P R O C E S O D E A T E N C I Ó N D E E N F E R M E R Í A A P L I C A D O A P A C I E N T E C O N Q U E M A D U R A S D E

2 º Y 3 º G R A D O .

Universidad Nacional Autónoma de MéxicoFacultad de Estudios Superiores Iztacala

Licenciatura en EnfermeríaSexto Semestre

Módulo Enfermería en la Salud del Adulto

Asesora: L.E Rocío Jiménez Medrano

Grupo: 1603

INTRODUCCIÓN

Para el profesional de enfermería es importante la aplicación del PAE para brindar un cuidado integral y holístico con base en los once patrones funcionales de Marjory Gordon

OBJETIVO DE APRENDIZAJE Integrar los conocimientos teórico –prácticos y metodológicos del cuidado en la atención de la salud en un paciente con quemaduras

OBJETIVO DE CASO Proporcionar cuidados de enfermería al paciente con quemaduras de 2° y 3° grado.

OBJETIVOS

ETIOLOGIA

MARCO TEÒRICO CLASIFICACI

ON

SIGNOS Y SINTOMAS

Eritema

Inflamación.

Dolor/ Ardor.

Flictenas (2ª)

Piel blanquecina (3ª )

Piel carbonizada

TX:

Reposición HídricaControl del dolor AntibioterapiaProfilaxis Td.

Escarotomia

Escaretomia

Fasciotomia

Injertos

DX:Gasometría EGOB.HQ.S Placa de tóraxECG.

CARBONIZACIÓN DE CÉLULAS

LISIS CELULAR

DESTRUCCIÓN DE PLAQUETAS

MAYOR POSIBILIDAD

DE INFECCIÓN

DESPLAZAMIENTO A ESPACIO

INTERSTICIAL

MAYOR PERMEABILI

DAD CAPILAR

MU

ER

TE

SEPSIS

PÉRDIDA EVAPORATIVA DE

LÍQUIDOS

HIPOVOLEMIA CHOQUE

ISQUEMIA

INSUFICIENCIA DE MÚLTIPLES

ÓRGANOS

EDEMA

MENOR GASTO

CARDIACOMENOR RIEGO

TISULAR

VASODILATACIÓN

TRASTORNO DE LA

INMUNIDAD

QU

EM

AD

UR

AS

PO

R C

AL

OR

FICHA DE IDENTIFICACIONNombre: A.S.R.FGenero: Masculino

Edad: 33 años• Edo. civil: Casado• Escolaridad: Primaria

• Ocupación: Albañil• Religión: Católica• Dx. Medico: Quemaduras de segundo

y tercer grado del 80% de SC

PRESENTACION DEL CASO

Paciente masculino A.S.R.F hospitalizado en el servicio de terapia intensiva por presentar

quemaduras de segundo y tercer grado del 80% de la SC,

bajo sedación, ventilación mecánica asisto controlada.

Sondas Nasogástrica

Pleurostomía Vesical

Cánula orotraquela

Peso: 71 kgTalla: 1.65T: 35 °C

F.C: 112 x’F.R: 28 x’T/A: 128/65 mmHgPAM: 86 mmHgESCALA RAMSAY DE 5.

MEDICAMENTOS

Ceftadizima 1 gr IV c/ 8 hrs.Metilcelulosa o Cloranfenicol 2 gts en ambos ojos c/ 4hrs.

Omeprazol 40 mg IV c/24 hrsEnoxoparina 40 mg SC c/24

hrsFurosemide 10 mg IV PRN y

PVMPentoxifilina 1 amp IV c/12

hrsPravastatina 40 mg PSNG c/

24hrsMidazolam 100 mg aforados en 100 cc de sol. Fisiologica.Clindamicina 600 mg IV c/8

hrsBuprenorfina 1200 mg

Albúmina 25% 1 fsco c/ 12 hrs.

Actividad-Ejercicio

Nutricional-

metabólico.

Afrontamiento-tolerancia

al estrés

Hipotermia

Duelo

Protección ineficaz

JERARQUIZACION Deterioro de la integridad

tisular

Patrón respiratorio ineficaz

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR R/C EXPOSICIÓN A TEMPERATURAS EXTREMAS M/P DESTRUCCIÓN TISULAR

RESULTADOS NOC INDICADOR ESCALA DIANA

Curación de la herida por segunda intención.

Integridad tisular: piel y membranas mucosas. 

 

Secreción serosa Eritema cutáneo

Lesiones cutáneas Perfusión tisular

3-43-4

2-32-3

INTERVENCIONES ACTIVIDADES

Cuidados de las heridas

Cuidados de la piel: tratamiento tópico

Vigilar las características de la herida.

