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PRÉLÈVEMENT DE SANGPAR PONCTION VEINEUSEPOUR FINS D’ANALYSESixième édition

PRÉLÈVEMENT DE SANG

PAR PONCTION VEINEUSE

POUR FINS D’ANALYSE - RÈGLES DE PRATIQUE -

Sixième édition

Ordre professionnel des technologistes médicaux du Québec

281, avenue Laurier Est, Montréal (Québec) H2T 1G2 Tél. : 514-527-9811 – 800 567-7763 Téléc.: 514-527-7314

Courriel : [email protected] Internet : www.optmq.org

Dépôt légal 2e trimestre 2006

Reproduction permise avec avis à l’OPTMQ et mention de la source

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AVANT-PROPOS

Le prélèvement des échantillons par ponction veineuse recèle de nombreuses sources d'erreurs potentielles. Toutefois, plusieurs d'entre elles peuvent être éliminées grâce à l'adoption de règles de pratique qui définissent les critères de qualité et de sécurité s’appliquant aux prélèvements veineux.

Les règles qui font l'objet de cette publication ont pour objectif d’assurer l’obtention d’échantillons biologiquement représentatifs, la réduction au minimum de l'inconfort du patient ainsi que la sécurité des intervenants. Ces règles porteront sur le processus de la ponction ainsi que sur les conditions secondaires rattachées au procédé : l'aménagement, le matériel, la formation, les interventions lors d'incidents et les mesures de sécurité.

Ce document constitue une mise à jour de la cinquième édition du document «Prélèvement de sang par ponction veineuse pour fins d’analyse» et a pour but de présenter les nouvelles informations disponibles à ce jour. Les changements apportés concernent principalement l’ordre de prélèvement des tubes, les échantillons destinés aux analyses de routine en coagulation et les mesures de sécurité.

Ces règles fourniront aux établissements une référence qu'ils pourront intégrer à leur démar-che de gestion de la qualité totale. Elles n’ont pas la prétention d’être exhaustives, et peuvent être étoffées afin de répondre aux exigences de chaque laboratoire. Compte tenu de l’évolution technologique constante, elles feront l’objet de révisions ultérieures, et toute sug-gestion susceptible d’en améliorer le contenu sera accueillie avec intérêt.

Nous remercions sincèrement les technologistes médicaux suivants qui ont collaboré à la révision de ces règles de pratique : Mme Louise Bélanger, Mme Odette Boutin, Mme Julie Favreau, Mme Suzanne Fortin, Mme Marie-France Gionet, Mme Edith Groleau, Mme Ginette Guimond, M. Bruno Houde, Mme Diane Jarry, Mme Angèle Routhier et Mme Stéphanie Tchadej.

Pour les références non datées citées dans ce document, la dernière édition du document s’applique.

Il est à noter que le titre « technologiste médical » est considéré comme invariable en genre et sous-entend à la fois le masculin et le féminin.

Les membres du Comité des normes de la pratique : Lynda Godue, T.M., présidente Louise Beauséjour, T.M., secrétaire Sylvie Clermont, T.M. Suzanne Deschènes Dion, T.M. Danielle Cousineau, T.M., chargée des dossiers scientifiques

OPTMQ III Juin 2006

TABLE DES MATIÈRES

1.0 INTRODUCTION............................................................................................................ 1 2.0 DÉFINITIONS................................................................................................................. 1 3.0 RESSOURCES HUMAINES............................................................................................2

3.1 FORMATION .......................................................................................................................................2 3.2 CONFIDENTIALITÉ ...........................................................................................................................2

4.0 MESURES DE SÉCURITÉ..............................................................................................2 4.1 LE LAVAGE DES MAINS ....................................................................................................................3 4.2 LE PORT DES GANTS .........................................................................................................................3 4.3 LA GESTION DES DÉCHETS BIOLOGIQUES...................................................................................4

5.0 DOCUMENTATION DES PROCÉDURES PRÉANALYTIQUES ..............................4 5.1 ORDONNANCE D’UN EXAMEN DE LABORATOIRE......................................................................5 5.2 MANUEL DE PRÉLÈVEMENT DES SPÉCIMENS..............................................................................5

5.2.1 Formulaires et feuillets d’information...................................................................................5 5.2.2 Procédure de prélèvement ......................................................................................................5 5.2.3 Répertoire des analyses............................................................................................................6

6.0 AMÉNAGEMENT ...........................................................................................................6 6.1 SALLE D’ATTENTE POUR LES PATIENTS EXTERNES ...................................................................6 6.2 PIÈCES RÉSERVÉES AUX PONCTIONS VEINEUSES .......................................................................7

6.2.1 Numéro de téléphone d’urgence............................................................................................7 6.3 ESPACE DE RÉCUPÉRATION............................................................................................................7

7.0 MATÉRIEL....................................................................................................................... 7 7.1 CHARIOTS ...........................................................................................................................................7 7.2 PLATEAUX À PRÉLÈVEMENT...........................................................................................................7 7.3 FAUTEUILS..........................................................................................................................................8 7.4 LITS OU AUTRES MEUBLES DE REPOS............................................................................................8 7.5 HORODATEUR ...................................................................................................................................8 7.6 GANTS .................................................................................................................................................8 7.7 TOURNIQUETS ...................................................................................................................................8

7.7.1 Nettoyage et désinfection des tourniquets ...........................................................................9 7.8 TUBES À PRÉLÈVEMENT ..................................................................................................................9

7.8.1 Fiche d'information sur les tubes...........................................................................................9 7.9 ANTISEPTIQUES.................................................................................................................................9 7.10 COMPRESSES DE GAZE...................................................................................................................10 7.11 BARILLETS ........................................................................................................................................10 7.12 AIGUILLES ET UNITÉS DE PRÉLÈVEMENT À AILETTES ............................................................10 7.13 SPARADRAPS.....................................................................................................................................11 7.14 CONTENANTS RIGIDES POUR LES AIGUILLES SOUILLÉES .......................................................11 7.15 GLACE OU AUTRE RÉFRIGÉRANT ................................................................................................11 7.16 SERVIETTES ET PIQUÉS PLASTIFIÉS .............................................................................................11 7.17 RÉPERTOIRE DES ANALYSES .........................................................................................................11

8.0 ORDRE DE PRÉLÈVEMENT DES TUBES ................................................................11 8.1 RECOMMANDATION SPÉCIALE : COAGULATION ......................................................................12 8.2 RECOMMANDATION SPÉCIALE : ÉLECTROLYTES......................................................................12

9.0 MARCHE À SUIVRE POUR EFFECTUER UNE PONCTION VEINEUSE............ 13 9.1 VÉRIFIER L’ORDONNANCE D’ANALYSE ET PRÉPARER LES FORMULAIRES ..........................14

9.1.1 Identification du formulaire d’analyse.................................................................................14

OPTMQ V Juin 2006

Prélèvement de sang par ponction veineuse pour fins d’analyse, sixième édition

9.2 ACCUEILLIR LE PATIENT ET SE PRÉSENTER...............................................................................14 9.3 IDENTIFIER SANS ÉQUIVOQUE LE PATIENT ..............................................................................14

9.3.1 Patient conscient.....................................................................................................................15 9.3.2 Vérifier l’identité du patient semi-conscient, comateux ou endormi .............................15 9.3.3 Vérifier l’identité du patient inconscient, en bas âge, souffrant d’incapacité, etc. .......15 9.3.4 Patient dont l’identité ne peut être établie..........................................................................15 9.3.5 Informer et rassurer le patient..............................................................................................16 9.3.6 Obtenir le consentement du patient....................................................................................16 9.3.7 Refus d'analyse........................................................................................................................17

9.4 S’ASSURER QUE LES EXIGENCES D’ANALYSE SONT RESPECTÉES...........................................17 9.4.1 Restrictions alimentaires........................................................................................................17 9.4.2 Prélèvement à heures ou intervalles précis.........................................................................17 9.4.3 Hémoculture ...........................................................................................................................18

9.4.3.1 Volume de sang et nombre d’hémocultures..........................................................18 9.4.3.2 Désinfection du site de ponction pour hémoculture...........................................18 9.4.3.3 Désinfection du septum des bouteilles d’hémoculture........................................19 9.4.3.4 Inoculation des bouteilles d’hémoculture..............................................................19

9.4.4 Directives spéciales ................................................................................................................19 9.4.4.1 Dosage de l'alcool ......................................................................................................19 9.4.4.2 Dosage de métaux lourds .........................................................................................19 9.4.4.3 Prélèvement sans garrot............................................................................................19 9.4.4.4 Prélèvements pour analyses médico-légales ..........................................................19

9.5 VÉRIFIER LES FORMULAIRES, LES ÉTIQUETTES ET LES TUBES...............................................19 9.6 RASSEMBLER LE MATÉRIEL NÉCESSAIRE À LA PONCTION......................................................20 9.7 SE LAVER LES MAINS ET ENFILER DES GANTS...........................................................................20 9.8 POSITIONNER LE PATIENT ............................................................................................................20

9.8.1 Position assise .........................................................................................................................20 9.8.2 Position couchée ....................................................................................................................20

9.9 CHOISIR LE SITE DE PONCTION ...................................................................................................21 9.10 FIXER LE TOURNIQUET..................................................................................................................21

9.10.1 Méthode .................................................................................................................................21 9.10.2 Précautions importantes......................................................................................................21

9.11 FAIRE FERMER LA MAIN AU PATIENT..........................................................................................22 9.12 SÉLECTIONNER LA VEINE .............................................................................................................22

9.12.1 Technique pour les veines non apparentes ......................................................................22 9.12.2 Facteurs à considérer lors de la sélection de la veine......................................................22

9.12.2.1 Cicatrices et brûlures...............................................................................................22 9.12.2.2 Mastectomie .............................................................................................................23 9.12.2.3 Hématome, œdème, veine endommagée.............................................................23 9.12.2.4 Liquides intraveineux..............................................................................................23 9.12.2.5 Cathéter, canule, héparine/saline lock....................................................................24 9.12.2.6 Fistule ........................................................................................................................24

9.13 DÉSINFECTER LE SITE DE PONCTION.........................................................................................24 9.14 EFFECTUER LA PONCTION VEINEUSE.........................................................................................25

9.14.1 Méthode avec système de tubes sous vide .......................................................................25 9.14.2 Retirer l’aiguille et la jeter de façon sécuritaire.................................................................26 9.14.3 Vérifier le site de ponction et appliquer un sparadrap....................................................26 9.14.4 Prélèvement effectué avec une unité de prélèvement à ailettes ....................................27 9.14.5 Méthode de remplacement utilisant une seringue...........................................................27

9.15 IDENTIFIER LE SPÉCIMEN .............................................................................................................28

OPTMQ VI Juin 2006


9.16 CONSIGNER L’HEURE ET LA DATE DU PRÉLÈVEMENT............................................................28 9.17 ANNULER LES RESTRICTIONS ALIMENTAIRES ...........................................................................28 9.18 ENLEVER LES GANTS ET SE LAVER LES MAINS..........................................................................28 9.19 MANIPULER ET TRAITER LES TUBES SELON LES EXIGENCES .................................................29 9.20 ACHEMINER LES PRÉLÈVEMENTS AU LABORATOIRE...............................................................29

10.0 DIFFICULTÉS LORS DE LA PONCTION ................................................................. 29 10.1 PROCÉDURE À SUIVRE SI LE SANG N’AFFLUE PAS DANS LE TUBE..........................................29 10.2 COLLAPSUS DE LA VEINE...............................................................................................................30

