Prise en charge de la douleur en Salle de Surveillance ...h.marguerite.marie.free.fr/douleur_hmm.pdf · 1 Prise en charge de la douleur en Salle de Surveillance Post Interventionnelle

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Prise en charge de la douleuren Salle de Surveillance

Post Interventionnelle (SSPI)

Docteur Le Corre Anne, Docteur Han Oudam,Docteur Sourn Samith, Docteur De Windt Ariane

Association Humanitaire Hôpital Marguerite-Marie2 place Duchesse Anne

44000 NANTES ( FRANCE )

I - Définition de la douleur :

! " Expérience sensorielle & émotionnelledésagréable, associée à un dommagetissulaire réel ou virtuel, ou décrite en termesd'un tel dommage " - IASP (InternationalAssociation for the Study of Pain)

! Douleur = expérience individuelle

I.1) Les types de douleur :

! douleur aiguë / chronique (> 6 mois).! excès de nociception.! douleur neuropathique (nerf lésé => douleur sans

base anatomique, pas de cicatrice à traiter,...) =déséquilibre mécanisme inhibiteur et mécanismeperception douloureuse.

! douleur psychogène.

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Douleur et Périnatalogie

! Les voies de la douleur sont en place dèsle stade fœtal

! Remise en cause de la notion de " nouveau-né indolore "

Nerfs stomatiques :

! 3 groupes de fibres :A alpha et A bêta myélinisées, gros calibre,

conduction rapideA delta myélinisées, petit calibreC sans myéline, très fines, conduction lente

! stimulation faible : A alpha et A bêta = sensationtactile

! stimulation forte : A delta = douleur localisée! persistance : C = douleur diffuse, intolérable

Analgésie intrinsèque

! Moelle : récepteurs aux endorphines au niveau du1er relais bloquent la libération de substance P

! Tronc cérébral : récepteurs aux endorphinesstimulent les voies descendantes sérotoninergiquesqui bloquent le message nociceptif au niveaumédullaire

! Contrôle inhibiteur diffus : la morphine augmente lebruit de fond somesthésique (=> diminutionperception douleur)

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Recommandations tirées dutexte de la SFAR

! Intensité et évolution de la douleur enfonction de la chirurgie

! Moyens de prévention! Évaluation de la douleur! Traitement de la douleur

Intensité et évolution de la douleurpostopératoire en fonction

du type de chirurgie

Intensité et durée de la douleur post opératoireen fonction de la chirurgie

Vésicule sous cœlioscopieRésection urétrale de prostateChirurgie urologique mineureCirconcision, IVG, CuretageChirurgie ophtalmologique

Douleurs faibles

Chirurgie cardiaqueHancheChirurgie ORL (larynx, pharynx)

AppendicectomieHernie inguinaleVidéo chirurgie thoraciqueHystérectomie vaginaleChirurgie gynéco mineureCœlioscopie gynécoMastectomieHernie discaleThyroïdectomieNeurochirurgie

Douleurs modérées

Chirurgie abdominale sus et sous mésocoliqueOesophagectomie, ThoracotomieChir. vasculaire, Chir. rénale, Rachis fixationAmygdalectomie, Hémorroïde, Chir. articulaire

Laparotomie pour vésiculeProstate voie hauteHystérectomie voie hauteCésarienne

Douleurs fortes

Durée > 48 heuresDurée < 48 heures

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Moyens de prévention de ladouleur postopératoire

! Préparation psychologique à l'intervention,prémédication.

! Chirurgie vidéo-assistée ( interventionsgynécologiques, cholécystectomies, chirurgiethoracique / incisions larges.

! Prévention des douleurs inutiles (drainages,sondes urinaires inutiles).

! Stratégie d'analgésie multimodale: Paracétamol,AINS, blocs tronculaires, infiltrations...

! Qualité de l’analgésie per opératoire.

