Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI
FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH V ĚD
Ústav ošetřovatelství
Jana Horáková, DiS.
Problematika centrálních žilních katétrů
Bakalářská práce
Vedoucí práce: Mgr. et Bc. Pavla Kudlová, PhD.
Olomouc 2011
ANOTACE
Příjmení a jméno autora: Horáková Jana, Dis.
Instituce: Univerzita Palackého v Olomouci
Fakulta zdravotnických věd
Ústav ošetřovatelství
Název práce: Problematika centrálních žilních katétrů
Vedoucí práce: Mgr. Bc. Pavla Kudlová, PhD.
Počet stran: 68
Počet příloh: 16
Rok obhajoby: 2011
Klí čová slova: centrální žilní katétr
kanylace
ošetřovatelská péče
komplikace
prevence
Abstrakt v ČJ:
Přehledová bakalářská práce je zaměřena na problematiku centrálních žilních
katétrů. Bakalářská práce poskytuje informace týkající se indikací a kontraindikací
zavedení centrálních žilních katétrů, dále informuje o základních typech
a charakteristice centrálních žilních katétrů, uvádí přehled míst pro zavedení, kanylaci
centrálního žilního systému, ošetřovatelskou péči o centrální žilní katétry a komplikace
s nimi spojené.
Abstrakt v AJ:
The survey bachelor thesis is focus on problems of central venous catheters.
The bachelor thesis provides informations relevant to indications and contra-
indications of a central venous cannulation, further informes about the basic types
and characteristic of the central venous catheters, mentions summary of places
for implementation, cannulation of the central venous system, nursing care of the
central venous catheters and complications to connected with them.
Prohlášení
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma Problematika centrálních žilních
katétrů vypracovala samostatně pod vedením vedoucího práce a to pouze s použitím
pramenů a literatury uvedených v seznamu citované literatury.
Olomouc 30. dubna 2011 …..…………………..
podpis
Poděkování
Děkuji paní Mgr. et Bc. Pavle Kudlové, PhD. za odborné vedení práce, cenné
připomínky a lidský přístup.
Rovněž bych ráda poděkovala svým blízkým za trpělivost, podporu a pochopení
při psaní této práce.
5
OBSAH
ÚVOD....................................................................................................................... 7
PŘEHLED PUBLIKOVANÝCH POZNATKŮ .................................................... 10
1 Předložit poznatky o základní indikaci, kontraindikaci a základních typech centrálních žilních katétrů................................................................................. 10
1.1 Indikace zavedení centrálních žilních katétrů.......................................... 10
1.2 Kontraindikace zavedení centrálních žilních katétrů............................... 13
1.3 Základní typy centrálních žilních katétrů ................................................ 13
2 Předložit poznatky o topografii míst pro zavedení a způsobu zavedení centrálního žilního katétru ................................................................................ 21
2.1 Přístup cestou vena subclavia .................................................................. 21
2.2 Přístup cestou vena jugularis interna ....................................................... 22
2.3 Přístup cestou vena jugularis externa....................................................... 24
2.4 Přístup cestou vena femoralis .................................................................. 25
2.5 Periferně zaváděné centrální žilní katétry................................................ 25
2.6 Seldingerova technika zavedení centrálního žilního katétru ................... 26
2.7 Zavedení tunelizovaného centrálního žilního katétru.............................. 27
2.8 Implantace intravenózního portu ............................................................. 27
2.9 Příprava klienta, pomůcek a asistence lékaři při zavádění centrálního žilního katétru, péče o klienta po výkonu ................................................ 28
3 Předložit poznatky o péči o centrální žilní katétr v České republice ................ 32
3.1 Převaz místa vpichu ................................................................................. 32
3.2 Aplikace léků do centrálního žilního katétru........................................... 34
3.3 Odběr krve z centrálního žilního katétru ................................................. 34
3.4 Výměna infúzních souprav ...................................................................... 35
3.5 Extrakce centrálního žilního katétru ........................................................ 36
3.6 Ošetřovatelská diagnostika ...................................................................... 37
3.7 Dokumentace v souvislosti s centrálním žilním katétrem ....................... 38
4 Předložit poznatky o komplikacích centrálních žilních katétrů ........................ 40
4.1 Akutní komplikace................................................................................... 40
4.2 Pozdní komplikace................................................................................... 43
ZÁVĚR ................................................................................................................... 53
LITERATURA A PRAMENY............................................................................... 57
6
SEZNAM ZKRATEK ............................................................................................ 65
SEZNAM TABULEK ............................................................................................ 67
SEZNAM PŘÍLOH................................................................................................. 68
7
ÚVOD
Centrální žilní katétr (dále CŽK) ve všech variantách představuje pro klienta
pohodlný a komfortní přístup do žilního řečiště (Sokolovská et al., 2003, s. 27).
Zajištění venózního přístupu je využito v aplikaci cytostatické a podpůrné léčby
u onkologicky nemocných klientů, pro aplikaci parenterální výživy (Koutecký et al.,
2002, s. 58) a v neposlední řadě u kriticky nemocných klientů v resuscitační, intenzivní
a pooperační péči (Drábková, 2001, s. 2).
Důvodem, který vedl ke zvolení problematiky centrálních žilních vstupů jako
tématu bakalářské práce, byla aktuálnost tohoto tématu a dále skutečnost,
že se centrální žilní katétry uplatňují v mnoha oblastech, odvětvích zdravotní péče.
Tudíž je důležité, aby sestra, která v rámci své praxe pečuje o klienty se zavedenými
centrálními žilními katétry, byla v oblasti této problematiky adekvátně fundovaná.
A to proto, aby na základě těchto informací mohla poskytnout péči na odpovídající
úrovni a přispět svým nemalým podílem k nekomplikovanému průběhu léčby
i všeobecné pohodě klienta.
Definovaný zkoumaný problém: Jaké byly publikovány poznatky o centrálních žilních katétrech
u hospitalizovaných klientů?
Cíle bakalářské práce:
Cíl 1. Předložit poznatky o základní indikaci, kontraindikaci a základních typech
centrálních žilních katétrů
Cíl 2. Předložit poznatky o topografii míst pro zavedení a způsobu zavedení
centrálních žilních katétrů
Cíl 3. Předložit poznatky o péči o centrální žilní katétr v České republice
Cíl 4. Předložit poznatky o komplikacích centrálních žilních katétrů
Bibliografické a elektronické citace vstupních studijních zdroj ů:
- DRÁBKOVÁ, J. Centrální žilní katétry, funkce, základy zavádění
a ošetřování.
8
- vyd. Příbram : MSM. 2001. 40 s. [cit 2010-11-24]. Dostupné z WWW:
<http://www.msm.cz/download/czk.pdf>. ISBN 80-902583-3-6.
- IVANOVÁ, K., JURÍČKOVÁ, L. Písemné práce na vysokých školách
se zdravotnickým zaměřením. 2. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2009,
99 s. ISBN 978-80-244-1832-2.
- KŘIKAVA, I., ŠEVČÍK, P. Možnosti antimikrobiální ochrany centrálních
žilních katétrů. Anesteziologie a intenzivní medicína. Praha: ČLS JEP.
ISSN: 1214-2158. 2008. roč. 19, č. 4, s. 210 – 217.
- MEŠKO, D., KATUŠČÁK, D., et al. Akademická príručka. 1. slovenské
vyd. Martin: Osveta, 2004. 316 s. ISBN 80-8063-150-6.
- VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H., et al. Klinická
onkologie pro sestry. 1. vyd. Praha: Grada Publishhing, 2006, 328 s. ISBN
80-247-1716-6.
- ZADÁK, Z. Výživa v intenzivní péči. 2. vyd. Praha: Grada Publishing, 2008.
544 s. a 8 s. přílohy. ISBN 978-247-2844-5.
- ŽIAKOVÁ, K., et al. Ošetrovateľstvo. Teória a vedecký výskum. 1. vyd.
Martin: Osveta, 2003. 319 s. ISBN 80-8063-131-X .
Vyhledávací strategie
Klí čová slova: Centrální – žilní katétr – CŽK – indikace – kontraindikace – typy –
Broviac – Hickman – intravenózní port – Huberova jehla – topografie – přístupové
cesty – kanylace – katetrizace – zavádění/zavedení – asistence – pomůcky – péče –
žilní vstup – komplikace – prevence – děti – dospělí
Zdroje informací
a) Databáze/Vyhledávače:
- Bibliographia medica Čechoslovaca
- Google.cz
- Scholar.google.cz
b) Časopisecké zdroje a další literatura (doporučená vedoucím práce)
- Aktuality v nefrologii. ISSN 1210-955X
- Anesteziologie & Intenzivní medicína. ISSN 1214-2158
- Bolest. ISSN 1212-0634
9
- Causa subita. ISSN 1212-0197
- Diagnóza v ošetřovatelství. ISSN 1801-1349
- Florence. ISSN 1801-464X
- Klinická onkologie. ISSN 0862-495X
- Neontologické listy. ISSN 1211-1600
- Nozokomiální nákazy/Nozokomiálne nákazy. ISSN 1336-3859
- Onkologická péče. ISSN 1214-5602
- Pediatrie pro praxi. ISSN 1213-0494
- Postgraduální medicína. ISSN 1212-4184
- Praktický lékař. ISSN 0032-6739
- Rozhledy v chirurgii. ISSN 0035-9351
- Sestra. ISSN 1210-0404
- Vox pediatrie. ISSN 1213-2241
- HERDMAN, T. H. et al. 2009. NANDA – International – Ošetřovatelské
diagnózy: Definice a klasifikace 2009—2011. Přel. Pavla Kudlová. 1. vyd.
Praha: Grada, 2010. 480 s. ISBN 978-80-247-3423-1. Přel. z: NANDA I.
Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2009—2011. Chichester:
Wiley-Blackwell, 2009. 435 p. ISBN 978-1-4051-8718-3.
- MAĎAR, R., PODSTATOVÁ, R., a ŘEHOŘOVÁ, J. Prevence
nozokomiálních nákaz v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Grada Publishing,
2006. s. 180 a 4 s. příl. ISBN 80-247-1673-9.
- Nconzo.cz
- A další monografie uvedené seznamu literatury.
Vyhledávací období: 1997–2011 pro monografickou literaturu, 2000–2011
pro odborné články
Zvolený jazyk: český
Práce byla zaměřena na vyhledávání relevantních zdrojů informací
opublikovaných v českém jazyce z důvodu snahy o nalezení adekvátních informací
o centrálních žilních katétrech, které se používají právě v naší zemi, České republice.
Dle těchto kritérií bylo celkem nalezeno 76 relevantních zdrojů.
Další zdroje, nevyhovující daným kritériím, nebyly pro zpracování práce
použity.
10
PŘEHLED PUBLIKOVANÝCH POZNATK Ů
1 Předložit poznatky o základní indikaci, kontraindikaci a základních typech centrálních žilních katétrů
1.1 Indikace zavedení centrálních žilních katétrů
Centrální žilní katétry (dále CŽK) jsou nezastupitelnou součástí komplexní péče
o kriticky nemocné klienty (Křikava et al., 2008, s. 210) a slouží k zajištění
spolehlivého a bezpečného žilního vstupu na delší dobu (Drábková, 2001, s. 3).
Kapounová (2007, s. 75) a Gabrhelík (2010, s. 239, cit. z Adamus et al.) uvádí,
že kanylace centrálního žilního řečiště je indikována za předpokladu plánované
intervence delší než 5 dní.
Rozhodnutí, týkající se zajištění centrálního žilního vstupu, je v kompetenci
lékaře, avšak sestra bývá často osobou, která na nedostatečný periferní žilní systém
upozorní (Vokurka et al., 2005, s. 114–115). A právě skutečnost, že nelze zajistit vstup
do periferního žilního systému, z důvodu jeho nedostatečnosti, může být indikací
k zajištění žilního přístupu centrální cestou (Vokurka et al. 2005, s. 115; Ševčík et al.,
2003, s. 14; Kasal et al., 2003, s. 60). Mikšová et al. (2004, s. 53) uvádí příklady,
kdy nelze zajistit periferní žilní přístup. Jedná se o klienty se zničenými, kolabovanými
žílami, po opakovaných venepunkcích nebo se jedná o klienty s otokem končetin.
Sokolovská et al. (2003, s. 27) uvádí, že u onkologicky nemocných dětí je žádoucí
zavádět CŽK časně a to z důvodu křehkosti jejich žilního systému a vyvarování
se nepříjemnému, traumatizujícímu a bolestivému zážitku při opakovaných
venepunkcích.
CŽK jsou používány za účelem velkých objemových náhrad tekutin (Ševčík
et al., 2003, s. 14; Vobořilová, 2007, s. 366; Vorlíček et al., 2000, s. 71; Podstatová
et al., 2005, s. 7; Černý et al., 2008, s. 376), k aplikaci transfuzních přípravků,
krevních derivátů (Kapounová, 2007, s. 75; Podstatová et al., 2005, s. 7, Vokurka
et al., 2005, s. 115; Klener et al., 1998, s. 23; Petlachová, 2009, s. 316) a k aplikaci
hyperosmolárních roztoků (Ševčík et al., 2003, s. 14; Vobořilová, 2007, s. 366;
Vorlíček et al., 2000, s. 71; Kasal et al., 2003, s. 60), tj. roztoků s osmolalitou
11
převyšující 800 mmol/kg. Jedná se například o 20 a 40% roztok glukózy (Drábková,
2001, s. 3; Petlachová, 2009, s. 316). Gabrhelík (2010, s. 239, cit. z Adamus et al.)
ve své publikaci uvádí, že roztoky o koncentraci nad 850 mosmol musí být podány
do centrálního žilního řečiště.
Do centrální žíly lze dále aplikovat látky, které dráždí periferní žilní stěnu
(např. antibiotika, cytostatika) (Vorlíček et al., 2006, s. 112; Drábková, 2001, s. 3)
nebo roztoky s vysoce alkalickým pH (natriumhydrogenkarbonát sodný) či nízkým pH
(kyselina solná) (Petlachová, 2009, s. 316; Vorlíček et al., 2006, s. 112; Drábková,
2001, s. 3).
CŽK se využívá rovněž k podávání parenterální výživy (Ševčík et al., 2003,
s. 14; Šrámová et al., 2001, s. 130; Klener, 2002, s. 158; Podstatová et al., 2005, s. 7;
Roček, 2007, s. 401, cit. z Krajíček et al.; Klener et al., 1998, s. 23; Kasal et al., 2003,
s. 60; Sokolovská, 2003, s. 27), např. při malabsorbčních syndromech a malnutricích
(Mikšová et al., 2006, s. 178). Kalousová et al. (2010, s. 363) uvádí, že u 80 %
dětských klientů je příčinou podávání dlouhodobé parenterální výživy primární
onemocnění trávicího traktu, nejčastější diagnózou je syndrom krátkého střeva
po nekrotizující enterokolitidě.
Přes centrální žilní katétr lze také aplikovat vysoce účinné léky, jako jsou
vazopresory, vazodilatancia, inotropika (Drábková, 2001, s. 3; Petlachová, 2009,
s. 316).
Tento přístup lze rovněž použít k odběrům krve (Podstatová et al., 2005, s. 7;
Petlachová, 2009, s. 316; Drábková, 2001, s. 3; Roček, 2007, s. 401, cit. z Krajíček
et al.; Sokolovská, 2003, s. 27) a k invazivnímu měření centrálního žilního tlaku
(Kapounová, 2007, s. 75; Ševčík et al., 2003, s. 14; Vobořilová, 2007, s. 366; Mikšová
et al., 2006, s. 178; Vokurka et al., 2005, s. 115; Drábková, 2001, s. 3; Podstatová
et al., 2005, s. 7; Vorlíček et al., 2006, s. 112; Šrámová, 2001 et al., s. 130; Žůčková,
2009, s. 15; Kasal et al., 2003, s. 60; Petlachová, 2009, s. 317).
Centrální žilní přístup se využívá u mimotělních eliminačních metod, např.
hemodialýzy, hemofiltrace (Mikšová et al., 2004, s. 53; Drábková, 2001, s. 3; Šrámová
et al., 2001, s. 130; Ševčík et al., 2003, s. 14; Vobořilová, 2007, s. 366; Vokurka et al.,
2005, s. 115; Roček, 2007, s. 401, cit. z Krajíček et al; Kasal et al., 2003, s. 60; Černý
et al., 2008, s. 376). Kořisková (2007, s. 412, cit. z Krajíček et al.) a Sýkorová (2003,
s. 43) uvádí, že zavádění dialyzačních katétrů do centrálních žil se volí jako dočasná
12
alternativa u klientů s akutním renálním selháním. Dále se jedná o klienty, kteří již
jsou v dialyzačním programu pro chronické renální selhání, t.č. v terminální fázi
(Kořisková, 2007, s. 412, cit. z Krajíček et al.) a tento žilní přístup jim pomáhá
překlenout dobu nezbytnou k rozvinutí trvalých cévních přístupů, mezi něž se řadí
arteriovenózní fistule (AVF) a umělá cévní náhrada (tzv. graft). Arteriovenózní fistule
se označuje také jako chirurgická spojka tepny a žíly či arteriovenózní shunt
(Kořisková, 2007, s. 412, cit. z Krajíček et al., Janoušek et al., 2008, s. 149;
Lachmanová, 2008; Řehořová et al., 2010, s. 264; )
Nepříliš častou indikací je zavedení CŽK u klientů se srdeční insuficiencí, kdy
katétr nezpůsobuje hyperkinetickou cirkulaci a srdeční selhání. K tomuto účelu jsou
používány tunelizované katétry o širším průměru pro zajištění dostačujícího průtoku
krve. CŽK se zavádí na kontralaterální končetině, než je plánováno založení AV zkratu
(Janoušek et al., 2008, s. 149). CŽK je možné k hemodialyzačním účelům používat
ihned po jeho zavedení. Na rozdíl od nativní AVF (tj. spojení vlastních cév), kdy je
nutné založení AV zkratu min. 6 týdnů před plánovaným započetím hemodialýzy,
u mělé AVF (tj. cévní protézy) postačují 2–3 týdny (Řehořová et al., 2010,
s. 264–265).
Dále Vokurka et al. (2005, s. 115) a Petlachová (2009, s. 316) uvádí, že lze
používat CŽK pro separaci periferních kmenových buněk a jejich následnou
transplantaci.
Centrální žilní katétr lze při akutních stavech uplatnit v tzv. „záchranné terapii“.
Ta spočívá v aspiraci vzduchu z pravé srdeční komory způsobené vzduchovou embolií
při neurochirurgických operacích v zadní jámě lebeční (Drábková, 2001, s. 3;
Kapounová, 2007, s. 75), případně na krku (Drábková, 2001, s. 3). Dalším druhem
záchranné terapie je aplikace trombolytika (Kapounová, 2007, s. 75) při trombembolii
do a. pulmonalis (Drábková, 2001, s. 3).
Specifickou indikací je zavedení plicnicového katétru do řečiště a. pulmonalis
a intrakardiální snímání EKG křivky (Drábková, 2001, s. 3). Ševčík et al (2003, s. 14)
a Kasal et al. (2003, s. 60) ve svých publikacích uvádí možnost použití CŽK
v zavedení dočasné kardiostimulace.
U rizikových, oběhově nestabilních a patologických novorozenců o velmi nízké
porodní hmotnosti se zajišťuje cévní přístup kanylací pupeční žíly (Drábková, 2001,
s. 3; Matějek et al., 2010, s. 27). Matějek et al. (2010, s. 27) uvádí ještě další důvody
13
zavedení pupečního žilního katétru (UVC) a to při předpokladu dlouhodobé
parenterální výživy, při těžkých hypoglykémiích (aplikace koncentrované glukózy)
nebo při exsangvinačních transfúzích.
Ke katetrizaci centrálního žilního systému se přistupuje také v případě potřeby
léčby bolesti (Horák et al., 2001, s. 638).
1.2 Kontraindikace zavedení centrálních žilních katétrů
Mezi kontraindikace zavedení centrálního venózního katétru, podle Kapounové
(2007, s. 75), patří syndrom horní duté žíly, obstrukce vena subclavia na straně
plánované kanylace (Kapounová, 2007, s. 75), předchozí radioterapie a chirurgický
výkon na cévách v oblasti plánované kanylace (Centrální žilní katétry, 2007, s. 119),
infekce v místě vpichu a pneumothorax na kontralaterální straně (Kapounová, 2007,
s. 75).
