Prise en charge et prévention du paludisme - Mycologie/Paludisme... · forte valeur prédictive positive…

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    16-Sep-2018

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<ul><li><p>Prise en charge et prvention du paludisme dimportation Plasmodium falciparum</p><p>Rvision de la Confrence de Consensus 1999</p><p>Recommandations pour la Pratique Clinique 2008</p></li><li><p>Question 1: comment rduire les dlais de diagnostic du paludisme Plasmodium </p><p>falciparum?</p></li><li><p> donnes CNR Paludisme</p></li><li><p> donnes CNR Paludisme</p></li><li><p>Dcs par paludismeFrance mtropolitaine</p><p>15,622,2moyenne</p><p>12162004</p><p>22272003</p><p>18232002</p><p>13252001</p><p>13202000</p><p>CNRPaluCepiDCanne</p></li><li><p> donnes CNR Paludisme</p><p>Paludisme, France mtropolitaine, 2006n= 2766</p></li><li><p>Comment rduire les dlais de diagnostic du paludisme Plasmodium falciparum?</p><p> 1. information des voyageurs (migrants)amlioration de la prvention</p><p> 2. formation initiale et continue des professionnels de santassurer la prcocit du diagnosticet ladquation du traitement</p><p> 3. diagnostic parasitologique en urgence</p><p>Toute fivre, isole ou associe des symptmes gnraux, digestifs, respiratoires, ou neurologiques, aprs un sjour en zone dendmie, ncessite un avis mdical urgent et la ralisation dun diagnostic parasitologique en urgence.</p></li><li><p>Prlvement de sang veineuxsur anticoagulant EDTA</p><p>Tube A : diagnosticTube B : contrle</p><p>En urgence Tube B : conserver 4CTransmission ventuelle au CNR paludisme </p><p>HmogrammePlaquettes</p><p>Recherche de PlasmodiumThrombopnie Anmieforte valeur prdictive positive</p><p>Frottis mince et goutte paisseDtermination de l'espceMesure de la parasitmie</p><p>Frottis et goutte paissengatifs</p><p>Faire Test DiagnosticRapide</p><p>Frottis ou goutte paissepositifs</p><p>Si TDR positifDiscuter 2e prlvement</p><p>avec clinicien</p><p>Traitement Si TDR ngatifPaludisme rfut *</p><p>dla</p><p>i max</p><p>imum</p><p> : 2 </p><p>heur</p><p>es</p><p>* Rpter lexamen sanguin si suspicion clinique persistante</p><p>Protocole du diagnostic parasitologique du paludisme</p></li><li><p>Peut-on traiter un paludisme sans confirmation parasitologique?</p><p>En cas de forte suspicion pidmiologique et clinique de paludisme, chez un patient ayant des signes de gravit, labsence de disponibilit en urgence du diagnostic parasitologique (frottis sanguin + goutte paisse) ne doit pas faire retarder la mise sous traitement. Cependant, cette situation ne devrait plus tre rencontre en France mtropolitaine. Il est recommand dobtenir dans tous les cas une confirmation parasitologique aussi vite que possible.</p></li><li><p>Question 2: comment valuer lurgence et organiser la prise en charge dun </p><p>paludisme Plasmodium falciparum?