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Prise en charge des valvulopathies asymptomatiques
Rétrécissement aortique calcifié serré
Dr. Richard ZALLOUMDr. Richard ZALLOUM
10-12 mai 2007 - Beyrouth - Liban
RETRECISSEMENT AORTIQUE SERRE ASYMPTOMATIQUERETRECISSEMENT AORTIQUE SERRE ASYMPTOMATIQUE INTRODUCTION:INTRODUCTION:
► ► Rétrécissement aortique:Rétrécissement aortique: ▪ ▪ 33èmeème affection cardiaque dans les pays développ affection cardiaque dans les pays développésés..
▪ ▪ En Europe 3% RA serré dans la population >75ans (En Europe 3% RA serré dans la population >75ans (1/21/2 asymptomatique)asymptomatique)
► ► Définitions:Définitions: ▪ ▪ SFC: ≤ 0,5cmSFC: ≤ 0,5cm22/ m/ m2 2 et/ou G.moyen > 50 mmHg et/ou G.moyen > 50 mmHg ▪ ▪ ESC: ≤ 1cmESC: ≤ 1cm22 et/ou ≤ 0,6cm et/ou ≤ 0,6cm22/m/m22
▪ ▪ ACC/AHA: <1cmACC/AHA: <1cm22 et/ou G.moyen > 40 mmHg et/ou pic V > 4m/s et/ou G.moyen > 40 mmHg et/ou pic V > 4m/s
► ► Progression de la sténose:Progression de la sténose: ▪ ▪ Progression moyenne: 7mmHg/an; 0,1cmProgression moyenne: 7mmHg/an; 0,1cm22/an/an
▪ ▪ Progression rapide: ≥ 0,3cmProgression rapide: ≥ 0,3cm22/an; ≥ 0,3m/s V max/an/an; ≥ 0,3m/s V max/an ▪ ▪ Dégénératif > Bicuspidie > RAADégénératif > Bicuspidie > RAA ▪ ▪ Facteurs de progression:Facteurs de progression:
Coronaropathie, Age, HTA, Tabac, Dyslipidémie.Coronaropathie, Age, HTA, Tabac, Dyslipidémie.
RETRECISSEMENT AORTIQUE SERRE ASYMPTOMATIQUERETRECISSEMENT AORTIQUE SERRE ASYMPTOMATIQUE
INTRODUCTION:INTRODUCTION:
Pronostic
Années
SYMPTOMES
0 1 2 3 4 5
Sclérose RA modéré
RA moyen
RA serré
ASYMPTOMATIQUE
RVA
< 1cm2
< 1.5 cm2
> 1.5 cm2
Circulation 2005; 111: 3290-3295
▪ 622 patients
▪ V max > 4m/s
▪ Asymptomatique
▪ Suivi: 5,4 ans
▪ Facteurs prédictifs:
SA et HVG
R A SERRE ASYMPTOMATIQUER A SERRE ASYMPTOMATIQUE Développement des symptômes:Développement des symptômes:
Circulation 2005; 111: 3290-5NEJM 2000; 343: 611-7
R A SERRE ASYMPTOMATIQUER A SERRE ASYMPTOMATIQUE PRONOSTIC:PRONOSTIC:
RETRECISSEMENT AORTIQUE SERRE ASYMPTOMATIQUERETRECISSEMENT AORTIQUE SERRE ASYMPTOMATIQUE
INTRODUCTION:INTRODUCTION:
Pronostic
Années
SYMPTOMES
0 1 2 3 4 5
Sclérose RA modéré
RA moyen RA serré
ASYMPTOMATIQUE
RVA
E H J (2003) 24, 1231- 1243
The European Heart Survey on Valvular Heart Disease
Arguments Arguments en faveur d’un RVA précoce:d’un RVA précoce:
1- Risque de mort subite1- Risque de mort subite
2- Risque de décès entre le début des symptômes 2- Risque de décès entre le début des symptômes
et le RVAet le RVA
3- Risque de développer une dysfonction VG3- Risque de développer une dysfonction VG
irréversible.irréversible.
