – 01 mg / kg KG
Morphin Vendal 0,05 – 01 mg / kg KG
Anxiolyse – SedierungMidazolam Dormicum iv 0,1 mg / kg KG iv
S - Ketamin Ketanest S analg.: 0,1 – 0,25 mg/kgKG nark.: 0,5 - 1mg/kgKG iv; rectal
Vergiftung im Kindes - Jugendalter
Notfalltherapie in Abhängigkeit von
• Substanz : Art
Menge
• Zeitpunkt der Ingestion
• Klinik
• Lebensalter
gesamt
akzidentiell
suizidal
Abusus
Medikamentenvergiftung, Monatschrift 2004 / 10
Vergiftung im Kindes- Jugendalter
Vergiftungszentrale Freiburg , Päd. Praxis 2006
Noxen - 5 a - 11 a - 14 a
Alkohol 0 % 7 % 44 %Chem. Produkte 36 21 5Drogen 2 0 12Medikamente 40 36 34Pestizide 5 4 0Pflanzen 5 0 0Sonstige
VergiftungNotfalltherapie
1) Sicherung der Vitalfunktionen
2) Dekontamination
( Magen – Darmdekontamination )
3) Spezifische Antidottherapie
Primäre Giftentfernung
1. Aktivkohle : hohe Bindungsaktivität , Dos.: 1/2 - 1 g / Kg KGev. Sondierung
2. Induziertes Erbrechen : Ipecac – Sirup : nur bei schwer bedrohlichen Vergiftungen innerhalb der von 60 minNW : Aspiration, Lethargie, protrahiertes Erbrechen KI : La. : < 9 Mo ; ätzende , schäumende Substanzen,
3. ( Magenspülung )innerhalb von 60 min, nur wenn sofortige Entleerung notwendigIntubation : Störung der Husten u. Schluckreflexe, KI : Bewußtseinstörung, organ. Lösungsmittel
VergiftungWichtigste Antidote
Beratungsstelle Mainz : Weilemann : Monatschrift : 2004, S 1069
Perorale Verätzungen
• Haushaltsreiniger : alkalisch• Verätzungsspuren, Trinkverweigerung,
Speichelfluss• Spülung der Mundhöhle mit Wasser
kein induziertes Erbrechen• Frühzeitige Endoskopie• Steroidgabe, Antazida, AB, Schmerztherapie
Haut - Augendekontamination
Entfernung der KleiderAbspülung mit reichlich Wasser
Kein Versuch chemischer NeutralisierungKeine Salben kein , Puder
Kontaminierte Augen :Auge möglichst weit aufspreizenAugenspülung 15 mind. Möglich in waagrechter LageAugenspülflasche
Verbrennung im Kindesalter
Lokaler Verbrennungsschaden
Neuner -Regel nach Wallace :Patientenhand =
1% der Körperoberfläche
Verbrennungsgrade
Verbrennung I, II. Grades
Verbrennung III. Grades
Verbrennung - Primärversorgung
Lokalbehandlung :• Entfernen von festgebrannten Kleidern
Kaltwasserbehandlung : 20 -20 Regelcave : Hypothermie
• Transport : sterile Tücher , angefeuchtete KompressenSystemische Therapie :
• Analgesie : Paracetamol – Tramadol - Ketamin
• Infusionsbehandlung Ringerl. Gl. 20 ml / kg KG / h
Verbrennung - Lokalbehandlung
Grad 1 Kaltwasserbehandlung, Fettgaze
Grad 2oberflächlich
BlasenabtragungFettgaze, gekühlte Salbe, sterile tupfer
Grad 3 tief Blasenabtragung Entfernung nekrotischer HautresteSterile Fettgazeverbände ( Verbrennungskasette )Analgosedierung :Beurteilung der Verbrennung nach 24 Stunden in Narkose
Grad 2 tief –Grad 3
Operative Therapie :Nekrektomie, Escharatomie,Autologe Spalthautdeckung
Battered child Syndrome
Gewalt gegen Kinder u. Jugendliche Vorkommen : Österreich
• Schätzungen : 100 000 Opfer / Jahr
• Kinderspitäler : 0, 5 - 1,4 % aller behandelten Kinder
• Vernachlässigung/ Misshandlung :häufigste Todesursache : 2. Hälfte des 1. La.
• Kindesmissbrauchjährlich 800 Fälle angezeigt Dunkelziffer : 10 000
Ass.Dr. Reichel Alfred
Kindesmisshandlung Hinweise
• Diskrepanz zwischen Vorgeschichte und Befunde!• Unpassende, unpräzise, vage, fehlende oder
wechselnde Erklärungsmuster• Unfallhergang nicht mit Entwicklung vereinbar• Zufällig entdeckte zusätzliche Verletzungen• Verletzungen selbst / durch Geschwister zugefügt• Verzögerter Arztbesuch
Battered child Syndrome
• Schädelhirntrauma mit Retinablutungen
• Atypische Schädelfrakturen • Extremitätenfrakturen• Stumpfes Bauchtrauma• Thoraxverletzungen• Thermische Verletzungen• Genitalverletzungen
Verbrühung
akzidentiell Misshandlung
Verbrühung
akzidentiell Misshandlung
Verbrühung
akzidentiell Misshandlungakzidentiellakzidentiell
www.bmgfj.gv.atwww.kinderrechte.gv.at
www.kinderschutz-linz.atwww.prozessbegleitung.co.at
Kinderschutz BHS –Netzwerk Linz - Umgebung
Jugendwohlfahrt
peripheresKinder-
schutzzentrumKinder
SchutzgruppeLFKK
Krisenstellen Unterbringungs-
möglichkeit
MOGLI
Simba
Beratungsstellen
Gewaltschutzzentrum
OÖGegen Gewalt in der Familie
Prozessbegleitung
KinderschutzteamBHS
KindEltern
Copyright ©2005 American Heart Association
Circulation 2005;112:IV-156-166IV-
Recovery position
Copyright ©2005 American Heart Association
Circulation 2005;112:IV-156-166IV-
Two-finger chest compression technique in infant (1 rescuer)
Copyright ©2005 American Heart Association
Circulation 2005;112:IV-156-166IV-
Two thumb-encircling hands chest compression in infant (2 rescuers)
Kardiopulmonale Reanimation
Flüssigkeitsbedarf im Kindesalter
Alter FG NG Sg. KK3.
Tag 10.Tag
3.Monat
6.Monat
9.Monat
12.Monat
ml 50 –75
80 -100
125 -150
140 –160
130 -155
125-145
120 –135
125 –110
Bei Fieber : Pro Grad Temperatur > 37,5 :
+ 5 - 10 ml / KG/Tag