Za relativní kontraindikace zavedení Kapounová (2007, s. 75) označuje
nespolupracujícího klienta a poskytování kardiopulmonální resuscitace. Roček (2007,
s. 401, cit. z Krajíček et al.) oproti tomu uvádí jako relativní kontraindikace
dlouhodobého žilního přístupu koagulopatii, sepsi, akutní trombózu, žilní stenózu
ve směru zavedení kanyly a kožní infekce v oblasti punkce. Zavedení Broviacova,
Hickmanova a Leonardova katétru je dále kontraindikováno při alergii na použitý
materiál, při nepoměru tělesných parametrů a rozměru katétru (Centrální žilní katétry,
2007, s. 119).
1.3 Základní typy centrálních žilních katétrů
Zadák ve svých monografiích uvádí (2008, s. 242; Zadák et al., 2007, s. 49),
že centrální žilní katétr umožňuje okamžitý přístup do žilního systému a může v něm
být zaveden po dobu několika dnů, týdnů, případně po mnoho let. Proto byla k tomuto
účelu vyvinuta velká škála různých typů katétrů a bylo provedeno mnoho jejich
speciálních úprav (Zadák, 2008, s. 242; Zadák et al., 2007, s. 49; Vokurka et al., 2005,
s. 114; Petlachová, 2009, s. 317). Katétry se liší podle toho, do které části venózního
řečiště mají být zavedeny, jaký účel mají plnit a jak dlouhá doba zavedení
14
je předpokládána (Zadák, 2008, s. 242; Zadák et al., 2007, s. 49). Existují v provedení
pro dospělé i dětské klienty (Petlachová, 2009, s. 317).
1.3.1 Materiál a technické požadavky na katétr
Materiál katétru musí být opatřen hydrofilním a antitrombogenním povrchem
(Drábková, 2001, s. 6), musí být elastický, dokonale smáčivý a hladký (Kapounová,
2007, s. 75). Tyto katétry jsou označovány jako plovoucí, flexibilní. Po vytažení
mandrénu totiž volně plovou, nedotýkají se venózní stěny (Drábková, 2001, s. 7). CŽK
jsou rentgenově kontrastní a lze je spatřit i na nativních rtg snímcích (Drábková, 2001,
s. 9).
Katétry mohou být vyráběny z polyuretanu, silikonu (Zadák, 2008, s. 242;
Vyhlídalová, 2002, s. 31), teflonu (Petlachová, 2009, s. 317; Vyhlídalová, 2002, s. 31)
nebo vialonu (Drábková, 2001, s. 6). Podle Zadáka et al. (2007, s. 49–50; Zadák, 2008,
s. 242) jsou polyuretanové katétry výhodné pro svůj velmi hladký povrch. Při ohybu
vytvoří oblouček, nikoliv ostré okénko, které by tak ztěžovalo průtok roztoků
katétrem. Katétry z polyuretanu jsou rezistentní, mohou být zavedeny dlouhodobě,
aniž by se narušil jejich hladký povrch nebo se změnila tvrdost materiálu. Jsou rovněž
odolnější proti trombóze, kolonizaci katétru a vzplanutí katétrové sepse.
Zadák et al. (2007, s. 50; Zadák, 2008, s. 242–243) uvádí, že silikonová pryž
je mnohem měkčí a při zavádění se snáze deformuje, rovněž snadněji podléhá tlaku
okolních tkání. Oproti tomu Roček (2007, s. 401, cit. z Krajíček et al.) uvádí, že silikon
je vysoce biostabilní, odolný vůči zalomení a díky rozšíření stěny, na úkor lumina,
je tak odstraněna jeho nevýhoda, kterou je měkkost materiálu.
Šrámová et al. (2001, s. 132) udává, že u hladkých povrchů teflonových
a silikonových katétrů je adherence mikroorganismů k povrchu kanyly menší než
u katétrů vyrobených z jiných polymerů.
Některé nové typy materiálů pro CŽK jsou pokryty gelovou vrstvou nasycenou
aktivními látkami. Ty zamezují srážení krve na povrchu, vzniku fibrinu, drobných
trombóz a ucpání katétru. (Zadák et al., 2007, s. 50; Zadák, 2008, s. 242–243). Katétr
potažený hydromerem prodlužuje životnost katétru až o třetinu (Drábková, 2001, s. 6).
Gelová vrstva v lumen či na povrchu katétru může být impregnována antibiotiky,
stříbrem nebo heparinem (Zadák et al., 2007, s. 50; Zadák, 2008, s. 242–243).
Pro klienty vysoce rizikové s imunosupresivní terapií a hematoonkologické klienty
15
s agresivní cytostatickou léčbou se užívají právě katétry ze speciálně upravených
materiálů impregnovaných antimikrobiální příměsí, bránící kolonizaci katétru
mikroorganismy (Drábková, 2001, s. 6; Kapounová, 2007, s. 75).
1.3.2 Základní dělení katétrů zajišťujících přístup do centrálního žilního systému
Existuje několik druhů dělení katétrů zabezpečujících přístup do centrálního
žilního systému.
Vokurka et al. (2005, s. 114) rozděluje centrální žilní vstupy na:
a) běžné centrální žilní katétry,
b) tunelizované centrální žilní katétry,
c) dialyzační kanyly a
d) implantabilní venózní porty (port-a-cath).
Vorlíček et al. (2000, s. 71) definuje rozdělení kanyl k centrálnímu přístupu
podle:
a) počtu linek na jednocestné či vícecestné (možnost aplikovat více
inkompatibilních léků současně, jednotlivá lumen jsou nejčastěji různých
průměrů) (Vorlíček, et al., 2000, s. 71; Drábková, 2001, s. 7–8),
b) délky použití na krátkodobé (použitelnost několik týdnů, max. 8 týdnů)
a dlouhodobé (Hickmanův katétr, implantabilní venózní port) a
c) speciální (speciální dětské katétry, dialyzační katétry a katétry se speciálním
baktericidním povlakem uvnitř) (Vorlíček et al., 2000, s. 71).
Tabulka č. 1 – Typy systémů k zajištění centrálního žilního systému dle Klenera
Systémy, které jsou vyvedeny přes kůži na povrch těla – katétry
- jednoduché centrální katétry pro krátkodobé použití – jednoduché, vícecestné - centrální katétry pro dlouhodobé použití – převážně dvoucestné (Broviacův katétr,
Hickmanův katétr, Groschonův katétr) - centrální katétry pro krátkodobé nebo střednědobé použití zaváděné přes periferní
žílu – převážně jednocestné
Podkožně implantovatelné systémy
- implantabilní podkožní komůrkový systém – port jednokomůrkový, dvoukomůrkový - implantabilní pumpa
(Klener et al., 1998, s. 24)
16
Petlachová (2009, s. 317) rozčleňuje CŽK na otevřené (punkční a tunelizované
katétry) a uzavřené systémy (implantabilní venózní porty).
1.3.3 Jednocestné a vícecestné katétry
Jak již bylo zmíněno, CŽK mohou být dle počtu vstupů děleny
na jednoluminální (jednocestné) nebo víceluminální (vícecestné). K zavedení
jednocestného katétru se přistupuje u nepříliš složitých diagnostických
a terapeutických výkonů (Drábková, 2001, s. 7). Víceluminální katétry o 2–4
pramenech (Vorlíček et al., 2000, s. 71) nebo dokonce o 5 pramenech (Navrátil et al.,
2003, s. 593, cit. z Adam et al.), slouží k aplikaci více inkompatibilních léků současně
(Vorlíček et al., 2000, s. 71; Navrátil et al., 2003, s. 593, cit. z Adam et al.; Klener
et al., 1998, s. 25). Každý pramen je opatřen Luer-LokTM zakončením a konusem,
lišícím se, dle mezinárodních norem, barvou. Jednotlivá lumen jsou většinou různých
průměrů (Drábková, 2001, s. 7). Ústí pramenů v žíle jsou od sebe vzájemně vzdálena.
Jeden pramen je zakončen u kónicky zakulacené špičky, ostatní prameny jsou
spirálovitě umístěné na boční stěně kanyly (Drábková, 2001, s. 8; Navrátil et al., 2003,
s. 597, cit. z Adam et al.) – viz příloha č. 1.
Černý et al. (2002, s. 33), Drábková (2001, s. 8) a Štěrba et al. (2008, s. 164)
dále uvádí, že vícecestný CŽK je spojen s vyšším rizikem infekce (pro častější
manipulaci s CŽK).
1.3.4 Krátkodobé centrální žilní přístupy
Běžné centrální žilní katétry jsou vyrobené z polyuretanu a jsou jedno či více
luminální. Používají se krátkodobě, dny až týdny (Vokurka et al., 2005, s.114). Podle
Navrátila et al. (2003, s. 593, cit. z Adam et al.) a Vorlíčka et al. (2006, s. 112) mohou
být zavedeny i 4–6 týdnů. Podle Sokolovské et al. (2003, s. 27) maximálně 3 týdny
a Štěrba et al. (2008, s. 171) uvádí dobu zavedení nejdéle 4 týdny.
Dále existují kanyly se širokým průměrem, speciálně vytvořené pro potřeby
hemodialýzy a aferézy (plazmaferézy, sběru periferních kmenových buněk (Navrátil
et al., 2003, s. 593, cit. z Adam et al.).
17
1.3.5 Dlouhodobé centrální žilní přístupy
Podle Navrátila et al. (2003, s. 593, cit. z Adam et al.) patří k dlouhodobým
žilním přístupům Hickmanův, Broviacův, Groshongův katétr a implantabilní venózní
porty.
1.3.5.1 Tunelizované katétry
Pro dlouhodobé zajištění žilního přístupu jsou využívány tunelizované centrální
žilní katétry (Sýkorová, 2004, s. 18) – viz příloha č. 2. Jsou vyrobeny ze silikonu
a zavádí se při předpokladu několika měsíčního využívání (Vokurka et al., 2005,
s.114). Jedná se např. o Broviacův a Hickmanův katétr (Sokolovská et al., 2003, s. 27)
nebo Leonardův katétr (Centrální žilní katétry, 2007, s. 119). Tunelizované katétry
jsou, před vstupem do žíly, vedeny podkožním tunelem (cca 10 cm) (Vorlíček et al.,
2006, s. 112) od místa jejich zavedení a vyúsťují na hrudníku (Kalousová et al., 2010,
s. 364; Švojgrová et al., 2006, s. 55), na úrovni dolního okraje velkého prsního svalu
(Navrátil et al., 2003, s. 594, cit. z Adam et al.) – viz příloha č. 3, nebo na břiše
(Kalousová et al., 2010, s. 364). Tyto katétry jsou opatřeny konektory s vnitřním
závitem Luer-lock, antimikrobiální manžetou (VitaCuff) (Centrální žilní katétry, 2007,
s. 118) a porézní dakronovou manžetou (cuff, např. SureCuff). Ta umožňuje, díky
svým dakronovým vláknům, tvorbu vaziva a během několika týdnů dojde k prorůstání
epitelu (Vokurka et al., 2005, s. 114; Kalousová et al., 2010, s. 364; Klener, 2002,
s. 159; Vorlíček et al., 2000, s. 72). Vytvořením přirozené bariéry se, vedle tunelizace,
eliminuje riziko prostupu infekce podél katétru (Navrátil et al., 2003, s. 594, cit.
z Adam et al.; Vokurka et al., 2005, s. 114; Koutecký et al., 2002, s. 58; Klener, 2002,
s. 159), rovněž se zlepší jeho fixace (Koutecký et al., 2002, s. 58; Klener, 2002,
s. 159). Tunelizované katétry se na povrchu těla fixují stehem, steh je dle Kalousové
et al. (2010, s. 364) vhodný ponechat po dobu 4–8 týdnů. Tunelizovaný katétr se dle
Ročka (2007, s. 402, cit. z Krajíček et al.) zavádí na dobu 6 týdnů až 3 měsíců.
Existuje rovněž tunelizovaný katétr pro podávání hemodialýzy, tzv. PermCath
(Řehořová et al., 2010, s. 265), který je zpravidla dvouluminální. Červený proximální
kanál odvádí arteriální krev, modrý distální kanál je určen k venóznímu návratu
(Dialyzační katétry Kendall-Quinton) – viz příloha č. 4.
Předností těchto katétrů je snadná manipulace s nimi (Navrátil et al., 2003,
s. 594, cit. z Adam et al.). Mezi nevýhody Navrátil et al. (2003, s. 594, cit. z Adam
18
et al.) a Roček (2007, s. 402, cit. z Krajíček et al.) řadí omezení v určitých aktivitách,
(např. v koupání), horší kosmetický efekt (Adam et al., 2003, s. 594) a nezbytnost
každodenní péče o katétr (Roček, 2007, s. 402, cit. z Krajíček et al.).
Hickmanův a Broviacův katétr se od sebe odlišují pouze velikostí vnitřního
průměru.
Hickmanův katétr
Hickmanův katétr je silnější (Švojgrová et al., 2006, s. 55). Jeho vnitřní průměr
je 1,6 mm (Klener et al., 1998, s. 25). Ondrák et al. (2005, s. 143) udává dobu
životnosti Hickmanova katétru s bakteriálním filtrem na 3–6 měsíců.
Broviacův katétr
Vnitřní průměr Broviacova katétru je 1,3 mm (Klener et al., 1998, s. 25).
Groshongův katétr
Tento typ katétru je méně používán. Od předchozích katétrů se odlišuje svou
boční štěrbinou, která je na jeho konci. Díky ní se zpětně, do proximálního konce
katétru, nemůže dostávat krev a tím je zabráněno jeho ucpání případnými tromby
(Klener et al., 1998, s. 25).
1.3.5.2 Implantabilní venózní port Intravenózní implantabilní podkožní port (port-a-cath, port) patří do skupiny
uzavřených systémů (Neumannová et al., 2004, s. 29) a je určen k zajištění
bezpečného, komfortního a dlouhodobého přístupu do žilního řečiště (Lozák et al.,
2010, s. 25; Ondrák et al., 2005c, s. 677; Kaplan et al., 2007, s. 269).
Port je soustava tvořená z aplikační komůrky (těla) a katétru zavedeného
do centrální žíly (Hubáček et al., 2004, s. 662; Ondrák et al., 2005b, s. 143;
Petrželková et al., 2001, s. 15), nejčastěji do horní duté žíly (Nováková et al., 2009,
s. 11; Petrželková, 2001, s. 15; Lozák, 2010, s. 25; Klener et al., 1998, s. 26) přes
v. subclavia (Vorlíček et al., 2006, s. 113; Lozák et al., 2010, s. 25; Navrátil et al.,
2003, s. 594, cit. z Adam et al.). Komůrka a katétr jsou spojeny zámkem (Chovanec
et al, 2008, s. 183). Komůrka je vyrobena z plastu, titanu (Petrželková, 2001, s. 15;
Vorlíček et al., 2006, s. 113; Chovanec et al., 2008, s. 183; Klener, 2002, s. 159;
Klener et al., 1998, s. 26; Navrátil et al., 2003, s. 594, cit. z Adam et al.)
nebo keramické hmoty (Vorlíček et al., 2006, s. 113; Chovanec et al., 2008, s. 183).
19
Venózní porty s keramickou komůrkou jsou implantovány lidem s alergií na titan
či plast (Chovanec et al., 2008, s. 183).
Vrchní plocha komůrky je kryta silikonovou membránou. Na dolní části
je fixační základna s otvory (Vorlíček et al., 2006, s. 113; Chovanec et al., 2008,
s. 183; Ondrák et al., 2005c, s. 677), sloužící k připevnění komůrky stehy k podkoží
jako prevence její migrace a rotace (Chovanec et al., 2008, s. 183) – viz příloha č. 5.
Katétr spojuje portovou komůrku s lumenem vény (Ondrák et al., 2005c, s. 678).
Podle Chovance et al. (2008, s. 183) jsou výhodnější katétry vyráběné ze silikonu,
protože jsou ohebné a biostabilní. Ve srovnání s polyuretanem mají větší zevní průměr
(pro zaručení dostatečné pevnosti při jeho zavádění). Polyuretan je méně odolný
a může docházet ke vzniku mikroskopických trhlin (Chovanec et al., 2008,
s. 183–184).
V dnešní době existují, kromě jednokomorových portů, také porty
dvoukomorové, které umožňují podávání inkompatibilních léků současně (Chovanec
et al, 2008, s. 183; Petrželková et al., 2001, s. 15). Na trhu jsou k dispozici porty pro
děti (tzv. babyporty) (Stejskalová et al., 2001, s. 16) i dospělé klienty, porty periferní
(katétr je zaveden do horní duté žíly přes periferní žilu) a porty s nízkým profilem
(Klener et al., 1998, s. 26).
Ke vpichům do portu, za účelem aplikace léků či odběrů krve, je nutno používat
pouze speciální Huberovy jehly (Ondrák et al, 2005a, s. 5; Petrželková et al., 2001,
s. 15; Ondrák et al., 2005b, s. 143; Klener et al., 1998, s. 26). Tyto jehly mají zkosené
zakončení, aby se zabránilo vykrajování otvorů do membrány. Při použití Hubertovy
jehly se vytvoří jen punkční bod, ten se po vytažení jehly elasticitou membrány uzavře
(Ondrák et al., 2005a, s. 5; Ondrák et al., 2005b, s. 145). Navrátil et al. (2003, s. 595,
cit. z Adam et al.) uvádí, že jsou tyto jehly vyráběny ve dvou provedeních, jako rovné
jehly (k jednorázové aplikaci) a zahnuté (k opakované aplikaci, výměna jehly
se provádí po 5 dnech). Labudíková et al. (2009, s. 282) rozčleňuje Huberovy jehly
dle délky použití na rovné (jednorázové, např. k odběrům krve), zahnuté (použitelné
24 hodin), kloboučkové a jehly s křidélky (ty lze ponechat zavedené 3–5 dnů).
Výběr jehly se tedy odvíjí od druhu léku a délky jeho aplikace (Ulrych, 2002,
s. 26).
Membrána v komůrce je sestrojena na 1500 až 3000 nápichů (Chovanec et al.,
2008, s. 184; Lozák et al., 2010, s. 25; Mráček et al., 2007, s. 164). Ulrych (2002,
20
s. 26) uvádí 2000 až 3000 možných vpichů (záleží na velikosti membrány a tloušťce
jehel).
Celá komůrka je všita do podkožní kapsy. Z toho pramení výhoda portkatétru
oproti permanentnímu venóznímu katétru. Pokud venózní port není používán, je skryt
pod kůží (Navrátil et al., 2003, s. 594, cit. z Adam et al.; Vorlíček et al., 2006, s. 113),
čímž je eliminováno riziko infekčních komplikací (Navrátil et al., 2003, s. 595, cit.
z Adam et al.; Vorlíček, 2006, s. 113) a v neposlední řadě neomezuje tak klienta
v aktivitách, jako je např. plavání (Klener, 2002, s. 159). Používání a ošetřování
portkatétru vyžaduje zaškolený personál a je rovněž pětinásobně dražší
než Hickmanův katétr (Navrátil et al., 2003, s. 595, cit. z Adam et al.; Vorlíček et al.,
2006, s. 113). Podle Navrátila et al. (2003, s. 595, cit. z Adam et al.) se u léčby,
která vyžaduje opakované podávání medikamentů po dobu delší než 6 měsíců, porty
ekonomicky vyplatí.
Hubáček et al. (2004, s. 664) uvádí, že portkatétry a Hickmanovy katétry jsou
cenově srovnatelné. Hubáček dále uvádí cenu portu (v roce 2004) v přepočtu na jeden
den zavedení. Při mediánu zavedení 403,5 dní vychází jeden den na 30 Kč. Pokud by
se použila centrální žilní kanyla, 1 den zavedení, včetně ošetření, by činil 92 Kč,
a to za vysokého rizika výskytu infekčních komplikací.
Pokud je tedy léčba delší než 6 měsíců, má zavedení venózního portu
neoddiskutovatelné opodstatnění pro nižší riziko výskytu závažných infekčních
komplikací, snížení náročnosti ošetřovatelské péče, nižší finanční náklady
a v neposlední řadě z důvodu zvýšení kvality klientova života (Hubáček et al., 2004,
s. 664).
Porovnání tunelizovaných katétrů a implantabilního podkožního portu se nachází
v příloze č. 6.