4- Risque opératoire élevé chez les patients4- Risque opératoire élevé chez les patients
symptomatiquessymptomatiques
R A SERRE ASYMPTOMATIQUER A SERRE ASYMPTOMATIQUE
Arguments Arguments en faveur d’un RVA précoce:d’un RVA précoce:
1- Risque de mort subite1- Risque de mort subite
2- Risque de décès entre le début des symptômes 2- Risque de décès entre le début des symptômes
et le RVAet le RVA
3- Risque de développer une dysfonction VG3- Risque de développer une dysfonction VG
irréversibleirréversible..
4- Risque opératoire élevé chez les patients4- Risque opératoire élevé chez les patients
symptomatiquessymptomatiques
R A SERRE ASYMPTOMATIQUER A SERRE ASYMPTOMATIQUE
Arguments Arguments en faveur d’un RVA précoce:d’un RVA précoce:1- Risque de mort subite1- Risque de mort subite
R A SERRE ASYMPTOMATIQUER A SERRE ASYMPTOMATIQUE
RVA pour prévenir la MS: Recom. Classe III ACC/AHA 2006
Auteurs n Sévérité Mort subite / suivi (an)
Kelly 1988 51 3.5 < Vmax < 5.8m/s 0/1.5
Pellikka 1990 143 Vmax > 4m/s 0/1.8
Kennedy 1991 66 SAo = 0.9 + 0.1cm2 0/2
Otto 1997 123 Vmax < 3m/s
3 < Vmax < 4m/s
Vmax > 4m/s
0/2
0/2
0/2
Rozenhek 2000 128 Vmax > 4m/s Cal -
Vmax > 4m/s Cal +
0/4
1/4
Lancellotti 2005 69 SAo ≤ 1cm2 2/1.2
Arguments Arguments en faveur d’un RVA précoce:d’un RVA précoce:
1- Risque de mort subite1- Risque de mort subite
2- Risque de décès entre le début des symptômes 2- Risque de décès entre le début des symptômes
et le RVAet le RVA
3- Risque de développer une dysfonction VG3- Risque de développer une dysfonction VG
irréversibleirréversible..
4- Risque opératoire élevé chez les patients4- Risque opératoire élevé chez les patients
symptomatiquessymptomatiques
R A SERRE ASYMPTOMATIQUER A SERRE ASYMPTOMATIQUE
ArgumentsArguments en faveur d’un RVA précoce:d’un RVA précoce:2- Risque de décès entre le début des symptômes 2- Risque de décès entre le début des symptômes
et le RVAet le RVA Début des symptômes Début des symptômes date de consultation date de consultation
▪▪113 patients, suivi 20 mois113 patients, suivi 20 mois▪▪ 2 morts subites précédées de symptômes > 3 mois2 morts subites précédées de symptômes > 3 mois
JACC 1990; 15: 1012-7JACC 1990; 15: 1012-7
Indication opératoire Indication opératoire date RVA date RVA ▪▪ 99 patients, symptomatiques programmés pour RVA99 patients, symptomatiques programmés pour RVA ▪▪ 7 décès en 6 mois7 décès en 6 mois
Thoracic Cardiovasc. Surgery 1992; 44: 289-95Thoracic Cardiovasc. Surgery 1992; 44: 289-95
RVA précoce:RVA précoce: Classe IIbC (ACC/AHA) Classe IIbC (ACC/AHA)si retard opératoire en cas d’apparition des symptômessi retard opératoire en cas d’apparition des symptômes
R A SERRE ASYMPTOMATIQUER A SERRE ASYMPTOMATIQUE
ArgumentsArguments en faveur d’un RVA précoce:d’un RVA précoce:
1- Risque de mort subite1- Risque de mort subite
2- Risque de décès entre le début des symptômes 2- Risque de décès entre le début des symptômes
et le RVAet le RVA
3- Risque de développer une dysfonction VG3- Risque de développer une dysfonction VG
irréversible.irréversible.
4- Risque opératoire élevé chez les patients4- Risque opératoire élevé chez les patients
symptomatiquessymptomatiques
R A SERRE ASYMPTOMATIQUER A SERRE ASYMPTOMATIQUE
ArgumentsArguments en faveur d’un RVA précoce:d’un RVA précoce:
1- Risque de mort subite1- Risque de mort subite
2- Risque de décès entre le début des symptômes 2- Risque de décès entre le début des symptômes
et le RVAet le RVA
3- Risque de développer une dysfonction VG3- Risque de développer une dysfonction VG
irréversible.irréversible.