11.0 COMPLICATIONS LIÉES À L’ÉTAT DU PATIENT LORS DU PRÉLÈVEMENT 30 11.1 MALAISE ET ÉVANOUISSEMENT...................................................................................................30 11.2 NAUSÉES ...........................................................................................................................................31 11.3 VOMISSEMENTS ...............................................................................................................................31 11.4 CONVULSIONS .................................................................................................................................31 11.5 HÉMATOME......................................................................................................................................31 11.6 ALLERGIE AUX ANTISEPTIQUES ET AUX SPARADRAPS ............................................................31 11.7 VEINE ENDOMMAGÉE ...................................................................................................................31 11.8 NERF ENDOMMAGÉ........................................................................................................................31

12.0 CONSIDÉRATIONS PARTICULIÈRES LIÉES AU PATIENT................................. 32 12.1 PONCTION VEINEUSE CHEZ L'ENFANT ......................................................................................32

12.1.1 Précautions liées au volume sanguin prélevé ...................................................................32 12.2 PONCTION CHEZ UN PATIENT SEMI-CONSCIENT, INCONSCIENT OU ENDORMI ................32 12.3 PONCTION VEINEUSE CHEZ UN PATIENT EN ISOLEMENT .....................................................33

12.3.1 Précautions additionnelles et pratiques d’isolement .......................................................33 12.3.1.1 Procédure à suivre avant d'entrer dans la chambre d'isolement ......................33 12.3.1.2 Procédure à suivre dans la chambre d'isolement ...............................................34

13.0 FACTEURS QUI AFFECTENT LES RÉSULTATS DE LABORATOIRE À L’ÉTAPE PRÉANALYTIQUE........................................................................................................ 35 13.1 FACTEURS D’ERREUR LIÉS À L’IDENTIFICATION ......................................................................35 13.2 FACTEURS D’INFLUENCE ET D’ERREUR LIÉS À L’INTÉGRITÉ DE L’ÉCHANTILLON ............35

13.2.1 Hémolyse ...............................................................................................................................36 13.2.2 Hémoconcentration .............................................................................................................36 13.2.3 Tubes partiellement remplis................................................................................................37 13.2.4 Présence de caillots...............................................................................................................37 13.2.5 Transport et conservation des échantillons......................................................................37

13.3 FACTEURS D’INFLUENCE ET D’ERREUR IN VIVO LIÉS AU PATIENT ......................................37 ANNEXE 1 VEINES SUPERFICIELLES AVANT-BRAS ET DESSUS DE LA MAIN ............ 38 ANNEXE 2 TECHNIQUE POUR EFFECTUER UNE PONCTION VEINEUSE .................. 39 ANNEXE 3 POSITION DE L’AIGUILLE .............................................................................. 41 ANNEXE 4 VOLUME MAXIMAL DE SANG POUVANT ÊTRE PRÉLEVÉ CHEZ DES

PATIENTS DE MOINS DE 14 ANS .................................................................. 42 BIBLIOGRAPHIE.................................................................................................................. 43 COMMENTAIRES................................................................................................................. 46

OPTMQ VII Juin 2006


1.0 Introduction

La fiabilité des résultats d’analyses ou d’examens de laboratoire de biologie médicale ne dépend pas uniquement d’une technique d’analyse adéquate; elle est directement dépendante de la qualité du spécimen à analyser. Pour obtenir un rapport de laboratoire optimal, une étape de préparation, ou phase préanalytique, respectant les critères de qualité reconnus, doit précéder la phase analytique.

Le prélèvement de sang par ponction veineuse fait partie de la phase préanalytique du processus global de production de services du laboratoire. Cette phase comporte la préparation du patient, son identification sans équivoque, le choix du moment du prélèvement de l’échantillon, l’identification irréprochable de ce dernier ainsi que celle du formulaire de demande, le choix du bon tube, le prélèvement lui-même, et la conservation adéquate des échantillons jusqu’au moment de l’analyse ainsi que leur transport et leur stabilisation. Au laboratoire, cette phase se termine par l’examen de la qualité des prélèvements reçus et leur préparation à l’analyse.

Le technologiste médical doit connaître les facteurs d’influence et les risques d’erreur les plus importants de l’étape préanalytique pouvant influer sur un résultat d’analyse. Ces facteurs peuvent aussi être liés à l’état physiologique du patient (p. ex.: cycles cir-cadiens, grossesse, etc.) ou à des variables modifiables telles que l’alimentation, la prise de médicaments, la position corporelle lors de la prise de sang, etc. Ces paramè-tres ont une importance pour l’interprétation adéquate des résultats. De surcroît, l'ab-sence de règles de sécurité adéquates peut causer des torts irréparables au patient et aux intervenants.

Ce document vise à décrire les exigences et les critères de qualité liés à toutes les étapes du processus de prélèvement de sang par ponction veineuse. Ces exigences sont tirées des normes édictées par des organismes reconnus par la communauté scientifique, tant à l’échelle provinciale et nationale qu’internationale.

Les règles de pratique contenues dans cette publication sont complémentaires aux normes de pratique et aux autres règles de pratique publiées et adoptées par l’OPTMQ.

2.0 Définitions Dans la présente publication, on entend par :

Ponction veineuse Toutes les étapes du processus visant à recueillir un prélèvement sanguin veineux de qualité et correctement identifié.

Prélèvement L’action de prélever. C’est aussi le volume total de sang veineux recueilli lors de la ponction veineuse.

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Procédures préanalytiques

Phase préanalytique. Série d’étapes commençant chronologiquement par la prescription de l’analyse effectuée par le clinicien et finissant au début de la procédure analytique. Elles comprennent, sans toutefois s’y limiter, la prescription d’analyse, la préparation du patient, le prélèvement, l’identification et la manipulation du spécimen ainsi que son acheminement jusqu’au laboratoire et au sein de celui-ci34.

Procédure Instructions précises sur la manière d’effectuer une activité ou un processus.

Échantillon ou spécimen

Une ou plusieurs parties prélevées sur un système34. Ces termes désignent aussi une partie du volume total de sang veineux recueilli à des fins d’analyse en laboratoire.

3.0 Ressources humaines 3.1 Formation

La formation du technologiste médical doit couvrir chacune des étapes du prélèvement. En plus de lui faire connaître et comprendre la méthode, elle doit lui donner les outils nécessaires pour accomplir la procédure complète et faire face à d’éventuels incidents. Elle aura pour but de rendre les professionnels compétents, responsables, consciencieux et soucieux du bien-être du patient. De plus, il importe de veiller au maintien des connaissances par la participation à des séances de formation continue. Les technologistes médicaux qui effectuent des ponctions veineuses doivent avoir suivi et doivent maintenir à jour une formation en réanimation cardio-respiratoire. De plus, le personnel concerné doit être habilité à prendre les signes vitaux.

3.2 Confidentialité Le laboratoire doit mettre en place des politiques et des procédures qui permettent d’assurer la protection des informations confidentielles34. Le technologiste médical doit respecter le secret professionnel et protéger la confidentialité des renseignements concernant le patient34-35-42-43-44-45.

4.0 Mesures de sécurité Toute personne participant à la manipulation ou au prélèvement d’échantillons sanguins, de liquides biologiques et d’autres échantillons, doit appliquer les recommandations du guide de prévention des infections publié par Santé Canada et intitulé :

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Pratiques de base et précautions additionnelles visant à prévenir la transmission des infections dans les établissements de santé30 : http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/99vol25/25s4/index_f.html

Le technologiste médical doit évaluer les risques inhérents à chaque intervention et utiliser l’équipement de protection personnelle adéquat (gants, blouses, masques, etc.)32. Des politiques et des procédures devraient être établies dans ce sens.

La procédure de collecte de sang doit se faire dans le respect et la sécurité des patients, des collègues de travail et de la personne qui effectue le prélèvement, tout en assurant la protection de l'environnement.

Les lieux doivent être propres et les surfaces de travail, nettoyées tous les jours et chaque fois que l’on constate ou que l’on soupçonne une contamination.

Le technologiste médical doit être en mesure de déterminer les situations qui exigent de l'aide ou un équipement spécifique.

Il existe plusieurs documents informatifs concernant la prévention des infections, entre autres la publication de Santé Canada intitulée : Guide de prévention des infections. La prévention des infections transmissibles par le sang dans les établissements de santé et les services publics : http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/97pdf/cdr23s3f.pdf

4.1 Le lavage des mains Le lavage des mains est la mesure la plus importante pour la prévention des infections32. Il est recommandé de se laver les mains avant d’entrer en contact direct avec des patients/résidents/clients32. Il est également recommandé de le faire après avoir retiré les gants32. Lorsque l’accès à l’eau est restreint, des agents à base d’alcool liquide ou en gel peuvent être utilisés pour remplacer le lavage à l’eau et au savon15-32. Pour plus de renseignements concernant le lavage des mains, consulter la publication de Santé Canada intitulée : Guide de prévention des infections. Lavage des mains, nettoyage, désinfection et stérilisation dans les établissements de santé : http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/98pdf/cdr24s8f.pdf

4.2 Le port des gants Le port des gants devrait être la norme reconnue pour tout prélèvement de sang par ponction veineuse30-32. Les gants doivent être portés si le technologiste médical qui effectue la ponction veineuse présente des coupures, des égratignures ou d’autres lésions cutanées, ou lorsqu’un contact direct de la peau avec le sang est prévisible30-32.

Le port des gants est obligatoire pour tous les étudiants et les stagiaires lorsqu’ils pratiquent une ponction veineuse30-32.

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http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/99vol25/25s4/index_f.html

http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/97pdf/cdr23s3f.pdf



Il est recommandé de changer de gants lorsqu’on passe à un autre patient/client/résident32. Les gants jetables et à usage unique ne doivent pas être lavés32. Pour obtenir plus de renseignements concernant le port des gants, consulter la publication de Santé Canada intitulée : Guide de prévention des infections. Lavage des mains, nettoyage, désinfection et stérilisation dans les établissements de santé : http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/98pdf/cdr24s8f.pdf

4.3 La gestion des déchets biologiques Il doit exister une politique et une procédure écrites pour la gestion des déchets biologiques, en conformité avec les exigences du règlement sur les déchets biomédicaux6. Les objets piquants, tranchants ou cassables qui ont été en contact avec du sang, un liquide ou un tissu biologique, un contenant de sang, ou du matériel ayant été imbibé de sang6 font partie des déchets biologiques qui doivent être jetés dans des contenants approuvés, rigides et étanches, que l’on peut sceller et identifier comme « Déchets biomédicaux »6-32. De plus, pour prévenir les blessures :

• Placer le contenant approuvé servant à se débarrasser des objets tranchants ou piquants contaminés dans un endroit facilement accessible;

• Ne jamais replacer l’aiguille dans sa gaine à moins d'utiliser un dispositif approprié;

• Ne pas couper le bout de l'aiguille.

5.0 Documentation des procédures préanalytiques Les procédures préanalytiques décrivent en détail les étapes du processus préanalytique qui débute par l’ordonnance d’un examen de laboratoire ou par une feuille d’ordonnance (format papier ou version électronique) et comprennent, sans toutefois s’y limiter, la préparation du patient, le prélèvement, l’identification et la manipulation du spécimen, ainsi que son acheminement jusqu’au laboratoire et au sein de celui-ci34.

