Prinsip dan Metode Pemeriksaan FisikDasar

Rhonda M JonesBab ini meliputi materi yang ditulis pada

edisi pertama oleh Jean DeMartinis.

Pengkajian kesehatan menyeluruh seorang individu terdiri dari tiga komponen: (1) wawancara dan riwayat kesehatan; (2) pengamatan umum dan pengukuran tanda-tanda vital; dan (3) pemeriksaan fisik, yang meliputi evaluasi diagnostik, interpretasi temuan klinis, diagnosis, terapi dan tindak-lanjut

Prinsip dasar pemeriksaan fisik Tujuan umum pemeriksaan fisik adalah untuk memperoleh informasi mengenai status

kesehatan pasien. Tujuan definitif pemeriksaan fisik adalah, pertama, untuk mengidentifikasi status “normal” dan kemudian mengetahui adanya variasi dari keadaan normal tersebut dengan cara memvalidasi keluhan-keluhan dan gejala-gejala pasien, penapisan/skrining keadaan wellbeing pasien, dan pemantauan masalah kesehatan/penyakit pasien saat ini. Informasi ini menjadi bagian dari catatan/rekam medis (medical record) pasien, menjadi dasar data awal dari temuantemuan klinis yang kemudian selalu diperbarui (updated) dan ditambahkan sepanjang waktu.

Seperti telah dibahas pada bab sebelumnya, rekam medis terdiri dari informasi subyektifdan obyektif. Informasi subyektif yang baru akan diperoleh dari hasil wawancara pasien dan riwayat kesehatan. Informasi subyektif akan membuat pemeriksa waspada mengenai area apa yang harus menjadi perhatian selama pemeriksaan itu. Informasi lebih lanjutan kemudian akan diperoleh melalui pemeriksaan fisik. Harus diingat bahwa garis pemisah antara riwayat pasien dan pemeriksaan fisik selalu abstrak. Sebagai contoh, temuan klinis obyektif akan memperkuat, memvalidasi dan menjelaskan data subyektif yang diperoleh pada pemeriksaan awal, tetapi juga pada saat yang sama, temuan fisik akan menstimulasi pemeriksa untuk bertanya lebih lanjut selama pemeriksaan.

Tidak ada yang absolut mengenai metode yang digunakan dan sistem yang harus dicakup dalam suatu pemeriksaan fisik. Penentuan pilihan dipengaruhi oleh usia pasien, gejala, data fisik dan laboratorium lainnya, serta tujuan pemeriksaan itu sendiri (misalnya, penapisan/screeningfisik umum, pemeriksaan fisik spesifik, atau analisis gejala-gejala). Kunjungan berikutnya atau tindak lanjut merupakan kunjungan yang terjadwal untuk mengkaji progresi atau kesembuhan dari suatu masalah atau abnormalitas tertentu).

Pengkajian kesehatan sering dianggap sebagai suatu insiden tersendiri. Namun, saat ini, telah diterima bahwa penapisan atau pemantauan kesehatan terkait-usia harus dilakukan secara teratur (jika pasien tidak menunjukkan gejala/asimtomatik).Remaja (usia 12-19 tahun) sebaiknya menjalami pemeriksaan fisik setiap 2 tahun. Individu dewasa (usia 20-59 tahun) sebaiknya menjalani pemeriksaan fisik menyeluruh setiap 5-6 tahun. Pemeriksaan penapisan lainnya, misalnya mammografi, tes pap, uji adanya darah pada feses, dan sigmoidoskopi, sebaiknya dilakukan secara lebih teratur, seperti yang disarankan pada Pedoman Deteksi Kanker Dini dari American Cancer Society. Orang-orang dewasa yang lebih lanjut usia (>60 tahun) sebaiknya melakukan pemeriksaan fisik menyeluruh setiap 2 tahun, termasuk serangkaian pemeriksaanpenapisan seperti yang telah dikemukakan di atas.

