Modles cognitifs dans la schizophrnie

22/11/2012 Laure Wagner Universit de PoitiersCours supervis par Guillaume DavignonModles cognitifs dans la schizophrniePlanIntroductionIntroductionKraeplin dcrit les troubles cognitifs dans la schizophrnie :Dmence prcoce

85% ds le 1er pisode

Manifestation htrogne

IntroductionImportance de la question :

Modles peu connusMeilleur comprhension de la globalit du patientFacteurs limitantsCibles du traitementEtiopathognie et troubles neurodveloppementauxGntiqueAgrgation familiale

1% de la population10% frre/sur touch15% si parent touchEtudes de jumeaux : 5,6% vs 0,10% si adoptsEtudes de jumeaux : 46% si non adoptsGntiqueMultiples gnes tudis

Combinaisons gnrant un phnotype

Mutations germinales : de novo

Polymorphisme le plus tudi :(Val/Met) chrom 21 : enzyme COMT

Facteurs environnementaux prcocesInfections virales ou parasitaires durant la grossesse : 2nd trimestreVirus influenzae, rubole, toxoplasmose

Facteurs nutritionnels:Vitamine D, hypoprotidmie

Complications obsttricalesHypoxieFacteurs sociodmographiques et psychologiquesBas niveau de vie

Urbanisation

Stress maternel ou infantileMre schizophrnePerte dun parent avant 9 ansNeuro-imagerieElargissement des ventricules

Hallucinations :Hyperactivit temporalePerte des connectivits fronto-temporales

Processus cognitifs :Anomalies prfrontalesPerspective neurodveloppementaleRsultat intractions gnes/environnement

Anomalies prcoces du SNC

Troubles cognitifs prcoces :StatiquesPeu spcifiques

Processus plus tardifDynamiqueTroubles cognitifsPsychologie cognitive : dfinitionObjet :Etude des processus de penseUtilise la thorie du traitement dinformationComment les stimuli extrieurs ou gnrs intrieurement entrent dans le SNC et interviennent dans la rponse finaleTroubles cognitifs et schizophrnieIndpendants :Paramtres cliniquesAge de dbut de la maladieDure des troublesFrquence des hospitalisationsTroubles cognitifs et schizophrnie7 fonctions dficitaires (NIMH MATRICS) :Mmoire de travailAttention soutenueApprentissage verbalApprentissage visuelRaisonnement/rsolution de problmesVitesse de traitementCognition sociale.

Htrognes et dintensit variableStables au cours de la vie du sujet.Troubles attentionnels : Raction dorientationPas dhabituation aux signaux dalerte rptsNcessit de rduction des stimuli si dcompensation

Maintien du niveau dveil malgr un signal pr-stimulus

Etat dalerte continue:Menace permanente de lenvironnementTroubles attentionnels : Attention soutenue et vigilanceDficit quelque soit le stade de la maladie

Non influence par les neuroleptiques

Facteur prdictifFonctionnement social lge adulteRetentissement fonctionnel

Evaluation :Continuous Performance Task

Neuro-imagerie :Hypoactivation cortex prfrontal dorsolatral, temporal, parital infrieurThalamus ++Troubles attentionnels : Attention slectiveDficit chez 30-40% des patients

Test :Test de StroopEcoute dichotique

Neuro-imagerie :Pas intgrit voie rticulaire activatrice ascendanteNocortexSystme limbiqueTroubles attentionnels : Attention partageDpendant :Etat de vigilanceProcessus cognitif du contrle de lattention

Important dans les tches non automatises

Pronostic dans lautonomie du patientTroubles mnsiques :Mmoire de travailSystme de stockage capacit limite Maintient actives les informations le temps ncessaire leur exploitation

Implique dans la ralisation des tches cognitives

Souvent dficitaire

Test :Rappel immdiat ou diffr emplacement dun objetTroubles mnsiques :Mmoire long termeMmoire procdurale prserve :Apprentissage par cur

Mmoire smantique altre :Concepts, sens des mots, symbolesTest : fluence verbale, amorage smantique

Mmoire pisodique :Altre ++ si verbaleDficit dencodage, indpendante des autres troubles cognitifsDifficult dans lacquisition dhabilets sociales

Cortex prfrontal et hippocampe

Troubles des fonctions excutivesCapacits InitierPlanifier et hirarchiser les rponses Abstraction et rsolution de problmesFlexibilit cognitive

Choix dela meilleure stratgie et ignorer les distracteurs

Tests :StroopToursCatgorisation de HalsteadTrouble des fonctions excutivesDficit :Perte de la capacit dabstractionComportements errons et persvrantsImpossibilit de raliser une tche complexe seulPerte de la flexibilit mentale

Rpercussions : Vie quotidienne et professionnelleIntractions sociales

Concerne les rgions prfrontalesCognition socialeImpliquePerceptionInterprtationTraitement des informations sociales

1 dficit cognitif seul nexplique pas le dficitThorie de lespritCapacit de reconnatre les motions sur le visage dautrui

Prise en charge des capacits langagiresLa thorie de lespritLa thorie de lesprit : DfinitionAptitude prvoir au expliquer le comportement dautrui en lui attribuant des croyances, des penses, des souhaits ou des intentions.

