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Abordaje y tratamiento farmacológico
Dra. Natasha Alcocer Castillejos Depto. Neurología y Psiquiatría
INCMNSZ
PRINCIPALES SÍNTOMAS PSICOAFECTIVOS Y ASPECTOS DE PERSONALIDAD EN LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA ALIMENTARIA
1
Los trastornos de la conducta alimentaria son un conjunto de síntomas y alteraciones en el comportamiento que giran en torno a la insatisfacción o excesiva preocupación con la con la figura o la imagen corporal, crean importante molestia e interfieren en la vida cotidiana del (la) paciente y en muchas ocasiones de sus familiares
2
TCA
Son un fenómeno clínico complejo, multi-determinado.
Difícil de abordar a través de una sola disciplina.
Personalidad
Factores sociales
Factores genéticos
?
3
Prevalencia a lo largo de la vida de los principales TCA
0.55
2.5
3
0.1 0.15
0.8
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
mujeresadultas E.U.y Canadá
hombresadultos E.U.y Canadá
Adaptado de: Hudson J. et. al, Biol Psychiatry, 2007 4
National comorbidity survey replication
• N= 9282 (2980)
• Entrevista intra-domiciliaria
• Mayores de 18 años
• 2001-2003
• 70.9% de respuesta
• Composite International Diagnostic Interview (CIDI) de la WHO
Hudson J. et. al. The prevalence and correlates of Eating Disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biol Psychiatry, 61(3): 348-358, 2007 5
Prevalencia de otros diagnósticos psiquiátricos en TCA: Trastornos afectivos (n=35)
50
9.1 9.1
39.1
12.8
3
75
16.7
8.3
50.1
12.7
4.7
50
0 0 0
10
20
30
40
50
60
70
80
Episodio Depresivo actual Distimia Trastorno Bipolar I-II
E. Anorexia INCMN NC- replication
E. Bulimia INCMN NC-replication
*Hudson J. et. al. Biol Psychiatry, 61(3): 348-358, 2007 7
Prevalencia de otros diagnósticos psiquiátricos en TCA: Trastornos de ansiedad (n=35)
36.4
9.1
0
9.1
0
27.3
3 4.6
24.8
0
12
7
16.7
8.3
0 0
8.3
25
16.2
10.8
41.3
17.4
45.4
11.8
0
8
0 0 0
50
0
10
20
30
40
50
60
Trastorno deangustia
Agorafobia Fobia social TOC TPEPT TAG
E. Anorexia INCMN NC- replication* E. Bulimia INCMN
NC-replication TANE INCMN
*Hudson J. et. al. Biol Psychiatry, 61(3): 348-358, 2007 8
Prevalencia de otros diagnósticos psiquiátricos en TCA: Otros (n=35)
9.1
0 0
24.5
17.7
41.7
16.6
0
33.7
26
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Dep/abuso alcohol Dep/Abusosustancias
T. psicótico
E. Anorexia INCMN
NC- replication
E. Bulimia INCMN
NC-replication
TANE INCMN
*Hudson J. et. al. Biol Psychiatry, 61(3): 348-358, 2007 9
Riesgo suicida (INCMNSZ)
0.64
0.25
0.5
0.36 0.4
0.25
0
0.17
0.5
0 0.08
0 0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
Espectroanorexia
Espectrobulimia
TANE
Po
rce
nta
je
Ninguno
Leve
Moderado
Grave
10
TCAs, depresión, enojo y personalidad
AN-R n=214
AN-P n= 103
BN-P n=22
TANE n=298
15.3%
25.5%
25.3%
16%
CON DM
48.7% más
68.2%
BDI>10 ptos
19.5%
• n=838 del programa ambulatorio de TCA en Universidad de Turín
• 2003-2010
• Instrumentos:
• Inventario Temperamento y Carácter
• Inventario rasgo-estado de expresión del enojo
• Inventario de Depresión de Beck
• EDI2
Abbate-Daga G, et. al. Depression Research and Treatment, 1-7, 2011 11
Depresión , enojo y su manejo…
TCA sin TDM TCA con TDM
p
Enojo- Estado 13.85±5.53 20.5± 8.99 0.001
Enojo -Rasgo 22.14± 6.56 25.91± 6.46 0.001
Expresión adentro
18.9± 5.7 22.21±4.98 0.001
Expresión afuera
16.02± 5.08 17.66± 5.48 0.001
Control del enojo
20.5± 6.01
18.10± 6.4 0.001
Expresión del enojo
30.4±11.33 37.6± 10.57 0.001
Adaptado de: Abbate-Daga G, et. al. Depression Research and Treatment, 1-7, 2011 12
EDI-2
TCA sin TDM
TCA con TDM
p
Impulso delgadez 11.24±7.27 15.82±6.29 0.001
Bulimia 5.91±5.56 8.49±6.38 0.001
Insatisfacción corporal 12.33±7.72 18.04±6.71 0.001
Inefectividad 8.33±6.37 17.46±6.88 0.001
Perfeccionismo 5.25±4.13 7.02±4.45 0.001