Metode Pemeriksaan Terdapat empat teknik pengkajian yang secara universal diterima untuk digunakan

selama pemeriksaan fsik: inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Teknik-teknik ini digunakan

sebagai bingkai kerja yang menfokuskan pada indera penglihatan, pendengaran, sentuhan dan penciuman. Data dikumpulkan berdasarkan semua indera tersebut secara simultan untuk membentuk informasi yang koheren. Teknik-teknik tersebut secara keseluruhan disebutsebagai observasi/pengamatan, dan harus dilakukan sesuai dengan urutan di atas, dan setiap teknik akan menambah data yang telah diperoleh sebelumnya. Dua perkecualian untuk aturan ini, yaitu jika usia pasien atau tingkat keparahan gejala memerlukan pemeriksaan ekstra dan ketika abdomen yang diperiksa (lihat Bab lain).

INSPEKSI Langkah pertama pada pemeriksaan pasien adalah inspeksi, yaitu melihat dan

mengevaluasi pasien secara visual dan merupakan metode tertua yang digunakan untuk mengkaji/menilai pasien. Sebagai individu-individu, kita selalu menilai orang lain setiap hari, membangun kesan pada pikiran kita mengenai orang lain, memutuskan apakah kita menyukai Raylene M Rospond, 2009; terj. D Lyrawati, 2009 42

atau tidak menyukai mereka, dan secara umum akan tetap bersama mereka atau sebaliknya menjauhi mereka. Yang tidak kita sadari, sebenarnya kita telah melakukan inspeksi. Secara formal, pemeriksa menggunakan indera penglihatan berkonsentrasi untuk melihat pasien secara seksama, persisten dan tanpa terburu-buru, sejak detik pertama bertemu, dengan cara memperoleh riwayat pasien dan, terutama, sepanjang pemeriksaan fisik dilakukan. Inspeksi juga menggunakan indera pendengaran dan penciuman untuk mengetahui lebih lanjut, lebih jelas dan memvalidasi apa yang dilihat oleh mata dan dikaitkan dengan suara atau bau yang berasal dari pasien. Pemeriksa kemudian akan mengumpulkan dan menggolongkan informasi yang diterima oleh semua indera tersebut, baik disadari maupun tidak disadari, dan membentuk opini, subyektif dan obyektif, mengenai pasien, yang akan membantu dalam membuat keputusan diagnosis dan terapi. Pemeriksa yang telah melakukan observasi selama bertahun-tahun (ahli) melaporkan bahwa mereka seringkali mempunyai persepsi intuitif mengenai sumber/penyebab masalah kesehatan pasien segera setelah melihat pasien

PALPASI Palpasi, yaitu menyentuh atau merasakan dengan tangan, adalah langkah kedua pada

pemeriksaan pasien dan digunakan untuk menambah data yang telah diperoleh melalui inspeksisebelumnya. Palpasi struktur individu,baik pada permukaan maupun dalam rongga tubuh, terutama pada abdomen, akan memberikan informasi mengenai posisi, ukuran, bentuk, konsistensi dan mobilitas/gerakan komponen-komponen anatomi yang normal, dan apakah terdapat abnormalitas misalnya pembesaran organ atau adanya massa yang dapat teraba. Palpasi juga efektif untuk menilai menganai keadaan cairan pada ruang tubuh.Palpasi ringanbersifat superfisial, lembut dan berguna untuk menilai lesi pada permukaan atau dalam otot. Juga dapat membuat pasien relaks sebelum melakukan palpasi medium dan dalam. Untuk melakukan palpasi ringan, letakkan/tekan secara ringan ujung jari anda pada kulit pasien, gerakkan jari secara memutar. Palpasi medium untuk menilai lesi medieval pada peritoneum dan untuk massa, nyeri tekan, pulsasi (meraba denyut), dan nyeri pada kebanyakan struktur tubuh. Dilakukan dengan menekan permukaan telapak jari 1-2 cm ke dalam tubuh pasien, menggunakan gerakan sirkuler/memutar. Palpasi dalam digunakan untuk menilai organ dalam rongga tubuh, dan dapat dilakukan dengan satu atau dua tangan (Gambar 4-2). Jika dilakukan dengan dua tangan, tangan yang di

atas menekan tangan yang di bawah 2-4 cm ke bawah dengan gerakan sirkuler. Bagian yang nyeri atau tidak nyaman selalu dipalpasi terakhir. Kadang, diperlukan untuk membuat rasa tidak nyaman atau nyeri untuk dapat benar-benar menilai suatu gejala.

