Prise en charge crise Prise en charge crise drdréépanocytairepanocytaire

LarrieuLarrieu

NicolasNicolasDESC RDESC Rééanimation animation CHU Toulouse 2009CHU Toulouse 2009

PlanPlan

IntroductionIntroductionEpidemiologieEpidemiologiePhysiopathologogiePhysiopathologogieTableaux cliniquesTableaux cliniquesTraitementsTraitements

IntroductionIntroductionDrDréépanocytose: pathologie gpanocytose: pathologie géénnéétique la plus tique la plus

rréépandue au mondepandue au monde

Maladie caractMaladie caractéérisriséée par une he par une héémoglobine moglobine anormale circulante .anormale circulante .Manifestations paroxystiquesManifestations paroxystiquesDDééfaillances dfaillances d’’organes chroniquesorganes chroniques

Prise en charge multidisciplinairePrise en charge multidisciplinaire

EpidEpidéémiologiemiologieRRéégions gions subsub--SaharienneSaharienne, , ((Aliyu ZY,Am J Hematol,2008).

40 40 àà 60% pop h60% pop hééttéérozygotesrozygotes4 4 àà 5% des nouveaux n5% des nouveaux néés homozygotess homozygotes

Flux migratoire population+ traitement efficaceFlux migratoire population+ traitement efficaceUSA:60000USA:60000Royaume Uni:10000Royaume Uni:10000

((Hirst Hirst C,CochraneC,Cochrane DatabaseDatabase 20022002 ))France (mFrance (méétropole):tropole):

200200--250 naissances /an250 naissances /anPrPréévalence: 5000valence: 5000

( ( GalacterosGalacteros, , OrphanetOrphanet 20002000))

EpidEpidéémiologiemiologieAmAméélioration esplioration espéérance de vie: 14 ans rance de vie: 14 ans àà 4242--48 ans en 48 ans en 30 ans30 ans(Platt.N Engl J Med 1994)

Crises Crises vasovaso--occlusives: occlusives: 11èèrere cause hospitalisationcause hospitalisation

Syndrome thoracique aigus:Syndrome thoracique aigus:22èèmeme cause hospitalisationcause hospitalisation11èèrere cause de dcause de dééccèèss

IncidenceIncidence: 3751 patients: 2100 : 3751 patients: 2100 éépisodes/1085 patientspisodes/1085 patients→→606 patients ont 1 606 patients ont 1 éépisodespisodes→→Incidence annuelle 12,8 pour 100 patientsIncidence annuelle 12,8 pour 100 patients--annannééeses

Castro et Coll, Blood 1994

PhysiopathologiePhysiopathologieMutation du Chr 11 codant pour la chaine Mutation du Chr 11 codant pour la chaine ββ de de ll’’hhéémoglobinemoglobine

transmission transmission autosomaleautosomale rréécessivecessive

HHéémoglobine A (moglobine A (HbAHbA))→→ HHéémoglobine S (moglobine S (HbSHbS))

Symptomatiques: homozygotes S/S et les formes Symptomatiques: homozygotes S/S et les formes composites S/Cet S/composites S/Cet S/ββ+ +

Asymptomatiques: hAsymptomatiques: hééttéérozygotes S/A rozygotes S/A

PhysiopathologiePhysiopathologieHbSHbS polympolyméérise lorsrise lors

ddéésoxygsoxygéénation nation acidose, acidose, ddééshydratation ,shydratation ,augmentation augmentation HbSHbS//HbFHbFtrouble hormonauxtrouble hormonaux

FalciformationFalciformation::→→obstruction obstruction µµcapillairecapillaire→→HHéémolyse corpusculairemolyse corpusculaire→→AsplAspléénienie

fonctionnellefonctionnelle

PhysiopathologiePhysiopathologie

Cycle ischCycle ischéémie/ mie/ reperfusionreperfusion →→ activation cascade de activation cascade de ll’’inflammationinflammation

HHéémolysemolyse→→ inactivationinactivationNO NO

RRéésultats:sultats:

dysfonctionnement dysfonctionnement EndothEndothéélium,lium,↑↑

AdhAdhéésion hsion héématie/leucocytes/ matie/leucocytes/

reticulocytesreticulocytes

M.Gladwin,E.Vichinsky,NEJM

2008

Physiopathologie STAPhysiopathologie STAEtude Etude VichinskyVichinsky

et al, et al,

NEJM 2000NEJM 2000670 adultes et enfants670 adultes et enfants

Facteurs Facteurs etiologiquesetiologiques

le+ le+ svtsvt

intriquintriquéés :s :

