PRINSIP PENGOBATAN GANGGUAN CAIRAN

Dr. SUHAEMI, SpPD, FINASIM

PENDAHULUAN

Air merupakan komponen terpenting yang membentuk tubuh, mencakup 2/3 berat badan.

Perubahan kandungan air dapat berakibat fatal karena mempengaruhi faal sistemik.

Air memiliki keunikan, karena pada suatu reaksi akan terbentuk ikatan hidrogen yang terjadi diantara molekul molekul air

Gangguan Keseimbangan Air

Perubahan yg terjadi pada volume dan komposisi cairan tubuh serta osmolalitas akan menimbulkan 4 gangguan dasar di dalam tubuh :

1. Hipovolemia 2. Edema 3. Hiponatremia 4. Hipernatremia

Osmolaritas cairan ekstrasel yg didefinisikan sebagai rasio antara jumlah solut dan air sangat dipengaruhi oleh jumlah natrium.

HIPERNATREMIA menimbulkan hiperosmolalitas cairan ekstrasel .

HIPONATREMIA menimbulkan hipoosmolaritas cairan ekstrasel

GANGGUAN VOLUME

HIPOVOLEMIA: suatu keadaan dgn volume cairan tubuh berkurang, menyebabkan hipoferpusi jaringan: 2 bentuk: Deplesi Volume dan Dehidrasi

DEPLESI VOLUME: keadan cairan ekstrasel berkurang : kekurangan air dan natrium terjadi dalam jumlah yg sebanding.

Contoh : Sal Cerna : Muntah, Diare, Perdarahan atau NGT Ginjal : Diuretik, Diuresis Osmotik, Salt-wasting

nephropathy,Hipoaldosteronisme. Kulit : IWL, Keringat, Luka bakar Sekuestrasi cairan : Obstruksi Usus,pankreatitis,

trauma, Fx

DEHIDRASI : keadaan dimana volume air berkurang tanpa disertai berkurangnya elektrolit (Na) atau berkurangnya air jauh melebihi berkurangnya Na di cairan ekstrasel.

Akibat dari keadaan ini akan terjadi peningkatan Na dalam ekstrasel; sehingga cairan intrasel akan masuk ke ekstrasel( vulume cairan intrasel berkurang )

Dehidrasi melibatkan pengurangan cairan intra dan ekstrasel secara bersamaan.

40% dari ekstrasel 60% dari intrasel

Secara klinik perbedaan antara deplesi volume dan dehidrasi terletak pada kadar Na dalam plasma.

Dehidrasi : hipernatremia Deplesi Volume : Na normal

DEHIDRASI dapat terjadi akibat keluarnya Air melalui :

Keringat, penguapan dari kulit, saluran cerna, diabetes insipidus ( sentral dan nefrogenik ) atau diuresis osmotik: yang semuanya disertai gangguan rasa haus.

Dehidrasi dapat pula terjadi pada keadaan masuknya cairan ekstrasel ke intrasel secara berlebihan:

Kejang hebat, setelah melakukan latihan berat atau pemberian cairan Na hipertonik berlebihan

Hipovolemia sangat berbahaya dan harus ditanggulangi.

Banyak korban meninggal pada wabah diare atau GE karena terlambat memberi pertolongan.

Pelari maraton dan olah raga berlangsung lama harus diber minum secara berkala, karena aktifitas berat mengeluarkan banyak keringat.

Ringan : rasa haus dan lemas Berat : TD menurun karena volume

darah berkurang bahkan terjadi syok. Penatalaksanaan penderita

hipovolemia yg sudah tidak mampu minum sendiri adalah pemberian cairan rehidrasi oral/NGT atau cairan fisiologis melalui parenteral di RS

Bila terjadi penurunan volume cairan eksktrasel, volume dan TD berkurang.

Hal ini akan menimbulkan rangsangan pada SRAA sehingga menimbulkan respon berupa pengurangan produksi urin, rangsang haus diikuti meningkatnya pemasukan cairan akan meningkatkan volume cairan ekstrasel

HIPERVOLEMIA: suatu keadaan dimana terjadi peningkatan volume cairan ekstrasel khususnya intravaskular ( Volume overload ) melebihi kemampuan tubuh mengeluarkan air melalui ginjal, sal cerna dan kulit.

EDEMA

Suatu keaadan dgn akumulasi cairan di jaringan interstisium secara berlebihan akibat penambahan volume yg melebihi kapasitas penyerapan pembuluh limfe .

Edema juga merupakan refleksi dari kelebihan Na dan hipervolemia.

Kenapa pada edema tidak terjadi hipernatremia ?

Akibat meningkatnya sekresi ADH dari hipotalamus dan adanya rangsang rasa haus akibat kelebihan natrium ( hiperosmolalitas) yg menyebabkan retensi air sehingga tidak terjadi hipernatremia

EDEMA

1. Edema menyeluruh( generalisata ) Penurunan tekanan osmotik koloid

pad hipoalbuminemia 2. Edema lokal, ok kerusakan kapiler,

konstriksi sirkulasi atau sumbatan drainase limpatik

Figure 4.

faal_cairan-asam-basa/ikun/2006 18

Perpindahan cairan di kapiler

Figure 1. Nephrotic edema.

Figure 2. Nephrotic edema.

