Upload
thi
View
59
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Ritmuszavarok diagnosztikája. Szilágyi Szabolcs Semmelweis Egyetem Kardiológiai Tanszék. Vizsgálómódszerek Anamnézis (symptoma pontos körülményei, alapbetegség) EKG, Holter EKG Elektrofiziológiai vizsgálat Ergometria (chronotrop inkompetencia) - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Szilágyi Szabolcs
Semmelweis EgyetemKardiológiai Tanszék
Ritmuszavarok diagnosztikája
Vizsgálómódszerek
• Anamnézis (symptoma pontos körülményei, alapbetegség)• EKG, Holter EKG• Elektrofiziológiai vizsgálat• Ergometria (chronotrop inkompetencia)• Carotis massage (típusos CSH, ill. recidiváló syncope)• Echocardiographia (cardiális alapbetegség)• Gyógyszeres tesztek
EKG• olcsó• az alapellátás szintjén is hozzáférhető• fájdalommentes• hozzáértő számára rengeteg információt tartalmaz
• Kiemelkedően fontos a ritmuszavarok és az ISZB / ACS diagnosztikájában
Mellkasi panasz és szívritmuszavar vagy annak gyanúja esetén a jó minőségű, 12 csatornás EKG elkészítése kötelező az első ellátó számára, ha megvannak a technikai feltételek!!!
(a beteg további sorsát illetve terápiáját alapvetően meghatározhatja!)
EKG analízisEKG analízis regularitás frekvencia P hullám PQ szakasz QRS: időtartam, tengelyállás ST szakasz T hullám QT intervallum U hullám
Alkalmazott katéterekAlkalmazott katéterek
Katéterek elhelyezése a Katéterek elhelyezése a szívbenszívben
Normál elektrogrammNormál elektrogramm
24 éves sportoló24 éves sportoló
a) Sinus bradycardia
b) Sinus bradycardia+JTSZB
c) Sinus bradycardia+I fokú AV blokk+JTSZB
d) Sinus bradycardia+I fokú AV blokk+JTSZB+Ischaemia
24 éves sportoló24 éves sportoló
a) Sinus bradycardia
b) Sinus bradycardia+JTSZB
c) Sinus bradycardia+I fokú AV blokk+JTSZB
d) Sinus bradycardia+I fokú AV blokk+JTSZB+Ischaemia
A: normál EKG D: sinus tachycardia I. fokú AB blokkB: sinus tachycardia E: antidrom WPWC: típusos AVNRT F: kamrai tachycardia VA disszociációval
A: normál EKG D: sinus tachycardia I. fokú AV blokkB: sinus tachycardia E: antidrom WPWC: típusos AVNRT F: kamrai tachycardia VA disszociációval
A: I. fokú AV blokkB: Mobitz I. típusú AV blokkC: Mobitz II. típusú AV blokkD: III. fokú AV blokk junkcionális pótritmusE: III. fokú AV blokk, kamrai pótritmus
A: I. fokú AV blokkB: Mobitz I. típusú AV blokkC: Mobitz II. típusú AV blokkD: III. fokú AV blokk junkcionális pótritmusE: III. fokú AV blokk, kamrai pótritmus
A: Mobitz I.-es AV blokk B: III. fokú AV blokk junctionalis pótritmussal C: 2:1-es AV blokkD: Wenckebach típusú II. fokú AV blokk
A: Mobitz I.-es AV blokk B: III. fokú AV blokk junctionalis pótritmussal C: 2:1-es AV blokkD: Wenckebach típusú II. fokú AV blokk
A: I. fokú AV blokk
B: Mobitz I. típusú AV blokk
C: Mobitz II. típusú AV blokk
D: III. fokú AV blokk
A: I. fokú AV blokk
B: Mobitz I. típusú AV blokk
C: Mobitz II. típusú AV blokk
D: III. fokú AV blokk
A: Sinus tachycardia, I. fokú AV blokkB: AVNRT C:Pitvari fluttern 2:1-es átvezetésselD:orthodrom AVRT E: antidrom AVRT
A: Sinus tachycardia, I. fokú AV blokkB: AVNRT C:Pitvari fluttern 2:1-es átvezetésselD:orthodrom AVRT E: antidrom AVRT