4- Risque opératoire élevé chez les patients4- Risque opératoire élevé chez les patients
symptomatiquessymptomatiques
R A SERRE ASYMPTOMATIQUER A SERRE ASYMPTOMATIQUE
EHJ 1988;9(suppl.E): 113-120
R A SERRE ASYMPTOMATIQUER A SERRE ASYMPTOMATIQUE
Arguments Arguments en faveur d’un RVA précoce:d’un RVA précoce:Risque opératoireRisque opératoire
années
Arguments contre un RVA précoce:
1- Risque opératoire:1- Risque opératoire:▪ ▪ 5%5%▪ ▪ 2 à 3% en l’absence de coronaropathie et de comorbidité2 à 3% en l’absence de coronaropathie et de comorbidité▪ ▪ 7,5% si ≥ 75 ans7,5% si ≥ 75 ans
2- Morbi-mortalité liée à la prothèse valvulaire aortique:2- Morbi-mortalité liée à la prothèse valvulaire aortique:▪▪ Complications = 2 à 3%/anComplications = 2 à 3%/an▪ ▪ Mortalité =1% /anMortalité =1% /an
3- Evolution individuelle variable:3- Evolution individuelle variable:
R A SERRE ASYMPTOMATIQUER A SERRE ASYMPTOMATIQUE
R A SERRE ASYMPTOMATIQUER A SERRE ASYMPTOMATIQUE
Arguments contre un RVA précoce:3-3- Evolution individuelle variableEvolution individuelle variable
Otto, Circulation 1997; 95:2262-2270
Groupe hétérogène
R A SERRE ASYMPTOMATIQUER A SERRE ASYMPTOMATIQUE
Groupe hétérogène
Risque d’évènement clinique
Faible Elevé
Surveillance RVA
?
R A SERRE ASYMPTOMATIQUER A SERRE ASYMPTOMATIQUE
1- Clinique1- Clinique
2- Echo cardiographie2- Echo cardiographie
3- Tests dynamiques3- Tests dynamiques
4- Peptides natriurétiques4- Peptides natriurétiques
R A SERRE ASYMPTOMATIQUEFacteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque
1- Clinique1- Clinique
2- Echo cardiographie2- Echo cardiographie
3- Tests dynamiques3- Tests dynamiques
4- Peptides natriurétiques4- Peptides natriurétiques
R A SERRE ASYMPTOMATIQUEFacteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque
1- Clinique- Age- Sexe- HTA- Hypercholestérolémie- Diabète- HVG- Arythmie ventriculaire- Coronaropathie- Tabac- Digoxine- Diurétique- Etiologie
Otto, Circulation 1997; 95;2262-70
Pellika, JACC 1990; 15: 1012-17
Rosenhek, NEJM 2000; 343: 611-7
Pellika, circulation 2005; 111: 3290-5
R A SERRE ASYMPTOMATIQUEFacteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque
R A SERRE ASYMPTOMATIQUEFacteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque
1- Clinique1- Clinique
2- Echo cardiographie2- Echo cardiographie
3- Tests dynamiques3- Tests dynamiques
4- Peptides natriurétiques4- Peptides natriurétiques
2- Echographie: Sévérité de la Sténose:
▪ Gmax et Gmoy (mmHg)
▪ Vmax (m/s)
▪ Surface (cm2)
▪ Surface indexée (cm2/m2)
Sévérité de la maladie et ses conséquences:
▪ Retentissement sur le VG
▪ Calcification valvulaire
▪ Evolutivité de la sténose
▪ Etiologie
▪ Comportement dynamique
R A SERRE ASYMPTOMATIQUEFacteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque
2- Echographie: Sévérité de la Sténose
R A SERRE ASYMPTOMATIQUEFacteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque
Amato, Heart 2001; 86: 381-386 Otto, Circulation 1997; 95:2262-2270
Time (months)
2- Echographie: Sévérité de la Sténose
