Prof. Dr. Merkely Béla

Semmelweis EgyetemKardiológiai Tanszék

Ingervezetési zavarok

2010.09.14.

• Sinucsomó• AV csomó• His-köteg• Tawara-szárak• Purkinje-rostok

A szív ingerképző és ingerültevezető rendszere

Sinuatrialis(SA) blokkok

• I. fokú SA blokk: megnyúlik a sinus csomóról a pitvarra való vezetés ideje – az EKG-n nem ismerhető fel

• II. fokú SA blokk: az SA vezetés intermittáló blokkja

I. típus

II. típus

• III. fokú SA blokk: a sinus csomóból megszűnik a pitvarra való átvezetés – EKG-n a sinus arresttől nem lehet megkülönböztetni,

ha pótritmus nincs, eszméletvesztést okoz

Sinuatrialis blokk, I. típus

•Állandó PQ idő mellett csökkentő PP távolság•A pauza rövidebb, mint a PP távolság kétszerese

Sinoatrialis blokk, II. típus

•A pauza a PP távolság kétszerese vagy többszöröse

AV blokkok• I. fokú AV blokk: megnyúlik a pitvarról a kamrára való vezetés

ideje – PQ > 200 ms (0,2 s; 5 „ kis kocka”), elektrofiziológiai értelemben nincs blokk, csak lassabb vezetés

• II. fokú AV blokk: vannak blokkolt és vannak átvezetett P hullámokMobitz I vagy Wenckebach típusMobitz II típusSpeciális: 2:1-es AV blokk – minden második P hullám blokkoltMagas fokú AV blokk

• III. fokú AV blokk: nincs átvezetett P, szabályos RR, P és QRS független

Mobitz I. vagy Wenckebach típus• A PQ ütésről ütésre nyúlik• Az RR távolság rövidül• A blokkolt P-t magába foglaló RR intervallum hosszabb mint

az előzőek, de rövidebb mint két egymást követő RR összege• A pauzában junkcionális pótütés léphet fel• A blokkarány lehet fix vagy változó, gyakori a 3:2 és a 4:3

arány• A blokkolt ütés után az AV vezetés megjavul • A blokk szintje általában supra-His

• Gyakrabban látható:inferior infarctus acut szaka, szívelégtelenség, hypokalaemia, digitalis intoxikáció

• PQ normális vagy megnyúlt

• PQ fix, egy P hirtelen blokkolt

• A blokkolt P hullámot magába foglaló RR két szabályos ciklus összegével egyenlő

• Általában infra-His – teljes AV blokk esetén alacsony frekvenciájú pótritmus

• Gyakran társul károsodott kamrafunkcióhoz

Mobitz II. típus

Magas fokú ill. teljes AV blokkMagas fokú AV blokk• egymás után több P hullám nem vezetődik át, de van

levezetett ütés• fix blokkaránynál (pl 3:1, 4:1) a PQ idő fix, RR szabályos• változó PQ esetén az RR távolság nem szabályos

III. fokú vagy teljes AV blokk• A pitvari és a kamrai ritmus független• A kamrát junkcionalis vagy kamrai pótritmus vezérli• RR szabályos!• társulhatnak hozzá kamrai ritmuszavarok

JTSZB• QRS ≥ 120 ms• V1-2: pozitív kitérések ideje > negatívoké (QRS: rSR’, rsR’, RSR’, R, Rs morfológia)• V1: intrinsicoid deflection > 35 ms• I-aVL, V5-6: széles S hullám• ST ált. isoelektromos, de V1-2-ben ST depresszió• V1-2(-3): negatív T• A depolarizáció elején kizárólag a bal kamra

aktivációja zajlik, ezért a bal kamrai elektromos események (pl transmuralis infarctus) egyértelműen meghatározhatóak – kivéve a posterobasalis lokalizációt

BTSZB• QRS ≥ 120 ms• V1-2: depolarizáció domináns része negatív (rS,QS), V1-2,

esetleg V3-4: J pont felfelé tolt• I-aVL, V5-6: depolarizáció döntően pozitív• I-aVL-V6: intrinsiciod deflection > 55 ms• ST a depolarizációval discordans:

I-aVL, V5-6: ST depresszió, 1-2 mm

V1-3 ST eleváció 3-5 mm

• T hullám eltérések az ST szakasz változásával concordansak

BTSZB mellett infarktusra utal• STE > 1 mm, ahol ST depressziót várnánk

• STD > 1 mm, ahol ST elevációt várnánk

Nem akut ischaemiás jel:• Q hullám, ahol nem várnánk• T hullám negativitás, ahol nem várnánk• Cabrera jel: S hullám feltöredezett mellkasi

elvezetésekben

Bal anterior fasciculus blokk

• II, III, aVF:rS; I:qR

• extrém bal tengelyállás

• QRS keskeny

• ST jellemzően isoelektromos (ha QRS >100 ms, I-aVL: jelzett ST depresszió, negatív T, II-III-aVF: jelzett ST eleváció

• Önmagában igen ritka

• I-aVL:rS, II-III-aVF: qR

• ST általában isoelektromos, kissé szélesebb QRS esetén másodlagos, 1 mm-nél nem nagyobb eltérés lehet

• T II-III-aVF-ben gyakran negatív

Bal posterior fasciculus blokk

Bifascicularis blokkok

• JTSZB + BAH

• JTSZB + BPH

• A fentiekhez AV vezetési zavar (jellemzően I. fokú AV blokk vagy Mobitz I-es II. fokú AV blokk társul

Trifascicularis blokkok