</p></li><li><p>Critres de dfinition du paludisme grave dimportation de ladulte (1)</p><p>+Hmoglobinurie macroscopique +</p><p>+++Ictre: clinique ou bilirubine totale &gt; 50 mol/L +</p><p>+Hmorragie : dfinition clinique ++</p><p>+Convulsions rptes: au moins 2 par 24h ++</p><p>++Toute dfaillance cardio-circulatoire incluant : - pression artrielle systolique &lt; 80 mmHg en prsence de signes priphriques dinsuffisance circulatoire - patient recevant des drogues vasoactives quel que soit le chiffre de pression artrielle - signes priphriques dinsuffisance circulatoire sans hypotension </p><p>+++</p><p>+Toute dfaillance respiratoire incluant : - si VM ou VNI: PaO2/FiO2 &lt; 300 mmHg - si non ventil PaO2 &lt; 60 mmHg et/ou SpO2 &lt; 90% en air ambiant et/ou FR &gt; 32/mn - signes radiologiques: images interstitielles et/ou alvolaires </p><p>+++</p><p>+++Toute dfaillance neurologique incluant : - obnubilation, confusion, somnolence, prostration - coma avec score de Glasgow &lt; 11</p><p>+++</p><p>frquenceCritres cliniques ou biologiquespronostic</p></li><li><p>Critres de dfinition du paludisme grave dimportation de ladulte (2)</p><p>+++Insuffisance rnale: - cratininmie &gt; 265 mol/L ou ure sanguine &gt; 17 mmol/L - diurse &lt; 400 ml/24h malgr rhydratation </p><p>++</p><p>+++Hyperparasitmie:ds que parasitmie &gt; 4%, notamment chez le non immun (selon les contextes les seuils de gravit varient de 4 20%)</p><p>+</p><p>++Toute hyperlactatmie: - ds que la limite suprieure de la normale est dpasse - a fortiori si lactate plasmatique &gt; 5 mmol/L </p><p>+++</p><p>++Acidose: - bicarbonates plasmatiques &lt; 15 mmol/L - ou acidmie avec pH &lt; 7,35 (surveillance rapproche ds que bicarbonates &lt; 18 mmol/L) </p><p>+++</p><p>+Hypoglycmie: glycmie &lt; 2,2 mmol/L +</p><p>+Anmie profonde: hmoglobine &lt; 7 g/dL, hmatocrite &lt; 20%+</p><p>frquenceCritres cliniques ou biologiquespronostic</p></li><li><p>Qui hospitaliser en ranimation? - adulte : au moins 1 critre de gravit (surtout si valeur pronostique ++/+++)</p><p> valuation initiale avec le ranimateur - prise en charge a- unit lourde : 1 dfaillance viscrale coma (score de Glasgow &lt; 11), convulsions rptes, toute dfaillance respiratoire, </p><p>cardio-circulatoire, acidose mtabolique et/ou hyperlactatmie, hmorragie svre, insuffisance rnale imposant lpuration extra-rnale, hyperparasitmie isole marque (&gt; 15%).</p><p> b- unit de surveillance continue (post-ranimation) patient risque daggravation rapide : simple confusion/obnubilation, convulsion </p><p>isole, hmorragie mineure, ictre franc isol, hyperparasitmie isole (en rgle de 10 15%), insuffisance rnale modre, anmie isole bien tolrepatients fragiles : patient g, patient avec comorbidits, co-infection bactrienne associe, voire patient ncessitant un traitement par quinine IV quelle quen soit la raison </p><p> c- unit de mdecineidem b, notamment hyperparasitmie isole &lt; 10%, ou ictre isol</p></li><li><p>Qui hospitaliser en ranimation?</p><p> - enfant prsentant un des critres cliniques de gravit OMS 2000</p><p>particulirement prostration, dysfonction dorgane type de trouble de conscience, de convulsions, de dyspne ou de dfaillance cardio-circulatoire, ou une hypoglycmie. prise en charge en ranimation</p><p> - en labsence de ces signes de gravit cas dune hyperparasitmie isole &lt; 10%, notammentlenfant peut tre gard pour le traitement dans une unit de surveillance continue ou dans un service de pdiatrie gnrale, sous rserve dune surveillance permanente. </p></li><li><p>Question 3: modalits du traitement dune forme non complique de </p><p>paludisme P.falciparum</p></li><li><p>Critres de la prise en charge en ambulatoire chez ladulte </p><p>Tous