Curación de la herida

Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.

EJECUCIÓN EVALUACION

Se retiran vendajes

protectores.

Se realiza baño de

esponja y se limpian las

quemaduras. 

Se desbridan las

quemaduras

Pasa a lavado quirúrgico

a quirófano 18/10/11

Eritema, escasos restos de fibrina, presencia de necrosis, edema en genitales, fasciotomias en miembros torácicos y pélvicos.

Fasciotomia de miembro pélvico izquierdo con sangrado leve

EJECUCIÓN EVALUACION

Registro de signos

vitales

Auscultación de

campos pulmonares

Aspiración de

secreciones

 Vigilancia de

parámetros de

ventilación

Continuo con apoyo ventilatorio

debido a la severidad de las

quemaduras en vía aérea, con los

parámetros establecidos

PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ R/C QUEMADURA DE VÍAS AÉREAS M/P DISNEA

RESULTADOS NOC INDICADOR ESCALADIANA

Signos vitales

Respuesta de la ventilación mecánica: adulto

  

 

Temperatura corporalFrecuencia cardíaca apicalFrecuencia respiratoriaFrecuencia respiratoriaFiO2 satisface la demandaSaturación de oxígeno

3-43-43-43-44-54-5

INTERVENCIONES

ACTIVIDADES

Monitorización de los signos vitales

Manejo de las vías aéreas artificiales

Aspiración de las vías aéreas

Controlar signos vitales

Proporcionar una humidificación del 100% al gas/aire inspirado.

Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.

PROTECCIÓN INEFECTIVA R/C PERFILES HEMATOLÓGICOS ANORMALES M/P DEFICIENCIA INMUNITARIA, AGITACIÓN

RESULTADOS NOC INDICADOR ESCALA DIANA

Estado inmune  

 

Temperatura corporal

Integridad cutánea

Integridad mucosa

Detección de infecciones

Recuento diferencial

leucocitario

3-4

2-2

2-2

2-3

4-5

INTERVENCIONES ACTIVIDADES

Protección contra las infecciones

Limitar el número de las visitas. Vigilar el recuento de granulocitos y

glóbulos blancos. Mantener las normas de asepsia para

el paciente Administrar terapia de antibióticos.

EJECUCIÓN EVALUACION

Se le indica a las visitas usar bata, gorro y cubrebocas, se le indica el lavado de manos.

Lavado de manos antes de

realizar intervenciones.

Ministración de

ceftazidima 1 gr IV c/8hrs  

Mediante el cuidado de las

heridas no se encontraron

datos de infección en las

quemaduras , accesos

vasculares y sondas

HIPOTERMIA R/C EVAPORACIÓN DE LA PIEL POR QUEMADURAS M/P CIANOSIS, TEMPERATURA DE 35 C°, PIEL FRÍA Y ESCALOFRIÓ

RESULTADOS NOC

INDICADOR ESCALA DIANA

Termorregulación

  

 

Disminución de la temperatura

cutánea

Hipotermia

Cambios en la coloración cutánea

3-4

2-3

2-3

INTERVENCIONES

ACTIVIDADES

Regulación de la temperatura

Aplicación de calor

Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas.Observar el color y la temperatura de la piel.   Aplicar calor directamente sobre la zona  Comprobar la temperatura de la aplicación,

especialmente cuando se utiliza calor  Evaluar y documentar la respuesta a la

aplicación de calor.

EJECUCIÓN EVALUACION

Aplicación de calor

Vigilancia del color de la piel

   Toma y registro de

temperatura cada hora 

Debido a la amplia superficie

corporal quemada , los medios

que se utilizaron no lograron

mantener el equilibrio térmico.

En el periodo que se realizo el proceso , el paciente se encontraba en estado critico y los objetivos planteados se mantuvieron en gravemente comprometido. Él diagnostico no era favorable ,se le realizaron los cuidados necesarios para preservar la vida.Desafortunadamente dadas las condiciones que presentaba se fueron declinando hasta llegar al deceso.

CONCLUSIONES

“La muerte es algo que no debemos temer porque, mientras somos, la muerte no es y cuando la muerte es, nosotros no somos”

Antonio Machado

GRACIA

S

CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE (NIC). 4TA EDICIÓN. EDITORIAL ELSERVIER. 2009-2011

NANDA DIAGNOSTICOS ENFERMEROS 2009-2011 DEFINICIONES Y CLASIFICACION 4TA EDICIÓN. EDITORIAL: ELSEVIER

CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERMERIA NOC. 4TA EDICIÓN EDITORIAL: ELSEVIER.

BIBLIOGRAFIA