PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATANJul9PRINSIP DOKUMENTASI
KEPERAWATANOleh : Ns. Apriyani Puji, S.KepASPEK LEGAL DOKUMENTASI1.
Komponen umum data menurut hukum.v Kondisi fisik, ental dan emosi.v
Prilaku.v Program pengobatan / perawatan.v Respon pasien terhadap
perawatan.2. Pedoman pencatatan data menurut hukum.v Memahami dasar
hukum dari tuntunan mal praktek bagi perawat yang terlibat.v
Memberikan informasi kondisi pasien secara tepat.v Memperlihatkan
fakta secara tepat dan akurat mengenai penggunaan proses
keperawatan.v Perhatikan terhadap situasi perawatan pasien.Misalnya
:Pasien dengan masalah yang konplek.Situasi perawatan pasien yang
membutuhkan intervensi care.Perawatan klien penyakit akut.3. Metode
pencatatan data.v Penggunaan tinta. Tinta hitam / biru. Tidak
dibenarkan memakai pensil mudah dihapus mudah dimodifikasi.v Tanda
tangan. masing-masing catatan pada setiap kegiatan ditanda tangani
oleh pembuatannya ( nama jelas dan gelar ).v Kesalahan. dicoret,
lalu diatasnya ditulis salah kemudian ditanda tangani. Tidak boleh
dihapus / dihilangkan.v Waktu. masing-masing catatan pad setiap
kegiatan harus mencatat waktu / hari kapan tindakan tersebut akan
telah dilakukan.4. Situasi yang memberikan kecendrungan pada
tuntunan pengadilan.v Kesalahan administrasi pengobatan.v Kelemahan
dalam supervisi pasien secara dan pengunaan alat.v Kelainan dalam
mengangkat /mengecek benda asing setelah operasi.v Mengakibatkan
pasien mengalami luka bakar.v Pemberhentian obat oelh perawat.v
Tidak melakukan tekhnik antiseptik yang diharuskan.v Tidak
mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan.v Kelalaian
tugas.5. Hubungan etika dalam legalitas dokumentasi keperawatan.
Menjaga kerahasian dan privacy catatan pasien. Kewajiban moral
sehat dengan pencatatan elemen-elemen informed concent. Menjaga
kerahasian pernyataan / keterangan saksi. Menjaga kerahasian hak
pilih pasien.6. Penanggung jawababn pelayanan keperawatan melalui
dokumentasi keperawatan. Berpegang pada kode etik. Memberikan
prioritas terhadap kebutuhan / masalah pasien. Menggunakan standar
dalam mencatat. Menggunakan kebijaksanaan standar. Melaksanakan
kegiatan yang berhubungan dengan kerja perawat secara luas dan
prefesional.PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATANDokumentasi kepeawatan
mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan Accuracy
(Carpenitto, 1991)Prinsip-prinsip tersebut di atas dapat dijelaskan
sebagai berikut:1. BrevityDalam melakukan pendokumentasian setiap
petugas/perawat harus brevity, Brevity sendiri adalah ringkas, jadi
kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan harus ringkas dan
tidak perlu memasukan kata;kata atau kalimat yang tidak penting dan
mempunyai makna yang tidak sesuai.Misal : Intervensi: Berikan
cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity) Intervensi: Berikan
cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di sarankan
oleh dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf pagi.( tidak
brevity).Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti
masalah maka catatan dokumentasi akan mudah di pahami dan tidak
memakan ruang dalam lembar yang tersedia.1.
LegidibilityLegidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan
dokumentasi keperawatan harus mudah dibaca dan di pahami oleh
perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam proses
pendokumentasian.Misal : Perawat harus menuliskan catatan yang
jelas yang bisa dibaca dan di mengerti oleh perawat lain, dan tidak
menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami oleh orang lain.
Semisal ada istilah baru maka harus segera di diskusikan ke semua
tim untuk menggunakan istilah tersebut.1. AccuracyAccuracy adalah
sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus memasukan
data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan
data baik identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap klien.
Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah atau
tertukar dengan klien lain.Misal : Dalam memasukan data pemberian
obat perawat harus teliti dan tidak boleh salah, obat yang resepkan
untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada Tn. C.1. Dokumentasi
mencakup semua respon klien/ keluarga terhadap kesehatannya yang
ditulis secara benar dan obyektif (bukan penafsiran), yang
diperoleh mulai dari pengkajian sampai evaluasi. Dokumentasi
dimulai dengan data dasar kemudian diikuti dengan perkembangan
klien.2. Semua data harus dicatat dalam format yang telah
ditentukan secara sistematis, sah (dengan tinta bukan dengan
pensil) menggunakan istilah yang baku.3. Hindari dokumentasi yang
bersifat baku karena setiap proses mempunyai masalah yang berbeda
sesuai dengan keunikannya.4. Tidak dibenarkan merekayasa
dokumentasi untuk keperluan kelompok tertentu/ individu tertentu.
Apabila terjadi salah tulis, dokumentasi tersebut dicoret dengan
rapi dan diganti dengan yang benar serta diberi tanda tangan yang
memperbaiki tersebut.5. Dokumentasi yang baik dilakukan apabila
terjadi perubahan kondisi klien, muncul masalah baru atau adanya
respon klien terhadap bimbingan perawat6. Dokumentasi dilakukan
pada setiap langkah proses keperawatan (pengkajian, diagnosis,
perencanaan, implementasi dan evaluasi)7. Setiap dokumentasi harus
mencantumkan identitas (nama, waktu, tanda tangan)KOMPONEN
DOKUMENTASI KEPERAWATANTAHAPAN PROSES KEPERAWATANKOMPONENHAL- HAL
YANG HARUS DIPERHATIKAN
PENGKAJIANmengumpulkan dan mengorganisasikan data. Pengumpulan
data dari hasil wawancara, inspeksi dan observasi langsungcatat
data yang telah dikumpulkan yang meliputi data dasar tentang tanda-
tanda vital, BB dan TB, pemeriksaan fisik dan observasi, tanda-
tanda khusus, riwayat kesehatan termasuk hasil pengkajian ulang
data yang diperoleh dari data flowsheetyakinkan bahwa semua data
tercatat pada status klien. Data yang didokumentasikan memberikan
kemudahan untuk komunikasi antar anggota tim kesehatan. Tujuan
mengumpulkan data adalah menentukan kebutuhan klien sehingga
memudahkan untuk membuat rencana keperawatan bagi klien
diagnosis keperawatan: menggambarkan masalah klien, baik aktual
maupun potensial berdasarkan hasil pengkajian datadokumentasikan
pada daftar diagnosis keperawatan/ masalah kolaboratif termasuk
masalah potensialdokumentasikan masalah- masalah yang berpengaruh
pada kesehatan klien.identifikasi kebutuhan klien yang riil seperti
pengetahuan tentang pengobatan jangka panjang.
rencana keperawatan: menentukan prioritas tujuan, kemungkinan
pemecahan, metode pendekatan pemecahan masalahcatat kerangka
tujuan, pendekatan yang dilakukan untuk setiap masalah, termasuk
perubahan intervensi untuk mengubah masalah klien atau merevisi
diagnosis keperawataningat, rencana alternatif mungkin diperlukan
untuk memecahkan masalah klien. Tentukan pendekatan yang akan
dilakukan dalam pemecahan masalah
intervensimelakukan tindakan keperawatan, aktivitas
perawatandokumentasikan tindakan perawat, termasuk tindakan
mencegah komplikasi dan meningkatkan status kesehatan.