Desconfianza interpersonal
5.57±4.46 9.3±4.87 0.001
Consciencia interoceptiva
9.16±6.6 15.54±7.33 0.001
Miedo a madurar 6.42±5.03 8.95±6.03 0.001
Ascetismo 6.69±4.25 9.91±4.6 0.001
Regulación de los impulsos
6.43±5.75 12.59±6.76 0.001
Inseguridad social 7.1±5.03 12.00±4.38 0.001 Adaptado de: Abbate-Daga G, et. al. Depression Research and Treatment, 1-7, 2011
13
TCA, Depresión y Personalidad TCA sin TDM
TCA con TDM
p
Búsqueda de la novedad
20.7±9.75 19.53±6.34
0.148
Evitación del daño
22±9.35 26.88±5.69
0.001
Dependencia a la recompensa
15.53±5.5 14.31±3.65 0.008
Persistencia 5.28±5.14 4.66±2.03 0.134
Autodirección 23.08±8.3
15.38±6.29
0.001
Cooperatividad 30.75±7.34
27.1±7.5 0.001
Auto trascendencia
13.86±7.45
13.85±6.72
0.998
Adaptado de: Abbate-Daga G, et. al. Depression Research and Treatment, 1-7, 2011 14
Fortalezas
Control de los
factores
Edad
Edad de inicio del TCA
Duración de la enfermedad
IMC
Modelo de regresión logística
Enojo como estado
(B=0.086)
Evitación del daño (B=0.05)
Autodirección
(B=0.074)
Inefectividad
( B=0.064)
El modelo explica el 45% de la varianza del fenómeno
Abbate-Daga G, et. al. Depression Research and Treatment, 1-7, 2011 15
Siguiendo con personalidad…
«Un trastorno de personalidad es un patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto»
16
El componente de personalidad influye en:
Origen
Expresión clínica
Manteni-
miento
Funciona-miento general
Pronóstico
Respuesta al tratamiento
TCAs
Cassin S.E. et. al. Clinical Psychology Review, 25(895-916), 2005 17
Algunos factores específicos de la personalidad estudiados en los TCAs
Perfeccionismo (neurótico)
• Preocupación excesiva de cometer errores
• Ansiedad de desempeño
• Estándares personales poco realistas
• Convencimiento de evaluación dura por los demás
Predictor de Anorexia Nervosa
Obsesividad
• Dudar
• Checar
• Búsqueda de la simetría
• Búsqueda de la exactitud
Es más frecuente en los TCAs que en otros trastornos psiquiátricos
Los síntomas O-C de pesonalidad en la infancia son predictores de Anorexia y bulimia en el adulto
Cassin S.E. et. al. Clinical Psychology Review, 25(895-916), 2005 18
Algunos factores específicos de la personalidad estudiados en los TCAs
•Falta de reflexión previa a la acción
•Falla parra contemplar riesgos y consecuencias
Impulsividad
AN-R menor impulsividad que
los controles psiquiátricos
BN mayor impulsividad que AN-R e igual que
en controles psiquiátricos
En la BN la impulsividad
mejora al mejorar el TCA
•Necesidad de tener sensaciones o experiencias variadas, nuevas y/o complejas
Búsqueda de
sensaciones
Está más elevada en los
TCAs que cursan con atracones y
conductas purgativas
En la AN-R este aspecto es
menor que los controles
poblacionales, pero igual que los controles psiquiátricos
Cassin S.E. et. al. Clinical Psychology Review, 25(895-916), 2005 19
Algunos factores específicos de la personalidad estudiados en los TCAs
•Preocupación patológica por el aspecto y la presentación
•Necesidad de validación externa
•Sensibilidad interpersonal intensa
•Tendencia a la baja autoestima o autoestima dependiente de los demás
Narcisismo
Más frecuente en AN y BN que
en otros trastornos
psiquiátricos
Sociotropía-Autonomía
• Preocupación con la aceptación y aprobación de los otros
Sociotropía
• Independenca
• Control
• Logros
Autonomía
Conflicto de ambivalencia entre estos
dos factores
Cassin S.E. et. al. Clinical Psychology Review, 25(895-916), 2005 20
Inventario de Temperamento y Carácter
• Atracones y conductas purgativas
• Disminución de autodirección y cooperatividad
• Aumento de búsqueda de la novedad
• AN-R
• Alta perseverancia
• Menor búsqueda de la novedad que los purgadores
• Todos los TCA
• Alto evitación del daño
• Bajo autodirección y cooperatividad
Cassin S.E. et. al. Clinical Psychology Review, 25(895-916), 2005 Grimm O. Appetite 58(1023-29), 2012 21