Les procédures opératoires liées au prélèvement doivent être accessibles à toutes les personnes qui effectuent des prélèvements. Elles doivent faire partie du manuel de prélèvement des spécimens (voir le point 5.2).

Le laboratoire doit avoir une politique de gestion de la documentation qui définit les responsabilités sur le plan de la rédaction, de la révision et de l’approbation de tout document31-34.

Pour obtenir de plus amples informations concernant les exigences liées à la gestion de la documentation, voir les règles de pratique de l’OPTMQ : La qualité dans les laboratoires de biologie médicale.

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5.1 Ordonnance d’un examen de laboratoire L’ordonnance prescrivant un examen de laboratoire ou son équivalent électronique doit être rédigée par un médecin ou par une personne légalement habilitée à prescrire des examens ou des analyses de laboratoire34.

À défaut d’une politique de l’établissement, approuvée par le conseil des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP), la période de validité d’une ordonnance est déterminée par le médecin46. Si le médecin n’a pas précisé la période de validité sur l’ordonnance, celle-ci demeure valide sans restriction autrement prescrite46.

Le Collège des médecins du Québec a publié un guide d’exercice intitulé Les ordonnances faites par un médecin46 qui est accessible à l’adresse Internet suivante :

http://www.cmq.org/DocumentLibrary/UploadedContents/CmsDocuments/Ordonnances-guide.pdf

5.2 Manuel de prélèvement des spécimens Un manuel de prélèvement des spécimens doit comprendre toute la documentation relative aux prélèvements ou y faire référence; il doit également être tenu à jour et accessible à tout le personnel responsable du prélèvement de spécimens34.

Le manuel de prélèvement doit comprendre, sans s’y limiter, les éléments qui suivent, ou y faire référence34.

5.2.1 Formulaires et feuillets d’information • les formulaires de consentement pour les patients, le cas échéant

(voir le point 9.3.6); • les feuillets d’information et d’instructions destinés aux patients

en rapport avec le prélèvement que ceux-ci effectuent eux-mêmes (p. ex. : urine mi-jet, urine 24 heures, etc.); et

• les feuillets d’information et d’instructions destinés aux patients en rapport avec leur propre préparation avant le prélèvement.

5.2.2 Procédure de prélèvement La procédure de prélèvement doit décrire les étapes et les directives à suivre concernant les éléments suivants34 : • l’identification sans équivoque du patient; • la connaissance intégrale de l’ordonnance; • la préparation du patient; • la technique de prélèvement du spécimen; • l’identification et l’étiquetage du spécimen; • l’enregistrement de l’identité de la personne qui a effectué le pré-

lèvement;

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• l’élimination sécuritaire du matériel de prélèvement; et • la conservation et le transport des spécimens.

5.2.3 Répertoire des analyses Le laboratoire doit être muni d’un répertoire des analyses maintenu à jour et comprenant, sans toutefois s’y limiter, les renseignements suivants34 : • le nom de l’analyse; • le tube ou le contenant à utiliser; • l’administration de médicaments ou d’autres substances en vue de

l’analyse (le cas échéant); • la quantité d’échantillon à prélever; • le formulaire de demande approprié (le cas échéant); • les restrictions alimentaires et autres renseignements cliniques

nécessaire (p. ex. : prise de médicament); • les conditions appropriées pour la manipulation et le transport; • le délai à respecter entre le prélèvement et l’analyse; et • toute autre information ou directive pertinente relative à l’analyse

ou au prélèvement.

Le laboratoire doit fournir ces directives écrites à toute personne ou établissement lui soumettant des spécimens pour analyse34. Le laboratoire doit aussi définir quelles analyses doivent porter la mention « Urgent ».

6.0 Aménagement Lorsque l’on planifie les installations nécessaires pour les prélèvements, y compris les ponctions veineuses, on doit prévoir des aménagements qui tiennent compte des facteurs suivants :

• l’accessibilité pour les patients ambulatoires et pour ceux qui sont en chaise roulante34;

• le confort, la sécurité et l’intimité du patient34; • l’optimisation des conditions de prélèvement de spécimens; • la proximité des laboratoires médicaux; et • les normes reliées aux dimensions, à l’éclairage et à l’insonorisation.

L’espace aménagé pour les patients doit comprendre les aspects suivants :

6.1 Salle d’attente pour les patients externes Une salle d'attente avec suffisamment de sièges confortables et un bureau d'inscription doit être accessible.

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Dans cette pièce, le patient pourra enlever son manteau, se préparer à la prise de sang et se détendre. Une salle de toilette doit se trouver à proximité.

6.2 Pièces réservées aux ponctions veineuses Les pièces réservées aux ponctions veineuses devraient être propres, paisibles et suffisamment à l'écart afin d'assurer la discrétion. Ces pièces devraient être aménagées de façon fonctionnelle et munies de lavabos permettant aux personnes qui effectuent les prélèvements de se laver les mains. Le lavage des mains à l’eau et au savon est recommandé; toutefois, dans un endroit ne disposant pas d’eau courante, l’on peut effectuer le lavage des mains à l’aide de préparations à base d’alcool (sans eau)15-32. Il devrait y avoir un lit ou une civière pour effectuer les prélèvements sur les bébés, les jeunes enfants ou toute personne dont l’état le nécessite5.

6.2.1 Numéro de téléphone d’urgence Indiquer en évidence le numéro de téléphone des services d’urgence (code à signaler, ambulance, équipe de réanimation, etc.).

6.3 Espace de récupération Un espace de récupération, qui permet de voir le patient en permanence, devrait être aménagé pour les patients indisposés. Cet espace devrait comporter un lit, une civière ou une chaise inclinable, des couvertures, des oreillers, ainsi qu’un meuble de rangement contenant le matériel suivant : un sphygmomanomètre, un stéthoscope et une trousse d'intervention d'urgence. Le contenu de la trousse d'intervention d'urgence doit être vérifié périodiquement.

7.0 Matériel Le matériel suivant doit être mis à la disposition des personnes qui font des ponctions veineuses.

7.1 Chariots Il s’agit de chariots conçus pour se déplacer facilement et silencieusement sur tous types de surfaces. Ils doivent posséder les caractéristiques suivantes : • une charpente en acier inoxydable ou en matière synthétique résistante,

permettant un entretien et une décontamination adéquats; • des roulettes de 10 à 12 cm de diamètre facilitant l'entrée et la sortie des

ascenseurs; et • des étagères avec rebords, suffisamment spacieuses pour y ranger tout le

matériel de façon fonctionnelle.

7.2 Plateaux à prélèvement Si le nombre de prélèvements sanguins est limité, on peut utiliser des plateaux ayant les caractéristiques suivantes :

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• légers; • peu encombrants; • suffisamment grands pour contenir tout le matériel; et • constitués d’un matériau permettant la décontamination.

7.3 Fauteuils Dans le but d’assurer le confort et la sécurité du patient, ces fauteuils sont :

• équipés d’accoudoirs ajustables permettant de trouver la position idéale; • munis d'un système de sécurité afin de prévenir les chutes en cas de perte

de conscience; • de conception ergonomique; • recouverts d’un matériau permettant la décontamination de toute leur

surface.

7.4 Lits ou autres meubles de repos

7.5 Horodateur

7.6 Gants Des gants en latex ou en matériau synthétiques, tels que le vinyle ou le polyéthylène doivent être disponibles. Les personnes qui développent des dermatites avec les gants de latex peuvent expérimenter d'autres matériaux ou porter des gants de coton sous les gants jetables. Un lavage méticuleux des mains après l'utilisation des gants est recommandé et peut, de plus, aider à prévenir la sensibilisation. Voir le point 4.2 pour les renseignements relatifs au port des gants.

7.7 Tourniquets Le choix du tourniquet doit tenir compte de la sensibilité du patient au latex ou à d’autres matériaux15. Il existe divers types de tourniquets : • bande de caoutchouc; • bande élastique et flexible de 7,5 cm de largeur et 37,5 cm de longueur.

On peut couper cette bande en deux pour obtenir une largeur de 3,8 cm; • bande de type «Velcro». D'installation rapide et facile, elle existe en

formats pour adulte et pour enfant; • bande de fibre élastique avec loquet qui permet de rétablir facilement la

pression. Cependant, elle est plus difficile à nettoyer (Voir le point 7.7.1); ou

• sphygmomanomètre : si on l’utilise en guise de tourniquet, s'en servir en maintenant la pression à 40 mm Hg15.

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7.7.1 Nettoyage et désinfection des tourniquets Les objets qui entrent en contact avec la peau du patient mais non avec ses muqueuses doivent être propres. Les tourniquets étant po-tentiellement porteurs de germes, ils doivent être nettoyés tous les jours avec de l'alcool à 70 % et remplacés fréquemment. Les tourniquets en fibre, qui ne supportent pas l’alcool, doivent être lavés dans une eau savonneuse à 60°C. L’ajout d’une solution com-prenant 10 % d’eau de Javel est également suggéré.

7.8 Tubes à prélèvement Les tubes à prélèvement doivent être :

• stériles; • conçus pour prélever un volume de sang déterminé; • diversifiés pour répondre aux exigences des analyses; et • utilisés avant la date d’expiration. Pour l’ordre de prélèvement des tubes, voir le point 8.0.

7.8.1 Fiche d'information sur les tubes Le personnel devrait avoir accès à une fiche technique sur les tubes comportant l’information suivante : • les différents tubes disponibles; • l'ordre de prélèvement préconisé; • les additifs; • le nombre de retournements successifs recommandé; ainsi que • les caractéristiques d'utilisation et les interférences analytiques

potentielles.

Une affiche murale facilite la consultation de ce type de renseignements.

Note : Certains tubes de prélèvement contiennent des additifs (p. ex. : gel, anticoagulants) qui peuvent causer des interférences analytiques. Il est important de bien connaître la description du produit et les limitations fournies par le fabricant.

7.9 Antiseptiques Différents antiseptiques peuvent être utilisés :

• l’alcool isopropylique à 70 % (en flacon ou en tampon);

• la polyvidone iodée;

• le digluconate de chlorhexidine à 0,5 % dans de l'alcool isopropylique à 70 % (chlorhexidine alcoolique).

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7.10 Compresses de gaze Des compresses de gaze, stériles ou non stériles, de 5 cm2 ou de 7,5 cm2 peuvent être utilisées2. L’emploi de tampons d'ouate n’est pas recommandé en raison de la possibilité d’atteinte à l’intégrité du bouchon plaquettaire15.

L’utilisation de compresses de gaze stériles est recommandée dans certains documents alors que d’autres suggèrent d’utiliser des compresses de gaze propres, mais non obligatoirement stériles. Selon une publication récente28, l’utilisation de compresses de gaze propres semble adéquate pour les besoins liés à la ponction veineuse de routine.

7.11 Barillets Les barillets doivent correspondre au diamètre des tubes utilisés, être propres et exempts de toute contamination visible.

Vérifier les filets avant chaque utilisation et changer les barillets au besoin.

N'utiliser que des aiguilles et des barillets provenant d'un même fabricant.

Le choix du modèle de barillet utilisé devrait correspondre aux besoins et tenir compte de la sécurité de la personne qui effectue le prélèvement. Il faudrait envisager l’utilisation de barillets munis de mécanismes de sécurité intégrés (p. ex. : mécanisme intégré d’éjection de l’aiguille ou de recouvrement de l’aiguille à sa sortie de la veine) destinés à protéger le préleveur du danger de piqûre accidentelle avec une aiguille souillée.

