Upload
doankhanh
View
234
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
PRINSIP MANAJEMEN PENYAKIT GINJAL KRONIK
AfiatinDivisi Ginjal Hipertensi Dept IP Dalam FK
Unpad-RS. Hasan Sadikin BandungPernefri Korwil Jawa Barat
CURICULUM VITAE
• Afiatin
• dr. SpPD KGH
• Anggota PAPDI, PERNEFRI, INASH, ISN, ISPD and ISHD
• Staf Divisi Ginjal Hipertensi Dept IP Dalam FK Unpad-RSHS, Ka
Instalasi Hemodialisis RSHS
• Penanggung Jawab Unit HD : Klinik Perisai Husada dan RS.
Santosa Bandung
• Supervisor Penjamin Mutu Unit HD : beberapa RS di Jawa Barat
PANDUAN
DEFINISI PGK
Definisi PGK• Adanya bukti kerusakan ginjal atau
• LFG <60 mL/min / 1.73 m2 yang menetap lebih dari 3 bulan
– Kerusakan ginjal bisa berupa fungsi maupunstuktur
– Abnormalitas Fungsi• Albuminuria
• Abnormalitias pada sedimen urine (dysmorphic red cells,cast)
• Kelainan elektrolit krn kerusakan fungsi tubulus
– Abnormalitas Struktur• Pada USG atau pencitraan lain• Polycystic kidney disease, reflux nephropathy, atau
kelainan struktur lain
– Abnormalitas histologi
KLASIFIKASI PGK
Pasien dengan risiko Penyakit Ginjal
Kronik (PGK)• Faktor Risiko
– Diabetes Mellitus
– Hipertensi
– Penyakit Autoimmune
– Systemic infections
– ISK berulang, nefrolitiasis, obstruksi saluran
kencing
– Hiperuricemia
– Acute kidney injury: Gangguan Ginjal Akut
– Riwayat Keluarga dengan riwayat PGK
• Faktor risiko sosioekonomi– Usia tua
– Merokok
– Konsumsi alkohol tinggi
– Obesitas
– Riwayat penggunaan NSAIDs
Bagaimana caranya
Skrining: menghitung estimasi Glmerular
Filtration Rate / Laju Filtrasi Glomerulus (LFG)
dan tes untuk penanda gangguan fungsi ginjal
Serum creatinine untuk mengestimasi LFG
Urinalisis : mencari lekosit dan sel darah
merah
Test kualitatif untuk albumin dalam urin
dengan dipstick (atau protein); Bila positif
diperlukan pengukuran albumin to creatinin
ratio
KLASIFIKASI ALBUMINURIA
PENENTUAN LAJU FILTRASI GLOMERULUS
Pengukuran denganmodalitas :
Kedokteran Nuklir
Jenis Pemeriksaan
• Pengukuran GFR, Renogram GFR
Penghitungan dengan metoda
Estimated GFR
Dihitung dengan formula yang
sudah divalidasi dengan dasar
kreatinin ataupun cystatin C
Formula
CKD-EPI creatinin 2009
CKD-EPI Cystatin 2012
CKD-EPI Creatinine –Cystatin 2012
GFR = 141 × minimum(Scr/κ, 1)α×maximum(Scr/κ, 1)-1.209× 0.993Age×(1.018 if female) × (1.159 if black)
KLASIFIKASI RISIKO PADA PGK
EVALUASI PGK
• Evaluasi Kronisitas• Evaluasi Etiologi• Evaluasi LFG :• Dokter selalu menghitung LFG dengan menggunakan formula
estimated GFR• Lab Klinis :
– mengukur kreatinin dengan metoda yang terstandarisasi– Melaporkan eGFR dan melabel LFG < 60 ml sebagai fungsi ginjal turun
• Evaluasi Albuminuria :• Untuk pemeriksaan awal dengan sampel urine pagi
– Urine albumin to creatinine ratio (ACR)– Urine protein to creatinine ratio (AER)– Urinalisis dengan reagent strip dengan pembacaaan otomatis atau
manual
JADWAL PEMANTAUAN STATUS PGK
BERDASARKAN KLASIFIKASI RISIKO
Progresivitas cepat PGK
• Penurunan kategori LFG dengan penurunan LFG lebih dari 25 % dari baseline
• Progresivitas cepat : penurunan eGFR lebih dari 5 ml/menit/tahun
• Prediktor progresivitas PGK :level PGK, Level albuminuria, usia, jenis kelamin, ras,peningkatantekanan darah, hiperglikemia, dislipidemia, merokok,,obesitas , riwayat penyakitkardiovaskluar,paparan zat nefrotoksik yang lama
MANAJEMEN PROGRESIVITAS DAN KOMPLIKASI PGK
