Prise en charge des patients âgés atteints de troubles cognitifs

Muriel Rainfray

Rôle du vieillissement dans l’apparition des troubles

cognitifs

Whitehall II Etude prospective - Suivi 10 ans

5 Tests cognitifs à l’inclusion

Rôle des facteurs de risque vasculaires

Leucoencéphalopathie periventriculaire

Lésions microvasculaires

Facteurs de risque vasculaires

Mild Cognitive Impairement

O Définition: troubles cognitifs portant

exclusivement ou non sur la mémoire

sans retentissement sur les AVQ

O mnésique

O vasculaire

O multi-domaine

O Evolution vers une démence

O 10% par an

La Maladie d’Alzheimer

Incidence de la maladie d’Alzheimer et autres démences

PAQUID 1999

Maladie d’Alzheimer

O Début 10 ans avant le début des troubles cliniques (perte de mémoire) O Troubles exécutifs

O Restriction du vocabulaire

O Phase d’état O Troubles de la mémoire épisodique

O Aphasie-apraxie-agnosie

O Retentissement sur les activités de la vie quotidienne

O Evolution sur une très longue période

O Mortalité accrue

Maladie d’Alzheimer MMSE moyen au diagnostic

Données BNA 2013

Atrophie cérébrale

Angiopathie amyloïde

Survie en fonction du stade de

démence Kungsholmen project

O 1307 sujets > 75 ans sans démence (suivi:7,4 ans)

O 371 cas incidents (35%)

O Démence: facteur prédicteur de mortalité

O HR=1.7 (95%CI:1.47-1.92)

O Responsable de 16% des décès

O Survie après diagnostic : 4.1 ± 2.6 ans

O Stade modéré : 14 mois

O Stade sévère : 12 mois (F: 2.1 ans – H: 0.5 ans)

Rizzuto D. Curr Alzheimer Res. 2012 Sep;9(7):795-800

Décision thérapeutique en présence de troubles cognitifs

O Données à prendre en compte en cas de maladie

d’Alzheimer

O Stade de la maladie

O Comorbidités neurologiques

O angiopathie amyloïde – AVC

O épilepsie vasculaire

O Capacité à donner son consentement

O Capacité à suivre correctement son traitement

Confusion

Définition DSM IV-R O Troubles de la perception de soi

ou de son environnement

O Troubles de l’attention

O Troubles cognitifs

O Troubles de la vigilance

O Troubles psychiatriques

O Anxiété

O Délire

A rechercher devant toute modification du comportement

ou inversion du rythme nycthéméral

• Début brutal • Fluctuation des signes Recrudescence vespérale

Facteurs favorisants

Troubles cognitifs sous-jacents (+/-

démence)

Immobilisation aggravée par contention

Déficit visuel ou auditif

Comorbidités multiples

Dénutrition/déshydratation

Polymédication

ATCD de confusion (post-opératoire+++)

Troubles de l’humeur (état dépressif)

Facteurs déclenchants

Tout épisode médical aigu

Infections pulmonaires, urinaires

Médicaments dont sevrage en BZD

Syndrome coronarien

AVC, hématome sous-dural, épilepsie

Déshydratation, hypoxie, hyperglycémie…

Dépression, stress, deuil…

Toxiques : alcool, CO

Médicaments ayant des propriétés anticholinergiques

Classe Molécule DCI

Psychiatrie

Gastroentérologi

e

Pneumologie

Rythmologie

Antiparkinsoniens

ATD

imipraminiques

Neuroleptiques

N.Atypiques

Hypnotiques

Antiémétiques

antispasmodiques

Antihistaminiques

Antihist H1

Antitussifs

Bronchodilatateur

s

Antiarythmique

Phénothiaziniqu

es

Clozapine

Acépromazine

Metoclopramide

Métopimazine

Oxybutynine

Phénothazinique

s

Ipratopium

Disopyramide

Artane, Lepticur

Leponex

Noctran

Primperan

Vogalène

Ditropan

Viscéralgine

Phenergan,

Théralène

Atarax

Toplexil

Atrovent

Rythmodan

Non anticholinergiques Domaine Classe médicamenteuse

Psychiatrie

Neurologie

Gastro-entérologie

Cardiologie

Infectiologie

Antalgie

Benzodiazépines et apparentés

Antidépresseurs

Antiparkinsoniens dopaminergiques

Antiépileptiques

IPP

Digoxine, B-bloquant, Amiodarone

Fluoroquinolones

Morphine, codéine,

dextropropoxyphène, tramadol

Corticoïdes à fortes doses

Collyres mydriatiques

Troubles cognitifs en oncologie

O Liés à la localisation de la tumeur

O Liés aux traitements

O Radiothérapie

O Chimiothérapie : chemobrain

O Chirurgie lourde ou complications post-

opératoires

O Mais aussi avant traitement

O surtout chez les plus âgés

Prévalence en oncologie

O Troubles cognitifs non liés au cancer O Cancer du sein avant chimio : 20% (1,2,3)