R A SERRE ASYMPTOMATIQUEFacteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque
Otto, Circulation 1997; 95:2262-2270
2- Echographie: Sévérité de la Sténose
RA extrêmement serré:
• < 0.3cm2/m2 ou Gmoy > 100mmHg RVA discuté (SFC)
• < 0.6cm2 RVA recommendation IIbC (ACC/AHA)
R A SERRE ASYMPTOMATIQUEFacteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque
2- Echographie: HVG
RA serré, Gmoy > 100 mmHg 20% pas d’HVG
RA serré + HVG ≥ 15mm RA serré + HVG ≥ 15mm
RVA RVA Recommandation: classe IIbC (ESC)Recommandation: classe IIbC (ESC)
R A SERRE ASYMPTOMATIQUEFacteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque
▪▪ 113 113 patientspatients; RA serré Asymptomatique ; RA serré Asymptomatique ▪▪ Suivi = 20 mois.Suivi = 20 mois.▪▪ FE > 50% vs. FE < 50%FE > 50% vs. FE < 50%▪▪ RR de développer un évènement cardiaque = 5,6 (p=0,01)RR de développer un évènement cardiaque = 5,6 (p=0,01)
JACC 1990; 15: 1012-7JACC 1990; 15: 1012-7
RA serré RA serré ++ Asymptomatique Asymptomatique ++ FE< 50% FE< 50%
RVA RVA
Recommandation: classe IC (ESC)Recommandation: classe IC (ESC)
2- Echographie: Dysfonction VG
R A SERRE ASYMPTOMATIQUEFacteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque
2- Echographie: EtiologieTaux d’évolution: Dégénératif > Bicuspidie > RAA
BicuspidieBicuspidie + Ao. Ascendante > 50mm+ Ao. Ascendante > 50mm
+ RA serré + RA serré + RA moy+ RA moy
ICIC IIaCIIaC
R A SERRE ASYMPTOMATIQUEFacteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque
RVARA + autre chir. cardiaque : RVA Classe IC (ESC 2007)
2- Echographie: Calcification valvulaire aortique
R A SERRE ASYMPTOMATIQUEFacteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque
• 128 RA
• Asymptomatique
• V max ~ 5m/s
• Suivi= 22 mois
• Evènement cardiaque:
RVA + Décès
Rosenhek, NEJM 2000; 343:611-7Rosenhek, NEJM 2000; 343:611-7
2- Echographie: Evolutivité
R A SERRE ASYMPTOMATIQUEFacteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque
• 128 RA
• Asymptomatique
• V max ~ 5m/s
• Suivi= 22 mois
• Evènement cardiaque:
RVA + Décès
Rosenhek, NEJM 2000; 343:611-7Rosenhek, NEJM 2000; 343:611-7
2- Echographie: Calcification + V max ≥ 0,3m/s/anCalcification + V max ≥ 0,3m/s/an
R A SERRE ASYMPTOMATIQUEFacteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque
• 128 RA
• Asymptomatique
• V max ~ 5m/s
• Suivi= 22 mois
• Evènement cardiaque:
RVA + Décès
Rosenhek, NEJM 2000; 343:611-7Rosenhek, NEJM 2000; 343:611-7
R A serré asymptomatiqueet
Calcification moyenne à sévèreet
Taux de progression de V max ≥ 0,3m/s/an
RVA
Recommendation: classe IIaC (ESC)
R A SERRE ASYMPTOMATIQUEFacteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque
1-Clinique1-Clinique
2-Echo cardiographie2-Echo cardiographie
3-Tests dynamiques3-Tests dynamiques
4-Peptides natriurétiques.4-Peptides natriurétiques.
R A SERRE ASYMPTOMATIQUEFacteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque
3- Test dynamique: Epreuve d’effort
► ► Recommendations: ACC/AHA2006, ESC 2007, SFC 2005.Recommendations: ACC/AHA2006, ESC 2007, SFC 2005.
