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Problematiche etiche nelle professioni
sanitarie
Legnago 20.11.2013
I PROBLEMI ETICI NELL’ATTIVITÀ
QUOTIDIANA DEL PERSONALE SANITARIO
Luciano VettoreComitato di Bioetica – OMCeO Verona
MOLTI DEI PROBLEMI ETICI
QUOTIDIANI DEL PERSONALE
SANITARIO NASCONO DAI
CAMBIAMENTI DELLA MEDICINA
I CAMBIAMENTI DELLA MEDICINAI CAMBIAMENTI DELLA MEDICINA(nei Paesi occidentali)(nei Paesi occidentali)
Morbilità e mortalità sono diminuite grazie ai miglioramenti socio-economici e igienici con aumento dell’attesa di vita
Progressi scientifici e tecnologici modificano la storia naturale delle malattie
Nascono e si sviluppano gli “welfare state” Si strutturano i Servizi Sanitari Nazionali L’aumento delle conoscenze scientifiche
induce la nascita di molte specializzazioni Istruzione e cultura modificano i rapporti
tra persone, salute e malattia
IL ROVESCIO DELLA MEDAGLIAIL ROVESCIO DELLA MEDAGLIA
Cambiamenti epidemiologici: dalle malattie acute infettive a quelle degenerative senili
Il benessere economico e l’alterazione dell’ecosistema peggiorano gli stili di vita e le patologie conseguenti (metaboliche, cardio-vascolari, tumorali e traumatiche)
Cronicità, polipatologie e invalidità
Parcellizzazione specialistica delle prestazioni
continua Il rovescio della medagliacontinua Il rovescio della medaglia
Interferenza tra mercato e sanità: farmaci e mezzi diagnostici come beni di consumo
Crisi economica e diminuita sostenibilità dell’welfare state
Problemi connessi all’immigrazione
E INOLTRE, I PROGRESSI SCIENTIFICI APRONO PROBLEMI ETICI PRIMA
SCONOSCIUTI (es.: trapianti, inizio e fine vita, accanimento terapeutico,
cellule staminali, ecc.)
SALUTE, MALATTIA, MEDICINA E CURA APPARTENGONO A UN
SISTEMA COMPLESSO
I CAMBIAMENTI DELLA MEDICINA INTERAGISCONO CON QUELLI DEGLI OPERATORI SANITARI E
DELLE POPOLAZIONI
MOLTI DEI CAMBIAMENTI HANNO CONSEGUENZE ETICHE
LA “SCOMPARSA” DEL DOTTORELA “SCOMPARSA” DEL DOTTORE(Giorgio Cosmacini)(Giorgio Cosmacini)
Fiducia non sempre critica nei progressi scientifici: l’EBM è sempre utile? La fatica dell’incertezza e il rischio del “delirio di onnipotenza”
La forza del mercato induce consumismo sanitario e medicalizzazione impropria(i medci in TV)
La potenza dei nuovi mezzi diagnostici e terapeutici spiazza il ragionamento clinico
La “medicina delle malattie” (to cure) prevale sulla “medicina del malato” (to care)
Le prescrizioni spiazzano la relazione
ALCUNE “DIFFICOLTÀ” DEI MEDICIALCUNE “DIFFICOLTÀ” DEI MEDICI
Difficoltà nell’educare i pazienti alla tutela della propria salute (scarsa formazione alle abilità di counselling)
Problemi con la “medicina difensiva” e con il “consenso informato”
Richiesta crescente di ricorso alla consulenza specialistica con svalutazione del ruolo di “regista” del medico generalista
Oppressione delle incombenze burocratiche e del controllo di spesa
Frustrazione e demotivazione professionale
E GLI ALTRI OPERATORI SANITARI?E GLI ALTRI OPERATORI SANITARI?
Moltiplicate le figure professionali Dal diploma alla laurea universitaria Dal mansionario al profilo professionale Dal ruolo subalterno alla responsabilità
decisionale nel proprio ambito di competenze
Mantengono il rapporto diretto e continuativo con la persona sofferente
I cambiamenti positivi:
(Continuazione altri operatori …)(Continuazione altri operatori …)
L’autonomia del ruolo professionale non è pienamente o costantemente riconosciuta
La carenza ingravescente di personale ne limita l’operatività per ritmi lavorativi e stanchezza
Retribuzioni inadeguate per l’impegno richiesto
La scarsa valorizzazione delle potenzialità incide sull’efficienza delle strutture (es. scarsa diffusione cartella clinica infermieristica)
Gli aspetti problematici:
I PROBLEMI DELLA STRUTTURA E DELL’ORGANIZZAZIONE CON
CONSEGUENZE ETICHE
Discutibili le capacità organizzative nel SSN, struttura complessa ma anche “complicata”
Difficoltà d’integrazione tra ospedale e territorio
Difficili le collaborazioni interprofessionali (scarsa propensione al lavoro in équipe)
Difficoltà economiche coesistono con sprechi e disequità nell’allocazione delle risorse
Interferenze della politica Conflitti burocratici tra efficienza ed
efficacia
I CAMBIAMENTI NEI COMPORTAMENTI DEI PAZIENTI
Medicalizzazione impropria degli evemti fisiologici e ricorso alla medicina per la soluzione di problemi “esistenziali”
Salutismo e ricorso a “rimedi naturali” al posto della prevenzione con l’adozione di stili di vita adeguati
Rifiuto della “naturalità” della sofferenza con accuse improprie di “malasanità”
Il paziente “saccente”, male istruito da Internet, TV, giornali, ecc.