7.12 Aiguilles et unités de prélèvement à ailettes Les aiguilles et unités de prélèvement à ailettes utilisées doivent être :

• stériles; • emballées individuellement dans des gaines protectrices; • de calibre adapté à la grosseur et à l'état de la veine ainsi qu’à la technique

de prélèvement. Plus le calibre est élevé, plus l'aiguille est petite. Le calibre des aiguilles pour prélèvements veineux varie de 19 à 23 G15.

Les calibres le plus couramment utilisés sont :

• Veines normales : 20 ou 21 G • Veines difficiles, prélèvements délicats ou types spécifiques de patients

(pédiatrie, oncologie, gériatrie, etc.) : 22 G • Veines difficiles ou pour types spécifiques de patients (néonatalogie,

pédiatrie, gériatrie) : unités de prélèvement à ailettes avec aiguille de calibre 23 G. L’utilisation d’une aiguille de petit calibre peut causer de l’hémolyse ainsi que l’activation plaquettaire et des facteurs de coagulation10. L’aiguille de calibre 25 G doit être utilisée avec prudence et parcimonie.

Note : Voir le point 9.14.4 pour la description du prélèvement effectué avec une unité de prélèvement à ailettes.

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7.13 Sparadraps Le choix des sparadraps doit tenir compte de la sensibilité ou des allergies éventuelles du patient15.

7.14 Contenants rigides pour les aiguilles souillées Les contenants servant à la collecte des aiguilles doivent être : • étanches; • résistants aux perforations; • munis d'un dispositif permettant de jeter l'aiguille de façon sécuritaire; • identifiés comme « Déchets biomédicaux ».

7.15 Glace ou autre réfrigérant

7.16 Serviettes et piqués plastifiés

7.17 Répertoire des analyses Pour les exigences relatives au répertoire des analyses, voir le point 5.2.3 de ce document.

8.0 Ordre de prélèvement des tubes Si l’on prélève plus d’un échantillon lors de la ponction veineuse, il est recommandé d'effectuer les prélèvements dans l'ordre qui suit15. Cette recommandation vise à éviter la possibilité d’un résultat erroné dû à une contamination croisée causée par les différents additifs contenus dans les tubes de prélèvement15 :

1. Tube pour hémoculture;

2. Tube pour épreuve de coagulation, citrate de sodium; (p. ex. : bouchon bleu)

3. Tube pour sérum avec activateur de caillot, avec ou sans gel séparateur; (p. ex. : bouchon jaune, rouge)

4. Tube avec héparine; (p. ex. : bouchon vert)

5. Tube avec EDTA; (p. ex. : bouchon lavande, rose)

6. Tube avec inhibiteur de la glycolyse, oxalate de potassium/fluorure de sodium; (p. ex. : bouchon gris).

Notes concernant les tubes contenant du citrate de sodium :

• C’est afin de préserver l’intégrité de l’échantillon pour épreuve de coagulation que l’on prélève celui-ci au début du processus de prélèvement.

• Quant au tube contenant du citrate de sodium pour l’analyse de la sédimentation, il est prélevé à la fin.

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Notes : • Mis à part les tubes pour épreuve de coagulation, tous les tubes sont prélevés en

fonction de l’additif qu’ils contiennent. Tous les autres tubes non cités dans l’ordre de prélèvement sont prélevés à la fin.

• L’ordre de prélèvement des tubes a été revu afin de l’adapter à l’utilisation accrue de tubes de prélèvement en plastique en remplacement des tubes en verre. Les tubes pour sérum en plastique contiennent un activateur de caillot et peuvent causer une interférence dans les analyses de coagulation15. Le tube en verre sans aucun additif, donc sans activateur de caillot ni de gel polymère, peut être prélevé avant le tube pour épreuve de coagulation15.

• Le mélange des tubes contenant un anticoagulant ou un activateur de caillot doit se faire doucement immédiatement après le prélèvement, par retournements successifs complets, de 5 fois pour les tubes contenant un activateur de caillot et de 8 à 10 fois pour les tubes contenant d’autres additifs50. Pour éviter l’hémolyse de l’échantillon (Voir le point 13.2.1), ne jamais agiter avec force. Placer ensuite les tubes en position verticale dans un support.

8.1 Recommandation spéciale : coagulation Pour une demande d'analyses destinées à la coagulation de routine, (TQ et TCA) le premier tube prélevé peut être utilisé10-13-15; cependant, la ponction devrait être franche et l’écoulement de sang régulier durant tout le prélèvement du tube.

Par contre, pour des analyses spécialisées de coagulation (p. ex. : dosage de facteurs), il est recommandé d’éliminer les cinq (5) premiers millilitres (ml) de sang avant de prélever le tube de coagulation3-10-15.

Attention : Lorsqu’une unité de prélèvement à ailettes (papillons) est utilisée pour la ponction veineuse et que le premier tube prélevé est destiné à la coagulation, un tube de rejet devrait être prélevé en premier pour vider l’espace d’air de la tubulure de l’unité de prélèvement et assurer un ratio sang/anticoagulant optimal. Le tube de rejet utilisé doit être un tube sans additif ou un tube pour épreuve de coagulation15.

8.2 Recommandation spéciale : électrolytes Ne pas prélever un tube destiné à l’analyse des électrolytes immédiatement après un tube contenant du citrate de sodium.

Lorsqu’un tube destiné à l’analyse des électrolytes est prélevé immédiatement après un tube contenant du citrate de sodium, un tube de rejet (avec activateur de caillot ou sans additif) est prélevé entre les deux. Les anticoagulants liant le calcium, dont l’EDTA, le citrate et l’oxalate ne sont évidemment pas indiqués pour le dosage du calcium, des électrolytes, ni des enzymes (p. ex. : phosphatase alcaline) dont le calcium est cofacteur47. Lorsqu’un tube contenant un de ces additifs est prélevé avant un autre tube, il y a risque de contamination croisée pouvant fausser le résultat de l’analyse biochimique15-50-51.

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9.0 Marche à suivre pour effectuer une ponction veineuse Faire une ponction veineuse demande à la fois des connaissances et de la dextérité. Le professionnel qui effectue un prélèvement doit suivre les étapes suivantes :

1. Vérifier l’ordonnance d’analyse et préparer les formulaires;

2. Accueillir le patient et se présenter;

3. Identifier sans équivoque le patient;

4. S’assurer que les restrictions alimentaires et les autres exigences d’analyses sont respectées;

5. Vérifier les formulaires, les étiquettes et les tubes;

6. Rassembler le matériel nécessaire à la ponction;

7. Se laver les mains et enfiler des gants;

8. Positionner le patien;

9. Choisir le site de ponction;

10. Fixer le tourniquet;

11. Faire fermer la main au patient;

12. Sélectionner la veine;

13. Désinfecter le site de ponction;

14. Effectuer la ponction veineuse;

15. Identifier le spécimen;

16. Consigner l’heure et la date du prélèvement;

17. Annuler les restrictions alimentaires;

18. Enlever les gants et se laver les mains;

19. Manipuler et traiter les tubes selon les exigences; et enfin,

20. Acheminer les prélèvements aux laboratoires concernés.

Note : Chacun des points de cette liste est détaillé dans une section ultérieure, numérotée en concordance, de 9.1 à 9.20.

Voir l’annexe 2 pour une description imagée de la marche à suivre pour une ponction veineuse.

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9.1 Vérifier l’ordonnance d’analyse et préparer les formulaires L’ordonnance d’analyse ou d’examen de laboratoire (papier ou équivalent électronique) doit indiquer l’identification univoque du patient34 (Voir les points 5.1 et 9.3). S’assurer de bien comprendre l’ordonnance d’analyse ou d’examen. En cas de doute, effectuer une vérification auprès du médecin prescripteur ou d’une personne autorisée34. Vérifier que tous les formulaires et tout le matériel se rapportant à un même patient portent la même identification15. Identifier clairement les analyses requises.

9.1.1 Identification du formulaire d’analyse Les renseignements suivants doivent paraître sur le formulaire d’analyse (papier ou équivalent électronique)14-31: 1. L’identification univoque du patient34. La double identification

doit être respectée34, c’est-à-dire : • le nom et le prénom du patient; • un numéro d’identification personnalisé (numéro d’assurance-

maladie, numéro de dossier ou date de naissance). 2. La date et l’heure du prélèvement;

3. L’analyse ou l’examen demandé;

4. L’identité de la personne qui a prélevé l’échantillon;

5. L’identité et les coordonnées du médecin demandeur;

6. La provenance (p. ex. : CLSC, service, etc.); et

7. Les renseignements cliniques pertinents.

9.2 Accueillir le patient et se présenter Accueillir le patient et s’identifier en mentionnant son nom et sa profession ou porter un insigne d’identification facilement visible pour le patient.

Tous les contacts avec le patient doivent être empreints d'une attitude de compétence et de professionnalisme35. Le calme, le sourire, le respect, l'empathie et la discrétion sont des éléments clés de la démarche.

9.3 Identifier sans équivoque le patient L’identification sans équivoque du patient doit être établie avant le prélèvement15-34-37-38.

Le laboratoire ou le centre de prélèvement doivent mettre en place des procédures d’identification du patient qui permettent d’éviter toute confusion entre des patients de même nom.

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9.3.1 Patient conscient La procédure d’identification doit comprendre, sans s’y limiter, les éléments suivants : • Identifier de façon positive, c’est-à-dire demander au patient de

décliner son nom. Ne jamais lui demander : « Êtes-vous M. X ? »;

• Compléter l’identification à l’aide d’un deuxième critère, par exemple la date de naissance;

• Si le patient porte un bracelet d’identification, comparer les renseignements avec ceux qui y sont indiqués;

• Comparer ces renseignements avec ceux qui sont indiqués sur le formulaire de demande d’analyse et sur les étiquettes;

• Ne jamais se fier à l’identification affichée sur la tête de lit du patient;

• Corriger toute discordance avant de procéder à la ponction.

9.3.2 Vérifier l’identité du patient semi-conscient, comateux ou endormi Dans le cas ou le patient est incapable de s’identifier positivement, demander à une personne responsable (parent, accompagnateur ou infirmière) d’identifier le patient et poursuivre la vérification de l’identité du patient conformément aux exigences décrites au point 9.3.1.

9.3.3 Vérifier l’identité du patient inconscient, en bas âge, souffrant d’incapacité mentale ou parlant une langue étrangère Dans le cas ou le patient est incapable de s’identifier positivement, demander à une personne responsable (parent, accompagnateur ou infirmière) d’identifier le patient et poursuivre la vérification de l’identité du patient conformément aux exigences décrites au point 9.3.1.

9.3.4 Patient dont l’identité ne peut être établie Une procédure écrite doit être mise en place pour l’identification temporaire d’un patient dont l’identité ne peut être établie. Cette procédure doit décrire, sans s’y limiter, les exigences suivantes15-39 : • l’utilisation d’un système d’identification temporaire, établi de

concert avec les responsables;

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• l’identification détaillée du patient effectuée dès que le numéro d’identification temporaire a été assigné à ce dernier. Cette identification du patient doit apparaître :

o sur le bras du patient; o sur les formulaires d’analyses; et o sur les échantillons.

