Přínos a úskalí antikoagulační léčby

Robert NáplavaIK KNTB Zlín

„Nová perorální antikoagulancia aneb návod na použití v praxi“

Ideální antikoagulační lék

vysoká specificita účinku v koagulační kaskádě

rychlý a spolehlivý účinek široká terapeutická šíře parenterální i perorální aplikace fixní dávka bez nutnosti složité titrace bez nutnosti pravidelné monitorace bez lékových a potravinových interakcí možnost rychlého ukončení účinku

( antidotum ) příznivá ekonomika

Warfarin

Warfarin užívá pouze polovina indikovaných pacientů ( Go A et al. Ann Intern. Med 1999; 131: 927-34

Úspěšná kontrola INR ( v th.mezích ) je jen 66% ve studiích a ještě méně v klinické praxi ( jen 44% )

Nízké náklady

Co máme nyní k dispozici

Warfarin Pradaxa (dabigatran) Xarelto (rivoraxaban) Eliquis (apixaban)

UFH, LMWH, Fondaparinux

NOAC

Kolik pacientů dlouhodobě léčíte novými antikoagulancii ? ( NOAC )

1. 0 pacientů2. méně než 103. 10 – 204. 20 – 30 5. více než 30

Mechanismus působení

Farmakologická charakteristika nových perorálních antikoagulancií

  Dabigatran ( Pradaxa ) Rivoraxaban ( Xarelto ) Apixaban ( Eliquis )

mechanismus účinku inhibice trombinu inhibice Xa inhibice Xa

nástup účinku 30-60 minut 30-60 minut 30-60 minut

maximiální efekt 2-3 h 2-4 h 2-4 h

poločas 12 - 14 h 7 - 11 h 12 h

Dávka Ortopedie:1 x 220 mg, 1 x 150mg Ortopedie : 1 x 10 mg Ortopedie 2 x 2,5 mg

 Fibrilace síní 2 x 150 mg nebo 2 x 110 mg

Fibrilace síní : 1 x 10 mg nebo 1 x 15 mg

Fibrilace síní : 2 x 5 mg nebo 2 x 2,5 mg

   Žilní tromboza : 2 x 15 mg 3 týdny potom 1 x 10 mg  

Renální vylučování 80% ( dialyzovatelný ) 35% (dualní ) 25% (dualní )

NOAC – lékové interakce

Kdo, kdy a jak ?

Preskripční omezení : INT, NEU, KAR, HEM, ORT, CHI

Non-valvulární FS v sekundární prevenci Non-valvulární FS v primární prevenci ( + ≥ 2 faktory : srdeční

selhání/≤ EF40%, hypertenze, věk ≥70 let, DM) Trombóza žilní ( 3-6-12 M dle typu ) jen Xarelto !

Jen pří kontraindikaci Warfarinu !! : Nemožnost pravidelných kontrol INR Nežádoucí účinky pří léčbě W Nemožnost udržet INR v th mezích ( 2 ze 6 měření ) Rezistence na warfarin ( denní dávka 10 mg)

Pradaxa – dávkování

Doporučená denní dávka pro většinu pacientů : 2 x 150 mg

Redukce dávky na 2 x 110 mg - U starších pacientů nad 80 let- Užívajících verapamil- Vyšší riziko krvácení

- Vysoké náklady ( 2 200 Kč/1M vs. 50-80 Kč/1M )

Xarelto : dávkování

U fibrilace síní - 1 x 20 mg - 1 x 15 mg pří snížené funkci ledvin

(15 -50 ml/min ) - Užívat s jídlem

U žilní trombozy : 3 týdny 2 x 15 a dále 1 x 20 mg

NOAC : přechod z LMWH

Podat 0 - 2 hod. před časem, na který připadá následující dávka alternativní léčby

NOAC-2 - 0hodiny

Přechod z warfarinu na NOAC

NOAC

Přerušit léčbu warfarinem, přípravek Pradaxa/ Xarelto podat jakmile je hodnotaINR < 2,0

INR< 2Warfarin

Přechod na parenterální antikoagulační léčbu z NOAC

NOACSTOP

12 hodin(24 hodin)

Jak u kardioverze

Data jsou známa jen pro dabigatran ( studie RE-LY )

Kardioverze je pří léčbě dabigatranem bezpečná

Doporučení : 3 týdny před ≥ 4 týdny po kardioverzi

Jak u AKS a po PCI

Dočasně vysadit NOAC pří AKS Zahájit léčbu DAPT ( ASA 150-300 mg loading a 100 mg udržovací

dávka + ticagrelol/prasugrel/clopidogrel. Nejsou data pro NOAC a dlouhodobé podávání nových ADP inhibitorů.

Po odeznění efektu NOAC parenteralní antikoagulace cca za 12 hodin , fondaparinux je preferován pro nižší riziko krvácení v našich podmínkách lze i UFH/LMWH ( enoxaparin), nepodávat IIB/IIIA.

Preference radiálního přístupu, BMS stenty eventuelně i POBA/CABG. Periprocedurálně pří PCI heparin nebo bivaluridin dle zvyklostí cathlab bez ohledu na poslední podání NOAC. Vyvarovat se IIB/IIIA mimo „bail-out“ indikaci.

Po PCI zkrátit co nejvíce délku podávání DAPT event triple therapie Nejsou data pro ticagrelol/prasugrel + W/NOAC Jsou data pro clopidogrel + warfarin ( WOEST study ), pro

kombinaci s NOAC je méně dat.

Jak před operací

Peroperační režim ovlivňuje : farmakokinetika, renální funkce , riziko operačního krvácení ( neurochirurgie, kardiochirurgie, cévní operace )

Pradaxa : ( vylučován ledvinami ) Stop 24 hodin před operací s běžným rizikem krvácení Stop 48 hodin při vyšším riziku pooperačního krvácení Stop déle : přes snížené funkci ledvin ( až 4 dny )

Xarelto : ( duální vylučování ) Stop 24 – 48 hodin před operací

Znovu nasadit v nižší dávce po operaci a pokud není zvýšeno riziko krvácení obnovit původní dávku NOAC jako před operací

Pacient krvácí

Není antidotum – vyvíjí se Nedostupnost monitorace ( Hemoclot, aPTT u

dabigatranu ) Zastavit podávání NOAC Léčit krvácení dle standardních pravidel Koncentráty protrombinového komplexu ( FEIBA ),

rFVIIa ( NovoSeven) Hemodialýza u dabigatranu Nefunguje vit.K, protamin sulfát, nejsou zkušenosti s

antifibrinolytiky ( tranexamova k, aminokaproova k.)

Závěr

1. Nové antikoagulancia jsou potenciálně vhodné pro mnoho našich pacientů s fibrilací síní.

2. Jsou účinné a bezpečné. V mnoha ohledech jsou stejné nebo lepší než konvenční warfarin.

3. Při úhradě ZP je nutné dodržovat a sledovat aktuální preskripční omezení.

Použitá literatura

Monografie : Fibrilace síní - novinky v léčbě 2013, Táborský M. a kol. , nakladatelství Axonite

European Heart Rhytm Association, Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patiens with non-valvular atrial Fibrillation. Heidbuchel H. et all. Europace (2013) 15, 625–651

ESC guidelines pro léčbu FS Úhradová vyhláška 4-2013