21
2 Předložit poznatky o topografii míst pro zavedení a způsobu zavedení centrálního žilního katétru
Při volbě vhodného přístupu do centrálního žilního řečiště je nutné brát na zřetel
zkušenosti lékaře, který kanylaci provádí (Larsen et al., 1998, s. 291), anatomické
poměry (Zadák, 2008, s. 239) přístupnost zvolené vény, předpokládanou dobu
zavedení katétru a v nespolední řadě možná rizika jednotlivých přístupů
pro konkrétního klienta (Larsen et al., 1998, s. 291).
Přístup do centrálního žilního řečiště lze zajistit kanylací horní duté žíly (dále
HDŽ) a dolní duté žíly – viz příloha č. 7. Přednostně se katétr zavádí do HDŽ
(Drábková, 2001, s. 4).
Horní dutá žíla
- vena subclavia,
- vena jugularis interna,
- vena jugularis externa,
- periferně zaváděné centrální žilní katétry: vena mediana cubiti (střed loketní
jamky) (Štěrba, et al., 2008, s. 160; Drábková, 2001, s. 4; Mikšová, et al.,
2006, s. 178; Mikšová, et al., 2004, s. 53), vena basilica (vnitřní strana)
(Mikšová, et al., 2006, s. 178; Mikšová, et al., 2004, s. 53; Drábková, 2001,
s. 4; Maďar et al., 2006, s. 105) a vena cephalica (Maďar et al., 2006, s. 80).
Dolní dutá žíla
- vena femoralis (Štěrba, et al., 2008, s. 160; (Mikšová, et al., 2006, s. 178;
Mikšová, et al., 2004, s. 53; Drábková, 2001, s. 4; Maďar et al., 2006,
s. 105).
Jednotlivé přístupy do centrálního žilního řečiště mají své výhody a nevýhody.
jejich přehled je uveden v příloze č. 8.
2.1 Přístup cestou vena subclavia
Punkce v. subclavia se provádí ze supraklavikulárního (vpich pod klíčkem)
či infraklavikulárního přístupu (vpich nad klíčkem). Častěji se, pro technickou
nevýhodnost supraklavikulárního přístupu, volí infraklavikulární přístup (Zadák, 2008,
22
s. 246; Drábková, 2001, s. 4). Nevýhodou zmiňovaného supraklavikulárního přístupu
je horší fixace a ošetřování katétru, prominující klavikula rovněž brání v případném
vytvoření podkožního tunelu (Zadák et al., 2007, s. 51).
Klient je uložen do Trendelenburgovy polohy, hlava směřuje na opačnou stranu.
Dle potřeby lze paži na straně kanylované vény zatáhnout lehce směrem dolů.
Po dezinfekci a lokální anestézii se přistupuje ke kanylaci (Larsen et al., 1998,
s. 295–296). Při infraklavikulárním přístupu se těsně při dolním okraji klavikuly
ze vzdálenosti 1/3 klíčku od sternokostálního kloubu vede jehla těsně za klíční kost
ve směru 30 st. ve frontální rovině tak, že se vpich směřuje mediálně a lehce kraniálně,
aby se jehla dostala za sternokostální zkloubení (Zadák et al., 2007, s. 51).
Během vpichu je střídavě aplikováno a aspirováno anestetikum a to z důvodu
odstranění nasátých kousků tkáně, které by mohly bránit při dosažení lumen žíly
aspiraci krve (Zadák, 2008, s. 246). V okamžiku průniku do žíly a po aspiraci tmavé
venózní krve se zavádí katétr (Zadák et al., 2007, s. 51). Katétr je možné zavést dvěma
způsoby, a to přímo přes lumen jehly nebo pomocí vodiče Seldingerovou metodou
(Zadák et al., 2007, s. 51–53) - více viz Seldingerova technika zavedení CŽK. Vždy je
nutné ověřit polohu katétru a to prostřednictvím rtg snímku, EKG křivky (Larsen et al.,
1998, s. 296; Zadák, 2008, s. 245) či dopplerovskou sonografií (Zadák, 2008, s. 245).
Štěrba (2008, s. 168) uvádí, že kanylace v. subclavia je technicky nejnáročnějším
způsobem zajištění přístupu do centrálního žilního systému, avšak považuje ho
za nejvhodnější variantu zajištění dlouhodobého žilního přístupu. Riziko
pneumotoraxu je zde, ze všech níže popsaných metod, nejvyšší (Štěrba, 2008, s. 168),
podle Černého et al. (2008, s. 376) je toto riziko 6 %. Mezi další možné komplikace
Černý et al. řadí krvácení, hematom, punkci a. subclavia (19 % případů), malpozice
katétru (6,5 %), poškození nervů (plexus brachialis), vzduchovou embolii
a hemothorax (2 %).
2.2 Přístup cestou vena jugularis interna
V. jugularis interna je žílou poměrně dobře přístupnou, probíhá pouze 1–2 cm
pod kůží. Tato punkční technika je spjata s vysokým stupněm úspěšnosti kanylace
(přes 90 %) (Štěrba et al., 2008, s. 166). Mezi její výhody patří malá pravděpodobnost
chybné polohy, rovný průběh a menší výskyt komplikací než u kanylace v. subclavia.
23
Přednostně je doporučeno punktovat pravou v. jugularis interna pro její krátký přímý
průběh do horní duté žíly (Larsen et al., 1998, s. 293) (vstupuje přímo do pravého
atria) (Zadák et al., 2007, s. 53). Dalším důvodem k upřednostnění pravé jugulární žíly
je níže uložený vrchol pravé plíce, nehrozí zde ani punktování ductus thoracicus
(nalézá se na levé straně) (Larsen et al., 1998, s. 293).
Při katetrizaci v. jugularis interna popisuje Larsen et al. (1998, s. 293) tři
přístupy, z centrální, přední a zadní strany (Larsen et al., 1998, s. 293) pomyslného
trojúhelníku, který vytváří hrudní a klíčková hlava m. sternocleidomastoideus a hrudní
kost (Štěrba et al., 2008, s. 167).
2.2.1 Centrální přístup
Klient je uložen v mírné Trendelenburgově poloze (asi 20 st.) (Štěrba et al.,
2008, s. 169), hlavu má flektovanou dorsálním směrem a mírně stočenou
na kontralaterální stranu, než je zamýšlená kanylace (Larsen et al., 1998, s. 293).
Jelikož tato véna probíhá těsně u a. carotis (Štěrba et al., 2008, s. 167), palpuje
se průběh této karotidy (Larsen et al., 1998, s. 293). Po dezinfekci a infiltraci
anestetika do vrcholu zmíněného trojúhelníku (Larsen et al., 1998, s. 295) se za stálé
aspirace zavede punkční jehla v kaudálním směru pod úhlem 30 st. k pokožce (Štěrba
et al., 2008, s. 167). Levou rukou je možné fixovat a. carotis. Krev venózního
charakteru lze u dospělého klienta aspirovat v hloubce 3,5–4,5 cm (Larsen et al., 1998,
s. 295), u dětí v hloubce 1–2 cm (Štěrba et al., 2008, s. 167). Poté se odstraní jehla
a zavede se katétr (Larsen et al., 1998, s. 295). Pokud by se zavedl velmi hluboko,
hrozily by poruchy srdečního rytmu. U dětských klientů závisí hloubka zavedení CŽK
na stáří dítěte (Štěrba et al., 2008, s. 167).
2.2.2 Přední přístup
Při zvoleném přístupu z přední strany se zavádí jehla v horním úhlu pomyslného
trojúhelníku a poté směřuje ke kožnímu povrchu v úhlu 45 st. (kaudálně k prsní
bradavce na téže straně). Vnitřní jugulární žíla by se měla nacházet v hloubce 5 cm
(Zadák et al., 2007, s. 53). Při aspiraci krve se sleduje její barva. Pokud se nasaje jasně
červená a pulzující krev, pak došlo k punktování a. carotis. V tom případě se jehla
odstraní a místo se po dobu 5–10 minut mírně stlačuje. Dále se v. jugularis nezkouší
24
punktovat ani na kontralaterální straně (riziko fatálních následků při případné punkci
i druhé artérie) (Zadák et al., 2007, s. 54).
2.2.3 Zadní přístup
Místo punkce se nachází mezi mediální a dolní třetinou laterálního okraje
m. sternocleidomastoideus (Larsen et al., 1998, s. 295). Jehla s anestetikem se zavede
šikmo pod kývač hlavy do jugulární jamky. Vnitřní žíla by měla být punktována
v hloubce 5–6 cm od povrchu kůže (Zadák et al., 2007, s. 54).
Mezi specifické komplikace kanylace této žíly patří punkce a. carotis,
pneumothorax, hemothorax, poranění plexus brachialis, poranění ductus thoracicus
(při punkci levé v. jugularis interna) a vzduchová embolie (Larsen et al., 1998, s. 295).
Ulrych (2000, s. 31) uvádí, že z důvodu snížení počtu komplikací při kanylaci
v. jugularis interna vyšetřovali v létech 1996–1999 pomocí ultrazvuku průběh této žíly
a podle jejího zakreslení se orientovali při vlastní punkci. Výsledky ukázaly vyšší
bezpečnost a úspěšnost kanylace žíly po jejím předchozím USG vyšetření.
Maďar et al. (2006, s. 82) uvádí, že CŽK zavedené do v. jugularis interna jsou
spjaty s vyšším rizikem katétrové infekce než katétry umístěné ve v. subclavia (pro
obtížnou fixaci katétru a blízkost orofaryngeálních sekretů). Na druhou stranu
se Zadák et al. (2007, s. 54) a Maďar et al. (2006, s. 82) shodují v tom, že kanylace
v. jugularis je bezpečnějším způsobem zajištění centrálního žilního přístupu,
než kanylace v. subclavia (nižší riziko mechanických komplikací).
2.3 Přístup cestou vena jugularis externa
Ke kanylaci v. jugularis externa se přistupuje v případě, kdy nelze zajistit přístup
do centrálního žilního systému výše uvedenými cestami (Larsen et al., 1998, s. 295).
Tato véna probíhá šikmo přes m. sternocleidomastoideus v ostrém úhlu (Zadák et al,
2007, s. 55).
Při kanylaci leží klient rovněž v Trendelenburgově poloze s hlavou směřující
na protilehlou stranu. Je zde doporučováno stlačení v. jugularis externa v oblasti těsně
nad klavikulou pro její lepší naplnění a zvýraznění. Optimální místo punkce se nachází
v poloviční vzdálenosti úhlu mandibuly a klavikuly (Zadák et al, 2007, s. 55).
25
Podle Zadáka et al. (2007, s. 55) lze tento venózní přístup do centrálního řečiště
přechodně zvolit u klientů s poruchou srážlivosti, poněvadž je zde hemorhagie málo
pravděpodobná. Výhodu tohoto venózního přístupu spatřuje ve vyloučení rizika vzniku
pneumothoraxu. Oproti tomu je kanylace zevní krční žíly spojena s rizikem trombózy
žíly (malý krevní průtok) a obtížnější kanylací (málo kapacitní žíla).
2.4 Přístup cestou vena femoralis
Zadák et al. (2007, s. 55) uvádí, že kanylace femorální žíly patří k nejsnadnějším
přístupům do velkých žil. Nehrozí zde pneumothorax nebo masivní krvácení. Ovšem
významnou nevýhodou tohoto přístupu je riziko žilní trombózy, které podle Zadáka
et al. (2007, s. 55) činí až 10 %. Dále může dojít k punkci či poranění a. femoralis
a tím ke vzniku hematomu.
Klient zaujímá polohu na zádech a kanylovaná končetina je v kyčli zevně
vytočena. Po dezinfekci a následné lokální anestézii je palpována a. femoralis,
která slouží pro orientaci (nachází se pod tříselním vazem) (Larsen et al., 1998, s. 297).
Místo punkce se tedy nachází mediálně od a. femoralis, pod tříselným vazem. Jehla
se zavádí pod úhlem 45 st. směrem k pupku (Štěrba et al., 2008, s. 170).
Krev venózního charakteru je možné nasát v hloubce 2–4 cm (v závislosti
na tělesné konstituci dítěte či dospělého) (Zadák et al., 2007, s. 55; Štěrba et al., 2008,
s. 170).
Kanylace v. femoralis se užívá výjimečně (Zadák et al., 2007, s. 55) a to hlavně
pro riziko embolizaze do plic (Larsen et al., 1998, s. 297). Zadák et al. (2007, s. 55)
spatřuje využití femorálního přístupu u komatózních klientů a v případech, kdy nelze
zajistit přístup jinou cestou. Štěrba et al. (2008, s. 169) uvádí, že kanylace v. femoralis
se nejčastěji využívá u novorozenců, kojenců, batolat a v resuscitační péči.
2.5 Periferně zaváděné centrální žilní katétry
Podle Ročka (2007, s. 401, cit. z Krajíček et al.) mohou být centrální katétry
zaváděné periferní žílou v dnešní době používány nejen u dětských klientů,
ale i u dospělé populace vyžadující opakované používání katétrů (např. v ambulantní
léčbě) a u osob po opakovaných výměnách centrálně zavedených katétrů. Podle
26
Maďara et al. (2006, s. 80) se využívají u klientů na JIP při potřebě dlouhodobého
žilního přístupu a k podávání parenterální výživy. Doba zavedení je 2–8 týdnů (Roček,
2007, s. 402, cit. z Krajíček et al.).
Přednostně se za tímto účelem používá paže. Důvodem je menší riziko migrace
nebo zalomení katétru a kosmetické hledisko. Dále je možno kanylovat předloktí,
popř. v. saphena magna. Vždy se volí nedominantní horní končetina.
Kanylace se může provádět naslepo nebo pod skiaskopickou či ultrazvukovou
kontrolou. Na závěr se katétr fixuje stehem ke kůži (Roček, 2007, s. 402, cit.
z Krajíček et al.).
2.6 Seldingerova technika zavedení centrálního žilního katétru
Preparační přístupy jsou v dnešní době užívány již jen vzácně (Drábková, 2001,
s. 5). V současnosti se upřednostňuje kanylace centrálních žil punkční (Seldingerovou)
technikou (Štěrba et al., 2008, s. 161), nejčastěji do v. subclavia či v. jugularis
(Vokurka et al., 2005, s. 115).
Při Seldingerově technice se po punkci vény do punkční jehly zavádí ohebný
kovový drát (zavaděč, vodič) (Štěrba et al., 2008, s. 161; Vokurka et al., 2005, s. 115;
Zadák et al., 2007, s. 48). Po vytažení jehly (po zavaděči) se punkční kanál dilatuje
speciálními dilatátory (Šterba et al., 2008, s. 161) a poté je po vodiči zaveden centrální
žilní katétr (Zadák, 2008, s. 247; Štěrba et al., 2008, s. 161; Zadák et al., 2007, s. 48;
Vokurka et al., 2005, s. 115). Následuje odstranění zavaděče, fixace katétru ke kůži
2–4 stehy a přiložení gázového nebo transparentního krytí (Štěrba et al., 2008, s. 161).
Katétr by neměl být zaveden přímo do pravé síně srdeční, ale na rozhraní horní duté
žíly a pravé síně, protože by mohl síň mechanicky dráždit a vyvolávat arytmie
(Klimkovič, 2009, s. 37).
Pozice hrotu kanyly je nutno ověřit rtg snímkem (Vokurka et al., 2005, s. 115;
Štěrba et al., 2008, s. 161; Klimkovič, 2009, s. 37). Vokurka et al. (2005, s. 115) uvádí,
že pro vyloučení příp. pneumothoraxu je vhodné provést rtg vyšetření a to s odstupem
2–24 hodin po kanylaci.
Janicadis et al. (2004, s. 465) se domnívá, že případné barevné označení konce
zaváděcího drátu by, po vytažení z kanylované žíly, přispělo k ověření jeho celistvosti.
27
V případě potřeby zajištění dlouhodobého žilního přístupu (tunelizovaný katétr,
port) se výkon odehrává na aseptickém operačním sále (Štěrba, 2008, s. 161–162)
pro minimalizování rizika infekčních komplikací (Chovanec et al., 2008, s. 185).
2.7 Zavedení tunelizovaného centrálního žilního katétru
Zavádění tunelizovaného CŽK je výkon, který je možno rozdělit do 4 fází. První
fází je punkce centrální žíly a zavedení vodiče do HDŽ. Následuje vytvoření
podkožního tunelu, na který navazuje kanylace centrální žíly. Výkon je završen fixací
systému ke kůži. Poloha tunelizovaného katétru se ověřuje pomocí skiaskopie (Horák
et al., 2001, s. 637). Podle Horáka et al. se nejčastěji zajišťuje pravá či levá
v. subclavia.
2.8 Implantace intravenózního portu
Vlastní výkon lze rovněž rozčlenit do několika fází. Nejprve se provádí kanylace
centrální žíly, následuje vytvoření podkožní kapsy pro implantaci komůrky v podkoží.
Podkožní kapsa je nejčastěji umístěna na přední straně hrudníku v podklíčkové oblasti
(Neumannová et al., 2004; s. 29; Fricová et al., 2006, s. 177; Mráček et al., 2007,
s. 164; Kaplan et al., 2007, s. 270).
Tunelizace katétru a jeho trvalé spojení s portem je dalším krokem v implantaci
portu. Následuje kontrola polohy portu aspirací krve a jeho průchodnosti aplikací
fyziologického roztoku. Poté se přistupuje k zanoření systému do podkožní kapsy,
fixaci portu (profylaxe rotace v podkožní kapse) a sutuře rány. Opět se provádí
kontrola polohy a průchodnosti portu (Fricová et al., 2006, s. 177–178; Chovanec
et al., 2008, s. 185; Neumannová et al., 2004, s. 29; Mráček et al., 2007, s. 164).
Poslední fází je aplikace heparinové zátky (Fricová et al., 2006, s. 178; Mráček
et al., 2007, s. 164) a skiaskopické ověření polohy katétru (Chovanec et al., 2008,
s. 186).
Pro specifičnost a obsáhlost problematiky implantabilních venózních portů
se dále bakalářská práce zaměřuje na centrální žilní katétry.
28
2.9 Příprava klienta, pomůcek a asistence lékaři při zavádění centrálního žilního katétru, péče o klienta po výkonu
2.9.1 Příprava klienta
Před samotnou přípravou klienta na kanylaci centrální žíly je důležitý odběr
anamnézy, která se zaměřuje na užívanou medikaci (např. Warfarin), kardiovaskulární
a plicní onemocnění a na případnou alergii (dezinfekce, anestetikum).
Nezbytným vyšetřením je odběr krve na krevní srážlivost a fyzikální vyšetření
zaměřující se na auskultaci.
Premedikaci lékař ordinuje podle stavu klienta (Hudáčková, eamos.cz).
2.9.1.1 Psychická příprava Nezbytnou a zásadní součástí přípravy k výkonu je informovanost klienta
(u dětských klientů rovněž jejich rodičů) a získání podepsaného informovaného
souhlasu se zavedením katétru do centrální žíly (Drábková, 2001, s. 12). Edukaci
provádí sestra společně s lékařem (Povová, 2010, rescue112.cz). Lékař klienta edukuje
o důvodu kanylace, způsobu zavedení a o komplikacích, které mohou nastat. Sestra
informuje o průběhu výkonu a spolupráci klienta během kanylace (Skálová et al.,
1997, s. 113). Sestra vysvětlí klientovy polohu, ve které se bude výkon provádět.
Upozorní také na to, že bude zarouškován (bude mít zahalenou hlavu), avšak dýchat
bude moci bez obtíží (Drábková, 2001, s. 13).
2.9.1.2 Fyzická příprava Je-li to nutné, sestra odstraní ochlupení v oblasti punkce (Maďar et al., 2006,
s. 106). Podle Drábkové (2001, s. 13) se místo vpichu neholí, ale jen ostříhá a očistí
70% benzinolihem.
Při zavádění katétru do v. subclavia a v. jugularis je klient uložen
v Trendelenburgově poloze (z důvodu větší žilní náplně a profylaxe vzduchové
embolie) (Horák et al., 2001, s. 637) s hlavou mírně otočenou na kontralaterální stranu
(Larsen et al., 1998, s. 295–296).
Při punkci v. femoralis leží dětský nebo dospělý klient na zádech a končetina,
na které je zamýšlena kanylace (Larsen et al., 1998, s. 297), je lehce podložena
(Drábková, 2001, s. 13) a v kyčli zevně vytočena (Larsen et al., 1998, s. 297; Tučková
et al., 1997, s. 26).
29
2.9.2 Příprava pomůcek
Lékař určí místo, postup kanylace a naordinuje premedikaci a úvodní infúzi
(Drábková, 2001, s. 12). Příprava pomůcek ke kanylaci je v kompetenci sestry.