Fournir des instructions détaillées sur les étapes à suivre dès que le patient a été identifié pour assurer la concordance entre l’identification temporaire et le nom et le numéro personnalisé du patient. Cette procédure doit assurer la concordance entre l’identification réelle du patient et toutes les analyses préalablement identifiées.

La responsabilité de l’identification du patient incombe à la personne qui effectue le prélèvement35.

9.3.5 Informer et rassurer le patient Tous les contacts avec le patient doivent être empreints d’une attitude de professionnalisme35. Pour informer et rassurer : • Expliquer la procédure; • Sécuriser le patient; • Demander au patient s’il a des allergies au latex ou autres; • L’informer sur les douleurs liées au prélèvement; • Répondre à ses questions en se limitant aux aspects techniques et

non diagnostiques (voir note); • Afficher une attitude calme, souriante et respectueuse, faire

preuve d’empathie et de discrétion sont des éléments clés de la démarche.

Note : L’information, la promotion de la santé et la prévention de la maladie, des accidents et des problèmes sociaux auprès des individus, des familles et des collectivités sont comprises dans le champ d’exercice du technologiste médical dans la mesure où elles sont liées à ses activités professionnels35.

9.3.6 Obtenir le consentement du patient Les technologistes médicaux doivent obtenir le consentement du patient pour toutes les activités qu’ils effectuent43-52. Selon le Code civil du Québec43, « Nul ne peut être soumis sans son consentement à des soins… ». Il ne peut être porté atteinte à la personne du patient sans son consentement libre et éclairé. Dans ce contexte, une ponction veineuse ne peut être effectuée sans le consentement préalable du patient, sauf dans les cas prévus par la

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Loi (en cas d’urgence, lorsque la vie de la personne est en danger ou son intégrité menacée et que son consentement ne peut être obtenu en temps utile43). Un mineur de 14 ans et plus peut consentir seul à une ponction veineuse (article 17 du Code civil du Québec)43. Lorsque le mineur est âgé de moins de 14 ans ou qu’il est inapte à consentir, le consentement à une ponction veineuse (article 18 du Code civil du Québec) est donné par le titulaire de l’autorité parentale, le mandataire, le tuteur ou le curateur43.

9.3.7 Refus d'analyse Si le patient refuse l’analyse : 1) Renseigner le patient sur le but et la nécessité de l'analyse; 2) Enregistrer le refus selon les procédures établies; 3) Se rappeler que le patient a le droit de refuser les analyses. Voir

9.3.6; et 4) Émettre un rapport avisant le médecin du refus du patient.

9.4 S’assurer que les exigences d’analyse sont respectées

9.4.1 Restrictions alimentaires Pour certaines analyses, le patient doit être à jeun ou doit avoir éliminé certains aliments de sa diète. S’assurer que les restrictions alimentaires ont été respectées et sont conformes à l’ordonnance médicale.

9.4.2 Prélèvement à heures ou intervalles précis Certains prélèvements doivent être effectués à des moments précis, soit à cause de la médication en cours, soit à cause des variations biologiques (rythmes circadiens). L’équipe affectée aux ponctions veineuses doit connaître les directives et les appliquer de façon adé-quate. Il est aussi important de noter de façon précise sur le formulaire d’analyse (papier ou version électronique) la posologie du médica-ment, l’heure à laquelle la dernière dose a été administrée ainsi que l’heure à laquelle le prélèvement a été réalisé. Voici quelques exemples d’analyses qui exigent que les prélèvements soient effectués à heures ou intervalles précis : • Les analyses dont les résultats varient en fonction du temps, tels

les corticostéroïdes, le fer sérique, la glycémie au cours de l’épreuve de l’hyperglycémie provoquée;

• Les analyses de contrôle d’un traitement, telles que le temps de céphaline ou le dosage de médicaments thérapeutiques.

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9.4.3 Hémoculture La procédure de prélèvement de l’hémoculture comprenant la double désinfection du site de ponction doit être établie en collaboration avec le microbiologiste.

9.4.3.1 Volume de sang et nombre d’hémocultures

• Pour les adultes et les enfants dont le poids est supérieur à 36,29 kg (80 lb), il est généralement recommandé de préle-ver, sur deux sites de ponction distincts, 2 hémocultures comprenant chacune 1 bouteille en aérobie et 1 bouteille en anaérobie48. Le délai entre les deux prélèvements peut varier en fonction de l’état clinique du patient : veuillez consulter le laboratoire de microbiologie.

• Le volume prélevé doit respecter le ratio sang/bouillon de la bouteille d’hémoculture. Des études démontrent qu’un volume de sang adéquat est le facteur d’influence le plus important pour la détection de microorganismes dans le sang48.

9.4.3.2 Désinfection du site de ponction pour hémoculture

• Préparer le site de ponction en procédant à une désinfec-tion avec l’application simultanée de deux antiseptiques différents en prenant soin de bien laisser sécher la peau (0,5 à 2 minutes) entre chaque application et avant de pro-céder à la ponction49;

Note : L’utilisation de chlorhexidine alcoolique plutôt que de polyvidone iodée comme antiseptique réduirait l’incidence des contaminations bactériennes lors du prélèvement des hémocultures49. Exemple d’une procédure de double désinfection du site de ponction48 : 1. Nettoyer à fond la peau avec un tampon de gaze imbibé

d’alcool isopropylique ou éthylique à 70 %. Laisser sécher;

2. Nettoyer ensuite le site d’un mouvement circulaire en partant du centre vers la périphérie à l’aide d’un mélange de digluconate de chlorhexidine à 0,5 % dans de l’alcool isopropylique à 70 %, ou d’une solution de teinture d’iode ou de polyvidone iodée. Laisser sécher complètement (environ 1 à 2 minutes). Éviter de toucher le site de ponction, de souffler ou de ventiler;

3. Pour les patients en pédiatrie, omettre l’étape de désinfection à la teinture d’iode et la remplacer par deux autres désinfections à l’alcool isochronique ou éthylique à 70 % effectuées à l’aide de deux tampons distincts.

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9.4.3.3 Désinfection du septum des bouteilles d’hémoculture

Nettoyer à fond le septum ou le bouchon des bouteilles d’hémoculture avec de l’alcool à 70 % et laisser sécher complètement (environ 30 à 60 secondes)48.

9.4.3.4 Inoculation des bouteilles d’hémoculture

1. Procéder au prélèvement veineux, en respectant la marche à suivre décrite dans les sections correspondantes de ce document;

2. Inoculer en premier la bouteille d’hémoculture aérobie puis, ensuite, la bouteille anaérobie. Respecter la quantité de sang recommandée48;

3. Bien mélanger, par retournements successifs, les bouteilles d’hémoculture inoculées;

4. Identifier les bouteilles d’hémoculture en respectant la double identification (Voir la section 9.15), soit les nom et prénom du patient, un numéro d’identification personnalisé, la date et l’heure du prélèvement, l’identité du préleveur, ainsi que le site de ponction.

9.4.4 Directives spéciales

9.4.4.1 Dosage de l'alcool

Éviter de nettoyer le site de ponction avec une solution contenant de l'alcool. Employer plutôt du savon ou un autre antiseptique.

9.4.4.2 Dosage de métaux lourds

Utiliser un tube de prélèvement ne contenant pas de métaux.

9.4.4.3 Prélèvement sans garrot

Ne pas utiliser de tourniquet lors du prélèvement de l’échantillon dans le cadre d’analyses pour lesquelles l’augmentation de la stase veineuse affecte le résultat (p. ex. : ammoniaque).

9.4.4.4 Prélèvements pour analyses médico-légales

Suivre la procédure reconnue fournie par l’instance judiciaire requérante.

9.5 Vérifier les formulaires, les étiquettes et les tubes 1. S'assurer que les analyses demandées sont conformes à l’ordonnance du

médecin et au formulaire d’analyse; 2. Vérifier que l’identification des étiquettes et du formulaire concorde avec

la double identification du patient (Voir note); 3. Sélectionner les tubes en fonction des analyses prescrites.

Note : La double identification du patient, comprend : le nom, le prénom et un numéro d’identification personnalisé.

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9.6 Rassembler le matériel nécessaire à la ponction Préparer le matériel suivant :

• gants jetables (point 7.6); • tourniquet (point 7.7); • tubes à prélèvement (points 7.8 et 8.0); • antiseptiques (point 7.9); • compresses de gaze (point 7.10); • barillets (point 7.11); • aiguilles (point 7.12); • sparadraps (point 7.13); • ainsi que tout autre matériel nécessaire.

9.7 Se laver les mains et enfiler des gants Si le patient est allergique au latex, choisir les gants appropriés.

Pour la description des exigences relatives au port des gants, voir la section 4.2 de ce document.

9.8 Positionner le patient Il est important de tenir compte du confort et de la sécurité du patient lors du prélèvement3-15.

Lors du positionnement du patient, on doit vérifier les éléments suivants : • Le patient est confortablement installé et ne risque pas de tomber s’il se

sent mal; • Le site de ponction est facilement accessible; • La personne qui effectue le prélèvement est également dans une position

confortable; • Le patient n’a rien dans la bouche (nourriture, gomme à mâcher,

thermomètre, etc.).

9.8.1 Position assise 1. Demander au patient de s'asseoir confortablement; 2. S'assurer que le bras est étendu sur un accoudoir et forme une

ligne droite descendante de l'épaule au poignet.

9.8.2 Position couchée 1. Demander au patient de s'étendre; 2. Relever la tête de lit, si possible; 3. S'assurer que le bras est étendu et forme une ligne droite descen-

dante de l'épaule au poignet.

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9.9 Choisir le site de ponction • Privilégier les veines superficielles de la surface antérieure de l’avant-

bras3-15; (Voir l’annexe 1).

• Utiliser, dans certains cas, les veines superficielles du dessus de la main et du poignet15. Les veines en dessous du poignet ne doivent pas être utilisées15. En dernier recours, sélectionner les veines du dessus du pied et de la cheville après avoir obtenu l’autorisation du médecin3-15;

• Ne jamais utiliser l'artère fémorale ou la jugulaire15; Tous les prélèvements doivent être exécutés avec le souci constant de préserver l'intégrité des veines.

9.10 Fixer le tourniquet Le tourniquet est utilisé pour augmenter la stase veineuse et rendre la veine proéminente. L’insertion de l’aiguille dans la veine est ainsi plus facile15.

9.10.1 Méthode 1. Placer le tourniquet de 7,5 à 10,0 cm au-dessus du site de

ponction3-15; 2. Ajuster le tourniquet afin d'obtenir la tension nécessaire au

gonflement des veines; 3. Diriger les extrémités du tourniquet vers le haut pour éviter de

contaminer le site de ponction.

9.10.2 Précautions importantes • Ne pas laisser le tourniquet en place plus d'une minute, afin

d'éviter l'hémoconcentration15-40. • Lorsque le tourniquet demeure en place trop longtemps, il se

produit une stase veineuse avec hémoconcentration et infiltration du sang dans les tissus. Cela peut entraîner des résultats d’analyse erronés, par exemple cela peut provoquer une augmentation de la concentration en potassium, en glucose, en cholestérol ou en

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albumine, de la sédimentation érythrocytaire et des erreurs dans les résultats de toutes les analyses reliées aux protéines15-40-47;

• S’il est nécessaire de mettre en place le tourniquet pour présélectionner la veine, celui-ci devrait être ensuite desserré et remis en place après un intervalle de 2 minutes15;

• Si le patient a des problèmes dermatologiques, placer le tourni-quet par-dessus la manche de son vêtement ou par-dessus un morceau de gaze ou de mouchoir de tissu15.