Avancées des soins

Sonde gastrique

Lunette oxygène

Sonde vésicaleDrain thoracique

Drain abdominal Drain de Redon

Intubation

Cathéter

Douleur

Évaluation de la douleurpostopératoire (1).

! Évaluation de la douleur systématique dès la SSPIet en secteur d'hospitalisation (mesures répétées etrégulières en statique et dynamique).

! Autorisation à quitter la SSPI et le secteurd'hospitalisation (chirurgie ambulatoire)

si score de douleur faible.! Données reportées par écrit sur la feuille de surveillance du patient.

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Évaluation de la douleurpostopératoire(2).

! Relativement facile chez l’adulte et le grand enfant.! Problème chez enfants < 5ans, polyhandicapés,

personnes âgées.! Deux méthodes utilisables en pratique quotidienne:

auto et hétéro évaluation.! Prise en compte de l’ensemble du vécu douloureux

du patient.

Évaluation de la douleurpostopératoire (3).

A. Auto évaluation.! évaluation douleur par le patient lui-même.! dialogue = élément de débrouillage.! immaturité de l'enfant faussant la réponse.

influence de la question posée :est-ce que tu as mal ? (=> peur piqûre...)comment est ta douleur ? (=> suggestion

douleur...) où as-tu mal ?

! EVS, ENS, EVA, Échelle de visages.

Mesurer la douleur ressentie

Des outils performants chez les patients communiquants

��

0 1 2 43 5 6 7 98 10EN

EVS moyennefaible Forte Très Fortenulle

0 100mm

��EVA

Douleur absente

Douleur maximale

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Évaluation de la douleur postopératoire / auto-évaluation (4)

A1/ EVS ou Échelle Verbale Simple (ordinale).

! Cette échelle est cotée de 0 à 3. On demande au patient dequantifier sa douleur en employant des mots précis.

! EST CE QUE VOUS AVEZ MAL ?0 pas de douleur. Pas mal1 douleur faible. Un peu2 douleur modérée. Beaucoup3 intense Énormément

Évaluation de la douleur postopératoire / auto-évaluation (5).

A2/ ENS, échelle numérique (ordinale).cotée de 0 à 10.


A3/ EVA ou Échelle Visuelle Analogique.! méthode la plus utilisée.! Il s’agit d’une méthode d’auto évaluation de la douleur

faisant appel à une réglette comportant deux faces.! On présente la réglette au patient qui indique avec le curseur

l’intensité de sa douleur: de pas mal à très mal.! Puis on lit au verso la valeur chiffrée indiquée par le curseur

qui est cotée de 0 à 10 ou de 0 à 100.

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A4/ Planches de visages pour les enfants.

! dessins de 5 visages stylisés à des degrés divers demécontentements.

! défaut de compréhension.! enfant > 5 ans.! nécessite une identification.

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Évaluation de la douleurpostopératoire (8)

B. Hétéro- évaluation.! Évaluation des manifestations comportementales de douleur par un

observateur.! Intéressant avant 5 ans, polyhandicapés, personnes très âgées.! Problème: discordances entre observateur et malade: sous évaluation des

douleurs intenses et surévaluation des douleurs faibles. Ex: atonie etprostration chez l’enfant= douleur forte alors que la cotation prend encompte seulement les manifestations bruyantes de la douleur.

! Pour des procédures chirurgicales comparables (appendicectomies,brûlures, fractures, cures de hernies…) les enfants reçoivent 1,5 à 3 foismoins d’analgésiques morphiniques que les adultes, les plus jeunesrecevant les doses les plus faibles.

! OPS, CHEOPS, AMIEL-TIESON.

Évaluation de la douleur postopératoire / hétéro-évaluation (9)

B1/ Score OPS.= Objective Pain discomfort Scale.

Utilisé avec 5 items, si score >3 ouavec 4 items (sans la TA) si >2

alors thérapeutique adaptée.