Richieste pressanti di indagini diagnostiche inutili, spesso ad alta tecnologia
Continuazione comportamenti dei pazienti
Timore frequente delle terapie farmacologiche, ma loro richiesta spesso immotivata, anche come segno di attenzione del medico
Automedicazione impropria ed errata Insoddisfazione per le relazioni con i curanti Ricorso ai medici “alternativi” in quanto più
propensi all’ascolto e al dialogo Erronea interpretazione della “libertà di cura” Conflitti frequenti – spesso ingiustificati - con
medici, strutture e organizzazione sanitarie Omissione di cure necessarie per ragioni
economiche
LE “AREE DI CRISI” NELL’ESERCIZIO LE “AREE DI CRISI” NELL’ESERCIZIO ATTUALE DELLA MEDICINAATTUALE DELLA MEDICINA
La relazione medico-paziente si dibatte tra conflittualità e complicità nella ricerca di una tormentata, ma necessaria NEGOZIAZIONE
Le offerte del progresso scientifico e tecnologico spostano il focus dell’attenzione dalla cura della persona “integrale” alla competenza “biologica” e specialistica
PERCHÉ NON VI HO PARLATO DEI PERCHÉ NON VI HO PARLATO DEI GRANDI PROBLEMI DELLA GRANDI PROBLEMI DELLA
BIOETICA?BIOETICA?
Non credo a un’etica unica, buona per tutti, bensì all’etica del dubbio e della responsabilità
Non sono un “relativista etico”, ma credo che le situazioni concrete - sempre differenti - richiedano declinazioni diverse dei principi fondamentali dell’etica (beneficialità, non maleficienza, giustizia e autonomia)
Per questo ho preferito partire dai problemi nati dall’esperienza clinica quotidiana, che richiedono più frequentemente ai professionisti della salute una specifica sensibilità etica
PROBLEMI DI ETICA CLINICAPROBLEMI DI ETICA CLINICA Etica della prevenzione: educazione alla salute,
e non sulle malattie; counselling e stili di vita Etica dell’informazione: veritiera ma sostenibile,
e consenso informato non burocratico Etica del processo diagnostico:
valutazione globale (non solo fisica) della situazione del paziente
gerarchizzazione dei problemi di salute, “pesati” in relazione anche con la prognosi
GIUDIZIO CLINICO: non sommatoria, ma sintesi ragionata delle diagnosi concomitanti e delle decisioni conseguenti per confezionare una terapia “su misura”, vero ATTO DI CURA
ALTRI PROBLEMI DI ETICA CLINICAALTRI PROBLEMI DI ETICA CLINICA
Etica e pedagogia della guarigione, della cronicizzazione e della riabilitazione: sostegno non paternalista
Etica della competenza professionale: non solo aggiornamento ed ECM, ma anche sviluppo professionale continuo
Etica dell’organizzazione: efficacia assieme all’efficienza economica dell’organzzazione e della sua gestione; la prospettiva della “learning organization”
Ancora problemi di etica clinicaAncora problemi di etica clinica
Etica della collaborazione interprofessionale:il lavoro in équipe come fonte di efficacia ed efficienza delle prestazioni e come “benessere” degli operatori
Etica dell’allocazione consapevole delle risorse: non risparmio a tutti i costi, bensì lotta alla futilità degli interventi e agli sprechi
Etica della terapia: prescrizioni secondo necessità, e quando possibile scientificamente fondate, di indagini diagnostiche e di terapie
Collegialità delle decisioni difficili, anche per le decisioni etiche
FONDAMENTO ESSENZIALE DELL’ETICA CLINICA È L’ATTENZIONE PER LA
PERSONA, CIOÈ LA RELAZIONE EMPATICA OPERATORE-
PAZIENTE
L’OBIETTIVO IDEALE È LA PERSONALIZZAZIONE DELLA
CURA
DUE PAROLE SULL’EMPATIADUE PAROLE SULL’EMPATIA
È un’attitudine, non un’abilità: non s’impara, non s’insegna, ma si coltiva
È fatta di ascolto e comprensione affettiva della situazione del paziente
