Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Principy DRG restart
Ing. Petr Mašek, vedoucí vývoje
2
Principy DRG ‐ restart
Komplexní kontrola dat Výpočet relativních vahPravidla pro použití relativních vah Návrh použití v úhradách
Metodika nákladového ocenění
případů
Validace nákladových dat
Hospitalizační procedury
Kodérský manuál
Metodika sestavení případu
Redefinice systému bazíNávrh nových
charakteristik případů
Definice DRG skupin
Rozsah projektu:
3
Principy DRG ‐ restart
Metodika a použití DRG
Nákladové ocenění případů
Primární klasifikace
Sekundární klasifikace
4
Metodika a použití DRG
Agenda týmu:
Použití v úhradách
Pravidla pro použití relativních vah
Výpočet relativních vah
Sběr a kontrola dat
5
Metodika a použití DRG
Agenda týmu:
Použití v úhradách
Pravidla pro použití relativních vah
Výpočet relativních vah
Sběr a kontrola dat
Modelace dopadů nových RV do ZZ
• Modelace zaměřené dopady vlivu RV a úhrad do ZZ
Základní aktivity:
Výpočet nákladů akutní lůžkové péče
• Extrapolace nákladů referenční sítě poskytovatelů na celorepublikovou síť zařízení
• Výpočet technické nákladové základní sazby• Křížová kontrola nákladů segmentu vůči centrálnímu reportingu ÚZIS
Návrh použití DRG v úhradách
Návrh využití DRG v úhradách
• Predikce nákladů segmentu plánovaného období úhrad• Tvorba obecných pravidel pro použití DRG v úhradách• Návrh mimopacientských charakteristik pro převod relativních vah na
peněžní vyjádření úhrad
Využití DRG v úhradáchZpůsob použití DRG v úhradách 12 evropských zemích
Aktuální otázky řešené v zemích s pokročilou implementací DRG v úhradách
Neměcko • Jak se mění cenová úroveň z mezi jednotlivými obdobími ?
• Zda a jak úhrady založené na DRG je potřeba odlišit na základě mimopacientských charakteristik ?
2013 2014Δ Contribuitons to SHI 2.81% 2.53%Orientation value 2.02% 1.44 %Change value 2.81% 2.53%
Pozn. SHI = Social Health Insurance
Využití DRG v úhradách
Francie • Jak sjednotit relativní váhy mezi skupinou veřejných a soukromých nemocnic
Standardizovaná úhrada
Využití DRG v úhradách
Úhradové schéma ‐možný koncept
Příplatky za horní časové outliers
Standardizované relativní váhy
Snížení úhrady za dolní časové outliers a přečasné překlady
Standardizovaná příplatková úhrada
Smluvní úhrada
Individuální relativní váhy Úhrada specializované
péče
Úhrada technologických inovací
Individuální příplatková úhrada
Péče vyjmutá mimo DRG úhrady
Aby dobře fungovalo DRG je nutné zajistit i narovnání úhrad mimo DRG
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
Nem1 Nem2 Nem3 Nem4 Nem5 Nem6 Nem7 Nem8 Nem9 Nem10
Náklady odpisy budov na jednotku casemixu
Standardizované náklady
DRG bude hradit provozní náklady nebo i investiční náklady ?
Co budeme pomocí DRG hradit ?
11
Jak identifikovat objektivní nákladové odlišnosti poskytovatelů ?
Ukázka nákladové odlišnosti:
Jsou to objektivní odlišnosti ?