Pomůcky k zajištění centrálního žilního přístupu dělíme na sterilní a nesterilní –
viz příloha č. 9. Sestra připravující pomůcky ke kanylaci je vybavena ústenkou
a dodržuje zásady asepse.
Na vydezinfikovaném instrumentačním stolku překrytém sterilní rouškou
je připraven lékařem zvolený set pro zavedení CŽK – viz příloha č. 10, sterilní plášť,
sterilní rukavice odpovídající velikosti, originální sterilní souprava pro katetrizaci
nebo souprava obsahující perforovanou sterilní roušku, tampony, longety, nůžky,
pinzetu a peán. Dále jsou za potřebí injekční stříkačky a jehly, jehelec, jehly a nitě
(Maďar et al., 2006, s. 105). Hudáčková (eamos.cz) doplňuje sterilní pomůcky o jednu
kádinku (medicínské misky) na fyziologický roztok, příp. ještě o druhou
na anestetikum (záleží na zvyklosti oddělení) (Standardní pracovní postupy
ošetřovatelské péče, 1997, s. 114). V dnešní době jsou již na trhu k dispozici sterilní
jednorázové balíčky (MediSet) určené pro centrální žilní katetrizaci, které jsou podle
Klimkoviče nejen bezpečné, ale i ekonomicky levnější (2009, s. 37) – viz příloha č. 11.
Na dolní části instrumentačního stolku (eventuálně na podnosu) se nacházejí
následující pomůcky. Je zde připraven dezinfekční prostředek na kůži (např. Betadine)
a na ruce, lokální anestetikum (např. Mesocain 1%), emitní miska, sterilní fyziologický
roztok k proplachu katétru, transparentní krytí na CŽK, sterilní gázové krytí (longeta),
nůžky, náplast, samolepící štítek, operační čepice, ústenka, nesterilní rukavice
a naordinovaný infúzní roztok připravený k aplikaci (Maďar et al., 2006, s. 105;
Mikšová et al., 2006, s. 179; Mikšová et al., 2004, s. 54; Hudáčková, eamos.cz), příp.
heparinová zátka (Standardní pracovní postupy ošetřovatelské péče, 1997, s. 114).
Podle Standardních pracovních postupů ošetřovatelské péče (1997, s. 114) jsou dále
přidávány náhradní stříkačky, jehly a sáček s pískem pro případnou kompresi
při neúspěšné kanylaci. Mikšová et al. (2006, s. 179; 2004, s. 54) ještě ve výčtu
pomůcek uvádí kontejner na ostré předměty.
Kompletně připravený instrumentační stolek je přikryt sterilní rouškou.
30
2.9.3 Asistence sestry při zavádění
CŽK zavádí lékař za asistence sestry (Standardní pracovní postupy
ošetřovatelské péče, 1997, s. 115).
Sestra pomůže klientovi zaujmout požadovanou polohu (Maďar et al., 2006,
s. 106) a obnažit místo vpichu. Před zarouškováním zkontroluje případné připevnění
elektrod a EKG křivku (Drábková, 2001, s. 13), pokud je tato monitorace indikována.
Po nasazení čepice, ústenky (Hudáčková, eamos.cz) hygienické dezinfekci rukou
a navlečení nesterilních rukavic (Maďar et al., 2006, s. 106) asistuje lékaři a to při
infiltrační anestézii, zavedení CŽK a jeho fixaci pomocí stehu ke kůži. Poté sestra
napojí přichystanou infúzní soupravu na katétr (Mikšová et al., 2006, s. 180; Maďar
et al., 2006, s. 106; Drábková 2001, s. 13) nebo do katétru aplikuje požadované
množství heparinové zátky (Standardní pracovní postupy ošetřovatelské péče, 1997,
s. 115).
Během celého výkonu je nutné s klientem komunikovat, monitorovat jeho reakce
v průběhu punkce, zasouvání katétru a sledovat jeho celkový stav. Tzn. oběhové
změny, dechovou frekvenci, dušnost (Maďar et al., 2006, s. 106; Mikšová, 2006,
s. 180) a známky nedostatečné analgezie (Tučková et al., 1997, s. 27). Pokud je
indikováno monitorování EKG během kanylace, je důležité sledovat EKG křivku,
především tvar vlny P a hlásit případné dysrytmie (Drábková, 2001, s. 13; Janicadis
et al., 2004, s. 464). Poloha špičky katétru v pravé síni se pozná podle zvýšené P vlny
(Larsen et al., 1998, s. 291). Maďar et al. (2006, s. 106) doporučuje překrýt místo
vpichu sterilním krytím (ne transparentním).
2.9.4 Péče o klienta po výkonu
Následnou péči o CŽK přebírá kvalifikovaná sestra (Povová, 2010,
rescue112.cz). Po zavedení CŽK sestra na sterilní krytí nalepí štítek s datem
přiloženého krytí (Maďar et al., 2001, s. 106) a informuje klienta o následné péči
o katétr (Mikšová et al., 2006, s. Maďar et al., 2001, s. 106) a důležitosti hlášení
jakýchkoliv změn v místě kanylace. Po úklidu pomůcek sestra zapíše do dokumentace
hodinu zavedení, místo kanylace, druh použitého krytí a vše stvrdí svým podpisem
(Maďar et al., 2001, s. 106).
31
Na základě ordinace lékaře monitoruje fyziologické funkce a zajistí kontrolní rtg
snímek srdce a plic (Standardní pracovní postupy ošetřovatelské péče, 1997, s. 116;
Maďar et al., 2001, s. 106). Po uplynutí jedné hodiny od výkonu se gázové krytí
v případě, že neprosakuje, vyměňuje za transparentní. Převaz CŽK a druh nového krytí
je třeba zaznamenat do ošetřovatelské dokumentace (Maďar et al., 2006, s. 106).
Samozřejmostí je uvedení data a hodiny převazu na nové krytí (Mikšová et al., 2006,
s. 180; Mikšová et al., 2004, s. 54).
32
3 Předložit poznatky o péči o centrální žilní katétr v České republice
Péče o zavedený centrální žilní katétr je plně v kompetenci sestry (Kapounová,
2007, s. 76) a řídí se specifickými zásadami (Drábková, 2001, s. 15). Drábková (2001,
s. 15) a Zadák (2008, s. 251) uvádí, že kvalita péče o CŽK má přímý vliv na délku
funkčnosti katétru a výskyt infekčních komplikací.
3.1 Převaz místa vpichu
Z důvodu rizika infekčních komplikací a poškození kůže vyžaduje okolí katétru
speciální péči (Bystřická et al., 2006, s. 64). Jakákoliv manipulace s centrálním žilním
katétrem musí probíhat za dodržování zásad asepse (Tučková et al., 1997, s. 26;
Mikšová et al., 2006, s. 180; Mikšová et al., 2004, s. 55).
Podle Drábkové (2001, s. 17) a Kapounové (2007, s. 76) se místo vpichu prvně
převazuje po 24 hodinách od jeho zavedení. Maďar et al. (2006, s. 106) popisuje
výměnu neprosakujícího gázového krytí za transparentní za 1 hodinu po výkonu.
Pokud je použito sterilní gázové krytí, pak se místo převazuje jednou za 24 hodin
(Drábková, 2001, s. 15; Mikšová et al., 2006, s. 180; Mikšová et al., 2004, s. 55).
Podle Šrámové et al. (2001, s. 134) se gázový obvaz mění po 2–3 dnech. Stále s větší
oblibou je používáno transparentní semipermeabilní krytí, poněvadž lze přes
průhlednou fólii inspekčně kontrolovat místo zavedení a umožňuje sprchování
či koupání bez nasáknutí vodou (Maďar et al., 2006, s. 106). Výměna
semipermeabilního krytí se dle Drábkové (2001, s. 15) provádí za 48–72 hodin,
Mikšová et al. (2006, s. 180; 2004, s. 55) a Bystřická et al. (2006, s. 64) uvádí výměnu
po 3–5 dnech, respektive dvakrát za týden. Podle Šrámové et al. (2001, s. 134)
se transparentní obvaz mění za 3–7 dní. Vyhlídalová (2002, s. 32) a Talířová et al.
(2006, s. 26) udává, že se délka odvíjí od typu obvazu a doporučení výrobce. Jinak
se krytí vyměňuje vždy při jeho kontaminaci, narušení integrity, uvolnění a zvlhnutí
(Maďar et al., 2006, s. 88; Drábková, 2001, s. 15; Mikšová et al., 2006, s. 180;
Mikšová et al., 2004, s. 55; Zadák, 2008, s. 252).
Bystřická et al. (2006, s. 64) ve své studii zkoumala, zda prodloužení intervalu
mezi převazy, za použití okluzního transparentního krytí, nepovede k nárůstu
33
infekčních komplikací. Výsledkem studie bylo, že mezi převazy prováděnými
jedenkrát týdně a převazy uskutečňovanými dvakrát za týden nebyl zjištěn významný
rozdíl v poškození kůže, ani ve výskytu pozitivit z hemokultur nebo ze stěrů z okolí
vpichu CŽK (Bystřická et al., 2006, s. 66). Dále uvádí, že prodloužení intervalu
převazu místa vpichu za použití okluzivního transparentního semipermeabilního
polyuretanového krytí (Bioclusive) na jedenkrát za týden lze doporučit bez toho, že by
docházelo ke zvýšení rizika pro klienta.
Za nevhodné považuje Kapounová (2007, s. 76) a Drábková (2001, s. 15)
samolepící fólie nepropouštějící tekutinu (zejména u klientů s podrážděnou kůží
či zvýšeně se potících).
3.1.1 Příprava pomůcek
K ošetření ústí CŽK jsou potřeba sterilní rukavice, ústenka, sterilní tampóny,
čtverce a vatové tyčinky, dále dezinfekce, 3% peroxid vodíku, benzín, Inadine,
transparentní krytí a emitní miska (Štěrba et al., 2008, s. 175; Sokolovská et al., 2003,
s. 28).
3.1.2 Vlastní provedení
Pokud se jedná o dětského klienta, je vhodné, aby výkon prováděly dvě sestry
(Štěrba et al., 2008, s. 175; Sokolovská et al., 2003, s. 28).
Po řádném umytí a dezinfekci rukou sestra odstraní nesterilními rukavicemi krytí
(od volného konce k pevnému) a nasadí si rukavice sterilní. Místo ústí CŽK
se důkladně prohlédne. Vyskytuje-li se v místě inzerce krusta, sestra se ji pokusí
nenásilně odstranit pomocí peroxidu vodíku a vatové tyčinky. Místo zavedení CŽK
se spirálovitě, směrem od ústí, dezinfikuje (min. plocha o průměru 8 cm) a to celkem
třikrát, vždy za použití nového tampónu. Poté se očistí samotný katétr od ústí směrem
ke konektoru (Štěrba et al., 2008, s. 175; Sokolovská et al., 2003, s. 28–29).
K dezinfekci kůže mají být použity přípravky na bázi roztoku chlorhexidinu
či jodpolyvidonu (např. Betadine) (Šrámová et al., 2001, s. 135). Dezinfekci je nutné
nechat zaschnout (Sýkorová, 2004, s. 19). Zbytky náplastí se odstraní benzínem
či odstraňovačem náplastí. Podle potřeby lze na ústí přiložit Inadine. Na závěr
se přiloží transparentní (nebo gázové) krytí, které se popíše datem převazu. U dětských
klientů se katétr na závěr ukládá do „kapsičky“ (prevence povytažení) (Štěrba et al.,
34
2008, s. 175; Sokolovská et al., 2003, s. 28–29). Samozřejmostí je úklid pomůcek
a záznam do dokumentace.
Klienti, kteří jsou propuštění s tunelizovaným katétrem do domácího léčení, jsou
vybaveni Průkazem nositele CŽK, kde se rovněž zapisuje ošetřování katétru
(Sýkorová, 2004, s. 19).
3.2 Aplikace léků do centrálního žilního katétru
Štěrba et al. (2008, s. 174) uvádí, že po přípravě všech potřebných pomůcek
(ústenka, sterilní rukavice, sterilní čtverec, dezinfekce, zátky, atd.) a dezinfekci rukou
se přistupuje k dezinfekci katétru. Pokud se jedná o bolusové podání i.v. medikace,
je třeba lék aplikovat vleže (Vokurka et al., 2005, s. 117). Před aplikací léku
nebo připojení infúzní soupravy je nezbytné stříkačkou o objemu 10 ml odsát původní
heparinovou zátku (asi 2–5 ml) (Štěrba et al., 2008, s. 174) a katétr příp. propláchnout
fyziologickým roztokem (dále FR) (Kapounová, 2007, s. 77).
Po aplikaci léku nebo infúze se katétr taktéž proplachuje zhruba 10 ml FR (podle
délky a průsvitu katétru). Poté je možno napojit další infúzní roztok nebo pokud není
plánována další intravenózní medikace po delší čas (Štěrba et al., 2008, s. 174) (déle
než 5 hodin) (Zadák, 2008, s. 252), aplikuje se heparinová zátka (tj. 1,8 ml FR 1/1
a 0,2 ml Heparinu) (Mikšová et al., 2006, s. 191) a katétr se uzavře novým sterilním
uzávěrem (Štěrba et al., 2008, s. 174).
Je nutno mít na paměti, že k proplachu CŽK se nesmějí používat stříkačky
o malém objemu (tzn. 2 a 5 ml), hrozila by ruptura CŽK (Vokurka et al., 2005, s. 117).
3.3 Odběr krve z centrálního žilního katétru
Je třeba vědět, že CŽK se nepoužívá k odběrům krve v případech, kdy je katétr
využíván k podávání parenterální výživy. Je to z důvodu nutnosti odebrat mnohem
větší množství krve, než je třeba k samotnému vyšetření, pro riziko zkreslení
laboratorních testů a v neposlední řadě je důvodem riziko vytvoření proteinového
a fibrinového povlaku (vysrážením bílkovin a následnou adhezí baktérií) uvnitř
katétru. V posledním uvedeném případě může dojít až k rozvoji závažného septického
stavu (Zadák, 2008, s. 252–253).
35
Pokud se CŽK k oděrům krve používá, postupuje se jako v předchozím bodě,
včetně polohy vleže, s tím rozdílem, že se po dezinfekci spojovací hadičky odsaje
5–10 ml krve ke znehodnocení a následuje odběr krve k laboratorním účelům
(Vokurka et al., 2005, s. 117–119). Po odběru krve se katétr propláchne 10–20 ml FR.
Další postup je totožný s postupem po aplikaci léku, tedy napojení infúzního roztoku
nebo aplikace heparinové zátky (Štěrba et al., 2008, s. 174).
3.4 Výměna infúzních souprav
Infúzní souprava znamená soubor všech infúzních setů, prodlužovacích hadiček,
trojcestných kohoutů, dětských setů a jiných spojek, které se používají k aplikaci
infúzní léčby (Kapounová, 2007, s. 77).
Drábková (2001, s. 15) uvádí, že podle mezinárodních doporučení a směrnic
pro kontrolu intravenózních infekcí se i.v. soupravy vyměňují každých 72 hodin.
U imunokomprimovaných, septických či popálených klientů se tyto soupravy
obměňují po 24 hodinách.
U vybraných druhů přípravků je nutné použít pro každou aplikaci vždy nový
systém připojení. Jedná se např. o krevní produkty a lipidové emulze (Maďar et al.,
2006, s. 88; Drábková, 2001, s. 15).
Vyskytuje-li se v infúzní soupravě reziduum krve nebo došlo ke zpětnému
vniknutí krve do lumen katétru či soupravy, je na místě okamžitá výměna těchto
systémů (Drábková, 2001, s. 16).
V případě aplikace parenterální výživy s obsahem lipidů je možné vak
se soupravou ponechat nejdéle 24 hodin (Maďar et al., 2006, s. 89; Drábková, 2001,
s. 15; Vyhlídalová, 2002, s. 32). Při aplikaci lipidové emulze samostatně je hraniční
doba aplikace 12 hodin (Maďar et al., 2006, s. 89; Drábková, 2001, s. 15).
Vhodné je používání bakteriálních filtrů. Ty se umísťují co nejblíže ke katétru
a zabraňují jeho kontaminaci (Zadák, 2008, s. 252; Drábková., 2001, s. 15;
Kapounová, 2007, s. 77). Filtry musí být měněny podle doporučení výrobce (Zadák,
2008, s. 252). Kapounová (2007, s. 77) a Talířová et al. (2006, s. 26) uvádí výměnu
těchto filtrů po 96 hodinách.
Drábková (2001, s. 15) uvádí, že spojovací hadičky ani katétr nesmějí být
vystaveny tahu, poškození a nesmí dojít k jejich rozpojení. Podle Zadáka (2008,
36
s. 252) musí být uspořádání infúzní soupravy co nejjednodušší, poněvadž každá spojka
navíc zvyšuje riziko kontaminace.
Základním pravidlem prevence katétrové infekce tedy je eliminovat rozpojování
infúzní soupravy (Zadák, 2008, s. 252; Talířová et al., 2006, s. 26), se spojkami
zacházet asepticky a před i po rozpojení je ošetřit vhodným dezinfekčním roztokem
(Zadák, 2008, s. 252).
Důležitým nástrojem profylaxe katétrové infekce je využití bezjehlových vstupů
(např. BD PosiflowTM nebo Clave konektor). Jedná se o uzavřený systém
(Vyhlídalová, 2002, s. 32), který brání zpětnému toku krve a vytékání infúzního
roztoku. Medikaci jimi lze podat přímo bez jehly nasazením Luer-LokTM konusu
stříkačky. Před aplikací medikace je nutné provést řádnou dezinfekci a vyčkat
až dezinfekce začne působit (zhruba 30 sekund) (Drábková, 2001, s. 20).
Je nutno mít na paměti, že životnost katétru a jeho bezproblémová funkčnost
závisí na dokonalém dodržování protokolu péče o CŽK a na precizní aseptické práci
každé sestry, která o klienta s CŽK pečuje (Zadák, 2008, s. 253).
3.5 Extrakce centrálního žilního katétru
Katétr se odstraňuje v případě, není-li přístup do centrálního žilního systému
již potřebný a při podezření na katétrovou infekci, sepsi či jiné komplikace (např.
pneumothorax, zalomení, ucpání katétru) (Drábková, 2001, s. 17; Tučková et al.,
s. 28). Maďar et al. (2006, s. 84) prezentuje výsledky studií, které uvádí, že rutinní
výměna CŽK, bez klinické indikace, nevede ke snížení četnosti výskytu katétrové
kolonizace a infekcí krevního řečiště, tudíž nemůže být doporučena. Černý et al.
(2002, s. 83) a Štěrba et al. (2008, s. 164) uvádí, že výměna katétru přes vodící drát
zvyšuje riziko infekčních komplikací a proto by neměla být rutinně používána.
V případě podezření na infekci v místě inzerce katétru, se provádí kultivace
(stěry) z místa vpichu (Černý et al., 2002, s. 34; Drábková, 2001, s. 17). Odběr krve
na hemokulturu je dalším možným vyšetřením v diagnostice katétrové infekce
(Drábková, 2001, s. 17).
Podle Černého et al. (2002, s. 34) je přítomnost hnisavé sekrece důvodem
k extrakci katétru bez ohledu na kultivační výsledek. Dále uvádí, že nový CŽK by měl
být zaveden na jiném, vzdálenějším místě.
37
Extrakci katétru předchází patřičná edukace klienta (o poloze, průběhu).
Při odstranění CŽK leží klient ve vodorovné poloze (profylaxe vzduchové embolie)
(Češka, 2010, medicabaze.cz) nebo v Trendelenburgově poloze, kdy je pánev klienta
uložena výše než hlava (Šrámová et al., 2001, s. 134). Všechny cesty katétru jsou
uzavřeny, infúze a léky odpojeny. Extrakce katétru probíhá za aseptických podmínek.
Okolí katétru a stehů se dezinfikuje (Češka, 2010, medicabaze.cz). Po odpovídající
době expozice dezinfekce (kůže musí být suchá) (Šrámová et al., 2001, s. 135)
se sterilními nástroji odstraní stehy, následuje vytažení katétru a komprese místa
vpichu sterilním čtvercem po dobu několika minut. Sestra po celou dobu komunikuje
s klientem. Jestliže místo nekrvácí, sterilně se ošetří a přelepí (Češka, 2010,
medicabaze.cz). Šrámová et al. (2001, s. 135) doporučuje setrvat po dobu 10 minut
ve vzpřímené poloze (minimalizování krevních ztrát). O extrakci CŽK je napsán
záznam do dokumentace.