PERKUSI Perkusi, langkah ketiga pemeriksaan pasien adalah menepuk permukaan tubuh secara ringan dan tajam, untuk menentukan posisi, ukuran dan densitas struktur atau cairan atau udara di bawahnya. Menepuk permukaan akan menghasilkan gelombang suara yang berjalan sepanjang 5-7 cm (2-3 inci) di bawahnya. Pantulan suara akan berbeda-beda karakteristiknya tergantung sifat struktur yang dilewati oleh suara itu

• Pitch (atau frekuensi) adalah jumlah vibrasi atau siklus per detik (cycles per second/cps). Vibrasi cepat menghasilkan nada dengan pitch yang tinggi, sedangkan vibrasi lambat menghasilkan nada pitch yang rendah. • Amplitudo (atau intensitas) menentukan kerasnya suara. Makin besar amplitude, makin keras suara. • Durasi adalah panjangnya waktu di mana suara masih terdengar. • Kualitas (atau timbre, harmonis, atau overtone) adalah konsep subyektif yang digunakan untuk menggambarkan variasi akibat overtone suara yang tertentu.

Prinsip dasarnya adalah jika suatu struktur berisi lebih banyak udara (misalnya paru-paru) akan menghasilkan suara yang lebih keras, rendah dan panjang daripada struktur yang lebih padat (misalnya otot paha), yang menghasilkan suara yang lebih lembut, tinggi dan pendek. Densitas jaringan atau massa yang tebal akan menyerap suara, seperti proteksi akustik menyerap suara pada ruang “kedap suara”.

AUSKULTASI Auskultasi adalah ketrampilan untuk mendengar suara tubuh pada paru-paru, jantung,

pembuluh darah dan bagian dalam/viscera abdomen. Umumnya, auskultasi adalah teknik terakhir yang digunakan pada suatu pemeriksaan. Suara-suara penting yang terdengar saat auskultasi adalah suara gerakan udara dalam paru-paru, terbentuk oleh thorax dan viscera abdomen, dan oleh aliran darah yang melalui sistem kardiovaskular. Suara terauskultasi dijelaskan frekuensi (pitch), intensitas (keraslemahnya), durasi, kualitas (timbre) dan waktunya. Pemeriksa akan mengauskultasi suara jantung, suara tekanan darah (suara Korotkoff), suara aliran udara melalui paru-paru, suara usus, dan suara organ tubuh

Auskultasi adalah keterampilan yang mudah dipelajari tapi sulit interpretasinya. Pertama, suara normal yang bermacam-macam harus dipelajari sebelum dapat membedakan mana suara yang abnormal dan ektra. Ketika menggunakan stetoskop, kurangi suara-suara eksternal yang mengganggu dan suara artefak.

Penilaian Umum dan Tanda tanda Vital‐Rhonda M Jones

General assessment atau penilaian umum (atau general survey) adalah penilaian terhadap pasien secara utuh dan cepat, mencakup fisik pasien, sikap, mobilitas dan beberapa parameter fisik (misalnya tinggi, berat badan dan tanda-tanda vital). Penilaian umum

memberikan gambaran/kesan mengenai status kesehatan pasien. Parameter fisik yang diukur membantu evaluasi pasien karena menyangkut beberapa sistem organ tubuh. TAMPAK FISIK, SIKAP DAN MOBILITAS Mulailah penilaian umum dengan mengamati secara cepat tampak fisik pasien. Bagaimana kesan/impresi mengenai pasien dilihat dari karakteristik: (i) umur, (ii) warna kulit, (iii) wajah, (iv) tingkat kesadaran, (v) tanda-tanda distress akut, (vi) nutrisi), (viii) struktur tubuh, (viii) pakaian dan penampilan, (ix) sikap, dan (x) mobilitas/gerakan.

Umur Ciri-ciri wajah pasien dan struktur tubuh harus sesuai dengan keterangan umur yang dinyatakan oleh pasien. Jika pasien nampak jauh leih tua dari umurnya, mungkin hal itu merupakan tanda penyakit kronis, akibat konsumsi alkohol atau merokok.