Ncessite une mdiation partir dindices :ComportementauxPerceptifsLinguistiques

Capacit de mtacognition

Importance +++ dans les relations socialesDveloppement normal de la thorie de lesprit< 1 an : Partage des motions par la prise en compte du regard

18 mois :Comprhension du faire semblantImite, complte une action inacheve

2-4 ans :Capable dun comportement ayant pour but de tromper linterlocuteur

> 3-4 ans :Reprsentation de la croyance errone dautruiRussi des tches exprimentales de fausses croyancesThorie de lesprit et SymptomatologieHypothse de Frith :Symptomatologie ngative ou dficitaire entraneFaibles intractions socialesExposition prcoce des difficults peu spcifiques de reprsentations dtats mentaux

Equipe de Versailles :Lien entre dsorganisation et dficit en thorie de lespritAltration de la prise en compte du contexte smantique face des ambigit conversationnelles

Evolution de la maladie etthorie de lespritEtudes contradictoires

Capacits intactes avant le 1er pisode

Absence de rcupration aprs le 1er pisodeThorie de lesprit etimagerie fonctionnelleCortex prfrontal

Ple temporal-amygdale

Complexe sillon temporal suprieur/jonction temporo-paritale

Exploration de la thorie de lespritTches dattribution dtats mentaux cognitifs :Croyance quun personnage a sur le monde

Test :Histoires avec plusieurs protagonistes mettant en jeu des fausses croyanceSujet doit infrer ltat mental dun personnage qui a une croyance errone

Evaluation de la thorie de lesprit cognitive

Exploration dela thorie de lespritTches dattribution dtats mentaux affectifsUtilisation de photos, vidos de visage/yeuxDoit choisir ladjectif qualifiant le mieux lmotion exprimeExploration de lathorie de lespritTches dattribution dintentionInfrer lintention ou le comportement de personnagesHistoire sous forme de vignettesModles cognitifs de la schizophrnieNuechterlein et DawsonModle de vulnrabilit.

Apparition des symptmes:Action des facteurs de stress sur marqueurs de vulnrabilitNuechterlein et DawsonMarqueurs de vulnrabilitDficit des ressources attentionnelles et capacits de traitement de linformationDfaut dattention slective donc hyperstimulation extrieure

Hyperactivit du SN autonomeHypersensibilit aux situations anxiognes

Perturbation des intractions socialesRpertoire comportemental rduitMauvais contrle motionnelIncapacit sajuster socialementNuechterlein et DawsonFacteurs de stressEvnements de vie

Mauvais tayage familial

Intraction avec les facteurs de vulnrabilitNuechterlein et DawsonEtat intermdiaire transitoirePrcde la dcompensation

Surcharge des processus de traitement des informations Hyperactivit du SN autonome Traitement non pertinent des stimuli

Augmentation des effets stresseurs et hyperveilIrritabilit, difficults de concentration

Evolution dpend des stratgies dadaptation du patient :Retrait :repli socialAffrontement

Nuechterlein et DawsonSymptomatologieLa dficience du traitement des informations Dsorganisation cognitive Fragmentation delapense et de laperceptionRupture des liens avec lentourage

Altration des sens de la ralit par dficit cognitif:

Dlire, hallucinationModle de FrithAction (action ou pense) gnre :Stimulus extrieurInitie par soi-mme (ncessit dun intention dagir)

Action passe par un contrle central : monitoring central Inform de lintention dagir

Le sujet schizophrne est incapable de produire des actions auto-gnresModle de FrithDficit du self-monitoring:Dficit du contrle de laction et de lintentionEchec de la reconnaissance dune action autognreAttribution lextrieur des penses, intentions, actes propresSil ny a pas de perception de leffort ncessit par la pense, celle-ci parat trangre.

Incapacit de production daction auto-gnres :Persvrations, actions strotypes

Modle de FrithSaccompagne dun dficit de la thorie de lesprit

La schizophrnie est un trouble de laconscience de soi mais aussi trouble de la conscience dautruiModle de HoffmanProduction du discours ncessiteEcarter les ides incidentes, concurrentes

Rupture de la planificationDsorganisation

Phrases chappent lintention du sujetImages verbales auditives involontairesSe heurtent aux objectifs conscients du sujetInterprtes comme venant de lextrieur

Les hallucinations acoustico-verbales en rapport avec la dsorganisation ido-verbales

Exprimentation :Activation de la musculature vocale lEMG lors dhallucinationsModle dAdreasenLes troubles dans la schizophrnieA linterface entre anomalies lsionnelles et troubles cognitifs