Pokud se katétr extrahoval z důvodu infekce, odesílá se jeho sterilně odstřižená
špička (asi 5 cm) na kultivační vyšetření (Drábková, 2001, s. 17; Šrámová et al., 2001,
s. 135).
V příloze č. 12 je podle Vokurky et al. (2005, s. 119–120) popsána manipulace
a péče o centrální žilní vstupy. V následující příloze č. 13 jsou popsány algoritmy
ošetřování centrálních žilních katétrů u dětských onkologicky nemocných klientů.
3.6 Ošetřovatelská diagnostika
V rámci NANDA-International ošetřovatelské diagnostiky je od roku 2009
zařazena nová riziková ošetřovatelská diagnóza, tedy diagnóza zaměřená na ochranu
zdraví před „Rizikem vaskulárního traumatu“ – kód 00213. Definice ošetřovatelské
diagnózy rizika vaskulárního traumatu zní takto: jedná se o „riziko poškození žíly
a okolních tkání, týkající se přítomnosti kanyly anebo infúzních roztoků“ (Herdman,
2009, překlad Kudlová, 2010, s. 314).
Dalšími ošetřovatelskými diagnózami, které se mohou v souvislosti
se zavedením CŽK vyskytnout, jsou „Nedostatečné znalosti“ – kód 00126 a „Riziko
infekce“ – kód 00004. Ty zůstávají beze změny (Herdman, 2009, překlad Kudlová,
2010, s. 167, 295).
38
Riziko infekčních komplikací se jak u periferních žilních katétrů, tak u CŽK
hodnotí podle Maddonovy klasifikace (Intravenózní aplikace léků, centrální žilní
katétr).
Tabulka č. 2 – Klasifikace dle Maddona
Stupeň: Reakce: 0 Není bolest ani reakce v okolí I Pouze bolest ani reakce v okolí II Bolest a zarudnutí III Bolest, zarudnutí, otok a nebo bolestivý pruh v průběhu žíly IV Hnis, otok, zarudnutí a bolestivý pruh v průběhu žíly
(Intravenózní aplikace léků, centrální žilní katétr)
Ošetřovatelská péče o klienta by nemohla být kompletní bez jeho řádné,
fundované a komplexní edukace. Klient by měl být součástí léčebné a ošetřovatelské
péče, nejen jejím pasivním konzumentem. Důležitým prvkem je tedy vzájemná
spolupráce a informovanost.
Klient má být poučen o zásadách péče o CŽK a manipulace s ním. Neméně
podstatné jsou informace týkající se výskytu možných komplikací, jejich projevů
a možností, jak jim předcházet. Klient si je vědom toho, že se v případě jakýchkoli
pochybností o funkčnosti systému či nejasnostech má obrátit na ošetřovatelský
personál (Vokurka et al., 2005, s. 118).
3.7 Dokumentace v souvislosti s centrálním žilním katétrem
Lékařská a ošetřovatelská dokumentace je velmi důležitou součástí péče
o centrální žilní katétr (Povová, 2010, rescue112.cz) a bývá podkladem pro odborné,
ale i medicínsko-právní posouzení (Drábková, 2001, s. 24).
3.7.1 Lékařská dokumentace
Lékařská dokumentace musí obsahovat indikaci vedoucí k zavedení katétru,
informovaný souhlas klienta se zavedením katétru, hodinu a datum zavedení, typ
katétru, umístění vstupu, provedení výkonu, výsledky vyšetření ověřující správnou
polohu katétru (rtg snímek), záznam o případném výskytu komplikací a způsobu
řešení, výměny či extrakce CŽK a výskyt celkových komplikací (Drábková, 2001,
s. 24).
39
3.7.2 Ošetřovatelská dokumentace
Ošetřovatelská dokumentace obsahuje datum a hodinu zavedení CŽK, typ
katétru, rozpis i.v. medikace, informace lékaře o výsledku rtg snímku, záznamy
o převazech a vzhledu místa vstupu. Dále se zaznamenávají výměny infúzních
souprav, bakteriálních filtrů, výsledky kultivací, podezření na komplikace v souvislosti
s CŽK a datum extrakce katétru (Drábková, 2001, s. 24).
40
4 Předložit poznatky o komplikacích centrálních žilních katétrů
Komplikace spojené s přítomností centrálního žilního katétru lze rozčlenit na
komplikace akutní a pozdní (Vorlíček et al., 2006, s. 113; Štěrba et al., 2008, s. 162;
Drábková, 2001, s. 25).
Tabulka č. 3 – Komplikace CŽK podle Nováka et al.
Komplikace časné Komplikace pozdní
1. Nesprávná poloha katétru 2. Chybné zavedení katétru do artérie 3. Hemothorax 4. Pneumothorax 5. Poškození nervu/nervů 6. Embolizace katétru nebo jeho částí 7. Srdeční dysrytmie 8. Vzduchová embolie 9. Poranění, perforace žilní stěny/srdce
1. Trombóza 2. Tromboflebitida 3. Tromboembolie 4. Hydrothorax 5. Vzduchová embolie 6. Infekce místní (místo zavedení) 7. Katétrová sepse
Novák et al. (2009, s. 65)
4.1 Akutní komplikace
Časné komplikace jsou ty, které vznikají v souvislosti se zaváděním centrálního
žilního katétru (Vorlíček et al., 2006, s. 113). Nejčastěji se jedná o mechanickou
etiologii (Drábková, 2001, s. 25).
Drábková (2001, s. 25) uvádí, že se nevyskytují často a souvisí se zvoleným
přístupem do centrálního žilního systému, konfigurací klienta, příp. umělou plicní
ventilací a dovednostmi lékaře. Taktéž sestra může přispět ke snížení těchto rizik tím,
že klienta řádně připraví k výkonu, udržuje ho po celou dobu výkonu v poklidu, upraví
či zajistí vhodnou polohu klienta k výkonu a precizně asistuje lékaři při kanylaci
centrálního žilního systému (Drábková, 2001, s. 25).
4.1.1 Nesprávná poloha katétru
Nejčastější variantou nevhodného umístění CŽK je jeho proniknutí hluboko
do pravé síně srdeční nebo až do pravé srdeční komory (Vorlíček et al., 2006, s. 114),
čímž dochází ke vzniku arytmií (Zadák, 2008, s. 258). Při kanylaci v. subclavia může
41
kanyla sklouznout ze subklaviální vény do protilehlé v. subclavia nebo do v. jugularis
interna (Vorlíček et al., 2006, s. 114; Drábková, 2001, s. 30). Katétr může rovněž
naléhat na stěnu srdeční síně a způsobit vytvoření trombu (Zadák, 2008, s. 258)
nebo poranit žilní stěnu a mít za následek paravenózní únik aplikované i.v. terapie
(Drábková, 2001, s. 30) do pleurální dutiny s rozvojem fluidothoraxu, který stlačuje
plíci, dráždí ke kašli a vyvolává dušnost (Habal et al., 2002, s. 172).
Správnou pozici katétru je proto vždy nutno ověřit rtg snímkem nebo pomocí
„solného můstku“ záznamem EKG (Zadák, et al., 2007, s. 56).
4.1.2 Chybné zavedení katétru do artérie
Punkce artérie při kanylaci centrálního žilního systému je závažná komplikace,
projevující se vytékáním pulzující krve světlé barvy a rychlým vznikem hematomu
(Zadák, 2008, s. 258). Má-li klient dobré hemostatické poměry, nemělo by se jednat
o větší problém (Navrátil et al., 2003, s. 595, cit. z Adam et al.). Jehlu je zapotřebí
opatrně vytáhnout a místo komprimovat (Zadák et al., 2007, s. 54; Navrátil et al.,
2003, s. 595, cit. z Adam et al.) po dubu 30 minut, lze přiložit studený obklad
(Drábková, 2001, s. 31) a klient je sledován. Sleduje se pulz na stejnostranné
končetině, krevní tlak, provádí se auskultace plic a rtg vyšetření (Zadák, 2008, s. 258).
Setra rovněž kontroluje místo punkce a udržuje klienta v tělesném klidu (Drábková,
2001, s. 31)
Zadák et al. (2007, s. 54) uvádí, že při punkci a. carotis se lékař nemá pokoušet
zajistit centrální přístup cestou stejnostranné ani kontralaterální v. jugularis, poněvadž
by při punkci i druhé artérie mohlo dojít k vykrvácení. Zadák (2008, s. 258) oproti
tomu uvádí, že se lékař nemá pokoušet o další zajištění cévního přístupu na straně,
kde došlo k punkci artérie.
4.1.3 Hemothorax
Jedná se o vzácnou komplikaci, při které dochází ke krvácení z punktované cévy
do dutiny pohrudniční (Vorlíček et al., 2006, s. 114). V případě menšího hemothoraxu
se provede revize pleurální dutiny videotorakoskopicky, hemothorax o velkém rozsahu
se ošetřuje thorakotomií (Černý et al., 2008, s. 379).
42
4.1.4 Pneumothorax
Zadák et al. (2007, s. 56) uvádí, že pneumothorax je nejčastější komplikací
kanylace v. subclavia. Ovšem může k němu dojít i při kanylaci v. jugularis. Zadák
(2008, s. 259) udává, že jde o komplikaci, která se vyskytuje ve 4 % z celkového počtu
kanylací. Nejčastěji je to u klientů s emfyzémem plic, malnutricí, dehydratovaných
osob (Zadák, 2008, s. 259), u klientů na ventilátoru a obézních (Drábková, 2001,
s. 31).
Rtg snímek plic by se měl provádět s odstupem několika hodin po zavedení
CŽK, nejdříve po 2 hodinách (Navrátil et al., 2003, s. 595, cit. z Adam et al.),
protože rtg vyšetření provedené ihned po punkci nemusí pomalu se tvořící
pneumotorax odhalit (Vorlíček et al., 2006, s. 114). Pneumothorax se někdy může
vyvíjet a projevit až za 1–2 dny od kanylace cévy (Zadák et al., 2007, s. 56).
Po kanylaci je vhodný poslech plic v krátkých časových intervalech (Zadák, 2008,
s. 259).
Klient nemusí mít žádné potíže nebo se u něj může objevit zhoršené dýchání,
dráždivý kašel či bolest na hrudníku (Vokurka et al., 2005, s. 116). CŽK je v tomto
případě vhodné odstranit (Navrátil et al., 2003, s. 595, cit. z Adam et al.).
Pneumothorax o větším rozsahu je nutno řešit zavedením hrudního drénu s
podtlakovou drenáží (Vorlíček et al., 2006, s. 114; Navrátil et al., 2003, s. 595, cit. z
Adam et al.).
4.1.5 Poranění anatomických struktur v okolí vena subclavia
Nejčastěji se jedná o poranění nervus phrenicus, plexus brachialis a vagus
recurrens. Tato poranění se projeví neurologickými příznaky (Zadák et al., 2007,
s. 56).
4.1.6 Poranění ductus thoracicus
K poranění ductus thoracicus dochází při punkci zleva (Zadák, 2008, s. 259),
tedy při kanylaci levé v. jugularis (Larsen et al., 1998, s. 293) či levé v. subclavia.
Poranění se projevuje prosakováním lymfy kolem CŽK či z punkčního kanálu (Zadák,
2008, s. 259).
43
4.1.7 Embolizace katétru nebo jeho části
Odtržení či uříznutí kanyly zaváděné z lumen jehly může být příčinou
embolizace (Larsen et al., 1998, s. 297; Zadák, 2008, s. 258). V případě proniknutí
katétru do srdce či plicnice se zvyšuje riziko vzniku infekce, trombózy a arytmií
(Zadák, 2008, s. 258). Klient může pociťovat tlakovou bolest na hrudi a bušení srdce
(Vokurka et al., 2005, s. 117).
4.1.8 Vzduchová embolie
Vzduchová embolie je obávanou komplikací kanylace centrálního žilního
systému (Zadák et al., 2007, s. 55). Dochází k ní při kanylaci v polosedě (Drábková,
2001, s. 29), např. u klientů s levostranným komorovým selháváním (Zadák, 2008,
s. 258). Největší riziko aspirace vzduchu do centrálního žilního řečiště je na vrcholu
nádechu. Rozrušené klienty je nutno před kanylací uklidnit, edukovat o postupu
a vyzvat ke klidnému, povrchnímu dýchání, protože u nich jinak dochází
k hyperventilaci (Zadák, 2008, s. 258).
Vzduchové embolii lze předcházet uložením klienta do Trendelenburgovy
polohy a udržováním uzavřeného punkčního systému (Zadák, 2008, s. 258; Zadák
et al., 2007, s. 55).
Vzduchová embolie se projevuje náhle vzniklou hypotenzí a srdeční zástavou.
Klient může pociťovat dušnost, bolest na hrudi, úzkost, vyskytuje se tachykardie,
cyanóza. V případě podezření na vzduchovou embolii je klient uložen na levý bok
a lékař se pokouší nasát vzduch přímo z žilní linky (Zadák et al., 2007, s. 56).
4.2 Pozdní komplikace
Pozdní komplikace jsou ty, které vznikají týdny, měsíce po zavedení CŽK
(Vorlíček et al., 2006, s. 113).
4.2.1 Trombóza kanylované žíly
CŽK je považován za nejčastější rizikový faktor žilní trombózy u dětí.
Až v 80 % případů žilního tromboembolismu se u novorozenců vyskytuje trombóza
v přímé souvislosti s CŽK, u větších dětí je to okolo 40 % případů (Blatný et al., 2004,
44
s. 33). Incidence i lokalizace trombóz je u dětské populace rozličná oproti dospělé
populaci (Blatný, 2006, s. 4). Blatný et al. (2004, s. 33) uvádí, že hluboká žilní
trombóza je u dětí vzácná.
Hluboká žilní trombóza může být způsobena CŽK v době jeho zavedení
v centrálním žilním systému nebo i po jeho vynětí, poněvadž poranění endotelu vény
přetrvává. Může tak dojít k poranění žilních chlopní. Z tohoto důvodu se kontroluje
obvod končetiny, v níž je CŽK zaveden (Navrátil et al., 2003, s. 596, cit. z Adam
et al.; Vorlíček et al., 2006, s. 114). Při zajištění centrálního přístupu do horní duté žíly
se trombóza projevuje edémem stejnostranné oblasti krku a končetiny, bolestivostí
ramene nebo brněním ruky (Vokurka et al, 2005, s. 116; Drábková, 2001, s. 31). Je-li
CŽK zaveden do povodí dolní duté žíly, pak klient pociťuje tíhu v téže končetině,
která přestupuje do podbřišku, otok končetiny je častý (Drábková, 2001, s. 31).
V prevenci trombózy se uplatňuje používání katetrů s nízkou trombogenicitou
(polyuretan, silastik) (Zadák, 2008, s. 260) a podkožní aplikace nízkomolekulárního
heparinu (Drábková, 2001, s. 31). Blatný et al. (2004, s. 33) také uvádí proplachování
CŽK heparinovým roztokem ke snížení rizika trombózy. Při známkách trombózy
se katétr extrahuje a aplikuje se antikoagulační léčba (Zadák, 2008, s. 260).
4.2.2 Zevní okluze katétru
Příčinou zevního uzávěru katétru může být jeho utlačování prostorem mezi
klíční kostí a žebrem nebo k okluzi dochází při zalomení katétru pod kůží (Vorlíček
et al., 2006, s. 114; Navrátil et al., 2003, s. 596, cit. z Adam et al.).
V tom případě se mohou uplatnit různé manévry s končetinami. Vždy
se kontroluje rtg snímek, který se zhotovil po kanylaci CŽK (Vorlíček et al., 2006,
s. 114; Navrátil et al., 2003, s. 596, cit. z Adam et al.).
4.2.3 Vnit řní okluze katétru
Vnitřní uzávěr katétru je nejčastěji způsoben trombem (Vorlíček et al., 2006,
s. 114; Navrátil et al., 2003, s. 596, cit. z Adam et al.). Ten může vzniknout na špičce
kanyly nebo také v místě penetrace kanyly do žíly. Odtud se trombus šíří a může mít
za následek zablokování katétru, obstrukci žíly, tromboembolii či trombózu pravé
srdeční síně. Trombóza je rizikovým faktorem pro vytvoření infekčních komplikací,
včetně endokarditidy (Štěrba et al., 2008, s. 165).
45
Není zde možná aplikace do katétru, ani aspirace do stříkačky. Vorlíček et al.
(2006, s. 114) a Navrátil et al. (2003, s. 596, cit. z Adam et al.) zde doporučují podání
10 000 UI heparinu v 5 ml FR. Jestliže nelze heparin aplikovat, použije se metoda
rychle se střídající aspirace a aplikace, kterou se docílí difúze heparinu do kanyly.
Heparin se ponechá 1 hodinu účinkovat, poté se zkouší opětovná aspirace a aplikace.
Postup lze při neúspěchu ještě jedenkrát zopakovat (Vorlíček et al., 2006, s. 114;
Navrátil et al., 2003, s. 596, cit. z Adam et al.).
V případě trvajícího neúspěchu lze stejným způsobem aplikovat trombolytikum
(25 000 UI streptokinázy či 5000 UI urokinázy) (Vorlíček et al., 2006, s. 114; Navrátil
et al., 2003, s. 596, cit. z Adam et al.). Zadák (2008, s. 56) uvádí, že aplikací urokinázy
a heparinu lze až v 90 % dosáhnout zprůchodnění katétru. Pokud nepomáhá, musí
se katétr odstranit (Vorlíček et al., 2006, s. 114–115; Navrátil et al., 2003, s. 596, cit.
z Adam et al.). Vorlíček et al. a Navrátil et al. dále uvádí, že protahování katétru
vodícím drátem se nedoporučuje, poněvadž zvyšuje riziko kontaminace kanyly a může
způsobit embolizaci do plic v případě výskytu trombu na konci kanyly.
Okluze katétru může být rovněž způsobena fibrinovým povlakem na špičce
kanyly. V tomto případě je možná aplikace roztoků do katétru, ale aspirace je nemožná
(při aspiraci se povlak fibrinu nasává do lumen katétru). Opět se může aplikovat
heparin. Kanyla se ovšem neodstraňuje a ponechává se pro aplikaci i.v. terapie
(Navrátil et al., 2003, s. 596, cit. z Adam et al.; Vorlíček et al., 2006, s. 115).
K vnitřní okluzi může docházet přilepením katétru na žilní stěnu v průběhu
aspirace. Kanyla se propláchne FR, klient je vyzván k zakašlání nebo k výdechu proti
uzavřené hlasové štěrbině. Další možností je několikrát zopakovat posazení a ulehnutí
nebo přetáčení na pravý a levý bok (Navrátil et al., 2003, s. 596, cit. z Adam et al.;
Vorlíček et al., 2006, s. 115).
Zadák (2008, s. 56) uvádí, že z absolutního počtu ucpaných katétrů je 40 %
okluzí netrombogenního původu.
Podle Štěrby et al. (2008, s. 165) se riziko trombotických komplikací zvyšuje
při přítomnosti onkologického onemocnění, aplikaci parenterální výživy a při použití
katétrů s větším průměrem a délkou.
46
4.2.4 Porušení kontinuity kanyly a únik infúzního roztoku do podkoží
Narušení kontinuity katétru patří mezi vzácné komplikace (Vorlíček et al., 2006,
s. 115; Navrátil et al., 2003, s. 597, cit. z Adam et al.).
Při úniku agresivního infúzního roztoku cytostatika dochází k nekróze. Z tohoto
důvodu jsou prováděny kontroly kontinuity CŽK nástřikem kontrastní látky (Vorlíček
et al., 2006, s. 115; Navrátil et al., 2003, s. 597, cit. z Adam et al.).
4.2.5 Krvácení a vzduchová embolie
Nepozornost a neodborná manipulace s katétrem může zapříčinit rozpojení CŽK
s následným krvácením nebo aspirací vzduchu do centrálního žilního řečiště. Profylaxí
zmíněných komplikací je zajištění stále uzavřeného systému CŽK (Štěrba et al., 2008,
s. 166), pečlivé uzavírání svorek a kontrola těsnosti jednotlivých spojek (Drábková,
2001, s. 29).