▪ ▪ Classe IIbB: RA AsymptomatiqueClasse IIbB: RA Asymptomatique
▪ ▪ Classe III: RA SymptomatiqueClasse III: RA Symptomatique
►►CritCritèères de positivitres de positivitéé::
▪▪ Symptômes: dyspnée, angor, lipothymie, syncope.Symptômes: dyspnée, angor, lipothymie, syncope.
▪▪ Elévation PA < 20mmHg ou chute PA Elévation PA < 20mmHg ou chute PA
▪▪ < 80% FMT< 80% FMT
▪▪ TV, QuadrupletTV, Quadruplet
▪▪ Sous-décalage de ST > 2mmSous-décalage de ST > 2mm
Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE
Symptôme +
3- Tests dynamiques: Epreuve d’effortSurvi sans symptômes en fonction des résultats de l’EE initiale
Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE
Cumulative proportion of symptom-free survival
Symptôme -
DAS. EHJ 2005; 26: 1309-1313Amato, Heart 2001; 86: 381-386
0 mort subite
4 morts subites
Sténose aortique serrée asymptomatique
Remplacement Valvulaire aortique
Epreuve d’effort
Positive Négative
Symptôme + PAS Arythmie
Proposition d’algorithme décisionnel
IC IIaC IIbC
Surveillance↓
3- Tests dynamiques: Echographie d’effort
Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE
▪ 69 RA serré asymptomatique
▪ Suivi= 14 mois
▪ Evénements: Décès
RVA
Symptômes
Insuf.cardiaque
Circulation 2005; 112(SupplI) 377-382
3- Tests dynamiques: Echographie d’effort
Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE
Circulation 2005; 112(SupplI) 377-382
x2
1-Clinique1-Clinique
2-Echo cardiographie2-Echo cardiographie
3-Tests dynamiques3-Tests dynamiques
4-Peptides natriurétiques.4-Peptides natriurétiques.
R A SERRE ASYMPTOMATIQUEFacteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque
4- Peptides natriurétiques:
Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE
Gerber, Circulation. 2003; 107: 1884 - 1890
4- Peptides natriurétiques:
Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE
Gerber, Circulation. 2003; 107: 1884 - 1890
0.76 cm2 0.68 cm2
P=0.18
P=0.0007
BNP,pg/mL 188(56 - 420)
64(27 - 161)
<0.001
NtBNP,pmol/L 131(50 - 202)
31(19 - 56)
<0.001
NtANP,fmol/mL 4820(2804 - 6379)
3823(2222 - 4739)
<0.05
Patients DevelopingSymptoms
(n=14)
Patients Remaining
Asymptomatic(n=29)
p
Baseline
Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE
4- Peptides natriurétiques:
Bergler-Klein, Circulation 2004; 109: 2302 - 2308
4- Peptides natriurétiques:
Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE
Bergler-Klein, Circulation 2004; 109: 2302 - 2308
4- Peptides natriurétiques:
Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE
Bergler-Klein, Circulation 2004; 109: 2302 - 2308* p<0.001
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE
FE< 50% Oui
IC
Remplacement Valvulaire Aortique
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE
FE< 50%Non Oui
Calcification +
Vmax > 0.3m/s/an
IC
Remplacement Valvulaire Aortique
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE
FE< 50%Non Oui
Calcification +
Vmax > 0.3m/s/an Oui
IC
Remplacement Valvulaire Aortique
IIaC
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE
FE< 50%Non Oui
Calcification +
Vmax > 0.3m/s/an
Non
Oui
Epreuve d’effort
IC
Remplacement Valvulaire Aortique
IIaC
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE
FE< 50%Non Oui
Calcification +
Vmax > 0.3m/s/an
Non
Oui
Epreuve d’effort
Normale
Surveillance
IC
Remplacement Valvulaire Aortique
IIaC
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE
FE< 50%Non Oui
Calcification +
Vmax > 0.3m/s/an
Non
Oui
Epreuve d’effort
Normale
Surveillance
Anormale
IC
Remplacement Valvulaire Aortique
IIaC
IC symptômes
IIaC PAS ↓
IIbC Arythmie
“As always, we need to listen to our patients.
We also need to look directly at the valve on
the echocardiogram.
These two simple approaches are the keys to
optimal clinical decision making in the care
of adults with valvular aortic stenosis.”
Catherine M. Otto, M.D.