O Cancer du colon avant chimio : 37% (4)

O Cancer du testicule après chirurgie: 46% (5)

O Facteurs de risque O Age

O Maladies cardio-vasculaires

O Chirurgie lourde +/- complications

1. Ahles TA. Breast Cancer Res Treat. 2008;110:143-52

2. Wefel JS. Cancer 2010;116:3348-56

3. Jansen CE. Support Care Cancer 2011;19:1647-56

4. Cruzado JA. Support Care Cancer 2014;22:1815-23

5. Wefel JS. Cancer 2010;117:190-6

Prévalence des troubles cognitifs

chez les sujets âgés atteints de cancer

Avant traitement

Age MMS ≤24

MMS

Quels troubles cognitifs ?

O Mémoire récente ?

O Orientation temporo-spatiale ?

O Troubles exécutifs ?

O Troubles attentionnels ?

O Troubles visuo-spatiaux ?

Importance de les connaître pour mettre en place une

aide effective

Quel retentissement ?

O IADL

O Budget

O Médicaments

O Transports

O Téléphone

O Planification des tâches

O Suivi des RV

O Organisation des courses, des repas …

O Attention

O Conduite automobile

O Anxiété aggrave souvent les troubles cognitifs

Jusqu’où aller dans l’exploration des troubles au moment du traitement ?

O Consultation de gériatrie avec tests simples

O MMSE

O 5 mots de Dubois

O Horloge

O Fluence verbale

O IADL

O Imagerie cérébrale parfois faite pour le bilan de la tumeur

O Revue de l’ensemble des prescriptions

Et suppression des médicaments inappropriés chez les personnes âgées (Beers, Laroche, Stop & Start)

Pour qui ?

O Patients ayant une atteinte cognitive

connue avant traitement

O Perte d’autonomie ancienne avec des

aides à domicile

O Confusion post-opératoire

O Prédictive de démence dans les 2 ans

Quel accompagnement pour les troubles cognitifs ?

1. Consultations Mémoire / CMRR O Diagnostic et suivi médical et médico-social

O De tous les troubles cognitifs

O En milieu hospitalier

2. Prise en charge en orthophonie O Possiblement à domicile

O Stimulation cognitive personnalisée O Consultation mémoire

O Accueil de jour ou hôpital de jour

O Orthophonistes

1. Psychothérapie de soutien O A l’hôpital

O Non prise en charge en ville

Quel accompagnement à l’hôpital ?

O Infirmière TAS O Revient sur le diagnostic

O S’assure qu’il a bien été entendu

O Précise les modalités du traitement

O S’assure du consentement du patient

O Infirmière de coordination O Organise +++ les RV, les examens, le chemin

clinique

O Assistante sociale O Déclenche les demandes de prestations

sociales

O Propose la mise en place d’aides à domicile

Quel accompagnement à domicile?

O Le médecin traitant doit être tenu au courant des troubles cognitifs et des examens pratiqués

O Surveillance infirmière à domicile O Aide à la toilette

O Surveillance du traitement

O Case management pour les cas complexes O Assurer le lien entre l’hôpital, les professionnels de ville,

le secteur social

O Effectuer un suivi personnalisé à domicile

O Prévenir le médecin si des signes d’alarme sont constatés O Chutes, confusion, anorexie, laisser aller …

Sera évalué dans PREPARE

Décisions thérapeutiques en présence de troubles

cognitifs

Décision thérapeutique en présence de troubles cognitifs

O Appréciation de la durée de vie

O Les troubles cognitifs sont peu pris en

compte dans les index prédisant la survie

O Démence dans l’index de Charlson

O Perte d’1 IADL dans l’index de Lee (budget)

O Gravité du cancer : stade, évolutivité

Considérations éthiques

O Directives anticipées ?

O Très peu en France

O Décisions collégiales

pluriprofessionnelles obligatoires

O Arrêt de l’alimentation ?

O Hydratation : soin ou alimentation ?

Merci de votre attention