4.2.6 Katétrové infekce
Infekce vzniklé v souvislosti se zavedením CŽK jsou podle Křikavy et al. (2008,
s. 210) zodpovědné za 5–10 % nozokomiálních infekcí. Tyto infekce vedou zákonitě
k prodloužení délky hospitalizace pro zvýšenou morbiditu, ke zvýšení nákladů
za terapii a zvýšení mortality klientů (Bureš et al., 2009, s. 149).
Riziko mikrobiální kontaminace stoupá v závislosti na délce zavedení CŽK
do žilního řečiště (Maďar et al, 2006, s. 92).
4.2.6.1 Kontaminace katétru CŽK může být kontaminován několika cestami (Vorlíček et al., 2006, s. 115; Navrátil
et al., 2003, s. 597, cit. z Adam et al.) – viz příloha č. 14.
První cestou je podle Vorlíčka et al. (2006, s. 115), Navrátila et al. (2003, s. 597,
cit. z Adam et al.) a Zadáka et al. (2007, s. 57) šíření mikroorganismů z místa kožního
vpichu podél zevního povrchu katétru (extraluminálně). Projevem je zarudnutí místa
inzerce a okolí katétru, bolestivost a otok. Při progresi se objevuje hnisavá sekrece
z místa vpichu, horečka (Vokurka et al., 2005, s. 116; Navrátil et al., 2003, s. 597, cit.
z Adam et al.; Vorlíček et al., 2006, s. 115–116).
47
Postižené místo je podle Vorlíčka et al. (2006, s. 116) a Navrátila et al. (2003,
s. 598, cit. z Adam et al.) vhodné ošetřovat speciálními prostředky, které jsou
napuštěny jodpolyvidonem (např. Inadine) nebo lépe chlorhexidinem (např. Bacti-
Gras). Přikládají se na místo inzerce katétru pod krytí.
Při značné bolestivosti, zarudnutí v průběhu katétru pod kůží, horečce či sekreci
je nutné CŽK odstranit. Pokud je klient neutropenický, je antibiotická léčba
samozřejmostí (Navrátil et al., 2003, s. 597, cit. z Adam et al.; Vorlíček et al., 2006,
s. 116).
Druhou možností kontaminace CŽK je infekce ze zevního prostředí šířící
se uvnitř katétru (endoluminálně). Kolonizace lumen katétru a následný vznik
katétrové sepse je velice závažná komplikace. Na infikování katétru se nejvíce podílejí
ruce ošetřujícího personálu (Vorlíček et al., 2006, s. 116; Navrátil et al., 2003, s. 598,
cit. z Adam et al.).
Ke kontaminaci katétrů dochází z důvodu porušování zásad bariérového přístupu
při aplikaci infúzních roztoků, bolusovém podání léků a při přepojování infúzních setů.
Rovněž může dojít ke kontaminaci přípravku během jeho samotné přípravy
(výjimečně) nebo při opakovaném používání uzávěrů spojovacích hadiček (Vorlíček
et al., 2006, s. 116; Navrátil et al., 2003, s. 598, cit. z Adam et al.; Štěrba et al., 2008,
s. 163).
Poslední alternativou infikování katétru je infekce šířící se hematogenní cestou
z jiného ložiska v těle.
V případě zasažení CŽK infekcí se rozeznává kontaminace, kolonizace a infekce
(Zadák et al., 2007, s. 57).
Drábková (2001, s. 26) definuje katétrové infekce, jejich klinické projevy
a kultivační průkaz v tabulce č. 4.
48
Tabulka č. 4 – Definice katétrových infekcí, jejich klinické projevy a kultivační průkaz
Typ infekce Definice, projevy a průkaz
Kolonizace katétru - Nejsou patrné žádné známky infekce v místě vstupu katétru do kůže
- Nejsou přítomny celkové známky infekce a projevy infekce - Kultivace z místa vpichu je negativní
Infekce místa vstupu
katétru do kůže
- Klinické projevy: erytém, místní citlivost až bolestivost, pocit napětí, infiltrace, hnisavá sekrece v místě vpichu
- Zvýšení tělesné teploty, vzestup počtu leukocytů, zvýšení CRP a prokalcitoninu
- Kultivační průkaz: pozitivní kultivace z místa vpichu, popř. pozitivní výsledek z hemokultury a ze špičky katétru
Hematogenní rozsev
infekce
- Klinické projevy: místní jsou podobné předchozí skupině, jsou většinou pokročilejší a s delším trváním
- Vzestup tělesné teploty, často s třesavkou, průjem, známky sepse, výrazný vzestup CRP a prokalcitoninu, pokles počtu krevních destiček, pokles albuminemie
- Příznaky trvají vzdor pokračující léčbě celkově podávanými antiinfektívy
- V organismu nelze prokázat jiný zdroj sepse - Ústup sepse po vytažení katétru a po zahájení cílené systémové
léčby antiinfektívy - Kultivační průkaz: izolace stejného kmene ze špičky katétru
a z hemokultury
(Drábková, 2001, s. 26)
4.2.6.2 Stanovení diagnózy katétrové infekce Diagnóza katétrové infekce je podle Navrátila et al. (2003, s. 599, cit. z Adam
et al.) a Štěrby et al. (2008, s. 162) založena na průkazu identického mikroorganismu
při kultivaci z krve odebrané z CŽK a z periferní žíly, kdy poměr kolonií v centrálním
vzorku je min. pětkrát vyšší než v periferním vzorku. Nebo lze katétrovou sepsi
definovat kultivací konce katétru a kultivací krve z periferní žíly od klienta
s klinickými projevy systémové infekce, který je bez přítomnosti jiného zdroje infekce
– viz příloha č. 15.
Podle Křikavy et al. (2008, s. 210) existuje několik definic infekce ve spojitosti
s CŽK:
CRBSI znamená infekci krevního řečiště spojenou s CŽK (catheter-related blood
stream infection) (Křikava et al., 2008, s. 210),
CRB je bakteriémie související s katétrem (cetheter-related bacteremia) (Křikava
et al., 2008, s. 210; Černý et al., 2002, s. 30) a
49
CRS značí sepsi související s katétrem (catheter-related sepsis) (Křikava et al.,
2008, s. 210; Černý et al., 2002, s. 30), kdy je pozitivní kultivace katétru, ale bez
přítomnosti bakteriémie (Černý et al., 2002, s. 31).
4.2.6.3 Příčiny katétrové infekce Podle Štěrby et al. (2008, s. 163) a Zadáka (2008, s. 264–265) jsou nejčastější
příčinou katétrové sepse grampozitivní koky (např. Staphylococcus epidermidis
ze skupiny koaguláza negativních stafylokoků a S. aureus) a mykózy. Maďar et al.
(2006, s. 75) ještě udává četný výskyt enterokoků. Maďar et al. dále uvádí,
že Staphylococcus aureus a koaguláza-negativní stafylokoky jsou v současné době
příčinou více než jedné třetiny všech infekcí krevního řečiště.
Bureš et al. (2009, s. 149–150) opublikoval výsledky své studie, ve které
se zaměřil na observaci výskytu kolonizace katétrů potažených chlorhexidinem
a stříbrem. Z celkového počtu 270 zavedených katétrů při střední době zavedení
7,5 dne bylo 16 katétrů kolonizováno (tj. 5,9 %), v 1 případě byla nalezena shoda
s hemokulturou (tj. 0,4 %). Výsledkem studie bylo, že CŽK potažené chlorhexidinem
a stříbrem jsou spjaty s malým výskytem hematogenních infekcí. Zastoupení
jednotlivých mikroorganismů je znázorněno v příloze č. 16.
Drábková (2001, s. 26) ve své publikaci uvádí, že koaguláza-negativní
stafylokoky se při katétrových krevních infekcích vyskytují v 60–70 % případů,
S. aureus je přítomen v 5–15 % případů a v 5–10 % se jedná o candidu spp.
a Enterobacter.
4.2.6.4 Terapie katétrové infekce Léčba katétrových infekcí se odvíjí od výsledků kultivace (Maďar et al., 2006,
s. 76), tedy od vyvolávajícího mikroorganismu, klinického stavu klienta a závažnosti
infekce (Navrátil et al., 2003, s. 600, cit. z Adam et al.).
Vytažení katétru je nejjednodušším řešením. Avšak je důležité zvážit,
zda vytažení kanyly nepřinese pro klienta větší rizika a nevýhody. Je nutno zhodnotit
klinický stav klienta a možnosti zajištění dalšího centrálního žilního přístupu (Vorlíček
et al., 2006, s. 117).
Krátkodobé CŽK se extrahují při zarudnutí, hnisání, febríliích trvajících i přes
léčbu antibiotiky (pokud zdroj infekce není znám). Dále při infekcích způsobenými
kmeny S. aureus, Candida sp. a gramnegativními bakteriemi. Nový centrální žilní
50
přístup se zajišťuje až po zahájení antimikrobiální terapie (Navrátil et al., 2003, s. 600,
cit. z Adam et al.).
K vytažení dlouhodobého (tunelizovaného) CŽK se přistupuje při lokálních
známkách infekce, komplikované infekci, sepsi a infekci způsobené Candida sp.
Pokud je klient stabilní a nejedná se o komplikovanou infekci, je snahou dlouhodobé
žilní vstupy zachránit. Antibiotická léčba se kombinuje s tzv. antibiotic lock therapy.
Jedná se o naplnění CŽK 2–5 ml roztokem antibiotik a heparinu s uzavřením katétru
(např. přes noc, nejlépe na 12 hodin) (Navrátil et al., 2003, s. 600, cit. z Adam et al.).
Vorlíček et al. (2006, s. 117) apeluje na skutečnost, že katétrové infekce mohou,
v případě neléčení a nevyléčení, způsobit až trvalé komplikace (např. endokarditida,
osteomyelitida při infekci kmenem S. aureus).
4.2.6.5 Prevence katétrové infekce Je všeobecně známo, že zajištění přístupu do centrálního řečiště je rizikovější
ve vzniku infekce než periferní žilní kanylace. Proto by také úroveň bariérových
opatření měla být na vyšší úrovni (Maďar et al., 2006, s. 83).
Opatření zaměřená na předcházení kanylové infekce jsou započata již před
samotným zavedením CŽK, pokračují v průběhu kanylace a následují po celou dobu
přítomnosti CŽK v těle klienta (Štěrba et al., 2008, s. 163).
Prevence katétrové infekce spočívá v dodržování následujících zásad.
Jedná se o chirurgické mytí rukou za použití alkoholových přípravků
obsahujících chlorhexidin před zavedením CŽK a chirurgickou dezinfekci rukou
(Šrámová et al., 2001, s. 133; Štěrba et al., 2008, s. 163).
Šrámová et al. (2001, s. 133) doporučuje místo kanylace umýt mýdlem a vodou,
otřít tamponem napuštěným centrimidem či sterilním fyziologickým roztokem.
Chirurgická příprava kůže se provádí přípravkem s obsahem 2% chlorhexidinu
po dobu 30 sekund, je nutné vyčkat zaschnutí dezinfekce (Šrámová et al., 2001, s. 133;
Štěrba et al., 2008, s. 163; Bureš et al., 2009, s. 150) nebo přípravkem na bázi
jodpolyvidonu (Šrámová et al., 2001, s. 133). Štěrba et al. (2008, s. 163) oproti tomu
uvádí, že dezinfekce s obsahem povidonjodu nejsou podle nových poznatků zcela
vhodné.
Při zavádění se musí dodržovat bariérová opatření, tzn. operační čepice,
ústenka, sterilní plášť, sterilní rukavice (Štěrba et al., 2008, s. 163).
51
Lékař zvolí místo inzerce katétru a způsob zavedení s ohledem na výhody
a nevýhody jednotlivých přístupů do centrálního žilního řečiště, jejich vhodnosti
a uplatnění u konkrétního klienta (Šrámová et al., 2001, s. 132) (nejnižší riziko
infekčních komplikací je při zavedení cestou v. subclavia) (Štěrba et al., 2008, s. 164).
Použití CŽK s antiseptickou úpravou (chlorhexidin a sulfadiazin stříbra)
či antibakteriální úpravou, tzn. impregnace antibiotiky (rifampicin a minocyklin)
taktéž přispívá ke snížení výskytu infekčních komplikací (Bureš et al., 2009, s. 150;
Navrátil et al., 2003, s. 598, cit. z Adam et al.). Počet lumen katétru je rovněž faktorem
ovlivňujícím vznik infekce (Štěrba et al., 2008, s. 164; Černý et al., 2002, s. 33;
Drábková, 2001, s. 8).
Maximální opatrnost, aseptické zavedení CŽK lékařem a bezchybná asistence
sestry jsou základem (Navrátil et al., 2003, s. 598, cit. z Adam et al.).
Aseptické ošetřování a každodenní kontrola místa kanylace CŽK fundovaným
personálem je neodmyslitelnou součástí profylaxe v boji proti katétrové infekci.
Výměna krytí závisí na typu použitého materiálu (transparentní či gázové krytí)
a aktuálním stavu klienta (Štěrba et al., 2008, s. 164; Šrámová et al., 2001, s. 134).
Mytí a dezinfekce rukou před a po manipulaci s CŽK, převaz ve sterilních rukavicích
je samozřejmostí (Drábková, 2001, s. 29), která je ovšem často opomíjena. Podle
Štěrby et al. (2008, s. 164) se pro riziko mykotických komplikací přikládání
antibiotických zásypů a mastí nedoporučuje.
Výměna infúzních setů se provádí po 72 hodinách. Každý den se infúzní sety
vyměňují u imunokomprimovaných klientů a při aplikaci parenterální výživy
s obsahem lipidů. V případě podávání krevních derivátů a lipidových roztoků se sety
ruší po ukončení infúze (Maďar et al., 2006, s. 89; Drábková, 2001, s. 15; Štěrba et al.,
2008, s. 164).
Časné odstranění CŽK za aseptických podmínek je dalším bodem prevence
komplikací (Štěrba et al., 2008, s. 164).
Profylaktické podávání antibiotik dle Štěrby et al. (2008, s. 164) a Maďara et al.
(2006, s. 86) není doporučováno (riziko rezistence, nežádoucích účinků a alergické
reakce).
Podle Zadáka (2008, s. 265) je nejdůležitějším faktorem v boji proti katétrové
infekci špičková práce ošetřujícího personálu v péči o CŽK, která je prováděna podle
platných protokolů. K tomu je zapotřebí, aby zdravotnický personál měl patřičné
52
vědomosti, vzdělání v problematice centrálních žilních vstupů (Šrámová et al., 2001,
s. 135). Poněvadž znalost rizikových faktorů a specifik ošetřovatelské péče o CŽK jsou
podmínkou účinné profylaxe komplikací (Drábková, 2001, s. 32).
53
ZÁVĚR
Cíl č. 1
Autoři se četně shodují v hlavních indikacích vedoucích k zajištění centrálního
žilního přístupu prostřednictvím centrálního žilního katétru. Jedná se o objemové
náhrady tekutin, aplikaci hyperoslomárních roztoků, parenterální výživy, nemožnost
zajištění vstupu do periferního žilního řečiště, monitorování hemodynamiky, provádění
mimotělních eliminačních metod zavedení CŽK pro dočasnou kardiostimulaci (Ševčík,
2000, s. 14; Vokurka et al. 2005, s. 115; Kasal et al., 2003, s. 60; Drábková, 2001, s. 3;
Mikšová et al., 2006, s. 178). Podle Vokurky et al. (2005, s. 115) a Petlachové (2009,
s. 316) se CŽK dále používá k separaci periferních kmenových buněk, Kasal et al.
(2003, s. 60) se Ševčíkem (2000, s. 14) udávají možnost uplatnění CŽK v zavedení
dočasné kardiostimulace. Drábková (2001, s. 3) a Kapounová (2007, s. 75) zmiňuje
jeho užití v „záchranné terapii“ a v trombolytické léčbě a. pulmonalis. Matějek et al.
(2010, s. 27) a Drábková (2001, s. 3) popisují použití CŽK, prostřednictvím pupeční
žíly, u rizikových a patologických novorozenců. Ke specifickým indikacím Drábková
(2001, s. 3) řadí zavedení plicnicového katétru do řečiště a. pulmonalis a intrakardiální
snímání EKG křivky.
Co se týče kontraindikací zavedení CŽK, autoři píšící o této problematice
se ve výčtu odlišují. Kapounová (2007, s. 75) pod relativní kontraindikaci uvádí pouze
nespolupracujícího klienta a poskytování kardiopulmonální resuscitace.
Autoři uvádějí, že existuje veliký výběr různých typů CŽK s různými úpravami
(antimikrobiální, antiseptická) pro dětské i dospělé klienty (Zadák, 2008, s. 242; Zadák
et al., 2007, s. 49; Vokurka et al., 2005, s. 114; Petlachová, 2009, s. 317). CŽK
se vyrábějí nejčastěji z polyuretanu a silikonu (Zadák, 2008, s. 242). Podle Zadáka
(2008, s. 242) jsou katétry z polyuretanu rezistentní, odolnější proti trombóze a infekci.
Šrámová že et al. (2001, s. 132) zase tvrdí, že silikonové katétry mají nižší adherenci
mikroorganismů k jejich povrchu než katétry z jiných polymerů. Dále Zadák et al.
(2007, s. 50; Zadák, 2008, s. 242–243) udává, že silikon se snáze deformuje a podléhá
tlaku okolních struktur. Ke stejnému materiálu se vyjadřuje i Roček (2007, s. 401, cit.
z Krajíček et al). Silikon je podle něj biostabilní, odolný vůči zalomení (díky většímu
54
zevnímu průměru je zaručena pevnost materiálu a tím odstraněna jeho nevýhoda,
měkkost materiálu).
Jednotliví autoři člení katétry, zajišťující přístup do centrálního žilního systému,
trochu rozličně, podle jiných parametrů. Podstata však zůstává stejná. Jedná
se o krátkodobé a dlouhodobé CŽK (tunelizované katétry, žilní porty) a dle počtu
lumen (Vorlíček, et al., 2000, s. 71; Drábková, 2001, s. 7–8; Vokurka et al., 2005,
s. 114; Klener et al., 1998, s. 24). Petlachová (2009, s. 317) rozčleňuje CŽK
na otevřené (punkční a tunelizované katétry) a uzavřené systémy (implantabilní
venózní porty).
V případě krátkodobých CŽK doba zavedení se pohybuje mezi 3–6 týdny
(Navrátil et al., 2003, s. 593, cit. z Adam et al.; Sokolovská et al., 2003, s. 27; Štěrba
et al., 2008, s. 171). U tunelizovaných CŽK uvádí Kalousová et al. (2010, s. 364) dobu
zavedení katétru 4–8 týdnů, podle Ročka (2007, s. 402, cit. z Krajíček et al.) může být
katétr zaveden až 3 měsíce. Venózní port slouží k zajištění dlouhodobého přístupu
do cévního řečiště i po několik let (Zadák et al., 2007, s. 49).
Cíl č. 2
Autoři popisují přístup do centrálního žilního systému prostřednictvím horní
a dolní duté žíly. Cestou HDŽ lze také CŽK zavést přes periferní žílu (Roček, 2007,
s. 401, cit. z Krajíček et al.; Štěrba, et al., 2008, s. 160; Drábková, 2001, s. 4; Mikšová,
et al., 2006, s. 178; Mikšová, et al., 2004, s. 53; Maďar et al., 2006, s. 80).
Maďar et al. (2006, s. 82) uvádí, že CŽK zavedené do v. jugularis interna jsou
spjaty s vyšším rizikem katétrové infekce než katétry umístěné ve v. subclavia. Ovšem
Zadák et al. (2007, s. 54) a Maďar et al. (2006, s. 82) se shodují v tom, že při kanylaci
v. jugularis je riziko mechanických komplikací podstatně menší (úspěšnost kanylace
přes 90 %) (Štěrba et al., 2008, s. 166).
Femorální přístup se podle Zadáka et al. (2007, s. 55) a Štěrby et al. (2008,
s. 169) uplatňuje u komatózních klientů, dětských klientů a v případech, kdy nelze
zajistit přístup jinou cestou. Nevýhodou přístupu je totiž riziko žilní trombózy
(až 10 %) (Zadák et al., 2007, s. 55).