Dokumentasikan penyuluhan, pengobatan, prosedur khusus dan
pemeriksaan diagnostikberfokus pada pencapaian tujuan, intervensi
dengan batas waktu yang telah ditetapkan. Waktu merupakan bagian
dari dokumentasi intervensi. Intervensi melibatkan klien dan
keluarganya. Dokumentasikan secara sistematis tahap demi tahap dari
intervensi yang diberikan.
evaluasimemeriksa kembalihasil pengkajian awal dan intervensi
awal untuk mengidentifikasi masalah dan rencana keperawatan klien
termasuk strategi keperawatanmodifikasi tujuanevaluasi/ kesimpulan
akhir didasarkan pada pengkajian awal, catatan perkembangan, data
yang telah direvisi dan data klien yang terbaruevaluasi
menghasilkan informasi/ data yang baru. Informasi baru ini
dibandingkan dengan informasi awal dan keputusam yang telah dibuat
tentang tujuan yang telah dicapai.
KEMAMPUAN YANG HARUS DIMILIKI PERAWAT DALAM DOKUMENTASI
KEPERAWATANTAHAPAN DOKUMENTASI KEPERAWATANKEMAMPUAN PERAWAT
PENGKAJIANmengidentifikasi kebutuhan dasar manusia, hal- hal
yang berkaitan dengan status kesehatan. Memiliki pengetahuan
patofisiologi. Mengidentifikasi sistem keluargaMengidentifikasi
sistem lingkungan fisiok, budaya, sosial, ekonomi, politik.
Terampil berkomunikasi dengan baik dan benar dalam pengumpulan
data. Terampil dalam pemeriksaan fisik klien.
DIAGNOSA KEPERAWATANmengidnetifikasi masalah, penyebab dan
tanda/ gejala masalah tersebutmerumuskan karakteristik diagnosis
keperawatanmenyusun urutan prioritas masalah
keperawatanmengidentifikasi hubungan sebab akibat dari komponen
komponen- komponen diagnosis keperawatan
PERENCANAANmemahami ruang lingkup praktek keperawatan sebagai
dasar penyusunan perencanaan. Memahami kompetensi dari setiap
anggota tim kesehatan/ tim keperawatan dalam pelaksanaan asuhan
keperawatan. Mengambil keputusan untuk pemecahan masalah/ diagnosis
keperawatan.kemampuan untuk memprediksi kesehatan klien pada masa
yang akan datang.
IMPLEMENTASImemenuhi kebutuhan dasar klienmenguasai teknik-
teknik keperawatan tertentu yang berkaitan dengan kebutuhan klien
misalnya teknik septik dan aseptik, teknik pemenuhan O2,
dll.menguasai teknik penunjang observasi klien, teknik psikomotor,
teknik kolaborasi penyuluhan/ pendidikan kesehatan, dll.memahami
dan mampu melaksanakan etika keperawatan pada setiap tindakan
dengan memperhatikan norma- norma yang berlaku pada setiap
institusi.
EVALUASImembandingkan hasil tindakan atau proses keperawatan
dengan standart yang harus dilakukan dalam menilai perkembangan
klienmemodifikasi rencana dan tindakan sesuai dengan hasil
penilaian
Selanjutnya, Potter dan PerryTEKNIK PENCATATAN DOKUMENTASI
KEPERAWATANDalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu : Teknik
Naratif dan Teknik Flow sheet dan checklist.Teknik tersebut dapat
di jelaskan sebagai berikut:1. NaratifBentuk naratif adalah
merupakan pencatatan tradisional dan dapat bertahan paling lama
serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu
catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka
sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber.Sumber
atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja, atau dari
petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan
informasi. Setiap narasumber memberikan, hasil observasinya,
menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan
ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologisnya. Biasanya
kebijakan institusi menggariskan siapa yang mencatat/melaporkan
apa, bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana.Ada
lembaga yang menetapkan bahwa setiap petugas kesehatan harus
mencatat di formulir yang telah dirancang khusus, misalnya catatan
dokter, catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi.Ada juga
institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk
semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam
suatu catatan.Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi
pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi
klinis. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan
perawat mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan
kejadian secara kronologis.Keuntungan dan kelemahan pedokumentasian
secara naratif :Keuntungan catatan naratif: Pencatatan secara
kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian
dari asuhan/tindakan yang dilakukan Memberi kebebasan kepada
perawat untuk mencatat menurut gaya yang disukainya Format
menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan,
intervensi, rekasi pasien dan outcomesKelemahan catatan naratif:
Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang
tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti Kadang-kadang sulit
mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar
catatan tersebut Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk
mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh Dapat membuang
banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan
hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap
pasien Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi
karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada
tempat yang sama Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak
waktuContoh: Dokumentasi secara Naratif (semua ditulis dengan
tangan)DATA PENGKAJIAN1. DATA UMUM2. Identitas klienNama : Tn.