A: sinus ritmus + BTSZBB: sinus ritmus + JTSZBC: pitvarfibrilláció+ BTSZBD: pitvarfibrilláció + JTSZBE: pitvari flattern + BTSZBF: pitvari flattern+ JTSZB
A: sinus ritmus + BTSZBB: sinus ritmus + JTSZBC: pitvarfibrilláció+ BTSZBD: pitvarfibrilláció + JTSZBE: pitvari flattern + BTSZBF: pitvari flattern+ JTSZB
Halo Kateter
Sinus Coronarius katéter
Ablációs katéter
AnteroposteriorRöntgen-felvétel
Pivari lebegés - antihoral
Inferior Vena Cava
Superior Vena Cava
Tricuspidal annulus
Típusos antihoralis pitvari flatternTípusos antihoralis pitvari flattern
a) Inferior infarctus
b) WPW-sy
c) Brugada sy
d) Tüdőembolia
a) Inferior infarctus
b) WPW-sy
c) Brugada sy
d) Tüdőembolia
A: pitvarfibrilláció + JTSZBB: pitvarfibrilláció + BTSZBC: kamrai tachycardiaD: FBI tachycardia
A: pitvarfibrilláció + JTSZBB: pitvarfibrilláció + BTSZBC: kamrai tachycardiaD: FBI tachycardia
1
A: orthodrom WPWB: antidrom WPWC: kamrai tachycardiaD: pitvari flattern
1
A: orthodrom WPWB: antidrom WPWC: kamrai tachycardiaD: pitvari flattern
Wolf-Parkinson-White szindróma, AVRT
Preexcitáció
Széles QRSantidrom
Keskeny QRSorthodrom
A: pitvarfibrillációB: típusos pitvari flattern 2:1-es átvezetésselC: AVNRTD: antidrom WPW
A: pitvarfibrillációB: típusos pitvari flattern 2:1-es átvezetésselC: AVNRTD: antidrom WPW
AVNRT
gyorslassú
A: légzési sinus arrhythmiaB: pitvari flatternC: AVNRTD: pitvarfibrilláció
A: légzési sinus arrhythmiaB: pitvari flatternC: AVNRTD: pitvarfibrilláció
A: kiáramlási pályából kiinduló kamrai extrasystoliaB: kamracsúcsból kiinduló kamrai extrasystolia C: pitvari extrasystolia JTSZB morfológiávalD: pitvari extrasystolia BTSZB morfológiával
A: kiáramlási pályából kiinduló kamrai extrasystoliaB: kamracsúcsból kiinduló kamrai extrasystolia C: pitvari extrasystolia JTSZB morfológiávalD: pitvari extrasystolia BTSZB morfológiával
A: pitvari flattern BTSZB morfológiávalB: pitvari flattern JTSZB morfológiávalC: WPW syndroma, anterográd vezető járulékos köteggelD: kamrai tachycardia
A: pitvari flattern BTSZB morfológiávalB: pitvari flattern JTSZB morfológiávalC: WPW syndroma, anterográd vezető járulékos köteggelD: kamrai tachycardia
A: VF
B: Torsade de pointes VT
C: Műtermék
D: Romano-Ward sy.
E: Monomorf VT
A: VF
B: Torsade de pointes VT
C: Műtermék
D: Romano-Ward sy.
E: Monomorf VT
A PM rendszer részei
Együregű pacemakerek időzítése
Kétüregű pacemakerek időzítése
I.
Ingerlés helye
II.
Érzékelés helye
III.
Irányítás módja
IV.
Programozható
funkciók
V.
Speciális
funkciók
A: pitvar
(Atrium)
A: pitvar
(Atrium)
I: gátlás
(Inhibited)
M: multi-
programozható
P: anti-
tachycardia
V: kamra
(Ventricle)
V: kamra
(Ventricle)
T: ingerlés
(Triggered)
R: rate
responsive
S: sokk - CV,
defibrilláció
D: mindkettő
(Dual)
D: mindkettő
(Dual)
D: mindkettő
(Dual)*
C: fejlett
kommunikáció
D: P+S
S: A vagy V 0: egyik sem 0: egyik sem 0: egyik sem 0: egyik sem
A pacemaker készülékek kódrendszere
Hibásan működik-e a pacemaker?
a) Igen
b) Nem
c) Nem elég az információ ennek eldöntéséhez.
Hibásan működik-e a pacemaker?
a) Igen
b) Nem
c) Nem elég az információ ennek eldöntéséhez.