12
Diskuze nad klíčovými otázkami DRG
1. Významní aktéři systému (forma osobní interview) Ministerstvo zdravotnictví ČR Management zdravotních pojišťoven Management významných poskytovatelů
2. Ostatní aktéři systému (forma anketní dotazník) Ostatní zřizovatelé (kraje, města) Ostatní poskytovatelů SÚKL Odborné společnosti Pacientská sdružení IT firmy
13
Klíčové otázky použití DRG v úhradáchPoužití DRG v úhradách:
Měla by úhrada založená na principu DRG obecně respektovat mimopacientské charakteristiky ? Pokud ano, které
• Typ zařízení• Právní forma zařízení• Lokalita (region) zařízení• Jiné:
Měla by úhrada založená na principu DRG respektovat konkrétníobjektivně podložené nákladové odlišnosti poskytovatelů ? Pokud ano, které:
Nákladové odlišnosti vyplývající z titulu odlišné daňové povinnosti Nákladové odlišnosti vyplývající z rozdílné struktury péče Nákladové odlišnosti vyplývající z rozhodnutí zřizovatele
14
Klíčové otázky použití DRG v úhradáchPoužití DRG v úhradách:
Úhrada na principu DRG by měla obsahovat: • Ekvivalent provozních nákladů• Ekvivalent investičních nákladů (včetně odpisů budov)• Ekvivalent přiměřeného zisku
Úhrada na principu DRG by měla pokrývat• Veškerou akutní lůžkovou péči• Vybranou akutní lůžkovou péči doporučenou správcem DRG k úhradě formou
DRG
15
Klíčové otázky použití DRG v úhradách
Použití DRG v úhradách
Preferuji formu úhrady:• Případový paušál dle produkce referenčního období• Platba za provedený případ aktuálního období• Jiný:
Pro řešení extramurální péče preferujete• Stávající model (péči hradí ZP, krácená úhrada za hospitalizaci)• Model umožňující poskytovatelům nakupovat a hradit zdravotní služby• Jiný:
16
Metodika a použití DRG
Agenda týmu:
Použití v úhradách
Pravidla pro použití relativních vah
Výpočet relativních vah
Sběr a kontrola dat
17
Důvody stanovení pravidel pro použití RVDva základní důvody:
Potlačení nežádoucích efektůposkytovatelů
• Potlačení případných nežádoucích efektů poskytovatelů• Nadkódování (Upcoding)• Umělé vytváření nových hospitalizačních případů• Překlady mezi zdravotnickými zařízeními• Vybírání lukrativních výkonů• …..
Vylepšení predikce nákladů případů
• Vylepšení predikce nákladů pro odlehlé případy • Horní outliers• Dolní outliers
• Vylepšení predikce by neměla vést k nadužívání zdravotní péče
18
Důvody stanovení pravidel pro použití RVPříklad
Potlačení nežádoucích efektůposkytovatelů
• Nadkódování (Upcoding)• Umělé vytváření nových hospitalizačních případů
• Překlady mezi zdravotnickými zařízeními• Vybírání lukrativních výkonů
Překlad do jiného ZZ • Pacient je přeložen ze jednoho ZZ do jiného ZZ• Ošetřovací doba pacienta v překládajícím ZZ byla menší než ALOS
Příklady typových řešených situací:
Opakované přijetí do téhož ZZ
• Opakované přijetí pacienta do téhož ZZ• Splnění časového intervalu a definovaných podmínek• Rozdílné situace:
• Komplikace zdravotního stavu v souvislosti s předcházející hospitalizací (nozokomiální infekce)
• Vedlejší účinky chemoterapie a radioterapie
Pravidla pro použití RV
Zpáteční přeložení • Pacient je přeložen do jiného ZZ a následně ve vymezeném časovém intervalu přeložen nazpět do prvního ZZ
Kombinované slučování
• Definované situace kombinovaných překladů, znovu přijetí
20
Metodika a použití DRG
Agenda týmu:
Použití v úhradách
Pravidla pro použití relativních vah
Výpočet relativních vah
Sběr a kontrola dat
Výpočet relativních vah
Dosavadnípostup
• Pomocí jednotkových cen bodu ohodnocena celorepubliková produkce
• Relativní váhy jsou pak následně spočteny nad celorepublikovou produkcí
Postup výpočtu:
Plánovaný postup• Nákladově ohodnocené případy jsou sbírány ze sítě referenčních
nemocnic • Provedena kontrola sbíraných případů• Relativní váhy jsou spočteny nad případy referenčních nemocnic • Provedena extrapolace na celorepublikovou síť ZZ
Kvalita nahradí kvantitu….