AGender : Laki-lakiUmur : 28 thAlamat : Jl. Merdeka no. 21, Kajen
Kab. Pekalongan1. Alasan masuk RS : Sesak nafas2. Dx sementara :
Asma bronchial 1. POLA FUNSI KESEHATAN/GORDON1. Persepsi-sensori
terhadap kesehatanMenurut klien sehat adalah tidak batuk dan tidak
meriang.. , dan jika sakit segera minum obat dari warung tapi kalau
tetap sakit langsung periksa ke dokter..dst.2. Pola aktivitas dan
latihan Sebelum sakit:Sebelum sakit klien mengatakan setiap hari
beraktivitas di sawah yaitu mencangkul Selama sakit:Selama dirawat
di rumah sakit klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas
karena sesak nafas3. Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit:Klien
mengatakan biasa memulai tidur jam 09.00 malam dan bangun jam 4
untuk sholat subuh dan rebahan lagi dan bangun jam 6 pagi dan
memulai aktivitas. Selama dirawat:Klien mengatakan tidak dapat
tidur karena sesak nafas dan banyak pasien dan pengunjung lain yang
ramai, saya dapat tidur mulai jam 11 malam dan sering terjaga
karena ada perawat yang mau melakukan perawatan.4. Dst. (Nursalam,
2008)Note: Model pengkajian diatas adalah contoh pengkajian dengan
model naratif dan data tersebut tidak dapat dimasukkan ke dalam
flowsheet kerena sifatnya terbuka dan merupakkan kronologis
kejadian.2. Flowsheet (bentuk grafik)Flowsheet memungkinkan perawat
untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan
secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk
data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi,
pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan
dalam 24 jam dan pemberian obat. Flow sheet yang selain untuk
mencatat vital sing biasanya juga dipakai untuk catatan
keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan harian
tentang asuhan keperawatan. Flow sheet merupakan cara tercepat dan
paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga
kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan
melihat grafik yang terdapat pada flow sheet. Oleh karena itu flow
sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat, terutama data
fisiologis. Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan,
termasuk flowsheet instruksi dokter/perawat, grafik, catatan
pendidikan dan catatan pemulangan klien. Rangkaian informasi dalam
sistem pendekatan orientasi masalah. Catatan ini dirancang dengan
format khusus pendokumentasian informasi mengenai setiap nomor dan
judul masalah yang sudah terdaftar.Flowsheet sendiri berisi hasil
observasi dan tindakan tertentu. Beragam format mungkin digunakan
dalam pencatatan walau demikian daftar masalah, flowsheet dan
catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien
yang adekuat/memadai. 3. Checklist adalah suatu format pengkajian
yang sudah dibuat dengan pertimbang-pertimbangan dari standar
dokumentasi keperawatan sehingga memudahkan perawat untuk mengisi
dokumentasi keperawatan, karena hanya tinggal mengisi item yang
sesuai dengan keadaan pasien dengan mencentang. Jika harus mengisi
angka itupun sangat ringkas misal pada data vital sign.Keuntungan
model flowsheet dan checklist : Mudah dalam pengisian dan lebih
cepat Alur sudah ada tinggal mengisikan dan tidak terputus-putus
Mudah dalam mencari informasi per item pengkajian dan catatatan
lainKelemahan model ini adalah: Tidak dapat menjabarkan pengkajian
sesuai yang kita inginkan Harus mengikuti alur dalam pengisian
flowsheet dan checklist.