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01

2

!endormi ou calme!exprime une douleur modérée, non localisée, inconfortglobal ou position jambes fléchies sur le tronc, bras croiséssur le corps!douleur localisée verbalement ou désignée par la main ouposition jambes fléchies sur le tronc, poings serrés et porte lamain vers une zone douloureuse, ou cherche à la protéger.

Évaluation verbale ou corporelle

012

!enfant calme ou endormi!agitation modérée ne tient pas en place!agitation désordonnée et intense, risque de se faire mal

Agitation

012

!absents!intermittents, modérés!permanents

Mouvements

012

!absents!présents mais enfant consolable!présents mais enfant non consolable

Pleurs

012

!10 à 20% préopératoire!20 à 30% préopératoire!± 10% préopératoire

pression artérielle

ScoreSCORE OPS

Échelle CHEOPS

Les jambes peuvent être dans n’importe qu’elle position détendues.Mouvements de jambes en agitation et/ou coups de pieds.Jambes tendues et/ou ramenées fortement sur le corps et gardées ainsi.En l’air : accroupissement, à genouxLes jambes de l’enfant sont maintenues.

12222

!neutre!torsion/gigotement!jambes levées/tendues!debout!contention

Jambes

"L’enfant ne touche ni n’agrippe la plaie"L’enfant avance la main mais ne touche pas la plaie"L’enfant touche doucement la plaie ou sa région"L’enfant agrippe vigoureusement la plaie"Les bras de l’enfant sont attachés

"Le corps (sauf les membres) est au repos. Le torse est inactif"Le corps est en mouvement, sinueux ou en changeant de position"Le corps est arqué ou rigide"Le corps frissonne ou tremble involontairement"L’enfant est vertical ou dans une position redressée"Le corps est attaché

"L’enfant ne parle pas"Se plaint, mais pas de la douleur. Par ex. « je veux voir maman » ou « j’ai soif »"L’enfant se plaint de douleurs"Se plaint de douleurs et d’autre chose. Par ex. « ça me fait mal - je veux maman »"L’enfant fait une remarque positive ou parle d’autre chose

"Expression faciale neutre"A coter seulement si c’est une expression faciale négative"A coter seulement si c’est une expression faciale positive

"L’enfant ne pleure pas"L’enfant gémit ou vocalise doucement, pleurs silencieux"L’enfant pleure mais modérément. Pleurnichements"L’enfant crie à pleins poumons. Sanglots.

Définition

01222

!pas d’attouchement!avance la main!attouchement!agrippement!contention

Attouchement

122222

!neutre!changement de position!tendu!frissonnement!vertical!contention

Torse

11220

!aucune!plaintes diverses!plaintes de douleur!plaintes mixtes!positive

Verbalisations

120

!calme!grimace!sourire

Visage

1223

!pas de pleurs!gémissements!pleurs!cris perçants

Pleurs

ScoreComportementItems

Score d'Amiel-Tison

! nourrissons de 1 à 3 mois! 10 items côtés de 0 à 2! associent différents items tels que l’irritabilité, la

consolabilité, la vigilance et les capacitésd’attention et d’échange avec l’examinateur.

! sensibilité et validité démontrées

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AMIEL TIESON

Facile, prolongéeDifficile à obtenirabsente10. sociabilité

calmé < 1 minutecalmé après 1 minuted’efforts

Non, après 2 minutesd’efforts

9. consolabilité

Normal pour l’âgeModérémenthypertonique

Très hypertonique8. évaluation globale dutonus

Forte, rythmée,pacifiante

Discontinue, interrompuspar les cris

Non, ou quelquesmouvements anarchiques

7.succion

AbsentePeu marquée, dissociéeTrès marquée, globale6. crispation des doigts,mains et pieds