HIPONATREMIA

Adalah kelebihan cairan relatif yg terjadi bila :

1. Jumlah asupan cairan melebihi kemampuan ekresi

2. Ketidak mampuan menekan sekresi ADH, misalnya pada : Kehilanagan cairan melalui sal cerna, gagal jantung dan sirosis hati atau pada SIADH ( Syndrome of Inappropiate ADH-secretion )

Etiologi Hiponatremia

1. Hiponatremia dgn ADH meningkat 2.Hiponatremia dgn ADH tertekan fisiologik 3.Hiponatremia dgn osmolalitas plasma

normal atau tinggi.

Sekresi ADH meningkat akibat deplesi volume sirkulasi efektif seperti pada : muntah ,diare, perdarahan, jumlah urin meningkat, gagal jantung, sirosis hati, SIADH, insufisiensi renal dan hipotiroid

Hiponatremia Akut

Kejadian hiponatremia yg berlangsung cepat, < 48 jam. Gejala: Penurunan kesadaran dan kejang,ok edem sel otak, karena air dari ekstrasel masuk ke intrase; yang osmolalitasnya lebih tinggi

Hiponatremia Kronis

Hiponatremia lebih 48 jam, tidak terjadi penurunan kesadaran atau kejang( proses adaptasi ).

Gejala yg timbul hanya ringan seperti lemas atau mengantuk. Pada keadaan ini tidak ada urgensi untuk koreksi natrium, hanya diberikan larutan garam isotonis

Respon fisiologis dari hiponatremia adalah tertekannya pengeluran ADH dari hipotalamus sehingga eksresi urin meningkat karena saluran Air ( AQP2) di bagian apikal koligentes berkurang ( Osmolalitas Urin rendah )

HIPERNATREMIA

Keadaan defisit cairan relatif, jarang terjadi

Umumnya disebabkan resusitasi cairan NaCl 0,9% ( 154 mEq/L ) dalam jumlah besar.

ETIOLOGI

Adanya defisit cairan tubuh akibat eksresi air melebihi ekresi Na atau asupan air kurang.

IWL Osmotik diare ok laktulosa atau

sorbitol Diabetes insipidus sentral/nefrogenik Diuresis osmotik ok glukosa atau

mannitol Tumor di hipotalamus yang

mengenai pusat rasa haus.

ETIOLOGI.

Penambahan Na yg melebihi jumlah cairan dalam tubuh: koreksi bikarbonat berlebihan pada asidosis metabolik

Respon fisiologis yg timbul pada hipernatremia adalah meningkatnya pengeluaran ADH dari hipotalamus sehingga ekresi urin berkurang, karena saluran air (AQP2) dibagian apikal duktus koligentes bertambah ( Osmolalitas Urin tinggi )

TERAPI

DEPLESI VOLUME: Atasi penyakit yg mendasari dan mengganti

cairan yang hilang. JENIS CAIRAN: Perdarahan ganti dengan darah Sementara bisa diganti dengan Cairan

Kristaloid atau Koloid Cairan koloid tetap bertahan didalam cairan

intravaskular. Cairan Kristaloid sebanyak 2/3 akan masuk

ke cairan interstsium

Cairan yg keluar dari sal cerna dapat diberikan NaCl isotonik atau Ringer Lactat.

Pada Diare dianjurkan RL, karena diare berpotensi menyebabkab Asidosis metabolik

TERAPI

DEHIDRASI: Cairan dekstrosa isotonikVolume cairan yg dibutuhkan sesuai dgn perhitungan rumus : IWL +Vol Urin 24 jam+Vol cairan yg keluar melalui sal cerna.

Diberikan secara IV bila pasien tidak sadar.

Kecepatan pemberian cairan tidak boleh menyebabkan penurunan kadar Na plasma > 0,5 mEq/jam

CONTOH:

Bila kadar Na plasma akan diturunkan dari 160 menjadi 140

BB pasien 60 kg, IWL 40 ml/jam Defisit cairan : 0,4x 60 ( 160/140- 1 ) =

3,43 L Bila IWL 960 ml dan urin 1500/24 jam Vol cairan yg dibutuhkan :

3,43+0,96+1,5 =5,89 L Jumlah cairan ini diberikan dalam waktu

40 jam atau 0,15 L/jam

EDEMA: 1.Memperbaiki penyakit dasarnya

bila mungkin 2. Restriksi asupan natrium 3. Pemberian Diuretik

HIPONATREMI AKUT :

Koreksi Na dilakukan secara cepat dgn pemberian larutan Na hipertonik IV.

Kadar Na dinaikkan 5 mEq/L dari kadar awal dalam 1 jam.

Setelah itu kadar Na dinaikkan sebesar 1 mEq/L setiap jam sampai kadar Na darah mencapai 130 mEq/L

0,5 x BB(kg) x delta Na Delta Na = Kadar Na yg diinginkan – kadar

awal Na

HIPONATREMI KRONIS: Koreksi secara perlahan yaitu sebesar 0,5

mEq/L setiap jam, maksimal 10 mEq/L dalam 24 jam.

Bila delta Na besarnya 8 mEq/L dibutuhkan waktu pemberian selama 16 jam

HIPERNATREMIA: Cari penyebab/Etiologinya Turunkan kadar Na plasma kearah normal Pada DI: sasaran pengobatan adalah

mengurangi vol urin( DESMOPRESSIN pada DI sentral dan Diuretik Tiazid pad DI nefrogenik ) dan mengurangi asupan garam atau protein pad DI nefrogenik.

Bila penyebabnya adalah karena asupan yang berlebihan, stop pemberian Na