Warna Kulit Perubahan sianosis dapat mudah diamati pada bibir dan rongga mulut, sedangkan pallor dan jaundice mudah dideteksi dari warna jari kuku dan konjungtiva mata. Warna kulit pasien harus rata dan pigmentasi harus konsisten dengan latar belakang genetik pasien. Lesiadalah area pada jaringan yang terganggu fungsinya akibat penyakit tertentu atau trauma fisik. Cyanosis adalah warna kebiruan akibat jumlah oksigen dalam darah yang tidak adekuat; mungkin karena nafas pendek/shortness of breath (kesulitan bernafas), penyakit paru-paru, gagal jantung, atau tercekik. Pallor adalah kulit yang pucat yang tidak normal akibat berkurangnya aliran darah atau berkurangnya kadar hemoglobin, dan dapat disebabkan oleh berbagai keadaan penyakit (misalnya anemia, syok, kanker). Jaundice adalah warna kulit menjadi kuning akibat bilirubin berlebih (pigmen empedu) dalam darah. Hal ini dapat merupakan indikasi adanya penyakit hati atau saluran empedu yang tersumbat oleh batu empedu.

Wajah Gerakan wajah harus simetris, dan ekspresi wajah harus sesuai dengan perkataan pasien (misalnya pasien mengatakan kepada anda bahwa dia baru saja didiagnosis kanker, dan dia nampak kaget dan sedih). Jika salah satu sisi wajah paralisis (tidak bergerak), pasien mungkin mengalami stroke atau trauma fisik atau salah satu bentuk paralisis sementara yang disebut palsi Bell. Wajah yang datar atau ekspresi seperti topeng, di mana pasien tidak menunjukkan emosi pada wajah, mungkin terkait dengan penyakit Parkinson dan depresi. Ekspresi wajah yang tidak sesuai dengan perkataan dapat merupakan indikasi adanya penyakit kejiwaan.

Tingkat Kesadaran Pasien harus waspada dan sadar akan waktu, tempat dan orang. Disorientasi terjadi pada gangguan otak (misalnya delirium, demensia), stroke, dan trauma fisik. Pasien letargi umumnya mengantuk dan mudah tertidur, terlihat mengantuk, dan merespon pertanyaan dengan sangat lambat. Pasien stupor hanya merespon jika digoncang dengan keras dan terus menerus dan hanya dapat member jawaban yang terdengar seperti menggerutu tidak jelas.

Pasien yang sama sekali tidak sadar (pasien koma) tidak merespon stimulus dari luar ataupun nyeri.

Tanda-Tanda Distress Akut Tanda-tanda distress pernafasan termasuk nafas pendek, wheezing atau menggunakan otot-otot aksesori untuk membantu bernafas. Wajah pasien yang menunjukkan rasa sakit atau pasien yang mencengkeram bagian tubuh mungkin merupakan tanda-tanda nyeri yang sangat parah. Distres emosi dapat muncul sebagai rasa gelisah, tegang, mudah terkejut dan/atau menangis.

Nutrisi Berat badan pasien harus sesuai dengan tinggi badannya, dan lemak tubuh harus terdistribusi merata. Obesitas di mana lemak terutama pada wajah, leher dan dada sedangkan tungkai tangan dan kaki kurus dapat disebabkan oleh sindroma Cushing (hiperadrenalin) atau karena penggunaan kortikosteroid. Jika pinggang pasien lebih besar daripada pinggul, maka pasien ini mempunyai resiko tinggi akan mengalami penyakit yang terkait dengan obesitas (misalnya diabetes, hipertensi, penyakit arteri koroner) Jika pasien tampak kakhektik, atau pasien kelihatan sangat kurus dengan mata cekung dan pipi tirus, ini merupakan tanda penyakit wasting kronik (misalnya kanker, starvasi, dehidrasi).

Struktur Tubuh Kedua sisi tubuh pasien harus terlihat dan bergerak sama. Pasien harus berdiri tegak sesuai usianya. Posisi seperti tripod, di mana pasien duduk condong ke depan dengan tangan bersandar pada lengan kursi atau pada lutut, berkaitan dengan adanya penyakit respirasi misalnya emfisema atau penyakit paru obstruktif kronik (COPD). Amati jika ada deformitas fisik, misalnya kyphosis (Gambar 5-1) di mana pasien nampak bungkuk karena osteoporosis (hilangnya densitas tulang). Lordosis (Gambar 5-2) di mana terdapat lengkung ke arah dalam pada daerah punggung bawah, biasanya terlihat pada wanita hamil trimester akhir.