CalmeRéactivité excessiveTrémulations, clonies5.excitabilité spontanée

Agitation normaleAgitation modéréeAgitation incessante4.motricité spontanée

Pas de criNormal, modulérépétitif, aigu,douloureux

3. qualité du cri

Calme et détenduePeu marquée,intermittente

Marquée, permanente2. mimique douloureuse

Sommeil calme > 10minutes

Courtes périodes > 5minutes

non1. sommeil pendant les 30minutes précédant l’examen

210ScoreEnfant éveillé au momentde l’examen

Évaluation de la douleurpostopératoire ()

C. Mesures physiologiques.! FC, FR, PA.! Faible valeur prédictive de la douleur.! Mais sensibles à l’administration d’antalgiques.! Ok pour post op, SSPI.

D. Consommation d’antalgiques.! Discutable (biais)

Traitements, précautions d’utilisationrisques, surveillance (1).

L’intensité de la douleur permet son classementselon les 3 paliers de l’OMS :

! - niveau 1 : antalgiques non morphiniques.! - niveau 2 : antalgiques morphiniques faibles.! - niveau 3 : antalgiques morphiniques

puissants.

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Traitements, précautions d’utilisationrisques, surveillance (1).

! Soulagement des douleurs par excès de nociceptionen respectant les paliers de l’OMS.

! Douleurs non soulagées par les antalgiques de palier1 (paracétamol, AINS).

! Douleurs classées d’emblée comme importantes outrès intenses : palier 2 et 3.

! Sans attendre l’efficacité d’un éventuel traitementétiologique.

! Ne pas hésiter à utiliser les antalgiques de palier 3 dèsqu’ils sont nécessaires.

1/ Paracétamol, propacétamol.• Douleurs d'intensité faible à moyenne• Anticipation de la prescription PO ou IV(cf

pharmacocinétique). A faire en per op car effet max à 2h.

• Posologie : 60 mg.kg.j-l PO ou IV ou IR en 4 fois.

• Pas de supériorité postopératoire de l'association paracétamol et morphinique faible (codéine ou dextropropoxyphène), par rapport au paracétamol seul

Traitements A. Analgésiques non morphiniques (2)

Palier I

TraitementsA. Analgésiques non morphiniques (3 )

Palier I

2. Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)! Recommandés après chirurgie à forte composante

inflammatoire (chirurgie de surface, dentaire, ORL,orthopédique : épargne morphinique et amélioration de laqualité de l'analgésie, en particulier à la douleur provoquée.

! Durée maximale de 5 jours PO et de 48 heures en IV.! Respect des contre-indications (antécédents gastro-

intestinaux, âge > 75 ans...) et l'arrêt du traitement dès lespremiers signes d'intolérance (gastralgie, saignement).

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TraitementsA. Analgésiques non morphiniques (3 )

Palier I

700 mg (>13 ans) 2 suppo / j400 mg : 1/2 suppo / 10 kg depoids 2 fois par jour

NIFLURILsuppositoire

Acide niflumique

100 à 300 mg /j en 3injections 48h maximum

PROFENID (>15 ans)Kétoprofène

AINS utilisés

TraitementsA. Analgésiques non morphiniques (4)

Palier I

3. Acupan(nefopam)! Analgésique central non morphinique qui agit en

inhibant la recapture de la sérotonine , de ladopamine et de la noradrénaline

! En IV ( en 15 minutes ) à la dose de 20 mg toutesles 4 heures (ampoules de 20 mg )

! Effets atropiniques ( tachycardie, vertiges ) surtouten cas d’injections trop rapide .

! Contre-indications convulsions, antécédents detroubles convulsifs, glaucome, troubles urétro-prostatiques, enfants de moins de 15 ans, patientschez lesquels une tachycardie peut êtrepréjudiciable.