Kanylace centrálního žilního systému se nejčastěji provádí za použití
Seldingerovy techniky, tzn. zavedení po vodiči (Zadák, 2008, s. 247; Štěrba et al.,
2008, s. 161; Vokurka et al., 2005, s. 115). Při přípravě instrumentálního stolku
ke kanylaci je podle Klimkoviče (2009, s. 37) na místě použití sterilních
55
jednorázových souprav ke kanylaci. Dále uvádí, že použití těchto souprav je výhodné
pro jejich bezpečnost (jednorázové použití) a ekonomickou výhodnost. Drábková
(2001, s. 13) doporučuje monitorování EKG křivky během kanylace (detekce polohy
katétru), Ulrych (200, s. 31) katétrizaci po USG vyšetření průběhu žíly při kanylaci
v. jugularis interna, Vokurka et al. (2005, s. 115) provedení rtg snímku po 2 hodinách
od kanylace.
Cíl č. 3
Pečlivá péče o CŽK je základem profylaxe komplikací. V rámci ošetřování místa
inzerce katétru je podle autorů používáno gázové krytí (převážně v den zavedení
a v případě krvácení, výměna po 24 hodinách) a transparentní semipermeabilní krytí
(Šrámová et al., 2001, s. 134; Drábková, 2001, s. 15; Mikšová et al., 2006, s. 180;
Mikšová et al., 2004, s. 55; Maďar et al., 2006, s.106; Bystřická et al., 2006, s. 64).
Frekvence převazů se odvíjí od aktuálního stavu klienta a od doporučení výrobce
(Vyhlídalová, 2002, s. 32; Talířová et al., 2006, s. 26). V případě použití
semipermeabilního krytí se názory autorů různí, např. Drábková (2001, s. 15) uvádí
výměnu za 48–72 hodin, Mikšová et al. (2006, s. 180; 2004, s. 55) a Bystřická et al.
(2006, s. 64) po 3–5 dnech, podle Šrámové et al. (2001, s. 134) se transparentní obvaz
obměňuje za 3–7 dní. Bystřická et al. (2006, s. 64) ve své studii zkoumala,
zda prodloužení intervalu mezi převazy, za použití okluzního transparentního krytí,
nepovede k nárůstu infekčních komplikací. Závěrem studie bylo že prodloužení
intervalu převazu místa vpichu za použití okluzivního transparentního
semipermeabilního polyuretanového krytí (Bioclusive) na jedenkrát za týden lze
doporučit bez toho, že by docházelo ke zvýšení rizika pro klienta.
Důležitým aspektem v péči o CŽK je dodržování a provádění pravidelné výměny
infúzních souprav dle platných doporučení a směrnic (Drábková, 2001, s. 77).
Moderním nástrojem v prevenci katétrové infekce jsou bezjehlové vstupy
(Vyhlídalová, 2002, s. 32).
Cíl č. 4
Podle autorů lze komplikace vzniklé v souvislosti s přítomností CŽK v žilním
systému rozdělit na akutní a pozdní (Štěrba et al., 2008, s. 162; Vorlíček et al., 2006,
s. 113; Drábková, 2001, s. 25). Riziko vzniku pneumothoraxu je podle Zadáka et al.
(2007, s. 56) nejvyšší při kanylaci v. subclavia. Podle Navrátila et al. (2003, s. 595, cit.
56
z Adam et al.) je vhodné provádět rtg vyšetření po 2 hodinách od kanylace,
poněvadž se pomalu tvořící pneumothorax nemusí po punkci ihned odhalit.
Komplikaci vzduchové embolie je možno předcházet vhodnou edukací, uklidněním
klienta a uložením do správné polohy, tzn. do polohy Trendelenburgovy a v neposlední
řadě udržováním uzavřeného systému (Zadák, 2008, s. 258; Zadák et al., 2007, s. 55).
Mezi časté a obávané komplikace řadí autoři katétrovou infekci, která je
zodpovědná za více než 5–10 % nozokomiálních infekcí (Kříkava et al., 2008, s. 210).
K šíření infekce dochází několika cestami a to cestou extraluminální, intraluminální
a hematogenní (Vorlíček et al., 2006, s. 115; Navrátil et al., 2003, s. 597, cit. z Adam
et al.). K bariérovým opatřením, předcházející vzniku katétrové infekce, patří důsledná
hygiena rukou, používání ochranných prostředků chirurgická příprava kůže, nejlépe
přípravkem obsahující 2% chlorhexidin. Podle Štěrby et al. (2008, s. 163)
je dezinfekce s obsahem povidonjodu podle nových poznatků méně vhodná. Výběr
kanylované žíly má rovněž vliv na vznik infekčních komplikací (Šrámová et al., 2001,
s. 132), nejčastěji se z tohoto důvodu kanyluje v. subclavia (Štěrba et al., 2008, s. 164).
Na aseptické zavedení CŽK a aseptickou péči o CŽK, včetně pravidelných výměn
infúzních souprav, je kladen veliký důraz (Navrátil et al., 2003, s. 598, cit. z Adam
etal.; Štěrba et al., 2008). Podle Zadáka (2008, s. 265) je nejdůležitějším faktorem
v boji proti katétrové infekci špičková práce ošetřujícího personálu v péči o CŽK, která
je prováděna podle platných protokolů. Maďar et al. (2006, s. 86) uvádí, že některé
instituce sestavily týmy specializované na intravenózní terapii. Důvodem bylo vyšší
riziko kolonizace katétru a katétrové infekce méně zkušenými zdravotnickými
pracovníky při zavádění intravaskulárních katétrů a v péči o ně.
Proto je velice důležité apelovat na vzdělávání zdravotnických pracovníků
v problematice CŽK a docílit eliminace incidence katétrových infekcí a ostatních
komplikací, které snížují komfort klienta, prodlužují hospitalizaci, komplikují léčbu
a zvyšují finanční náklady na terapii.
57
LITERATURA A PRAMENY
BLATNÝ, J. Prevence žilní tromboembolické nemoci v pediatrii. Doporučení pro
klinickou praxi. Spolek pro trombózu a hemostázu [on line]. 2006 [cit. 2010-11-10],
s. 1–6. Dostupné na WWW: <http://www.thrombosis.cz/sources/Guidelines-
Prevence_TEN_pediatrie_STH_III062.pdf>.
BLATNÝ, J., PENKA, M., ŠTĚRBA, J., et al. Centrální žilní katétr (CŽK) a trombóza
nejen u onkologicky nemocných dětí. Vox pediatrie. Praha: Medix. ISSN 1213-2241.
2004, roč. 4, č. 5, s. 33–36.
BUREŠ, J., BEROUŠEK, J., CVACHOVEC, K. Katétrem způsobené infekce krevního
řečiště. Anesteziologie a intenzivní medicína. Praha: ČLS JEP. ISSN 1214-2158. 2009,
roč. 20, č. 3, s. 149–152.
BYSTŘICKÁ, E., VOKURKA, E. Výměna okluzního krytí. Florence. Praha: Galén.
ISSN 1801-464X. 2006, roč. 2, č. 2, s. 64–66.
Centrální žilní katétry Hickman, Leopard a Broviac. Bard Access Systems, Inc. Salt
Lake City. 2007, 144 s. Manuál k obsluze centrálního žilního katétru.
Cévní katetrizace. MediSet pro centrální katetrizaci. Hartmann–Rico [on line]. [cit.
2011-04-18]. Dostupné na WWW: < http://cz.hartmann.info/27794.php>.
ČERNÝ, M., HAVLÍČEK, K., SÁKRA, L., et al. Masivní hemotorax po kanylaci
v. subclavia – kasuistika. Rozhledy v chirurgii. Praha: ČLS JEP. ISSN 0035-9351.
2008, roč. 87, č. 7, s. 376–379.
ČERNÝ, V., NOVÁK, I., CVACHOVEC, K., et al. Sepse v intenzivní péči. Vybraná
doporučení v diagnostice a terapii. 1.vyd. Praha: Maxdorf, 2002. s. 211. ISBN 80-
85912-74-0.
ČEŠKA, R., et al. Centrální žilní katétr. Interna. MedicaBaze [on line]. Praha: Triton,
2010[cit. 2011-04-11]. Dostupné na WWW:
<http://www.medicabaze.cz/index.php?sec=term_detail&categId=33&cname=Vnit%C
5%99n%C3%AD+l%C3%A9ka%C5%99stv%C3%AD&pgn=420&what=full&termId
58
=3470&tname=Centr%C3%A1ln%C3%AD+%C5%BEiln%C3%AD+kat%C3%A9tr&
h=empty#jump>. ISBN 978-80-7387-423-0.
Dialyzační katétry Kendall-Quinton. Návod k použití. Kendall [on line]. c2005 [cit.
2011-02-14]. Dostupné na WWW:
<http://www.kendall.cz/files/manuals/quinton_permcath.rtf>.
DRÁBKOVÁ, J. Centrální žilní katétry, funkce, základy zavádění a ošetřování. 1. vyd.
Příbram: MSM. 2001, 40 s. [cit. 2010-11-24]. Dostupné na WWW:
<http://www.msm.cz/download/czk.pdf> . ISBN 80-902583-3-6.
FRICOVÁ, J., STŘÍTESKÝ, M. Implantabilní intravenózní porty. Bolest. Praha: Tigis.
ISSN 1212-0634. 2006, roč. 9, č. 3, s. 176–183.
GABRHELÍK, T. Výživa pacientů v intenzivní péči. In ADAMUS, M., et al. Základy
anesteziologie, intenzivní medicíny a léčby bolesti. 1. vyd. Olomouc: UP v Olomouci,
2010. S. 236–240. ISBN 978-80-244-2425-5. 343 s.
HABAL, P., ŠIMEK, J. Neobvyklá komplikace při kanylaci centrální žíly – kasuistika.
Lékařské zprávy LF UK v Hradci Králové. Praha: Univerzita Karlova v Praze.
ISSN 0457-4206. 2002, roč. 47, č. 5 – 6, s. 169–175.
HERDMAN, T., H., et al. 2009. NANDA – International – Ošetřovatelské diagnózy:
Definice a klasifikace 2009—2011. Přel. Kudlová, P. 1. vyd. Praha: Grada Publishing,
2010. 480 s. ISBN 978-80-247-3423-1. Přel. z: NANDA – International Nursing
Diagnoses: Definitions & Classification 2009—2011. Chichester: Wiley-Blackwell,
2009. 435 p. ISBN 978-1-4051-8718-3.
HORÁK, M., HNILIČKA, B., GÁL, P., et al. Pohled dětského chirurga na použití
centrálního žilního katétru u hematologicko – onkologicky nemocných dětí. Rozhledy
v chirurgii. Praha: ČLS JEP. ISSN 0035-9351. 2001, roč. 80, č. 12, s. 636–639.
HUBÁČEK, J., SZOTKOWSKI, T., HUBÁČKOVÁ, L., et al. Využití plně
implantabilních portů u hemato – onkologických nemocných. Praktický lékař.
Praha: ČLS JEP. ISSN 0032-6739. 2004, roč. 84, č. 11, s. 662–665.
HUDÁČKOVÁ. Periferní kanylace, porty, CVK. Ošetřovatelské postupy. EAMOS
[on line]. c2002–2011. No date [cit. 2010-11-23]. s. 1–4. Dostupné na WWW:
59
<http://www.eamos.cz/amos/kos/modules/low/kurz_text.php?id_kap=15&kod_kurzu=
kos_392>.
CHOVANEC, V., RAUPACH, J. Žilní přístup pomocí portkatétru. Postgraduální
medicína. Praha: Mladá Fronta. ISSN 1212-4184. 2008, roč. 10, č. 2, s. 183–189.
Intravenózní aplikace léků, centrální žilní katétr. VOŠZ a SŽS Hradec Králové [on
line]. [cit. 2011-04-01]. Dostupné na WWW:
<http://www.zshk.cz/files/IVaplikace.pdf>.
IVANOVÁ, K., JURÍČKOVÁ, L. Písemné práce na vysokých školách
se zdravotnickým zaměřením. 2. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci,
2005. 99 s. ISBN 978-80-244-1832-2.
JANICADIS, P., ŠATALOVÁ, D., KOSKUBA, J., et al. Atypická komplikace
kanylace centrální žíly. Interní medicína pro praxi [on line]. 2004, roč. 6, č. 9
[cit. 2010-11-03], s. 464–465. Dostupné na WWW:
<http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2004/09/10.pdf>.
JANOUŠEK, L., BALÁŽ, P., et al. Hemodialyzační arteriovenózní přístupy. 1. vyd.
Praha: Grada Publishing, 2008. 160 s. ISBN 978-80-247-2547-5.
KALOUSOVÁ, J., ROUSKOVÁ, B., STÝBLOVÁ, J. Domácí parenterální výživa
u dětí. Pediatrie pro praxi. Olomouc: Solen. ISSN 1213-0494. 2010, roč. 11, č. 6,
s. 363–367.
KAPLAN, Z., ONDRÁK, M., FAIT, V., et al. Intravenózní portové systémy
u onkologicky nemocných pacientů Masarykova onkologického ústavu. Klinická
onkologie. Praha: ČLS JEP. ISSN 0862-495X. 2007, roč. 20, č. 3, s. 269–272.
KAPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1. vyd. Praha: Grada Publishing,
2007. 352 s. a 16 s. příl. ISBN 178-247-1830-9.
KASAL, E., et al. Základy anesteziologie, resuscitace, neodkladné medicíny
a intenzivní péče pro lékařské fakulty. 1. vyd. Praha: Univerzita Karlova v Praze, 2003.
197 s. ISBN 80-246-0556-2.
60
KLENER, P. Klinická onkologie. 1. vyd. Praha: Galén, 2002. 686 s. ISBN 80-7262-
151-3.
KLENER, P., VORLÍČEK, J., et al. Podpůrná léčba v onkologii. 1. vyd. Praha: Galén,
1998. 231 s. ISBN 80-902501-2-2.
KLIMKOVI Č, M. Kompletní, bezpečné, nákladově přijatelné. Sestra a lekár v praxi.
Bratislava: Sanoma Magazines Slovakia. ISSN 1335-9444. 2009, roč. 8, č. 3–4,
s. 36–37.
KOŘISKOVÁ, Z. Akutní cévní přístupy. In. KRAJÍČEK, M., PEREGRIN, J., H.,
ROČEK, M., et al. Chirurgická a intervenční léčba cévních onemocnění. 1. vyd.
Praha: Grada Publishing, 2007. S. 411–412. ISBN 978-80-247-0607-8. 436 s.
KOUTECKÝ, J., KABÍČKOVÁ, E., STARÝ, J. Dětská onkologie pro praxi. 1. vyd.
Praha: Triton, 2002. 179 s. ISBN 80-7254-288-5.
KŘIKAVA, I., ŠEVČÍK, P. Možnosti antimikrobiální ochrany centrálních žilních
katétrů. Anesteziologie & Intenzivní medicína. Praha: ČLS J.E. Purkyně. ISSN 1214-
2158. 2008, roč. 19, č. 4, s. 210–217.
LABUDÍKOVÁ, M., HUBÁ ČEK, J., JABLUNKOVÁ, A., et al. Intravenózní
implantabilní porty v hematoonkologii. Medicína pro praxi [on line]. 2009, roč. 6, č. 5
[cit. 2010-11-24], s. 281–283. Dostupné na WWW:
<http://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2009/05/14.pdf>.
LACHMANOVÁ, J. Vše o hemodialýze pro sestry. 1. vyd. Praha: Galén, 2008. 130 s.
ISBN 978-80-7262-552-9.
LARSEN, R., et al. Anestezie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1998. 935 s. ISBN 80-
7169-179-8.
LOZÁK, P., SLAVÍČKOVÁ, E. Péče o intravenózní implantabilní podkožní port.
Diagnóza v ošetřovatelství. Praha: Promediamotion. ISSN 1801-1349. 2010, roč. 6,
č. 5, s. 25–26.
MAĎAR, R., PODSTATOVÁ, R., a ŘEHOŘOVÁ, J. Prevence nozokomiálních nákaz
v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2006. s. 180 a 4 s. příl. ISBN 80-
247-1673-9.
61
MATĚJEK, T., MALÝ, J., TICHÁ, E., et al. Akutní srdeční selhání u novorozence při
malpozici pupečního žilního katetru. Neontologické listy. Praha: Česká neontologická
společnost. ISSN 1211-1600. 2010, roč. 16, č. 1, s. 26–29.
MEŠKO, D., KATUŠČÁK, D., FINDRA, J., et al. Akademická příručka. Přel.
Krčmová, M., Miloševičová, K. České upr. vyd. Martin: Osveta, 2006. 481 s. ISBN
80-8063-219-7. Přel. z: Akademická príručka. 1. slovenské vyd. Martin: Osveta, 2004.
316 s. ISBN 80-8063-150-6.
MIKŠOVÁ, Z., FROŇKOVÁ, M., HERNOVÁ, R., et al. Kapitoly z ošetřovatelské
péče I. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2006. 248 s. ISBN 80-247-1442-6.
MIKŠOVÁ, Z., HERONÁ, R., ZAJÍČKOVÁ, M. Kapitoly z ošetřovatelské péče III.
1. vyd. Valašské Meziříčí: Nalios, 2004. 127 s
MRÁČEK, M., HERDEGEN, P., a JATAGANDZIDIS, V. Implantabilní venózní
porty pro chemoterapii. Causa subita. Praha: Internaional Medical Publications.
ISSN 1212-0197. 2007, roč. 10, č. 6, s. 164–166.
NAVRÁTIL, M., RÁČIL, Z., ADAM, Z. Žilní přístupy a paravenózní únik cytostatik.
In ADAM Z., VORLÍČEK, J., KOPTÍKOVÁ, J., et al. Obecná onkologie a podpůrná
léčba. 1. vyd., Praha: Grada Publishing. 2003. S. 592 – 610. ISBN 80-247-0677-6.
788 s.
NEUMANNOVÁ, L., a LISOVÁ, K. Naše zkušenosti se zaváděním intravenózních
implantabilních portů a péčí o ně. Sestra. Praha: Sanoma Magazines. ISSN 1210-0404.
2004, roč. 14, č. 4, s. 29–30.
NOVÁK, P., BRABEC, M., NOVÁK, I., et al. Oboustranný pleurální výpotek jako
komplikace zavedení centrálního žilního katétru – kasuistika. Rozhledy v chirurgii.
Praha: ČLS JEP. ISSN 0035-9351. 2009, roč. 87, č. 2, s. 65–67.
NOVÁKOVÁ, M., HERDEGENOVÁ, M., a PRANTLOVÁ, S. Ošetřovatelská péče
o nemocné se zavedeným žilním portem. Diagnóza v ošetřovatelství. Praha:
Promediamotion. ISSN 1801-1349. 2009, roč. 5, č. 3, s. 10–12.
ONDRÁK, M., a KAPLAN, Z. 2005a Venózní porty. Zlatý standard dlouhodobého
centrálního žilního vstupu. Braunoviny [on line]. 2005, č. 3 [cit. 2010-12-03], s. 4–6.
62
Dostupné na WWW: < http://braunoviny.bbraun.sk/cs/braunoviny/braunoviny-2005-
3.pdf>.
ONDRÁK, M., KAPLAN, Z., FAIT V., et al. 2005b Implantace venózních portů
– vývoj v posledních letech. Rozhledy v chirurgii. Praha: ČLS JEP. ISSN 0035-93351.
2005, roč. 84, č. 3, s. 142–147.
ONDRÁK, M., KAPLAN, Z., ŠEFR, R., et al. 2005c Port a jeho úloha v léčbě
onkologicky nemocných. Praktický lékař. Praha: ČLS JEP. ISSN 0032-6739. 2005,
roč. 85, č. 12, s. 677–680.
PETLACHOVÁ, M. Centrální venózní katétry. Vnitřní lékařství [on line]. Březen
2009, roč. 55, č. 3 [cit. 2010-11-02], s. 316–317. Dostupné na WWW:
<http://www.vnitrnilekarstvi.cz/pdf/vl_09_03_26.pdf>.
PETRŽELKOVÁ, J., VANČUROVÁ, Z. Implantace venózního portu. Sestra. Praha:
Sanoma Magazines. ISSN 1210-0404. 2001, roč. 11, č. 1, s. 15–16.
PODSTATOVÁ, R., ŘEHOŘOVÁ, J., BERÁNKOVÁ, I., et.al. Standardy péče
o intravenózní vstupy. Nozokomiální nákazy. Nozokomiálne nákazy. Banská Bystrica:
Dumas. ISSN 1336-3859. 2005, roč.4, č. 2, s. 7–31.
POVOVÁ, M. Centrální žilní katétr. Rescue 112. První pomoc a zdravotnictví.
[on line]. Červen 2010 [cit. 2011-04-8]. Dostupné na WWW:
<http://rescue112.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=159:centralni-
ilni-katetr&catid=45:lanky-pro-zachranae&Itemid=97>.