PRINSIP MANAJEMEN
• Manajemen progresivitas PGK
• Manajemen komplikasi yang berkaitan denganhilangnya fungsi ginjal : anemia
• CKD Metabolic Bone Disease termasukabnormalitas laboratorium
• Asidosis
PRINSIP MANAJEMEN PROGRESIVITAS
Kontrol tekanan darah dan penghambatanSistem Renin Angiotensin Aldosteron (RAA)
• penggunaan obat penghambat RAA sepertiAngiotensin Converting Enzym atauAngiotensin Receptor Blocker
• Target tekanan darah : < 140/90 mm Hg
Prinsip penggunaan ACE-Inh atauARB
Ukur tekanan darah awal, Laju Filtrasi Glomerulus dan kadar kalium serum
Tentukan waktu kontrol
Edukasi untuk menurunkan
Risiko hipotensi
Risiko penurunan LFG
Risiko hiperkalemia
Risiko alergi
Risiko gangguan janin , penggunaan pada wanita
Interval waktu kontrol pasien dengan ACE Inhatau ARB pada tahap inisiasi
Interval waktu kontrol pada terapi awal danperubahan dosis
Perubahan dosis berdasarkanperubahan LFG
Mengurangi risiko Acute Kidney Injury• Obat nefrotoksik : Aminoglycoside ,
amphotericin B, NSAIDS– Sesuaikan dosis
• Bahan radiokontras– Bila diperlukan radiokontras : lakukan
preservasi ginjal dengan infus natriumbikarbonat dan pertimbangkan N-acetylcysteine pada pasien risiko tinggisebelum dan sesudah pemberianradiokontrast
PRINSIP MANAJEMEN PROGRESIVITAS
PRINSIP MANAJEMEN PROGRESIVITAS
Asupan Protein
• Pada LFG < 30 ml/menit : intake protein < 0,8 gr/kg BB/hari
• Menghindari asupan protein tinggi > 1,3 gr/kg BB/hari pada pasien dengan risiko tinggi
PRINSIP MANAJEMEN PROGRESIVITAS
Kontrol Gula Darah• Usahakan HbA1 C 7 A%• Hindari penggunaan metformin pada LFG < 30
ml/menit
Kurangi asupan garam• Asupan garam < 2 gr per hari setara dengan 5
gram NaCl (garam dapur)
• Hiperuricaemia
PRINSIP MANAJEMEN PROGRESIVITAS
Gaya Hidup Sehat
• Aktivitas fisik 30 menit 5 kali seminggu
• Kurangi Berat Badan , target BMI : 20 – 25
• Stop Merokok
Konsultasi Gizi
• Pada pasien dengan stadium lebih berat yang memerlukan diet khusus
KAPAN SEORANG DOKTER SEBAIKNYA
MERUJUK PASIEN PGK KE NEFROLOGIST
• Acute Kidney Injury atau penurunan LFG yang mendadak danmenetap
• LFG < 30 ml/menit/1,73 m2 ( kategori G4-G5)
• Albuminuria signifikan : ACR ≥300mg/g persisten atau AER > 300 mg/24 jam
• Progresivitas dari PGK
• PGK dengan hipertensi resisten
• Sindroma Nefritik /Nephritic syndrome (hematuria, proteinuria, dan hipertensi)
• Hematuria menetap (adanya cast eritrosit atau eritrosit > 20/lapang pandang besar
• Kelainan kadar kalium yang menetap
• Nefrolitiasis yang berulang atau berat
• Penyakit ginjal herediter
RUJUKAN
Kenapa harus konsultasi dengan nefrologist?
• Untuk manajemen komplikasi pada PGK berat
• Untuk membantu membuat rencana perawatan pada PGK
yang berat dan kompleks
• Untuk pembuatan keputusan terapi tentang Penyakit
glomerular dan tubulointerstial yang akut maupun kronik
dan kompleks
• Ketika PGK dengan kemungkinan dialisis
• Ketika LFG turun di bawah 30 mL/min per 1.73 m2
• Untuk mediskusikan terapi pada pasien Gagal Gnjal
Terminal atau ESRD
• Untuk counseling, psychoeducational interventions, dan
rujukan pembuatan fistula
KESIMPULAN
• Deteksi PGK pada populasi dengan risiko tinggi
• Tegakkan Diagnosa PGK sampai stadiumnya
• Tentukan jadwal follow up berdasarkanklasifikasi risiko
• Manajemen PGK : penghambatanprogresivitas dan komplikasi
• Pahami kapan harus dirujuk kepadanefrologist