Richiede la “giusta distanza” Costruisce l’alleanza terapeutica È fondamento della medicina
partecipativa Promuove – quando possibile – la
resilienza
PROSPETTIVE PER LA PERSONALIZZAZIONE PROSPETTIVE PER LA PERSONALIZZAZIONE (NON SOLO BIOLOGICA) DELLA MEDICINA(NON SOLO BIOLOGICA) DELLA MEDICINA
La medicina è fatta per la persona umana, non l’uomo per la medicina
La “disumanizzazione” della medicina dipende soprattutto dalla disattenzione per le necessità complessive della persona malata
Pur fruendo dei progressi scientifci e tecnologici la “medicina della malattia” deve tornare ad essere “medicina della persona”
Non basta curare, bisogna anche prendersi cura di chi chiede aiuto
STRADE PER LA STRADE PER LA “PERSONALIZZAZIONE” DELLA “PERSONALIZZAZIONE” DELLA
MEDICINAMEDICINA La “medicina partecipativa”:
corresponsabilità decisionale con il paziente e co-costruzione dei saperi
Il contributo alla cura del paziente, unico “esperto” del proprio vissuto di sofferenza
Il “counselling” e la “medicina narrativa”, strumenti della “medicina partecipativa”
MA COSA SONO IL “COUNSELLING” E LA “MEDICINA NARRATIVA”?
IL “COUNSELLING”, OVVERO IL “COUNSELLING”, OVVERO LA PAROLA EFFICACELA PAROLA EFFICACE
È l’opposto delle persuasione occulta, tipica della comunicazione pubblicitaria
È fatto di domande più che di risposte Trasforma il consenso informato in
condivisione responsabile delle scelte Affianca la narrazione alla tecnica di
comunicazione È uno stile di relazione oltre che una
tecnica di comunicazione
DI CHE COSA È FATTA LA DI CHE COSA È FATTA LA ““MEDICINA NARRATIVAMEDICINA NARRATIVA””??
dei racconti fatti dai pazienti e dagli operatori sanitari, che riguardano gli aspetti della salute e della malattia nelle loro rappresentazioni emotive oltre che tecniche: la capacità di raccontare dei curati e dei curanti arricchisce la loro relazione
dei racconti letterari, cinematografici, ecc. di narratori “laici” sui pazienti, sugli operatori sanitari, sulla salute e sulla malattia, che aiutano a comprenderne il senso
Il fine essenziale della “medicina narrativa” è quello di restituire al mondo della Medicina una visione complessiva e unitaria, facilitando la sintesi tra la visione scientifica - e quindi razionale - del medico e quella esistenziale del paziente, fatta di esperienze e di emozioni
NonNon esistono due Medicine: esistono due Medicine: LALA Medicina Medicina basata sulle prove (EBM) e basata sulle prove (EBM) e LALA Medicina Medicina
narrativa:narrativa:
ESISTE LA MEDICINA TOUT COURTESISTE LA MEDICINA TOUT COURT
È LA MEDICINA PER LA PERSONAÈ LA MEDICINA PER LA PERSONA (non la Persona per la Medicina)(non la Persona per la Medicina)
L’EBM riduce (non annulla) l’incertezza delle conoscenze
La NBM facilita la relazione e la partecipazione delle Persone
NELL’OTTICA DELLA MEDICINA PER LA NELL’OTTICA DELLA MEDICINA PER LA PERSONA ASSUMONO UN SIGNIFICATO PERSONA ASSUMONO UN SIGNIFICATO
DIFFERENTE REALTÀ COME …DIFFERENTE REALTÀ COME …
L’accanimento terapeutico: valutabile come tale solo dal chi ne è oggetto
La desistenza non può confondersi con l’abbandono terapeutico
Le terapie palliative (Hospice, ma anche assistenza domiciliare) a tutela non più della quantità, ma della qualità e della dignità della vita, valori soggettivi
L’accompagnamento alla morte con vicinanza affettiva del curante al morente (es.: “La morte amica” di Marie de Hennezel)
È DIFFICILE REALIZZARE TUTTO CIÒ CON EQUILIBRIO
LA “RIUMANIZZAZIONE ETICA” DELLA MEDICINA RICHIEDE UNO
SFORZO COMUNE
L’OTTIMISMO DELLA VOLONTÀ DEVE SERVIRSI DELLA RAGIONE
SENZA FARSI PRENDERE DAL PESSIMISMO: ANCHE QUESTO È
UN DOVERE ETICO!!!