Pneumopathie 30%Pneumopathie 30%Embolie graisseuse 8%Embolie graisseuse 8%AtAtéélectasielectasieInfarctus pulmonaireInfarctus pulmonaire

Cercle vicieuxCercle vicieux

Histoire naturelle en 4 étapesPériode néonatale 0- 3mois : Asymptomatiques par protection HbFPetite enfance 3mois-5ème année :

→séquestration splénique : anémie→Infections→Crise vaso-occlusives: mains et pieds

Adolescence : Crises vaso-occlusives osseuses hyperalgiques, AVC et Syndrome Thoracique Aigu (STA)raresAge adulte : Infections et anémies aigues rares , crise douloureuse et STA + fréquents

Girot R, Montrouge : JohnLibbey, 2003

Tableaux cliniquesTableaux cliniquesEtude descriptive 4 centres ParisiensEtude descriptive 4 centres Parisiens299 patients suivi 1987299 patients suivi 1987--19971997Enfants: moyenne 10Enfants: moyenne 10±±5,8 ans5,8 ans

NeonatoMG, Eur

J Haematol

2000

Crise Crise VasoVaso--occlusiveocclusiveContexte: dContexte: dééshydratation, stress, effort shydratation, stress, effort physique, exposition au froidphysique, exposition au froid

Symptomatologie varie en fonction organes Symptomatologie varie en fonction organes atteints :atteints :

Douleurs intenses osseuses, Douleurs intenses osseuses, adominalesadominales+F+Féébricule 38bricule 38°°c.c.

Evolution possible vers dEvolution possible vers dééfaillance faillance multiviscmultiviscééralerale..

..

Clinique crise Clinique crise vasovaso--occlusiveocclusive

Etude Etude unicentriqueunicentrique

: 66 patients dr: 66 patients dréépanocytaire en panocytaire en crise crise vasovaso--occlusive osseuseocclusive osseuseAtteinte plurisegmentaire: 66%Membre inférieur: 50%Membre sup (coude, humérus ): 40%Crane , mandibule: 5%Grill costal: rare

((

A Habibi

Revue Prat 2004)

BIOLOGIEBIOLOGIE

GB moyen : 15000/ml(CRP) [moyenne : 65 mg/L]Hb :valeurs l’état basal,:

8 g/dL formes homozygotes SS 10 à 11 g/dL formes hétérozygotes

LDH ↑

((A Habibi

Revue Prat 2004)

STASTASignesSignes::

fievrefievre, toux, douleur , toux, douleur thoracique constantsthoracique constants

ExamenExamen: : matitmatitéé, , ralesrales

crcréépitantspitantsRadioRadio::

opacitopacitéés systs systéématismatisééeses++epanchementepanchement pleurauxpleuraux

Evolution rapideEvolution rapide

InfectionInfection

AsplAspléénienie fonctionnelle : sensibilitfonctionnelle : sensibilitéé germes germes encapsulencapsuléés et Salmonelles mineuress et Salmonelles mineures

Recherche foyer infectieux!!! Urinaire ou Recherche foyer infectieux!!! Urinaire ou cathcathééter veineux le ter veineux le ++svtsvt

Attention erreur diagnostic Douleurs Attention erreur diagnostic Douleurs osseuses/osseuses/OstOstééononéécrosecrose//OstOstééomyeliteomyelite

AnAnéémie aiguemie aigue

HbHb àà ll’é’état basal: 8tat basal: 8--9g/dl homozygotes9g/dl homozygotesAnAnéémies aiguesmies aigues

SSééquestration splquestration splééniqueniqueErythroblastopErythroblastopéénienieNNéécrose crose medullairemedullaire éétenduetendueCarence aigue en Carence aigue en folatefolateHHéémolyse postmolyse post--transfusionnelle transfusionnelle éétenduetendue

Traitement crise Traitement crise vasovaso--occlusiveocclusive

±± HospitalisationHospitalisationCorrection facteurs de polymCorrection facteurs de polyméérisation de risation de ll’’HbsHbsAntalgieAntalgieSpiromSpiroméétrietrie±±AntibioAntibio±±transfusion/transfusion/ééchangechange

HospitalisationHospitalisationEnfant systématiquentTout facteur de gravitéEchec des antalgiques de niveau II Crise vaso-occlusive atypique.Signe fonctionnel pulmonaire.Douleur abdominale.Malade isolé.Impossibilité d’assurer une hydratation correcte

Facteurs de gravitFacteurs de gravitééSigne de gravité respiratoire Tout signe neurologique ou altération de la conscience.Fièvre élevée > 39°.-Signes d’anémie aiguë.Défaillance hémodynamique.Comorbidités-Grossesse.