Pakaian Dan Penampilan Pakaian pasien harus sesuai dengan cuaca, bersih, dan pas. Pasien harus kelihatan bersih dan berpenampilan sesuai usia, jenis kelamin, pekerjaan, golongan sosial ekonomi dan latar belakang budayanya.

Sikap Pasien harus mau bekerjasama/kooperatif dan berinteraksi dengan baik. Berbicara jelas dan dapat dimengerti, dengan pilihan kata yang sesuai dengan tingkat pendidikan dan budayanya.

Mobilitas Cara berjalan pasien harus lancar, tetap dan seimbang dan kaki sesuai lebar bahu. Jika pasien terlihat ragu-ragu atau sulit untuk berjalan, berjalan pendek-pendek dan susah payah, dan merasa sulit untuk berhenti mendadak, biasanya berkaitan dengan penyakit Parkinson. Ataksia adalah keadaan gemetar dan terhuyung-huyung, berjalan tidak tegak yang mungkin disebabkan oleh konsumsi alkohol berlebihan atau obat tertentu (barbiturat, benzodiazepin, stimulan sistem saraf pusat).

PARAMETER FISIK

Parameter fisik yang diukur sebagai bagian dari penilaian umum menggambarkan status kesehatan pasien secara umum. Parameter fisik tersebut termasuk (i) tinggi badan, (ii) berat badan, (iii) tanda-tanda vital.

Tinggi Badan Tinggi badan seseorang menunjukkan latar belakang genetik dan rutin digunakan untuk mengevaluasi proporsi tubuh. Tinggi badan juga dapat dibandingkan dengan hasil pengukuran sebelumnya untuk melihat ada tidaknya penurunan densitas tulang atau osteoporosis, di mana tinggi badan akan menurun sejalan dengan progresi penyakit. Ukur tinggi badan dengan cara meminta pasien berdiri tegak, tanpa sepatu, bersandar pada bagian permukaan vertikal yang datar dari suatu alat pengukur, misalnya tiang pada alat penimbang berat badan. Letakkan garis pengukur pada kepala dan lihat berapa angka pada tiang pengukur tinggi badan. Tinggi badan dapat dicatat dalam satuan centimeter atau inci. Berat Badan Berat badan seseorang menunjukkan status nutrisi dan status kesehatan secara umum dan paling baik diukur dengan alat timbang badan terstandarisasi. Pasien harus melepas sepatu dan pakaian luarnya yang berat sebelum berdiri di alat timbang. Jika diperlukan pengukuran berat badan serial, maka sebaiknya dilakukan penimbangan pada waktu/jam yang sama setiap hari dan pasien mengenakan pasien yang sama/mirip.

Rekam medis memalui konsil kedokteran

PENGERTIAN

A. Rekam Medis Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. Kedua pengertian rekam medis diatas menunjukkan perbedaan yaitu Permenkes hanya menekankan pada sarana pelayanan kesehatan, sedangkan dalam UU Praktik Kedokteran tidak. Ini menunjukan pengaturan rekam medis pada UU Praktik Kedokteran lebih luas, berlaku baik untuk sarana kesehatan maupun di luar sarana kesehatan. B. Isi Rekam Medis a. Catatan, merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter dan dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya. b. Dokumen, merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, antara lain foto rontgen, hasil laboratorium dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya.

C. Jenis Rekam Medis a. Rekam medis konvensional b. Rekam medis elektronik

MANFAAT REKAM MEDIS

A. Pengobatan Pasien Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien. B. Peningkatan Kualitas Pelayanan Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal. C. Pendidikan dan Penelitian Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi. D. Pembiayaan Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien. E. Statistik Kesehatan Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit tertentu. F. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.

ISI REKAM MEDISA. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang: - identitas pasien; - pemeriksaan fisik; - diagnosis/masalah; - tindakan/pengobatan; - pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. B. Rekam Medis Pasien Rawat Inap Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat: - identitas pasien; - pemeriksaan; - diagnosis/masalah; - persetujuan tindakan medis (bila ada);

- tindakan/pengobatan; - pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. C. Pendelegasian Membuat Rekam Medis Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas perintah/ pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.