Estilo de apego • Sistema innato que motiva a un infante a buscar proximidad con un
adulto cuidador
• Se convierten en modelos internos de apego que actúan como esquemas en relaciones futuras
• 55% seguro
• 45% inseguro
• Ansioso
• Evitativo
• Desorganizado
Tasca G. A. et. al. Psychotherapy 48(3): 249-59, 2011 24
Los estilos de apego determinan:
La regulación del afecto
El estilo interpersonal
La coherencia mental
El funcionamiento
reflexivo
26
Resultados incipientes INCMNSZ Baja autoestima Necesidad de aprobación Miedo al rechazo
Resolución hostil de conflictos Rencor y posesividad
Expresión de sentimientos y comodidad con las relaciones
Autosuficiencia emocional e incomodidad con la intimidad
Espectro Anorexia (n=10)
47.22±15.8 Alto*
35±8.2 Moderado/alto
34.5±8.7 Bajo
21.7±5.8 Alto
Espectro Bulimia (n=12)
47±18 Alto
34.8±14 Moderado/alto
38.4±4.1 Bajo/moderado
24.8±9.6 Muy alto
TANE (n=3)
49±20.7 Alto
41±11.1 Muy alto
39.3±11 Bajo moderado
23±8.2 Alto
* De acuerdo a Melero y Cantero , Clínica y Salud, 19(1), 2008
27
Importantes conductas
restrictivas, de ejercicio y uso
de laxantes
Estilo temeroso/evitativo en
apego
Estilo pasivo de afrontamiento
Mild eating
disorder
Bulimic
Insecure generali-
sed eating
disorder
Pasive/ avoidant
restrictors
Apego y afrontamiento
Conducta
s a
limenta
rias
Malo Bueno
Turne H. et al., Eating behaviors, 11 (99-106), 2010
Propuesta
Pocas conductas
alimentarias
Importantes problemas de
apego y afrontamiento
Atracones y vómitos intensos
Menos problemas de apego y
afrontamiento
Niveles bajos de conductas
alimentarias
Apego y afrontamiento
relativamente seguros
28
La ansiedad en el estilo de apego se asocia con:
Más síntomas de alimentación
Peor evolución de lo TCA
Mala respuesta a la Terapia cognitivo-conductual en Trastorno por atracón, buena respuesta en terapia psicodinámica
El estilo evitativo se relaciona con:
Abandono del programa en AN
Abandono de terapia cognitivo-conductual de grupo en TA
Tasca G. A. et. al. Psychotherapy 48(3): 249-59, 2011 29
Psicofármacos en TCA
Efecto directo en los síntomas propios de los TCA
Tratamiento de las comorbilidades
psiquiátricas
Fase aguda
Mantenimiento
Imagen corporal
Impulso hacia la delgadez
Atracones/vómito
Depresión
Ansiedad
S. obsesivo-compulsivos
Psicosis
Aumento de peso/hambre
Disminución de compulsividad
Mejoría de ánimo y ansiedad
Evitación de las recaídas
Evitación de «desviación» hacia
otras conductas Flament et. al. Int J Neuropsychopharmacol, 2011 31
• El uso de Antipsicóticos atípicos está indicado para el tratamiento de AN en la fase aguda (Olanzapina)
• Los ISRS no han demostrado ofrecer ventajas para la mejoría en peso, pero sí para los síntomas comórbidos de la AN y en el mantenimiento
• Uso cuidadoso en niños y adolescentes
En resumen…
Flament et. al. Int J Neuropsychopharmacol, 2011 32
• Los ISRS a dosis altas (fluoxetina, sertralina, citalopram) son efectivos en el tratamiento de la bulimia nervosa
• Los TANE deben de ser tratados de acuerdo al grupo que corresponden y de acuerdo su sintomatología
En resumen…
Flament et. al. Int J Neuropsychopharmacol, 2011 33
• En el mantenimiento, la combinación de psicofármaco y psicoterapia mejoran el pronóstico
• Faltan más estudios para definir el papel de los psicofármacos en el mantenimiento
• Faltan más estudios donde se evalúen psicofármacos en niños y adolescentes
En resumen…
Flament et. al. Int J Neuropsychopharmacol, 2011 34
“ En la vida anímica del individuo el otro cuenta, con total regularidad, como modelo, como objeto, como auxiliar y como enemigo y por eso desde el comienzo mismo la psicología individual es simultáneamente psicología social en este sentido más lato, pero enteramente legítimo”. Sigmund Freud
Psicología de las masas y análisis del Yo
35