Capacit de raliser des squences dactes complexes :Sujet doit ajuster rapidement ses penses et son activit motrice de manire coordonneDpend de la boucle rgulatrice cortico-crbello-thalamo-crbrale

Boucle : sige dune dysmtrie cognitiveMmoireAttentionAltration de la prcision

Modle de Pierre JanetLe modle de Frith ne permet pas dexpliquer les problmes dintractions

Lors de lobservation de laction dune personne : ActivationMmes aires motrices que lorsque lon fait lactionNeurones miroirsCortex occipital : rle perceptifTemporal gauche : rle smantique

Chez le sujet schizophrnes:Pas dactivation des 2 dernires airesAffaiblit le niveau dinformation ncessaire lidentification de lauteur (lui-mme? Extrieur?)Syndrome dinfluence et de perscution

Consquences sur la vie quotidienneConsquencesCause dun haut degr dincapacit donc handicap psychique

Limitation capacitsQuotidiennesProfessionnellesInterrelationnelles

Conscience de ces difficults par les patients et lentourage

Les troubles cognitifs nexpliquent q des troubles fonctionnels :Test cognitifs insuffisants dans lvaluation des difficults

ConsquencesDiminution de la qualit de vie :Sant psychiqueSant perueVitalitLimitations dues la sant physiqueLimitations lies la sant psychique

Corrlation de la qualit de vie avecInactivit professionnelleSymptmes rsiduels inter-pisodesEffets secondaires

Ncessit de prise en compte de tous ces facteursTraitement de la schizophrnie, rhabilitation et remdiation cognitiveTraitement de baseTraitement psychotrope :Agit sur les symptmesIntractions peu claires avec les troubles cognitifsProbable amlioration grce la clozapine

PsychothrapieSoutien rgulier, alliance thrapeutiqueNcessaire au deuil et au renoncementObjectifs de la rhabilitationDveloppement dun mieux treDterminants spcifiques aux patients

Construction dun projet de vieFavoriser les projets investis par le patient

Rinsertion dans la cit

Dveloppement des comptences propres

Amlioration de lautonomie

Restauration de lestime de soi

Phase dvaluation initialeLorsque les troubles sont stabiliss

Par une quipe multidisciplinaire

Plusieurs types dvaluation :Atelier de diagnostic socialAtelier thrapeutique dvaluation et orientation Centre thrapeutique dorientation professionnelleEntretien mdicalBilan dautonomieBilan cognition sociale

Parcours lors de la rhabilitationSynthse des bilans:Prsence patient et son entourageProfessionnels impliqusBonne comprhension de ce qui est explicitAdapt au patient/entourageConstruction dun projet faisable et investi par le patient

Outils de la rhabilitation ciblePrise en charge de lentourage +++

Remdiation cognitive

Entranement mtacognitif

Affirmation de soi

Entranement des comptences sociales

Education thrapeutique

Sances de groupes ou individualises

Rinsertion professionnelleRinscrit le patient dans un projet de vie

Projet adapter aux capacits du patient :Milieu protg (ESAT)Milieu ordinaireSloigner de lidalisation, deuil dun projet trop ambitieux

Chargs dinsertion aident les patients dans leurs dmarches

Remdiation cognitivePrsentationApparente aux mthodes thrapeutiques rducatives

Agit sur les fonctions altres : attention, mmoire..Amlioration symptomatique en visant le processus cognitifDveloppement de comptences alternatives

Remdiation cognitiveMise en uvreIndispensable bilan neuropsychologiquePsychologue spcialis

Utilisation dexercices accompagn dun soignant :Prsents de manire rptitiveDifficult graduellePrsentation didactiqueDiffrents supports

Objectif :Stimulation des fonctions dficitairesNe pas mettre le patient en chec en adaptant le niveau des exercices

En groupe ou en individuelProgrammes de remdiation cognitiveRehaComProgramme de traitement assist par ordinateur

Stimule :MmoireRaisonnement logiqueAttention spatialeCapacits de raction

Interface attrayanteComprend quelques touches et une manette

Programmes de remdiation cognitiveProgramme intgratif de thrapies psychologiquesAssociation de remdiation cognitive et rhabilitation psychosociale

Parfois plusieurs annes

Amlioration :Capacit dencodage et fonctionnement excutifAmlioration de lautonomie personnelle et relations interpersonnelles

Action synergiqueProgrammes de remdiation cognitiveRECOSVise les fonctions altres :Bilan neuropsychologique dtaill

Techniques :VerbalisationRduction de linformationTravail par associationsStratgies de rappel CatgorisationOrganisation et planificationConclusionConclusionNcessit de sintresser aux troubles cognitifs chez les patients schizophrnes

Influence ++ sur leur vie quotidienne, qualit de vie

Recherche en effervescence sur le sujetEn comprenant les mcanismesMises en place de programmes ou traitement mieux cibls