les critres suivants doivent tre vrifis :</p><p>ncessit dun diagnostic parasitologique fiable (contact direct entre le mdecin et le biologiste),absence de situation dchec dun premier traitementpaludisme simple, sans aucun signe de gravit clinique ou biologique,absence de trouble digestif (vomissements, diarrhe importante), parasitmie &lt; 2%,plaquettes &gt; 50000/mm3, hmoglobine &gt; 10 g/dl, cratininmie &lt; 150 mol/L,absence de facteur de risque: sujet physiologiquement g, sujet fragilis par une pathologie sous-jacente, notamment cardiopathie, patient splnectomis,absence de grossesse</p></li><li><p>Critres de la prise en charge en ambulatoire chez ladulte</p><p>Tous les critres suivants doivent tre vrifis (suite) :</p><p>patient entour garantie dune bonne observance et dune bonne comprhension des modalits du traitement (dficit intellectuel, difficults linguistiques),garantie dune dlivrance immdiate du traitement la pharmacie (enqute conomique auprs du patient, disponibilit dun stock dantipaludiques dans les pharmacies de proximit),rsidence proximit dun tablissement hospitalier, contact mdical identifi, n de tlphone fourni, possibilit dune consultation de suivi J3, J7 et J28 ( dfaut, possibilit dappel tlphonique pour senqurir dune volution favorable).</p></li><li><p>Critres de la prise en charge en ambulatoire chez lenfant </p><p> - une hospitalisation durant toute la dure du traitement est recommande - chez le grand enfant, pour des traitements dune dure &gt; 24 h - traitement domicile possible aprs prise en charge initiale dans une unit dhospitalisation de courte dure - conditions :</p><p>- bon droulement des premires prises de traitement- fiabilit du milieu familial- possibilit de revoir lenfant en consultation :</p><p> J3 (H 72) J7 (si parasitologie + J3) et J28 </p><p>- tous les critres adultes sont runis </p></li><li><p>Schmas de traitement (adulte)</p><p> - 1re intention :- atovaquone-proguanil (Malarone)- ou arthmther-lumfantrine (Riamet, Coartem)</p><p> - 2me intention :- quinine (Quinimax, Surquina) - ou mfloquine (Lariam)</p><p> - 3me intention, dans des situations particulires et uniquement en hospitalisation : </p><p>- halofantrine (Halfan)</p></li><li><p>Antipaludiques (adultes)posologiechoixantipaludique</p><p>- 25 mg/kg en 3 prises espaces de 6 heures, jeun(en pratique 2 cp x 3)</p><p>+ 2me cure J7-J10 chez le non immun ( dose rduite)- en milieu hospitalier (surveillance ECG notamment entre 2me et 3me prise) </p><p>3me lignehalofantrine(Halfan)</p><p>- 25 mg/kg en 3 prises espaces de 8 heures- en pratique: 3 cp, puis 2 cp, puis 1 cp (si &gt; 60 kg)</p><p>2me lignemfloquine(Lariam)</p><p>- 8 mg/kg /8 heures pendant 7 jours (= 1 cp 500mg x3/j chez ladulte de poids moyen; ne pas dpasser 2,5 g/j)- perfusion IV si vomissements (mme posologie) </p><p>2me lignequinine(Quinimax, Surquina,Quinine Lafran)</p><p>- 4 cp en 1 prise H0, H8, H24, H36, H48 et H60 avec prise alimentaire ou boisson avec corps gras- partir de 12 ans et pour un poids de 35 kg et plus </p><p>1re lignearthmther-lumfantrine (Riamet, Coartem)</p><p>- 4 cp en 1 prise/jour, au cours dun repas, pendant 3j conscutifs 24 h dintervalle- partir de 12 ans </p><p>1re ligneatovaquone-proguanil(Malarone)</p></li><li><p>Schmas de traitement (enfant)</p><p> - 1re intention :- mfloquine (Lariam)- ou atovaquone-proguanil (Malarone)- ou arthmther-lumfantrine (Riamet, Coartem)</p><p> - 2me intention :- halofantrine (Halfan)- ou quinine orale (Quinimax, Surquina) </p></li><li><p>Ecraser le comprim avant 6 ansNcessit dune compliance parfaite Limiter le recours la voie injectable </p><p>8 mg/kg trois fois par jourpendant 7 jours</p><p>2me lignequinine oraleQuinimax (cp 500 et 125 mg)Surquina(cp 250 mg)</p><p>Respect strict des contre-indications</p><p>ECG avant et sous traitement lors des 2 cures</p><p>1re cure: 24 mg/kgsoit 8 mg/kg H0, H6, H12</p><p>2me cure J7 (si pratique, faire une dose rduite)</p><p>2me lignehalofantrineHalfanSirop 100 mg / 5 mlcp 250 mg</p><p>Ecraser le comprim avant 6 ans</p><p>Redonner la prise orale si vomissement dans lheure</p><p>6 prises orales H0, H8-12, H24, H36, H48, H60</p><p>5-15 kg: 1 cp / prise&gt;15-25 kg: 2 cps / prise&gt;25-35 kg: 3 cps / prise&gt;35 kg: 4 cps / prise</p><p>1re ligneartmther-lumfantrineRiametou Coartem</p><p>cp 120 mg / 20 mg</p><p>Ecraser le comprim avant 6 ansFaire prendre avec un repas ou une collation lacteRedonner la prise orale si vomissement dans lheure</p><p>20/8 mg/kg/j pendant 3 jours(prise unique quotidienne)</p><p>5-8 kg: 2 cps enfants / j *&gt;8-10 kg: 3 cps enfants / j *&gt;10-20 kg: 1 cp adulte / j *&gt;20-30 kg: 2 cps adultes / j *&gt;30-40 kg: 3 cps adultes / j *&gt; 40 kg: 4 cps adultes / j</p><p>* : hors AMM</p><p>1re ligneatovaquone-proguanilMalarone</p><p>cp adultes 250mg /100mg</p><p>cp enfants 62,5 mg/25 mg</p><p>Traitement pralable de la fivreTraitement antimtique avant la prise oraleEcraser le comprim avant 6 ansRedonner la prise orale si vomissement dans lheure</p><p>25 mg/kg</p><p>Rpartition en:15 mg/kg H0 et 10 mg/kg H12ou 8 mg/kg H0, H6-8, H12-16</p><p>1re lignemfloquineLariam</p><p>Cp 250 mg</p><p>prcautions demploiposologiechoixantipaludiqueAntipaludiques (enfants)</p></li><li><p>Traitement du paludisme non compliqu P. falciparum</p><p> - il ny a pas lieu de reprendre une chimioprophylaxie aprs un traitement curatif avec nimporte lequel des 5 produits cits, sauf en cas de nouveau sjour en zone dendmie</p><p> - surveillance clinique et biologique avec FGE : J3 (= H 72) : la parasitmie doit tre infrieure 25% de la valeur initiale J7 : la parasitmie doit tre ngative et J28 (dtection des rechutes tardives)</p></li><li><p>Question 4: modalits du traitement dune forme grave de paludisme </p><p>Plasmodium falciparum</p></li><li><p>Paludisme grave de ladulte - prise en charge en ranimation - quinine : antipaludique schizonticide de rfrence - posologie exprime en quivalence-base </p><p>( quinine-base ou alcalodes-base) - utiliser 1 seule spcialit commerciale dans ltablissement - dose de charge recommande 16 mg/kg perfuse en 4 h dans SG 5 ou 10% - dose dentretien 24mg/kg/24 h dbute 4 h aprs la fin de la dose de charge - relais per os ds que possible - dure totale du traitement : 7j - dose de charge contre-indique si : - traitement antrieur par quinine dose curative, par halofantrine, par mfloquine - allongement espace QTc &gt; 25%</p></li><li><p>Place des drivs de lartmisinine par voie parentrale </p><p> - artsunate IV ou artmther IM en monothrapie - efficacit et bonne tolrance dmontres dans le