• Ne pas utiliser de tourniquet lors de prélèvements effectués en vue d’analyses pour lesquelles la stase veineuse affecte le résultat (Voir le point 9.4.4.3).

9.11 Faire fermer la main au patient Faire fermer la main au patient : ainsi les veines deviennent plus proéminentes et plus faciles à pénétrer15.

Éviter de faire ouvrir et fermer la main de façon répétée et vigoureuse (pompage), car cela peut causer des variations de concentration de certains paramètres clinico-chimiques3-15.

9.12 Sélectionner la veine Palper les veines et suivre leur parcours avec l'index. Éviter les artères, qui sont plus élastiques que les veines et qui, contrairement à celles-ci, ont une paroi épaisse et sont soumises à des pulsations. Éviter les veines thrombosées, qui manquent d'élasticité et qui sont fuyantes et raides au toucher15. Attention aux nerfs, qui sont durs au toucher et non élastiques. Une rotation ou une flexion du poignet permettent parfois de mieux localiser une veine.

9.12.1 Technique pour les veines non apparentes S’il est difficile de localiser la veine, on peut provoquer son gonflement en utilisant l’une des méthodes suivantes3 : • Maintenir le tourniquet et masser le bras du poignet vers le

coude; • Maintenir le tourniquet et tapoter la veine à plusieurs reprises

avec l'index et le majeur; ou encore • Retirer le tourniquet et envelopper le bras avec une serviette

chaude et humide (environ 400C) pendant cinq minutes.

9.12.2 Facteurs à considérer lors de la sélection de la veine

9.12.2.1 Cicatrices et brûlures

Éviter les zones comportant des cicatrices apparentes. Celles-ci sont sensibles à la douleur et aux infections. De plus, les veines y sont difficiles à palper15.

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9.12.2.2 Mastectomie

Éviter de prélever du côté d'une mastectomie sans consulta-tion préalable auprès du médecin traitant15. La lymphostase peut être la cause d'une sensibilité et d’un risque d'infection accrus pour la patiente. Ceci peut aussi affecter les résultats d'analyses15.

9.12.2.3 Hématome, œdème, veine endommagée

Les prélèvements effectués sur des veines présentant ces anomalies peuvent donner des résultats d'analyses erronés. Si l’on ne peut choisir un autre endroit, faire la ponction le plus loin possible du site touché15.

9.12.2.4 Liquides intraveineux

Éviter de prélever du sang dans un bras où est administrée une solution intraveineuse, y compris les transfusions sanguines. L’analyse du spécimen pourrait mener à des résultats d'analyses inexacts qui induiraient le médecin en erreur15. Dans un tel cas, il est recommandé de prélever le sang dans l'autre bras ou d’effectuer un prélèvement de sang par ponc-tion capillaire15. Si toutefois ces solutions s’avèrent inapplicables, il est alors possible d'obtenir des échantillons adéquats en prélevant en position distale par rapport au point de perfusion, c’est à dire en-dessous du point de perfusion, selon la méthode suivante15 :

1. Demander à l'infirmière de stopper l'écoulement du soluté au moins deux minutes avant d'effectuer le prélèvement;

2. Placer le garrot en dessous du point de perfusion et choi-sir une veine autre que celle qui reçoit la perfusion;

3. Procéder à la ponction veineuse;

4. Consigner par écrit et indiquer dans le rapport du patient que le prélèvement provient d'un bras où une perfusion était en cours, ainsi que la composition du soluté;

5. Informer l'infirmière que le prélèvement a été réalisé.

Note : Lorsqu’une politique et une procédure le définissent et qu’il est impossible de faire autrement, l’échantillon peut être obtenu d’un site de ponction proximal (plus haut que le point de perfusion); cependant il est alors probable que cet échantillon soit contaminé par le liquide du soluté et les résultats d’analyses compromis. La méthode à suivre est alors celle indiquée ci-dessus15.

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9.12.2.5 Cathéter, canule, héparine/saline lock

Il n'est pas recommandé d'effectuer des prélèvements sanguins à partir de ces lignes intraveineuses. Lorsque la situation l'exige toutefois, les éléments suivants doivent alors être respectés15: • Les prélèvements doivent être faits par des employés

spécialement formés; • Pour réduire les risques de thrombose, ces dispositifs

sont habituellement balayés d'une solution d'héparine ou de saline. Il est nécessaire d'éliminer cette solution en rejetant au moins 5 ml de sang avant le prélèvement15;

• Les prélèvements pour épreuve de coagulation ne doivent pas être obtenus par cette méthode à moins d'une absolue nécessité. Retirez alors 5 ml de sang avant le prélèvement10;

• Après le prélèvement, le cathéter doit être irrigué à nouveau d’héparine ou de saline, selon la procédure établie;

• Il est important de noter sur le formulaire d'analyse la technique de prélèvement utilisée lorsque celle-ci diffère de la procédure régulière.

Ne pas effectuer de prélèvement si le dispositif est installé dans une artère15.

Note : Les technologistes médicaux doivent avoir réussi le cours de pharmacologie pour installer un cathéter ou pour effectuer un prélèvement dans un cathéter.

9.12.2.6 Fistule

La fistule consiste en une fusion chirurgicale d'une veine et d'une artère. Elle est utilisée uniquement pour la dialyse. Ne pas prélever de sang dans un bras où se trouve une fistule15. Effectuer les prélèvements dans le bras opposé15.

9.13 Désinfecter le site de ponction Le site de ponction doit être désinfecté afin d'éviter de contaminer le patient ou le prélèvement3-15.

1. Imbiber un tampon de gaze d'une solution d'alcool isopropylique à 70 % ou sortir un tampon préparé de son emballage stérile;

2. Nettoyer le site d'un mouvement circulaire, en partant du centre vers la périphérie;

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3. Laisser sécher la peau afin d'éviter l'hémolyse du prélèvement et une

sensation de brûlure au moment de la ponction.

9.14 Effectuer la ponction veineuse

9.14.1 Méthode avec système de tubes sous vide Voir l’annexe 2 1. Préparer le matériel; 2. Stabiliser la veine en tenant la peau avec le pouce de la main libre

à environ 2,5 à 5,0 cm sous le point de ponction3-15; 3. Prévenir le patient que vous allez procéder à la ponction; 4. Diriger le biseau de l'aiguille vers le haut. Pénétrer la veine en

gardant un angle de 30° ou moins (Voir l’annexe 3) 3-15;

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5. Immobiliser le collet du barillet et stabiliser l’aiguille. Pousser le tube jusqu'à ce que le sang s'écoule;

6. Dès que le sang afflue, faire ouvrir la main au patient, puis enlever ou desserrer le tourniquet;

7. Laisser le tube en place jusqu'à ce que le sang arrête de couler. Respecter le volume requis pour chaque tube, afin d'assurer un rapport sang/additif adéquat;

8. Lorsque le sang arrête de couler, retirer le tube du barillet ou du système de prélèvement utilisé. Lorsque plus d’un tube est requis, insérer le tube suivant et répéter la procédure;

9. Mélanger immédiatement le contenu de chaque tube par retournements successifs complets, de cinq (5) à dix (10) fois (Voir la note ci-dessous). Pour éviter l'hémolyse, ne jamais agiter avec force; Note : Le mélange des tubes contenant un anticoagulant ou un activateur de caillot doit se faire immédiatement après le prélèvement, doucement, et par retournements successifs complets, de 5 fois pour les tubes contenant un activateur de caillot et de 8 à 10 fois pour les tubes contenant d’autres additifs50. Placer ensuite les tubes en position verticale dans un support.

10. Toujours enlever le dernier tube avant de retirer l’aiguille du bras du patient3-15.

9.14.2 Retirer l’aiguille et la jeter de façon sécuritaire 1. Retirer l’aiguille3-15 : • Couvrir le site de ponction de gaze; • Retirer l'aiguille lentement en conservant l'angle d'insertion; • Exercer une pression ferme sur la veine pendant quinze (15) à

trente (30) secondes. Il est acceptable de demander au patient de continuer d'exercer la pression 2 à 3 minutes pendant que le préleveur procède à l'étiquetage des tubes. Ne pas faire plier l'avant-bras.

2. Jeter l’aiguille dans un contenant approuvé, rigide, étanche, portant l’identification « Déchets biomédicaux », et que l’on peut sceller 3-15.

9.14.3 Vérifier le site de ponction et appliquer un sparadrap Vérifier le site de ponction3-15 :

• Si le sang ne s’écoule plus, appliquer un sparadrap sur le point de ponction;

• En cas de saignement continu, prolonger le maintien d’une pression puis appliquer un sparadrap.

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S’assurer que le patient va bien et l’informer qu’il devra conserver le sparadrap de 15 à 20 minutes environ.

9.14.4 Prélèvement effectué avec une unité de prélèvement à ailettes L’utilisation d’une unité de prélèvement à ailettes (Voir le point 7.12) pour la ponction veineuse est surtout destinée à une clientèle pédiatrique et, chez l’adulte, pour les cas difficiles. Elle est également employée lorsque la veine est de petit calibre (p. ex. : les veines de l'avant-bras, du poignet et du dessus de la main) et lorsque de multiples prélèvements sont requis pour les analyses3. Il est recommandé d’utiliser une unité de prélèvement à ailettes munie d’un dispositif de verrouillage. Cette recommandation est émise pour des raisons de sécurité concernant le personnel qui effectue les prélèvements. Voir la note au point 8.1 concernant les précautions à prendre pour un prélèvement destiné à une analyse de coagulation lorsqu’on utilise une unité de prélèvement à ailettes.

9.14.5 Méthode de remplacement utilisant une seringue Pour des raisons de sécurité, l’utilisation d’une seringue pour effec-tuer un prélèvement devrait être évitée1-15. Cependant, lorsque les veines sont difficiles ou ont tendance à s'affaisser, le prélèvement à l’aide d’un système de seringue intégrée à un tube de prélèvement et ne nécessitant aucun transfert de sang est recommandé. En dernier recours, la seringue sans système intégré peut constituer une alternative15. 1. Utiliser une seringue de volume approprié à la place du barillet et

des tubes; 2. Déposer les tubes sur un support. Ne pas enlever le bouchon; 3. Faire glisser le piston à l'intérieur de la seringue, afin de le

décoller de la paroi; 4. Effectuer la ponction veineuse selon la procédure décrite à la

section 9.0; 5. Remplir la seringue en tirant lentement sur le piston, tout en

respectant le rythme d’'écoulement naturel du sang; 6. Aussitôt le prélèvement terminé, percer le bouchon de

caoutchouc des tubes avec l'aiguille et laisser le sang s'écouler sur la paroi sans pousser sur le piston. Pour des raisons de sécurité, ne pas tenir le tube avec la main lorsqu’on insère l’aiguille dans le tube;

7. Transférer le sang dans les tubes selon le même ordre de prélèvement que dans le cas d’une ponction veineuse (Voir le point 8.0).