22
Metodika a použití DRG
Agenda týmu:
Použití v úhradách
Pravidla pro použití relativních vah
Výpočet relativních vah
Sběr a kontrola dat
23
Důvody kontrol sbíraných případů
Příklad DRG bazí, kde je očekáván materiál a nebyl nalezen
0804 Velké výkony replantace dolních končetin a jejich kloubů• 66610 Cervikokapitální endoprotéza 224 případů• 66612 Totální endoprotéza kyčelního kloubu 1463 případů
0818 Velké výkony na kolenním kloubu• 66651 Totální endoprotéza kyčelního kloubu 1094 případů
Příklad DRG bazí , kde je materiál, který nebyl očekáván0837 Konzervativní léčba problémů se zády • Neurostimulátor 1 případ• Implantát spinální 170 případů
0838 Jiná onemocnění kostí a kloubů• Náhrady kolenního kloubu 49 případů• Náhrada kyčelního kloubu 102 případů
Kontroly sbíraných případů
Kontroly nákladového ocenění
• Cílem ekonomických kontrol je odhalení nákladových položek případu mimo obvyklé hodnoty
• Pro účely kontrol je nutné stanovit nákladové referenční intervaly
Přepokládané typy kontrol:
Kontroly primární klasifikace
• Cílem kontrol vykazování je odhalit nesprávně vykázané a eventuálně nesprávně zařazené případy
• Rozpory s kódovacími standardy
Kontrolysekundární klasifikace
• Cílem medicínských kontrol:• odhalit případy, jejich obsah péče je v rozporu s definičním
listem baze• odhalit případy, které jsou provedeny v nečekaném typu ZZ(př. předčasně narozený novorozenec mimo perinatální centrum)
Kontroly sbíraných případůStatistika provedených kontrol v G‐DRG:
26
Principy DRG ‐ restart
Metodika a použití DRG
Nákladové ocenění případů
Primární klasifikace
Sekundární klasifikace
27
Mezinárodní nákladové modely
28
Mezinárodní nákladové modely
Odlišnosti jednotlivých nákladových modelů:
Proces sběru dat a kontroly informací o nákladech
Rozsah a povaha předpisů vztahujících se k systému nákladového účetnictví.
Metodika alokace nákladů
29
Mezinárodní nákladové modelyProces sběru dat a kontroly informací o nákladech
30
Mezinárodní nákladové modely
Rozsah a povaha předpisů vztahujících se k systému nákladového účetnictví :
struktura nákladových středisek struktura nákladových kategorií metody alokace podpůrných nákladových středisek metody kalkulace meziproduktů, jako jsou např. ošetřovací dny, ambulantní
návštěvy, laboratorní testy a diagnostické testy atd. metody kalkulace finálních produktů, jako jsou například DRG skupiny
nebo epizody pacientů.
31
Mezinárodní nákladové modelyRozsah a povaha předpisů vztahujících se k systému nákladového účetnictví :
32
Mezinárodní nákladové modely
Metodika alokace nákladů
4 teoretické přístupy vznikající kombinací dvou dimenzí:
Úroveň nákladových komponent Gross costing (náklady celkem) Micro costing (práce lékaře, práce oš. personálu, přístrojová technika, …)
Způsob ocenění komponent Top down (průměrný pacient) Bottom up (individuální pacient)
33
Mezinárodní nákladové modelyZhodnocení modelů
34
EnglandPatient‐Level Information and Costing Systems
35
Germany
Nákladová matice
36
Mezinárodní nákladové modely
Výběr modelu pro ČR
Bottom up – Micro costing Postupy alokace Bottom up jsou přesnější, protože umožňují jednotlivých případů
alokovat náklady dle skutečné spotřeby Umožňuji lépe analyzovat strukturu nákladů Znalost struktury nákladů a nákladových driverů umožňuje cílenější zdravotní
politiku a lepší kontrolu výdajů na zdravotní péči Vyšší náklady na implementaci
me za pozornostDěkuji za pozornost