DAFTAR PUSTAKADAFTAR PUSTAKA1. Berry & Kohn’s, 1996, OPERATING ROOM TECHNIQUE, 8th edition, Mosby-Yearbook, Inc Bookrags 2006. Antiseptic. http://www.bookrags.com/sk/antiseptik.2. Encyclopedia of Surgery: A Guide for Patients and Caregivers, Aseptic Technique.http://www.surgeryencyclopedia.com/A-Ce/Aseptic-Technique.html3. Medical Education Division, Brookside Associates Ltd., 2008, Scrub, Gown, and GloveProcedure.http://www.brooksidepress.org/Products/Scrub_Gown_and_Glove_Procedures/Index.htm4. Dudley, Eckersley, and Brown 1999. A Guide to Practical Procedures in Medicine andSurgery, Butterworth-Heinemann Ltd., London.5. Engender Health, 2001, Aseptic Technique.http://www.engenderhealth.org/IP/About/ip.pdf6. Sodera, Saleh dan Evans, 1991, Illustrated Handbook of Minor Surgery and OperationTechnique, Heineman Medical Book, London.http://fk.uns.ac.id/static/file/Manual_Semester_II-2012.pdf

DAFTAR PUSTAKA

http://lyrawati.files.wordpress.com/2008/07/prinsip-dan-metode-pemeriksaan-fisik-dasar.pdfPustaka http://www.cancer.org/docroot/PED/content/PED_2_3X_ACS_Cancer_Detection_Guidelines_3 6.asp?sitearea=PED. Accessed August 21, 2006.

Barkauskas V, Stoltenberg-Allen K, Baumann L, et al. Health and Physical Assessment, 3rd ed. St. Louis: Mosby-Year Book, 2002.

Harris R, Wilson-Barnett J, Griffiths P, et al. Patient assessment: validation of a nursing instrument. Int J Nurs Stud 1998;35: 303-313.

Seidel H, Ball J, Dains J, et al. Mosby's Gui de to Physical Examination, 6th ed. St. Louis: Mosby-Year Book, 2006. U.S. Department of Health and Human Services. Healthy People 2010: National Health Promoti on and Disease Prevention Objectives. Washington, DC: Public Health Services, 1999.

DAFTAR PUSTAKA

American Pharmaceutical Association Comprehensive Weight Management Protocol Panel. APhA drug treatment protocols: comprehensive weight management in adults. J Am Pharm Assoc 2001;41:25-31.

Anderson FD, Maloney JP. Taking blood pressure correctly: it's no off-the-cuff matter. Nursing 1994;24:34-39. 5.General Assessment dan Tanda tanda Vital ‐133

Ebersole P, Hess P, Luggen AS. Toward Heal thy Aging: Human Needs and Nursing Response, 6th ed. St. Louis: Mosby-Year Book, 2004.

National Heart, Lung, and Blood Institute. Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesi ty in Adul ts. NIH publication 98-4083. Bethesda, 1998.

. Perloff D, Grim C, Flack J, et al. Human blood pressure determination by sphygmomanometry. Circulation 1993;88:2460-2467.

Talo H, Macknin ML, Medendorp SV Tympanic membrane temperatures compared to rectal and oral temperatures. Clin Pediatr 1991;30(suppl 4):30-33.

U.S. Department of Agriculture, U.S. Department of Health and Human Services. Nutrition and Your Heal th: Dietary Guidel ines for Americans, 5th ed. Department of Agriculture, 2000.

Whaley LF, Wong DL. Nursing Care of Infants and Children, 8th ed. St. Louis: Mosby-Year Book, 2007. Zamorski MA, Green LA. NHBPEP report on high blood pressure in pregnancy: a summary for family physicians. Am Fam Physician 2001;64:263-270http://lyrawati.files.wordpress.com/2008/07/general-assesment-dan-vital-signs.pdfhttp://anikindriono.blogspot.com/2011/04/mengukur-tanda-tanda-vital-vital-sign.htmlhttp://kurfak2005.fk.ui.ac.id/Buku%20Pedoman%20Praktik%20Klinik%2017082011.pdf

rekam medic http://arali2008.files.wordpress.com/2009/05/recam-medik.pdf