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9.15 Identifier le spécimen L’identification adéquate du spécimen est une étape préanalytique cruciale. Les éléments suivants doivent être respectés3-15-34-35-38:

1. Chaque spécimen doit être identifié individuellement immédiatement après le prélèvement et en présence du patient3;

2. L’étiquette d’identification du spécimen doit être solidement apposée sur le tube et doit porter au minimum les renseignements suivants :

Chaque spécimen doit porter une double identification, c’est-à-dire35:

• le nom et prénom du patient et un numéro d’identification personnalisé;

• la date; • l’heure (lorsque requis, par exemple, pour la surveillance thérapeutique

de la prise de médicaments). 3. Il doit exister un processus permettant d’identifier la personne qui a

effectué le prélèvement;

Il doit exister une procédure décrivant les informations supplémentaires requises pour l’identification adéquate des spécimens destinés à la banque de sang. Cette procédure doit être conforme aux exigences des instances de réglementation (Voir la norme CSA Z902-0438).

L’Ordre professionnel des technologistes médicaux du Québec recommande le maintien de la double identification, même lors de l’utilisation d’étiquettes à codes à barres.

9.16 Consigner l’heure et la date du prélèvement La date et l’heure du prélèvement doivent être consignées15-34. Les politiques et les procédures doivent préciser l’endroit où ces informations doivent être notées et consignées (formulaire, etc.).

9.17 Annuler les restrictions alimentaires Chez le patient hospitalisé, aviser l’infirmière que le prélèvement a été effectué. Chez le patient externe, avant d’annuler les restrictions alimentaires, s’assurer que le jeûne n’est pas nécessaire pour d’autres examens.

9.18 Enlever les gants et se laver les mains Le lavage méticuleux des mains après l’utilisation des gants fait partie des précautions standard de sécurité. Il peut aussi aider à prévenir la sensibilisation due au latex1-32. Les gants doivent être jetés après usage.

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Pour obtenir davantage d’information concernant le lavage des mains et le port des gants, voir les sections 4.1 et 4.2 de ce document.

9.19 Manipuler et traiter les tubes selon les exigences Après le prélèvement veineux et après avoir mélangé chaque tube par retournements successifs complets15-34-36:

1. Placer les tubes en position verticale dans un support;

2. Observer les directives spéciales de conservation. Exemples :

• Réfrigérer ou conserver au froid (p. ex. : gastrine, ammoniaque, acide lactique, catécholamines, gaz sanguins);

• Ne pas centrifuger (p. ex. : Hb glycosylée, cyclosporine,etc.);

• Préserver de la lumière (p. ex. : bilirubine, porphyrines, acide folique, etc.).

3. Respecter le délai recommandé entre le prélèvement et la stabilisation (p. ex. : centrifugation).

9.20 Acheminer les prélèvements au laboratoire Les échantillons doivent être transportés dans les plus brefs délais, dans le respect des exigences de transport et de conservation édictées par le laboratoire serveur pour les analyses concernées15-36.

Pour obtenir davantage d’information concernant les délais de transport, consulter les règles de pratique de l’ OPTMQ : Transport et conservation de spécimens dans le domaine de la biologie médicale.

10.0 Difficultés lors de la ponction 10.1 Procédure à suivre si le sang n’afflue pas dans le tube

Lorsque le sang n’afflue pas dans le tube, les mesures suivantes peuvent être prises3-15:

• Changer la position de l'aiguille. Voir l’annexe 3;

o Retirer légèrement ou pousser délicatement l'aiguille; ou

o Modifier légèrement l'angle d'insertion.

• Essayer un autre tube. Le vide dans le tube peut être insuffisant.

• Remettre le tourniquet. Ne jamais laisser le tourniquet en place plus d'une (1) minute. Généralement, on peut remplir trois (3) ou quatre (4) tubes dans un délai d'une minute.

Après avoir tenté d’appliquer la procédure précédente, si le sang n’afflue toujours pas dans le tube 3-15:

• Retirer le tourniquet puis l’aiguille, et appliquer une pression;

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• Expliquer au patient que vous devez refaire la ponction;

• Choisir un autre site de ponction;

• Demander de l’aide si, après deux essais, vous n’avez toujours pas réussi à obtenir de sang.

Si le prélèvement s'avère impossible, en aviser le professionnel responsable du patient et noter l’information sur le formulaire.

Note : Ne pas effectuer de recherche « à l’aveugle » avec l’aiguille. En plus de créer de l’inconfort pour le patient, on court ainsi le risque d’endommager un nerf et les tissus environnants3-15.

10.2 Collapsus de la veine La pression du vacuum des tubes sous vide peut causer l'affaissement des petites veines et des veines fragiles. Dans ce cas, utiliser un tube de plus faible volume ou choisir un autre site.

L’utilisation d’une unité de prélèvement à ailettes ou d’un système permettant de contrôler l’aspiration du sang s’avère utile dans ce type de situations.

11.0 Complications liées à l’état du patient lors du prélèvement Avant d’effectuer le prélèvement, il faut s’assurer que le patient est dans une position confortable et sûre, convenant à son état. Cependant, certaines complications pou-vant survenir malgré les précautions, il est important d’observer l’état du patient tout au long de la procédure.

Lorsque le patient est incommodé d’une façon ou d’une autre, toujours s’assurer qu’il va bien avant de le laisser quitter les lieux. De plus, si le problème persiste, aviser une infirmière ou un médecin15.

11.1 Malaise et évanouissement 1) Retirer l'aiguille;

2) Baisser la tête et les bras du patient qui se trouve en position assise;

3) Desserrer les vêtements; et

4) Appliquer une compresse d'eau froide sur le front ou à l'arrière du cou du patient;

Si malgré ces interventions le patient s’évanouit, demander de l’aide au besoin, et :

5) Étendre le patient et lui prodiguer les soins nécessaires;

6) Si l’état perdure, effectuer un monitorage des signes vitaux;

7) Appeler un médecin si le patient ne reprend pas conscience.

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11.2 Nausées 1) Installer le patient le plus confortablement possible;

2) Demander au patient de respirer lentement et profondément;

3) Appliquer une compresse d'eau froide sur le front du patient.

11.3 Vomissements 1) Donner au patient un récipient pour recueillir les vomissures;

2) Donner de l'eau au patient pour qu'il puisse se rincer la bouche;

3) Aviser une infirmière ou un médecin si le problème persiste.

11.4 Convulsions 1) Maintenir le patient pour prévenir les blessures, mais ne pas entraver

complètement le mouvement des bras et des jambes;

2) Avertir un médecin.

11.5 Hématome Pour prévenir un hématome, il est important de :

• Traverser seulement la paroi supérieure de la veine; • S'assurer que l'aiguille traverse complètement la paroi supérieure de la

veine. Si on ne traverse que partiellement la paroi, le sang s'échappant par le biseau de l'aiguille peut se répandre dans les tissus qui entourent la veine;

• Enlever le tourniquet avant de retirer l'aiguille; • Utiliser les grosses veines superficielles; et • Maintenir une pression et fixer fermement la compresse après la ponction.

11.6 Allergie aux antiseptiques et aux sparadraps Si un patient est allergique aux antiseptiques ou à la colle des sparadraps, utiliser un autre type de matériel.

11.7 Veine endommagée Plusieurs ponctions veineuses rapprochées et effectuées au même endroit peuvent causer une sclérose de la veine et augmenter la difficulté du prélèvement lors des ponctions ultérieures. S'assurer de varier les sites de ponction3-15.

11.8 Nerf endommagé Éviter la recherche « à l’aveugle » de la veine à l'aide de l'aiguille. Une telle méthode risque d'endommager les nerfs sous-jacents3-15.

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12.0 Considérations particulières liées au patient 12.1 Ponction veineuse chez l'enfant

1) La ponction veineuse devrait être effectuée à l’aide de matériel qui minimise la possibilité de collapsus de la veine15. Utiliser le matériel pédiatrique approprié, par exemple15 :

• une unité de prélèvement à ailettes (papillon) fixée à un barillet pédiatrique, munie d’une aiguille de calibre 22 à 23 (voir le point 7.12);

• un système de seringue intégrée à un tube et munie d'une aiguille de calibre 22 à 23 (de type papillon ou non);

• des tubes pédiatriques; ou

• tout autre matériel nécessaire.

2) Porter une attention au volume sanguin prélevé15 (voir le point 12.1.1);

3) Demander de l’aide afin d’immobiliser le bras de l'enfant et de prévenir les mouvements brusques, qui peuvent causer des blessures;

4) Effectuer les autres étapes de la ponction veineuse telles que décrites au point 9.0.

12.1.1 Précautions liées au volume sanguin prélevé Lorsque de multiples prélèvements sont effectués chez un même patient, surtout chez les enfants âgés de moins de 14 ans ou ceux dont l’état de santé est critique, la quantité de sang prélevé peut induire des conséquences néfastes telle l'anémie15. Voir l’Annexe 4. Pour cette raison, la concertation entre les différents intervenants est souhaitable, afin de minimiser le nombre de ponctions et le volume sanguin prélevé. Il est recommandé que la date du prélèvement et le volume de sang prélevé soient inscrits sur une feuille d’enregistrement disponible au chevet du patient. Ce document devrait par la suite être inséré dans le dossier du patient.

12.2 Ponction chez un patient semi-conscient, inconscient ou endormi 1) Demander de l'aide afin d'immobiliser le bras15; 2) Prévoir des mouvements brusques lors de la procédure;

3) Être prêt à retirer rapidement aiguille et tourniquet;

4) Si l'aiguille s'enfonce accidentellement dans le bras, demander à un médecin de s'assurer qu'aucun traumatisme n'a été causé; par ailleurs,

5) Un patient endormi devrait être réveillé avant la ponction.

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12.3 Ponction veineuse chez un patient en isolement Le patient est placé en isolement soit pour prévenir la transmission d’infections à d’autres (personnel, visiteurs, etc.), soit par mesure préventive lorsqu’il est lui-même à risque accru (déficience immunitaire, greffé, neutropénique, grand brûlé, etc.) d’être infecté par une source de contamination provenant de l’extérieur.

Le guide de prévention des infections émis par Santé Canada, Pratiques de base et précautions additionnelles visant à prévenir la transmission des infections dans les établissements de santé30 décrit les lignes directrices en matière de prévention des infections dans le but d’aider à élaborer des politiques, des procédures et des mécanismes d’évaluation qui garantissent une qualité optimale des soins.

Les pratiques de base (lavage des mains, gants, masque, blouse, etc.) en matière de prévention des infections doivent être appliquées dans les soins prodigués à tous les patients. Dans les situations qui le requièrent (ces situations sont définies par l’équipe de prévention des infections de l’établissement), des précautions additionnelles sont prises afin de réduire au minimum le risque de transmission d’une infection30.

12.3.1 Précautions additionnelles et pratiques d’isolement

Les précautions additionnelles s’ajoutent aux pratiques de base et s’appliquent aux patients qui sont, ou que l’on soupçonne d’être, infectés ou colonisés par certains micro-organismes30. Elles visent à prévenir la transmission, soupçonnée ou prouvée, d’un agent infectieux d’un patient à d’autres patients ou à des visiteurs et des employés, et à éviter l’éclosion d’infections nosocomiales.

Les précautions additionnelles sont fondées sur les modes de transmission connus ou présumés des micro-organismes. Elles sont divisées en trois catégories de modes de transmission, soit30 :

• par voie aérienne; • par gouttelettes; • par contact direct ou indirect.

Les équipes de professionnels en prévention des infections des centres de soins déterminent les précautions additionnelles et les pratiques d’isolement qui doivent être appliqués.

Il faut toujours se référer au guide de précautions et de pratique d’isolement de votre établissement.