TraitementsA. Analgésiques non morphiniques (4)

Palier I

4. Aspirine, antispasmodiques, noramidopyrinen’ont pas leur place ici.

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TraitementsB. Analgésiques morphiniques (5)

Palier II• Analgésiques intermédiaires: Palier IIA (pas

en SSPI)A. Codéine

• Dérivé morphinique agoniste pur• Fixation sur récepteurs y• 0.5 à 1 mg/kg 4 à 6 fois/j• Codenfan (>1 an) Poids/2 ml*4 à 6/j (ex 18Kg: 9ml*4à6/j)• Association avec le paracétamol: Efferalgan codéine( 500mg de

paracétamol/30mg de codéine) Codoliprane (400 mg de

paracétamol/20 mg de codéine)

B. Tramadol


Palier II

2. Analgésiques intermédiaires: Palier IIB Nubain(puissance intermédiaire entre palier 2 et 3)

• Agoniste antagoniste• 0.2mg/kg nubain = 0.1 µg/kg de morphine• 0.2 mg/kg IV lente sur 20 ’ 4 à 6 fois par jour• ou IVSE 1.2mg/kg dans 48cc de sérum salé 0,9% sur 24h soit 2 ml/h• Délai d ’action: 2 à 3 ’ en IV, 15 ‘ en IR.• Antagonisé par narcan contrairement à temgésic• Effet plafond 0.3mg/kg


Palier II

Surdosage de nubain.! L’effet plafond du Nubain met en principe à l'abri

de la dépression respiratoire mais elle reste possiblesurtout en cas d'utilisation d'autres médicamentssédatifs.Conduite à tenir :

! Stimuler Oxygéner.! Arrêt de la perfusion de Nubain .! Injection IV de Narcan (cf.).! Prévenir.

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Palier III

Morphine.La morphine reste le produit de référence pour

l'analgésie postopératoire chez l'adulte et enpédiatrie.


Morphine.

Effets indésirables:! Dépendants de la dose! Indépendants de la voie d'administration! Antagonisés par la naloxone.! Le plus grave est la dépression respiratoire favorisée par l'association à

un autre traitement sédatif ou à un terrain particulier (sujet âgé,insuffisance respiratoire, enfant de moins de 5 mois).

! Nausées et vomissements! Ralentissement du transit! Rétention d'urines! Prurit

TraitementsB. Analgésiques morphiniques (9) Morphine (modalité d’administration)

! Administration initiale de la morphine IV et titrée:bolus de 3 mg chez l ’adulte < 65 ans (0.04mg/Kg), toutes les 5 ’ dosetotale de 10 à 15 mg. (bolus de 2 mg si > 65 ans, ou < 50Kg, 1 ou 0.5 mg siâgé++).50 µg/kg chez l ’enfant toutes les 5 ’. jusqu’à obtention d’un score de douleur acceptable (cf.).

! Relais par voie sous-cutanée ou par voie intraveineuse.! Sous Cutané chez l’adulte seulement 5 à 7 mg/4 à 6h.

pic d'action l heure après l'injection programmée toutes les 4 à 6 heures, réévaluer la posologie initiale de 0.1 mg/Kg/4 à 6h Sujet âgé : ↓ la posologie de ½ et attention si insuffisance rénale

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TraitementsB. Analgésiques morphiniques (10)Morphine (modalité d’administration)

! sous forme d'analgésie contrôlée par le patient (ACP ou PCA desanglo-saxons).

! Voie intraveineuse:

! PCA morphine:Analgésie auto contrôlée

Adulte: Bolus de 0,75 à 1,5 mg administrés à l'aide d'une pompepar le malade lui-même, qui adapte sa demande à l'importantevariabilité de ses besoins durant la période postopératoire. Périoded’interdiction de 5 à 7’.

Enfant>7 ans, bolus de 20 µg/Kg, période d’interdiction de 5 à 7 ’

! Enfant <7 ans Morphine en IVSE. Poids en mg dans 48 ml,

vitesse 2 ml /h =1 mg/kg/j.

Si douleur bolus de 2 ml et augmenter le débit de 0.5 ml/h


Morphine – Matériel Indispensable

! Perfusion de morphine au plus près du cathéter veineux,et valve anti retour.