GRAZIE
LL ’’ANAMNESI IDEALE (forse ANAMNESI IDEALE (forse utopica?)utopica?)
il “curante” sa “andare al sodo”, separando la realtà oggettiva dal “rumore di fondo” …
… ma NON trascura le componenti emotive ed esistenziali del suo paziente
il paziente riesce a essere “autentico” nella sua relazione narrativa
il risultato ideale è la sintesi di queste componenti
LA SALUTE È UN SISTEMA COMPLESSO, LA SALUTE È UN SISTEMA COMPLESSO, LA CUI TUTELA NON È GARANTITA DA LA CUI TUTELA NON È GARANTITA DA
UN APPROCCIO RIDUZIONISTICOUN APPROCCIO RIDUZIONISTICO
LL ’’ANAMNESI, MOMENTO CENTRALE ANAMNESI, MOMENTO CENTRALE DELLA RELAZIONE MEDICO-DELLA RELAZIONE MEDICO-
PAZIENTE: HA DUE PUNTI DI VISTAPAZIENTE: HA DUE PUNTI DI VISTA
del “curante”: cronaca “oggettiva” di fatti che riguardano la vita di un’altra persona
del “curato”: la storia della sua sofferenza, del suo “vissuto” di malattia
Le emozioni fungono da motore del Le emozioni fungono da motore del racconto, ma anche dellracconto, ma anche dell’’ascolto e della ascolto e della
sua comprensionesua comprensione
NARRATIVE BASED MEDICINENARRATIVE BASED MEDICINE
versusversus
EVIDENCE BASED MEDICINEEVIDENCE BASED MEDICINE
ANTINOMIA O COMPLETAMENTO ? ANTINOMIA O COMPLETAMENTO ?
CHE COS’È LA “MEDICINA CHE COS’È LA “MEDICINA PARTECIPATIVA”?PARTECIPATIVA”?
“La Medicina partecipativa è una realtà, nella quale i pazienti non sono
più solo passeggeri, ma diventano conducenti responsabili della loro
salute, e in questo percorso i curanti li incoraggiano e li valorizzano a
diventare pienamente partner nella costruzione della cura”
LA MEDICINA “PARTECIPATIVA”LA MEDICINA “PARTECIPATIVA”
Si contrappone e supera la comunicazione “paternalistica”
E’ un ulteriore passo avanti rispetto alla “negoziazione” delle decisioni tra curante e curato
E’ un potente catalizzatore dell’alleanza terapeutica
Porta alla condivisione corresponsabile delle decisioni che riguardano il paziente
Aiuta la co-produzione di conoscenze
IL PAZIENTE “ESPERTO”…
E’ il paziente che mette a disposizione la propria esperienza di malattia, che solo lui conosce fino in fondo, per aiutare a personalizzare il processo di cura
… aiuta il medico a “curarlo” (to cureto cure: l ’educazione terapeutica del
paziente”), oltre che a “prendersi cura” di lui (to careto care)
COSì IL PAZIENTE “PARTECIPA” ALLA CURA
… non è il paziente colto o saccente
MA COME COSTRUIRE UNA MA COME COSTRUIRE UNA
“MEDICINA PARTECIPATIVA”? “MEDICINA PARTECIPATIVA”?
LA “MEDICINA NARRATIVA” E IL “COUNSELLING” NE SONO I
POSSIBILI STRUMENTI
LA PAROLA COME MEZZO DI CURA LA PAROLA COME MEZZO DI CURA ……
diventa veicolo di prevenzione, diagnosi, prognosi, terapia e riabilitazione
oltre che informare, realizza “educazione alla salute”, cioè aiuta a modificare i comportamenti e gli stili individuali di vita
dev’essere strumento di responsabilizzazione personale, mai mezzo di plagio comunicativo
IL PAZIENTE È NATURALMENTE IL PAZIENTE È NATURALMENTE ““NARRATORENARRATORE””
Racconta il suo vissuto di sofferenza Racconta il suo vissuto di sofferenza (malattia-disease, malessere-illness), fatti di:(malattia-disease, malessere-illness), fatti di:
circostanze e tempicircostanze e tempi
cause vere o – più spesso – cause vere o – più spesso – presuntepresunte
paure e speranzepaure e speranze
miglioramenti e peggioramentimiglioramenti e peggioramenti
rimedi efficaci, veri o presuntirimedi efficaci, veri o presunti
ANAMNESI ED EMOZIONIANAMNESI ED EMOZIONI
il “curante” teme che le emozioni proprie e quelle del paziente riducano l’oggettività razionale del medico
il “curato” “colora” o “sbiadisce” il suo racconto in relazione alle proprie emozioni
un’anamnesi ottimale dovrebbe garantire una visione “olistica” della realtà esistenziale complessiva, che non può prescindere anche dagli aspetti emozionali