12.3.1.1 Procédure à suivre avant d'entrer dans la chambre d'isolement

Le matériel requis pour l’application des pratiques de base et des précautions additionnelles doit être placé à l’extérieur de

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la chambre15. On doit laisser les sarraus et les vestons à l’extérieur de la chambre. 1. Lire l’affichette concernant le patient et suivre à la lettre

les instructions qui y figurent15. On y explique le type de précautions additionnelles ou d’isolement, les vêtements et accessoires qui doivent être portés et les gestes qui doivent être faits;

2. Vérifier quelles analyses sont demandées. Rassembler uniquement le matériel nécessaire. Se rappeler que tout ce qui entre dans la chambre devra y rester ou être désinfecté après utilisation15;

3. Ne jamais apporter le plateau dans la chambre d'isolement. Si possible, utiliser du matériel jetable15.

12.3.1.2 Procédure à suivre dans la chambre d'isolement 15

1. Se laver les mains et mettre des gants; 2. Placer quatre (4) ou cinq (5) serviettes de papier sur la

table et y déposer le matériel; 3. Si le patient est en isolement préventif pour lui-même,

utiliser un tourniquet jetable ou, s’il n’y en a pas, désinfecter le tourniquet avant d’entrer dans la chambre15;

4. Effectuer les prélèvements sanguins selon la méthode habituelle, en évitant de toucher inutilement le lit et le patient;

5. Mélanger le contenu des tubes et les placer sur une serviette de papier propre;

6. Jeter les objets piquants, tranchants ou cassables (p. ex. : l'aiguille souillée) dans un contenant réservé à cet effet. Désinfecter ou jeter le barillet et le tourniquet;

7. Retirer la blouse, les gants et autres accessoires juste avant de sortir, et les déposer dans les contenants appropriés;

8. Se laver les mains et désinfecter tout matériel qui doit être sorti de la chambre;

9. Fermer le robinet à l'aide d'une serviette de papier; 10. Prendre les tubes placés sur les serviettes de papier, les

nettoyer à l'alcool ou avec une solution d’eau de javel diluée 1/10, et les mettre dans un contenant secondaire de transport (tel un sac de plastique que l’on peut sceller). Cette mesure n'est pas nécessaire si le patient est en isolement préventif;

11. Si on a fait des frottis sanguins, placer les lames sur deux (2) serviettes de papier superposées. Au moment de quitter la chambre, envelopper les lames dans la serviette

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du dessus, jeter la serviette du dessous et placer les lames dans un contenant secondaire de transport.

Note : Identifier le spécimen avant de quitter le chevet du patient15.

Important : Les équipes de professionnels qui oeuvrent en prévention des infections établissent les précautions additionnelles et les pratiques d’isolement qui doivent être appliquées, alors que les points 12.3.1.1 et 12.3.1.2 définissent les pratiques de base visant les ponctions veineuses.

13.0 Facteurs qui affectent les résultats de laboratoire à l’étape préanalytique Lorsque le laboratoire émet des résultats anormaux inattendus, il est fréquent de rejeter ceux-ci en les qualifiant d’« erreurs de laboratoire ». Cela donne lieu à des investigations supplémentaires qui engendrent une série d'analyses coûteuses, improductives et inutiles.

Les principales causes d’erreur qui influent sur les résultats d'analyses ne sont pas reliées à la phase analytique, mais bien à la phase préanalytique53. Toute procédure inadéquate effectuée au moment de la ponction, de l'identification, de la manipula-tion ou du transport des prélèvements peut entraîner l'obtention de résultats erronés.

D'autres paramètres liés au patient tels que des facteurs physiologiques et biologiques, ainsi que des variables démographiques, jouent un rôle dans la concentration de certains constituants.

En plus de maîtriser chacune des étapes de la ponction, le technologiste médical doit connaître les principaux facteurs d’influence et d’erreur afin d’être en mesure d'évaluer la qualité des résultats de laboratoire.

13.1 Facteurs d’erreur liés à l’identification Les erreurs non biologiques sont principalement liées à une identification erronée du patient, de l’échantillon ou du formulaire de demande. Les critères de qualité de ces éléments ont été abordés dans les sections précédentes de ce document; voir les points 9.1 et 9.3.

La gestion de ces erreurs fait aussi partie des procédures administratives et organisationnelles; pour plus d’information veuillez consulter les règles de pratique de l’OPTMQ : La qualité dans les laboratoires de biologie médicale.

13.2 Facteurs d’influence et d’erreur liés à l’intégrité de l’échantillon Les principaux facteurs d’influence et d’erreur liés à l’intégrité de l’échantillon d’analyse sont les suivants :

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13.2.1 Hémolyse L’hémolyse in vitro entraîne une libération d’hémoglobine et d’éléments intracellulaires des globules rouges tels que le potassium, le phosphate, le LDH, etc. Il peut aussi y avoir une lyse des throm-bocytes et des granulocytes, qui peut causer une interférence avec les réactions chimiques47. Pour prévenir l’hémolyse du prélèvement, il est important de15 : • S’assurer visuellement que le site de la ponction est sec; • Éviter d’utiliser une aiguille de calibre trop petit; • Éviter de prélever du sang là où il y a un hématome; • Si l’on se sert d’une seringue et d’une aiguille, éviter de tirer trop

vigoureusement sur le piston de la seringue; • S’assurer que l’aiguille est bien fixée sur la seringue pour éviter la

production de mousse; • S’assurer que le sang afflue librement dans le tube; • Éviter d’agiter les tubes avec force; • S’assurer qu’après le prélèvement, le tube soit placé à la verticale

et protégé de toute agitation durant le transport.

Note : L’hémolyse des échantillons doit être signalée et mentionnée dans le rapport du patient47. Pour certaines analyses, l’hémolyse constitue un critère de rejet de l’échantillon.

13.2.2 Hémoconcentration L’application prolongée du tourniquet ainsi que le mouvement répé-titif d’ouverture et de fermeture de la main peuvent causer l’hémoconcentration du prélèvement et affecter certaines analyses. Bien que ces variations physiologiques se produisent in vivo, elles sont directement liées à une étape de la ponction veineuse, et nous présentons donc celles-ci dans cette section40-41.

Voici quelques variations en pourcentage de la concentration sérique de certains paramètres après une pose de 6 minutes du tourniquet47 :

Paramètres Variation en %

ALT, CK, bilirubine, LDH, GGT

+ 8 à + 10 %

Albumine, phosphatase alcaline, protéines totales

+ 6 à + 8 %

Cholestérol, AST, calcium + 4 à + 6 % Phosphate, leucocytes, glucose - 3 à - 2 %

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13.2.3 Tubes partiellement remplis La qualité et la stabilité du spécimen sont directement liées au respect du ratio adéquat de sang/anticoagulant dans le tube de prélèvement. Idéalement, ce ratio doit être optimal36. Cependant, en prévision d’une ponction difficile, il est important que le laboratoire détermine le volume minimal acceptable afin d’assurer l’intégrité de l’analyse. Le non-respect du volume minimal acceptable fait partie des critères de rejet des spécimens.

13.2.4 Présence de caillots Pour éviter la formation de caillots dans les tubes contenant un anticoagulant, les tubes doivent être mélangés immédiatement après le prélèvement, délicatement, par retournements successifs complets effectués de 5 à 10 fois. Une ponction non franche peut aussi entraîner la formation de micro caillots dans le tube. La présence d’un caillot (dans un tube contenant un anticoagulant) entraîne le rejet du spécimen, car les résultats d’analyse seront altérés significativement ce qui peut avoir un impact clinique important pour le patient.

13.2.5 Transport et conservation des échantillons En ce qui concerne les facteurs d’influence liés au transport et à la conservation des spécimens, veuillez consulter le document de règles de pratique de l’OPTMQ : Transport et conservation de spécimens dans le domaine de la biologie médicale.

13.3 Facteurs d’influence et d’erreur in vivo liés au patient Certains paramètres qui peuvent avoir une influence sur les résultats d’analyse sont liés au patient lui-même et se produisent in vivo. Ces facteurs peuvent être non modifiables (âge, sexe, grossesse, facteurs génétiques, etc.) ou variables (modification d’horaire, alimentation, activité physique, prise de médicaments, position corporelle lors de la ponction veineuse, etc.)47.

Voici quelques-uns de ces facteurs47 :

• Variations circadiennes : de préférence, effectuer les prélèvements à des heures régulières (p. ex. : le matin entre 7 et 9 heures)47;

• Prise de médicaments : la vérifier avant la ponction (p. ex. : augmentation de la Υ-GT due à la prise de carbamazépine, érythromycine, contraceptifs oraux (sauf micropilule), phénytoine47);

• Etc.

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Annexe 1

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Annexe 2 Technique pour effectuer une ponction veineuse

A B C

D E F

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G H

I J

Légende : A. Fixer le tourniquet B. Sélectionner la veine C. Désinfecter le site de ponction D. Diriger le biseau de l’aiguille vers le haut. Pénétrer la veine en gardant un angle de 30º ou moins E. Immobiliser le collet du barillet et stabiliser l’aiguille. Pousser le tube jusqu’à ce que le sang

s’écoule. Dès que le sang afflue, desserrer le tourniquet et faire ouvrir la main du patient F. Après avoir enlevé le dernier tube, couvrir le site de ponction de gaze et retirer l’aiguille

lentement en conservant l’angle d’insertion G. Exercer une pression ferme sur la veine pendant quinze (15) à trente (30) secondes H. Jeter l’aiguille dans un contenant approuvé pour « Déchets biomédicaux » I. et J. : Identifier chaque spécimen immédiatement après le prélèvement et en présence du patient.

Chaque spécimen doit porter une double identification

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Annexe 3 Position de l’aiguille

SOURCE : MCCALL Ruth E., TANKERSLEY Cathee M. Phlebotomy essentials, Philadelphia, J.B. Lippincott Co., 1993, 291 p.

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Annexe 4 Volume maximal de sang pouvant être prélevé chez des patients de

moins de 14 ans

Poids du patient Quantité maximale prélevée par ponction

Quantité maximale totale prélevée pendant

un mois ou moins

lb kg ml ml

6 - 8 2,7 - 3,6 2,5 23

8 -10 3,6 - 4,5 3,5 30

10 -15 4,5 - 6,8 5 40

16 - 20 7,3 - 9,1 10 60

21 - 25 9,5 - 11,4 10 70

26 - 30 11,8 - 13,6 10 80

31 - 35 14,1 - 15,9 10 100

36 - 40 16,4 - 18,2 10 130

41 - 45 18,6 - 20,5 20 140

46 - 50 20,9 - 22,7 20 160

51 - 55 23,2 - 25,0 20 180

56 - 60 25,5 - 27,3 20 200

61 - 65 27,7 - 29,5 25 220

66 - 70 30,0 - 31,8 30 240

71 - 75 32,3 - 34,1 30 250

76 - 80 34,5 - 36,4 30 270

81 - 85 36,8 - 38,6 30 290

86 - 90 39,1 - 40,9 30 310

91 - 95 41,4 - 43,2 30 330

96 - 100 43,6 - 45,5 30 350

SOURCE : GARZA Diana, BECAN-MCBRIDE Kathleen. Phlebotomy Handbook, Third Edition, Appleton & Lange, Connecticut, 1993, 419 p.

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DOCUMENT : PRÉLÈVEMENT DE SANG PAR PONCTION VEINEUSE POUR FINS D’ANALYSE- RÈGLES DE PRATIQUE Sixième édition, 2006.

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