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Syndromes Drépanocytaires Majeurs »Hopital

Henri Mondor 2007

Lutte contre facteurs de Lutte contre facteurs de falciformationfalciformation

HydratationHydratationOxygOxygéénation nation RRééchauffementchauffementAlcalinisationAlcalinisationApport de Apport de folatefolate systsystéématiquematique

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Hopital Henri Mondor 2007

Traitement antalgique Traitement antalgique multimodale rapidement efficacemultimodale rapidement efficaceFacteur de confort et lutte contre hypoventilationFacteur de confort et lutte contre hypoventilation

MeopaMeopa max 1h/jmax 1h/j

Antalgique palier I et II en association ± nalbuphine

si EVA> 3 morphine en si EVA> 3 morphine en titrationtitration IV puis relais IV IV puis relais IV continue ou PCA (continue ou PCA (Van Van BeersBeers EJ Ham J EJ Ham J hematolhematol 20072007))

AINS

Dunlop R, Bennett the Cochrane library

2009, Rees , Rees BRJ.HaematolBRJ.Haematol

20032003

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Syndromes Drépanocytaires Majeurs »H pit l H

i

M

d

2007

SpiromSpiroméétrietrie incitativeincitative

→→PrPréévention des STA : 10 inspirations vention des STA : 10 inspirations maximales toutes les 2hmaximales toutes les 2h

((BelletBellet

et et CollColl, NEJM 1995, NEJM 1995))

SpiromSpiroméétrietrie incitativeincitative

Etudes randomisEtudes randomiséée e propectivepropective, 38 malades de 9 , 38 malades de 9 àà 21 ans en crise 21 ans en crise vasovaso--occlusiveocclusive

2groupes de 19: +/2groupes de 19: +/--spiromspiroméétrietrie, , etudesetudes

radio avant aprradio avant aprèès s spiromspiroméétrietrieRésultats: 8 complications pulmonaires dans le : 8 complications pulmonaires dans le goupegoupe

non traitnon traitéé

contre 1 seule sous contre 1 seule sous spiromspiroméétrietrie

( p<0,019)( p<0,019)

Traitements spTraitements spéécifiquescifiques

AntibiotiquesAntibiotiquesTransfusionsimpleTransfusionsimple/Echange/EchangeSTASTAAVCAVCPriapismePriapisme

AntibiothAntibiothéérapierapieChoc septique et Choc septique et sepsissepsis gravegrave: :

C3G+AminosideC3G+AminosidePneumopathiePneumopathie : :

AmoxicillineAmoxicilline ±±spiramycinespiramycineSi suspicion PSPD C3GSi suspicion PSPD C3G

Infection sur KTInfection sur KT: : VanomycineVanomycine+aminoside+aminoside

MMééningite:ningite:PL PL C3GC3G

OstOstééomyeliteomyelite::Documentation Documentation microbilogiquemicrobilogiqueAtbAtb adaptadaptééee

Sans point dSans point d’’ appelappel: : AmoxicillineAmoxicilline 5j5j

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TransfusionTransfusion

Transfusion simpleTransfusion simple

si ansi anéémie aigue<7g/dlmie aigue<7g/dlTransfusion isoTransfusion iso--groupe, iso Rhgroupe, iso Rhéésus, sus, phphéénotypnotypééet et ddééleucocytleucocytéé

Ne pas corriger> 1Og/dlNe pas corriger> 1Og/dl

Risques: alloRisques: allo--immunisation ( phimmunisation ( phéénotypenotype≠≠ des des europeuropééens) et hens) et héémochromatosemochromatose

Josephson et Josephson et alTransfusionalTransfusion

MedecineMedecine

ReviewReview

20072007

ExsanguinotransfusionExsanguinotransfusionManuelle ou Manuelle ou ErythraphErythraphéérrèèsese