! Sonde d’aspiration à proximité en SSPI et dans leschambres.

! Source d’Oxygène.! Chariot d’urgence avec matériel d’intubation et drogues.! Antagoniste pur = naloxone (narcan) 10 µg/kg à

renouveler. En pratique, 1 ampoule de 400 µg IVD àrenouveler.

! Et chez les enfants: 1 ampoule dans 20 ml de sérumphysiologique. Injecter le poids/2 en ml.(ex 18Kg,injecter 9 ml).


Morphine - Surveillance

Score de sédationS 0 = éveilléS 1 = un peu somnolentS 2 = somnolent, mais éveillable si on lui parleS 3 = très somnolent, éveillable par stimulation tactile

Score de ventilationR 0 = régulière, normale, FR > 10R 1 = ronflements, mais FR > 10R 2 = irrégulière, obstruction ou FR < 10R 3 = pauses, apnée

Intensité de la douleur (EVA ou EVS )

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Morphine - Surveillance

Horaire pour IVSEet/horaire pendant 4h puis 3h pour PCA

Si sédation excessive et/ou ralentissementde la fréquence respiratoire, arrêt du

morphinique et appel du médecinanesthésiste.


Morphine.

Signes de gravité :

Somnolence S2 ou 3Respiration R2 ou R3Fréquence respi <10 adulte et >10 ans

<14 pour les 2 à 10 ans <16 pour les 6 mois à 2 ans <20 pour les < 6 mois

Oxymètre de pouls pour IVSE


Morphine.

Conduite à tenir en cas de surdosagemorphinique:

! Stimuler.! Oxygéner.! Injecter 1 ampoule de NARCAN I.V. (ou 10 µg/kg).! Prévenir (numéro ADG connu et noté!).! Arrêt de tout morphinique.

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3.Anesthésie Locorégionale

! En SSPI, surveillance de l’efficacité del’analgésie caudale et de la mobilité desmembres inférieurs.

! Sortie de SSPI après signature du médecinanesthésiste.


Anesthésies péri médullaires! Méthodes invasives réservées aux opérés ayant une

douleur sévère. Analgésie supérieure à celleobtenue par voie générale.

! Voie intrathécale avec cathéter non recommandée(risques infectieux, neurologique...). Injectionintrathécale unique de morphine réservée auxdouleurs intenses et de courte durée.


! Péridurale: Administration de morphine,d'anesthésiques locaux (AL).

! Administration concomitante d'opiacés par uneautre voie contre-indiquée (risque de dépressionrespiratoire).

! Concentration des AL la plus faible possible(réduire l'incidence du bloc moteur et la toxicitésystémique).

! Perfusion continue ou selon le mode de PCEA.! Bupivacaïne souvent utilisée.

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! Surveillance sensibilité, motricité desmembres inférieurs.

! Si douleur, bolus selon protocole.! Si problème, vérifier le KT péri et parfois

l’ôter.

CONCLUSION: Comment organiser la priseen charge de la douleur postopératoire dans

les services de chirurgie ?

! Rédaction de protocoles d'analgésie! Plan de formation pour l'ensemble du personnel

médical et paramédical! Mise en place d'outils d'évaluation de la douleur

postopératoire! Surveillance des effets secondaires et notamment

un score de sédation relevés à intervalle régulier.! Information du patient. (consultation ou la visite

pré anesthésique)

CONCLUSION: Comment organiser la priseen charge de la douleur postopératoire dans

les services de chirurgie ?

! Optimisation du choix de la techniqued'analgie = efficacité à contrôler la douleurpostopératoire, et possibilités de surveillanceet de traitement garantissant la sécurité dupatient. (rapport bénéfice-risque)

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ÖKONE TCHROENMerci Beaucoup

HMM – Congrès de Phnom Penh décembre 2003

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