paludisme grave de lenfant et de ladulte - artsunate IV non disponible en France - artmther IM (Paluther) disponible en ATU nominative posologie : 1,6 mg/kg /12h J1, puis 1,6 mg/kg/j pendant 4 7 j - indications : suspicion de rsistance la quinine contre-indications formelles la quinine (fivre bilieuse hmoglobinurique, allergie)</p></li><li><p>Surveillance spcifique</p><p> - contrle de la glycmie toutes les heures pendant la dose de charge, puis toutes les 4 h - surveillance quotidienne de la parasitmie jusqu ngativation - contrle quotidien de la quininmie pendant 72 h - si insuffisance rnale ou hpatique, contrle de la quininmie pendant toute la dure du traitement - ECG avant le traitement puis tous les jours, monitorage scopique</p></li><li><p>Paludisme grave de lenfant</p><p> - prise en charge en ranimation - traitement de rfrence : quinine en perfusion intra-veineuse - dose de charge non recommande - posologie : 24 mg/kg/24h</p><p> - hyperparasitmie isole entre 4 et 10% peut tre traite par un antipaludique oral, en unit de surveillance continue </p></li><li><p>Question 5: comment prvenir le paludisme dimportation?</p></li><li><p>La prophylaxie anti-vectorielle </p><p> 3 mesures de protection anti-vectorielle ont fait la preuve de leur efficacit chez lenfant et ladulte :</p><p> - la protection vestimentaire avec le port de vtements imprgns dinsecticides (permthrine) - les rpulsifs cutans (insectifuges) - la moustiquaire imprgne de pyrthrinodes</p><p>(deltamthrine ou permthrine)</p></li><li><p>Les rpulsifs cutans</p><p>3 fois/24h20-35%IR 3535femme enceinte</p><p>3 fois/24h30-50%20-35%20-50%20-30%</p><p>citriodiolIR 3535DEETKBR 3023</p><p>enfant &gt; 12 ansadulte</p><p>2 fois/24h20-50%20-35%20-35%20-30%</p><p>citriodiolIR 3535DEETKBR 3023</p><p>30 mois-12 ans</p><p>1 fois/24h20-30%20% </p><p>10-30%</p><p>citriodiolIR 3535 (&gt; 12 mois)DEET</p><p>6-30 mois</p><p>1 fois/24h10-30%DEET2-6 mois</p><p>frquence maximumdapplication</p><p>concentrationssubstance activege</p></li><li><p>Comment amliorer laccs la chimioprophylaxie et son observance?</p><p>La chimioprophylaxie ne se conoit quen complment des mesures de protection anti-vectorielles - Qui doit conseiller la CP? - tous les mdecins gnralistes, les pdiatres, hospitaliers, libraux ou exerant </p><p>en PMI, les mdecins du travail - les Centres de conseils aux voyageurs sont des structures de rfrence - rle des pharmaciens, des voyagistes - information claire sur les notices de voyage</p><p> - Quels sont les obstacles cette prescription et comment les surmonter? - mconnaissance de la ncessit dune CP par les voyageurs information - renforcer la formation mdicale sur les mesures de prvention du paludisme - disposer dune information fiable et actualise ( BEH) - prendre en compte les facteurs socio-conomiques</p><p>remboursement des consultations de prvention et des chimioprophylaxies</p></li><li><p>Comment amliorer laccs la chimioprophylaxie et son observance?</p><p> - Informations indispensables recueillir pour la prescription dune CP - concernant le voyageur</p><p>antcdents, pathologies sous-jacentes, traitements en coursdisponibilits financirespossibilits socio-conomiques daccs aux soins pendant le vo...</p></li></ul>

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