↑↑Cao2, Cao2, ↓↓ViscositViscositéé, , ↓↓ HbSHbS, stop cercle vicieux , stop cercle vicieux falciformationfalciformationIndication:Indication:

ddééfaillance fonction vitale, faillance fonction vitale, pas dpas d’’ amaméélioration aprlioration aprèès 72h,s 72h,femme enceinte,femme enceinte,ppéériode postriode post--opop

SepsisSepsis sséévvèèrereSTA +signes de gravitSTA +signes de gravitééAVC, priapisme aiguAVC, priapisme aigu

Josephson et Josephson et alTransfusionalTransfusion

MedecineMedecine

ReviewReview

20072007

Transfusion/EchangeTransfusion/Echange

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Traitement STATraitement STA

Si critSi critèère de re de gravitgravitéé→→soinssoins

intensifsintensifsCliniqueClinique

FR > 30/mn ou FR<10/minDyspnéetroubles de conscienceInsuffisance cardiaque droitePO2< 60mmHg

atteinte pulmonaire étendue

Traitement STATraitement STA

Traitement crise Traitement crise vasovaso--occlusiveocclusive

AntibiothAntibiothéérapie adaptrapie adaptéée( e( frequencefrequence germe atypiques germe atypiques VichinskyVichinsky et al NEJM 2000et al NEJM 2000) syst) systéématique.matique.

AmoxicillineAmoxicilline++spiramycinespiramycine

Traitement spTraitement spéécifique: cifique: ExsanguinotransfusionExsanguinotransfusion→→Revenir Revenir àà

HbHb

de base + de base + HbSHbS<30%<30%

Support Support ventilatoireventilatoire STASTAAu cours crise drAu cours crise dréépanocytairepanocytaire→→ ↓↓NONO

Diminue polymDiminue polyméérisation risation HbSHbSAmAmééliore rapport V/Pliore rapport V/PEffet vasodilatateur pulmonaireEffet vasodilatateur pulmonaire

(Etudes en cours INOSTA Mondor , Tenon(Etudes en cours INOSTA Mondor , Tenon ))IntIntéérêt si tableau de SDRArêt si tableau de SDRA

VNI VNI Pas de recommandation SFAR 2006Pas de recommandation SFAR 2006Etudes manque de puissance, ou pas de Etudes manque de puissance, ou pas de bbéénnééficessignificatifsficessignificatifs((PadmanPadman R,DelR,Del Med J 2004Med J 2004; ; FarthoukhFarthoukh TenonTenon ))

Pas de retard IOT si DRAPas de retard IOT si DRA

PriapismePriapisme6% des enfants, 42% des adultes( 6% des enfants, 42% des adultes( Bachir Bachir RevRev Med Int Med Int

19981998))Priapisme intermittentPriapisme intermittent: r: réésolutif <1hsolutif <1h

Traitement par Traitement par ααmimmiméétique per os(tique per os(éétiltilééfrinefrine) ) +effort physique+effort physiquePriapisme aigu: >1hPriapisme aigu: >1h

Si<3h : Si<3h : éétiltilééfrinefrine injection injection intracaverneuseintracaverneuse ààrenouvelerrenouvelerSi>3h : drainage sans lavage puis injection Si>3h : drainage sans lavage puis injection EtilEtilééfrinefrine

Si inefficace: ExsanguinoSi inefficace: Exsanguino--transfusion transfusion ±±

chirurgiechirurgie

AVCAVC

MMéécanisme canisme ≠≠ maladie athmaladie athééromateuse: romateuse: risque hrisque héémorragique morragique (Moya Moya et d’anévrysmes). CI : thrombolyse

Traitement: ExsanguinoTraitement: Exsanguino--transfusiontransfusion

Si AVC hSi AVC héémorragique : morragique : ééchange manuelchange manuel

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AVCAVCObjectif:

Hbs<30%volémie stable↓l’hyperviscositésanguine corriger les troubles acido-basiques

Après l’échange, →prise en charge classique en fonction imagerieCentre de Référence Maladies rares labellisé

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ConclusionConclusion

.Prise en charge optimisée, multidisciplinaire dans centres spécialisés →amélioration pronostic des complications aiguës et chroniques .↑ espérance de vie dans les pays développé ( 90% atteignent age adulte)Nouvelles voies thérapeutiques apparaissent pour prévenir la survenue de crise ( Hydroxyurée, greffe de moelle…)

Merci de votre Merci de votre attentionattention