ROČEK, M. Dkouhodobý žilní přístup. In. KRAJÍČEK, M., PEREGRIN, J., H.,
ROČEK, M., et al. Chirurgická a intervenční léčba cévních onemocnění. 1. vyd.
Praha: Grada Publishing, 2007. S. 401–404. ISBN 978-80-247-0607-8. 436 s.
ŘEHOŘOVÁ, J., ŠTĚPÁNKOVÁ, S., ŠEVČÍK, J. Spolupráce praktického lékaře
se specialistou v péči o nemocné na dialýze. Medicína pro praxi [on line]. 2010, roč. 7,
č. 6–7 [cit. 2011-02-24], s. 263–267. Dostupné na WWW:
<http://www.medicinapropraxi.cz/artkey/med-201006-
0004_Spoluprace_praktickeho_lekare_se_specialistou_v_peci_o_nemocne_na_dialyze
.php>.
63
SOKOLOVSKÁ, J., DEMBICKÁ, D. Standardní ošetřovatelský postup při ošetřování
ústí centrálního žilního katétru u dětí. Onkologická péče. Praha: ČAS. ISSN 1214-
5602. 2003, roč. 7, č. 4, s. 27–30.
Souprava k centrání venózní katetrizaci. SAB impex [on line]. [cit. 2011-04-18].
Dostupné na WWW: < http://www.sab-medical.com/anesteziologie.php>.
Standardní pracovní postupy ošetřovatelské péče. Manuály ošetřovatelské péče.
Skálová, J., Klimentová, D., Kubíčková, V. (eds.) 1. vyd. Brno: Fakultní nemocnice
u Sv. Anny, 1997. s. 431.
STEJSKALOVÁ, A., JANKOVÁ, M. Babyport. Sestra. Praha: Strategie. ISSN 1210-
0404. 2001, roč. 11, č. 5, s. 16.
SÝKOROVÁ, V. Druhy cévních přístupů na našem pracovišti. Sestra. Praha: Sanoma
Magazines. ISSN 1210-0404. 2003, roč. 13, č. 4, s. 43–44.
SÝKOROVÁ, Z. Hickmannův katétr. Ošetřovatelský manuál péče o pacienta před
a po zavedení katétru, proplach, odběry krve. Onkologická péče. Praha: Bristol
– Myers Squibb. ISSN 1214-5602. 2004, roč. 8, č. 1, s. 18–21.
ŠEVČÍK P., ČERNÝ V., VÍTOVEC J., et al. Intenzivní medicína. 2. rozšířené vydání.
Praha: Galén, 2003. 422 s. ISBN 80-7262-203-X.
ŠRÁMOVÁ, H., et al. Nozokomiální nákazy II. 1. vyd. Praha: Maxdorf, 2001. 303 s.
ISBN 80-85912-25-2.
ŠVOJGROVÁ, M., KOZA, V. a HAMPLOVÁ, A. Transplantace kostní dřeně.
Průvodce Vaší léčbou. 1. vyd. Plzeň: F. S. Publishing, 2006. 128 s. ISBN 80-903560-
2-8.
TALÍŘOVÁ, K., LISOVÁ, K. Cévní vstupy na JIMP. Sestra. Praha: Mladá Fronta.
ISSN 1210-0404. 2006, roč. 6, č. 7–8, s. 26–27.
TUČKOVÁ, J., et al. Ošetřovatelské postupy v péči o kriticky nemocné děti. 1. vyd.
Brno: IDV PZ, 1997. s. 100. ISBN 80-7013-253-1.
64
ULRYCH, M. Kanylace vena jugularis interna pod kontrolou ultrazvuku – cesta
ke zvýšení bezpečnosti výkonu. Aktuality v nefrologii. Plzeň: Euroverlag. ISSN 1210-
955X. 2000, roč. 6, č. 1, s. 31.
ULRYCH, O. Používání permanentních katetrů, implantabilní podkožní port. Sestra.
Praha: Mona. ISSN 1210-0404. 2002, roč. 12, č. 5, s. 26–26.
VOBOŘILOVÁ, A. Periferní a centrální žilní kanylace. Diagnóza v ošetřovatelství.
Praha: Promediamotion. ISSN 1801-1349. 2007, roč. 3, č. 10, s. 366.
VOKURKA, S., et al. Ošetřovatelské problémy a základy hemoterapie. Učební texty
a ošetřovatelské intervence nejen pro sestry z oboru hematologie a onkologie. 1. vyd.
Praha: Galén, 2005. 140 s. ISBN 80-7262-299-4.
VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ H., et al. Klinická onkologie
pro sestry.1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2006. 328 s. ISBN 80-247-1716-6.
VORLÍČEK, J., VYZULA, R., ADAM, Z., et al. Praktická onkologie. Vybrané
kapitoly. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2000. 344 s. ISBN 80-7169-974-8.
VYHLÍDALOVÁ, R. Infekce z intravaskulárních katetrů. Současné možnosti
prevence. Sestra. Praha: Mona. ISSN 1210-0404. 2002, roč. 12, č. 5, s. 31–32.
ZADÁK, Z. Výživa v intenzivní péči. 2. vyd. Praha: Grada Publishing, 2008. 544 s.
a 8 s. příl. ISBN 978-80-247-2844-5.
ZADÁK, Z., HAVEL, E., et al. Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství.
1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2007. 336 s. ISBN 978-80-247-2099-9.
ŽŮČKOVÁ, K. Péče o permanentní katétry, periferní kanyly a porty. Diagnóza
v ošetřovatelství. Praha: Promediamotion. ISSN 1801-1349. 2009, roč. 5, č. 9,
s. 15–16.
65
SEZNAM ZKRATEK
a. artéria/artérie
atd. a tak dále
AV arteriovenózní
CFU colony forming units
cit. citováno
cm centimetr
CRB cetheter-related bacteremia
CRBSI catheter-related blood stream infection
CRP celkový reaktivní protein
CRS catheter-related sepsis
CVP centrální venózní katétr
CŽK centrální žilní katétr/katétry
č. číslo
eds. editoři
EKG elektrokardiografie
et al. et alii
F French
FR fyziologický roztok
HDŽ horní dutá žíla
i.v. intravenózní
JIP jednotka intenzivní péče
m. musculus
max. maximálně
min. minimálně
ml mililitr
mmol/kg milimol/kilogram
mosmol miliosmol
např. například
p. page
pH power of hydrogen
66
popř. popřípadě
příl. příloha
příp. případně
roč. ročník
rtg rentgen
s. strana
S. Staphylococcus
S-G Swan-Ganzův
sp. species
st. stupeň
t.č. toho času
tj. to jest
tzv. takzvaný
UI mezinárodní jednotka
USG ultrasonografie
UVC pupeční žilní katétr
v. véna
vč. včetně
vyd. vydání
67
SEZNAM TABULEK
Tabulka č. 1 – Typy systémů k zajištění centrálního žilního systému dle Klenera 15
Tabulka č. 2 – Klasifikace dle Maddona ................................................................ 38
Tabulka č. 3 – Komplikace CŽK podle Nováka et al. ............................................ 40
Tabulka č. 4 – Definice katétrových infekcí, jejich klinické projevy a kultivační průkaz................................................................................ 48
68
SEZNAM PŘÍLOH
Příloha č. 1 – Schéma víceramenného katétru s třemi prameny a luminy
Příloha č. 2 – Jednoduchý a dvojitý lumen dlouhodobého centrálního žilního katétru
Příloha č. 3 – Schématické zobrazení způsobu zavedení katétru podkožní „tunelizací“
Příloha č. 4 – ParmCath
Příloha č. 5 – Implantabilní venózní porty a Huberovy jehly
Příloha č. 6 – Srovnání Broviacova-Hickmanova katétru a portu
Příloha č. 7 – Anatomicky vhodná místa k přístupu do žilního systému
Příloha č. 8 – Přehled výhod a nevýhod jednotlivých přístupů do centrálního žilního řečiště
Příloha č. 9 – Pomůcky k zavedení katétru
Příloha č. 10 – Souprava k centrální venózní katetrizaci
Příloha č. 11 – MediSet® pro centrální žilní katetrizaci – Basic
Příloha č. 12 – Manipulace a péče o centrální žilní vstupy
Příloha č. 12 – Pokračování
Příloha č. 13 – Algoritmy ošetřování centrálních žilních katétrů u dětských onkologicky nemocných klientů
Příloha č. 14 – Intravenózní infúze – místa možné kontaminace
Příloha č. 15 – Diagnóza katétrové infekce dle Hachema
Příloha č. 16 – Výskyt jednotlivých mikroorganismů
Příloha č. 1 – Schéma víceramenného katétru s třemi prameny a luminy
1. BD Luer-LokTM konus s uzávěrem
2. Jednotlivé zevní prameny katétru
3. Svodná pelota s otvory pro fixační stehy
4. Sekundární posunovatelná fixační objímka
5. Značení délky katétru
6. Jednotlivá ústí na špičce katétru
(Drábková, 2001, s. 8)
Příloha č. 2 – Jednoduchý a dvojitý lumen dlouhodobého centrálního žilního katétru
(Centrální žilní katétry Hickman, Leopard a Broviac. 2007, s. 118)
Příloha č. 3 – Schématické zobrazení způsobu zavedení katétru podkožní „tunelizací“
(Klener, 2002, s. 158)
Příloha č. 4 – ParmCath
(Řěhořová et al., 2010, s. 264)
Příloha č. 5 – Implantabilní venózní porty a Huberovy jehly
Venózní port
1. silikonová membrána 2. rezervoár portové komůrky 3. stěna rezervoáru 4. plastový obal určující tvar portu 5. převlečný spojovací systém 6. silikonový katétr
(Ondrák et al. 2005, s. 4)
Ukázka Huberových jehel
(Štěrba et al., 2008, s. 177)
Příloha č. 6 – Srovnání Broviacova-Hickmanova katétru a portu
Broviac-Hickman
Port
Zavedení Jednoduché Chirurgicky
Ošetřování
Pravidelné: - proplach jedenkrát týdně - převaz - výměna
Minimální: - proplach jedenkrát
měsíčně - žádný převaz
Vynětí Jednoduché Chirurgicky Aktivity Omezení některých životních aktivit Není omezení Kosmeticky Horší Lepší Ekonomicky Vyšší náklady na ošetřování Vyšší vstupní náklady
(Klener et al., 1998, s. 26)
Příloha č. 7 – Anatomicky vhodná místa k přístupu do žilního systému
(Zadák, 2008, s. 239)
Příloha č. 8 – Přehled výhod a nevýhod jednotlivých přístupů do centrálního žilního řečiště
Místo vstupu Výhody Nevýhody v. jugularis interna - široký průsvit žíly
- snadná lokalizace - snadný přístup - krátká vzdálenost do
horní duté žíly (na pravé straně)
- snadnější zavedení S-G katétru a stimulační elektrody
- nízká četnost komplikací
- těsný vztah k a. carotis - obtížnější fixace - vyšší riziko
nozokomiální infekce
v. subclavia - široký průsvit žíly - snadnější fixace - nižší riziko
nozokomiální infekce
- vyšší riziko pneumothoraxu
- obtížná kontrola případného krvácení (nelze komprimovat)
v. femoralis - snadný přístup - široký průsvit
- riziko ileofemorální trombózy
- riziko punkce a. femoralis
v. jugularis externa - snadná lokalizace - obtížná kanylace („rolování“, přítomnost chlopní)
(Ševčík et al., 2002, s. 14)
Příloha č. 9 – Pomůcky k zavedení katétru
a) Na sterilní ploše instrumentárního stolku ponecháme místo pro tácek s katétrem vyňatý sterilně z obalu
b) Potřebné nesterilní vybavení je vždy připraveno kompletně a přehledně
(Drábková, 2001, s. 12)
Příloha č. 10 – Souprava k centrální venózní katetrizaci
1. Katétr 2. Jehla 3. Zavaděč typu „J“ 4. Dilatátor 5. Skalpel 6. Stříkačka 5 ml pro set velikosti 5 F/ stříkačka 10 ml pro set velikosti 6–11 F
(Souprava k centrání venózní katetrizaci)
Příloha č. 11 – MediSet® pro centrální žilní katetrizaci – Basic
Složení: 1x krycí rouška 75 x 90 cm 1x rouška z buničiny 33 x 33 cm 1x rouška 75 x 90 cm s otvorem 1x plastový peán 5x tampon netkaný 1x jehla černá 1x jehla růžová 1x stříkačka 20 ml 1x stříkačka 10 ml 1x skalpel 1x pinzeta kovová 1x kádinka 120 ml 1x nůžky 6x kompres 7,5 x 7,5 cm netkaný 2x kompres 5 x 5 cm gáza 1x Hydrofilm 10 x 15 cm 1x kovový peán
(Cévní katetrizace. MediSet pro centrální katetrizaci)
Příloha č. 12 – Manipulace a péče o centrální žilní vstupy
Obecná
ošetřovatelská
intervence
Specifikované obecné ošetřovatelské intervence
Pravidelně kontrolovat
stav vstupu, kanyly,
linky
- pravidelně kontrolovat funkci vstupu, stav okolí, napojení kohoutů a spojů linky, přítomnost krve nebo vzduchu v lince
- aktivně pátrat po projevech komplikací (bolest, otok)
Zajistit řádný odběr
krve z CŽV
- vzorek odebírat ze vstupu spojovací hadičky, ne přímo z kanyly - do linky vstupovat za dodržení podmínek asepse, vstup ošetřit vhodným
dezinfekčním roztokem (alkoholový), používat rukavice - odsát 5–10 ml krve ke znehodnocení, pak odebrat vlastní vzorek - po ukončení odběru vzorku provést proplach 10–20 ml FR - při jednorázových odběrech při nenapojené infúzi je nutné zvážit
aplikaci antikoagulační (heparin, Na-citrát) zátky do kanyly s ohledem na typ vstupu, předpokládanou délku jeho uzavření a standardy daného pracoviště
- vstup uzavřít novým šroubovacím uzávěrem - při odběru krve z portu udržovat doporučení o provedení jeho nápichu
a dále aplikaci nepatinové zátky (viz níže – Aplikace léku)
Řádně aplikovat léky
cestou CŽK
- léky nebo infúze aplikovat prostřednictvím spojovací hadičky, nikoliv přímo do kanyly
- do linky vstupovat za dodržení podmínek asepse, vstup do linky ošetřovat vhodným dezinfekčním roztokem (alkoholový)
- v případě, že nebyla linka již předtím proplachována infúzí, je nutné provést otestování průchodnosti kanyly odsátím cca 10 ml krve (eventuálně s obsahem antikoagulační látky) a následným proplachem 10–20 ml FR
- při aplikaci léku dodržovat doporučení vztažená k léku (rychlost aplikace, ochrana před světlem aj.)
- při ukončení aplikace léku provést proplachy linky 10–20 ml FR - nebude-li kanylou dále protékat žádná infúze, je nutné zvážit aplikaci
antikoagulační zátky (heparin, Na-citrát) do kanyly s ohledem na typ vstupu, předpokládanou délku jeho uzavření a standardy pracoviště
- vstup uzavřít novým šroubovacím uzávěrem
Řádně aplikovat léky
cestou portu
- v případě, že je již na port napojena infúzní linka s protékající infúzí, aplikovat léky do linky a dodržovat doporučení o proplachu linky po aplikaci léku, dodržovat zásady asepse při vstupu do linky a doporučení vztažená k aplikaci samotného léku podle výrobce
- do portu vstupovat asepticky, používat rukavice a ústenku - jehly (pouze speciální Huberovy) a sety vždy propláchnout, aby nebyly
v lince žádné vzduchové bubliny - vyhmatat port pod kůží pro zajištění orientace - kůži nad portem řádně dezinfikovat - port přidržet mezi palcem a ukazovákem, mezi nimi pak vést kolmo dolů
vpich (membrána portu klade malý odpor, dno je pevné a nelze propíchnout), jehlu neotáčet, vhodně ji zafixovat
Příloha č. 12 – Pokračování
Řádně aplikovat léky
cestou portu
- odsát cca 5 ml krve s obsahem heparinové zátky a zkontrolovat průchodnost portu proplachem nejlépe 10–20 ml FR
- při aplikaci léku dodržet doporučení vztažená k léku (rychlost aplikace, ochrana před světlem aj.)
- při ukončení aplikace léku provést proplach linky - nebude-li linkou dále protékat žádná infuze, je nutné aplikovat do portu
nepatinovou zátku (většinou 2–5 ml) s ohledem na typ portu, doporučení výrobce a standardy daného pracoviště
- jehlu z portu vytahovat za stálého mírného tlaku na píst stříkačky po aplikaci heparinové zátky, aby nedošlo k zpětnému nasátí krve do portu
- kůži nad portem dezinfikovat, sterilně krýt a několik sekund stlačovat
Pravidelně a řádně
ošetřovat CŽV –
převazy – proplachy
- podle potřeby, standardu oddělení a stavu provádět převaz kanyly (většinou jsou transparentní fólie měněny 1–2x týdně, sterilní čtverce pak každý den)
- výměnu krycích náplastí s dezinfekcí okolí kanyly provádět sterilně - výměnu jehel portu provádět po 3–5 dnech po zavedení
(u neutropenických pacientů po 2 dnech) - alespoň jednou týdně provést výměnu celé infúzní linky - náplasti, krycí fólie a dezinfekce používat efektivně a zároveň šetrně,
aby nedošlo k poškození kůže pacienta (pozor na alergie) - není-li port užíván, provádět jeho proplach 20 ml FR a výměnu
heparinové zátky (objem a složení dle typu portu a standardu pracoviště) každé 3–4 týdny, jednou za 4 měsíce aplikovat ve stejném objemu pouze samotný heparin na 30 minut, poté odsát a aplikovat heparinovou zátku
- není-li běžný CŽK napojen na infúzi, provádět pravidelně výměny antikoagulační zátky podle standardů pracoviště, s ohledem na typ zátky a CŽK; proplach tunelizovaných CŽK s heparinovou zátkou provádět každý den
Zajistit řádně
odstranění vstupu
- extrakce portu a tunelizované kanyly provádí lékař - za dodržení asepse, po dezinfekci okolí a v rukavicích kanylu odstranit
jemným tahem, ránu sterilně překrýt, komprimovat a pacienta observovat
(Vokurka et al., 2005, s. 119–120)
Příloha č. 13 – Algoritmy ošetřování centrálních žilních katétrů u dětských onkologicky nemocných klientů
(Sokolovská, cit. v Blatný et al., 2004, s. 34)
Příloha č. 14 – Intravenózní infúze – místa možné kontaminace
(Maďar et al., 2006, s. 81)
Příloha č. 15 – Diagnóza katétrové infekce dle Hachema
Teplota a zimnice
Nemocná má centrální žilní katétr
Není zřetelné jiné ložisko infekce v těle pacienta
Katétrová infekce vysoce suspektní
Z hemokultury vyrostly mikroorganismy, u nichž je pravděpodobný původ z kožního povrchu (S. epidermidis, S. aureus, Candida spp.)
Je zřejmá infekce tunelu katétru nebo jeho vyústění (erytém, infiltrace, teplota povrchu)
V krvi z katétru prokáže kvantitativní kultivace pětkrát vyšší počet kolonií tvořících se zárodků (CFU) než v krvi odebrané z periferní žíly
Hemokultura krve odebrané z centrální žíly je nejméně o dvě hodiny dříve pozitivní než hemokultura krve odebrané z periferní žíly
Katétrová infekce potvrzena
Typ mikroorganismu, který byl vykultivován z uříznuté špičky odstraněného katétru je stejný jako typ patogenu vykultivovaného z periferní krve. Současně je nutné, aby kultivace ze špičky katétru byla významná (15 CFU při semikvantitativním zpracování a nebo minimálně 100 CFU při zpracování kvantotativním).
(Vorlíček et al., 2006, s. 117)
Příloha č. 16 – Výskyt jednotlivých mikroorganismů
Původce Počet kolonizovaných
CŽK
Četnost zastoupení
(v %)
Hemokultura, výsledek kultivace
Stafylokoky koaguláza-negativní
11 68,7 Jedenkrát
Viridující streptokoky
2 12,5 0
Acinetobacter spp. 1 6,25 0 Pseudomonas aeruginosa
1 6,25 0
Enterococcus faecalis
1 6,25 0
Candida spp. 1 6,25 0
(Bureš et al., 2009, s. 150)