Milyen PM működését látjuk?a) VVIb) AAIc) DDDd) AAI vagy DDD
Milyen PM működését látjuk?a) VVIb) AAIc) DDDd) AAI vagy DDD
Milyen PM működését látjuk?a) VVIb) AAIc) DDDd) VDD
Milyen PM működését látjuk?a) VVIb) AAIc) DDDd) VDD
Milyen PM működését látjuk?a) VVIb) VDD vagy DDDc) DDDd) AAI
Milyen PM működését látjuk?a) VVIb) VDD vagy DDDc) DDDd) AAI
Hol van a jobb kamrai elektróda?a) jobb kamra csúcsb) His közeli régióc) magas anteroseptalisd) sinus coronarius
Hol van a jobb kamrai elektróda?a) jobb kamra csúcsb) His közeli régióc) magas anteroseptalisd) sinus coronarius
HSZH - Incidencia és események száma
3020105210
(%)
Incidencia (%/év)
3002001000
(x 1000)
Események száma (#/év)
Felnőtt populáció
Magas coronaria-rizikójú csoport
Megelőző coronaria-esemény
EF < 30%szívelégtelenség
Kórházon kívűli HSZH túlélők
Post MI késői szakban VT/VF
Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac arrest and sudden death. In: Braunwald E, ed. Heart disease: A textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia, PA, WB Saunders. 1997:742-779.
ICD terápia indikációjaICD terápia indikációja
Sekunder prevenció
•Korábbi VT/VF/HSZH - magas rekurrencia rizikó
Primer prevenció
•Magas VT/VF rizikó, de nincs korábbi esemény
Magas rizikójú betegek azonosítása az első VF epizód előtt és hatékony kezelés alkalmazása a hirtelen szívhalál megelőzésére
Nem volt – Reanimáció (VF-VT)– Tartós VT– Syncope és kiváltható malignus ritmuszavarral
szívbetegség talaján
(AVID)
Primer prevenció célja
Összmortalitás csökkentése ICD-vel (RRR)
primer és secunder prevencióban
0
20
40
60
80
MADIT MUSTT MADIT-II
0
20
40
60
80
AVID CASH CIDS4 65
54%
31%
27 hónap
Mo
rta
lity
re
du
cti
on
, %
55%M
orta
lity
red
uct
ion
, %
39 hónap
20 hónap
36 hónap
36 hónap
36 hónap
31% 28%20%
primer
secunder
SCD-HeFT – Túlélés
Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. Amiodarone or an Implantable Cardioverter–Defibrillator for Congestive Heart Failure. N Engl J Med 2005;352:225-37.
•ICD vs. placebo -23%, p=0.007
SCD-HeFT ICD vs. Placebo
ICDjobb
4.02.01.00.50.25
Placebo jobb
Alcsoport ICD Terápia vs. Placebo
N Hazard Ratio (97.5% Cl)
Nő 382 0.96 (0.58 - 1.61)Férfi 1294 0.73 (0.57 - 0.93)
< 65 Yrs 1098 0.68 (0.50 - 0.93) > 65 Yrs 578 0.86 (0.62 - 1.18)
fehér 1283 0.78 (0.61 - 1.00)nem fehér 393 0.75 (0.48 - 1.17)
LVEF < 30% 1390 0.73 (0.57 - 0.92)LVEF > 30% 285 1.08 (0.57 - 2.07)
Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:225-237.
SCD-HeFT ICD vs. Placebo
ICDjobb
4.02.01.00.50.25
Placebojobb
Alcsoport ICD Terápia vs. Placebo
N Hazard Ratio (97.5% Cl)
QRS < 120 ms 977 0.84 (0.62 - 1.14)QRS > 120 ms 699 0.67 (0.49 - 0.93)6-Min Walk Test < 950 ft 526 1.14 (0.81 - 1.60) 950 – 1275 ft 536 0.57 (0.38 - 0.88) > 1275 ft 526 0.45 (0.27 - 0.76)
Beta blokkoló 1157 0.68 (0.51 - 0.91)Nem beta 519 0.92 (0.65 - 1.30)
Diabetes 524 0.95 (0.68 - 1.33)Nem Diabetes 1152 0.67 (0.50 - 0.90)
Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:225-237.
ICD indikációk I.ICD indikációk I. • VF vagy hemodinamikilag instabil VT – nem
transiens és teljesen reversibilis ok miatt – I/A
• Spontán tartós VT + strukturális SZB – I/B
• postMI, NYHA II-III, EF <35% - I/A
• NICM, NYHA II-III, EF <35% - I/B
• postMI, NYHA I, EF <30% - I/A
• postMI, EF <40%, nsVT EF, kiváltható VT/VF - I/B
ICD indikációk II.ICD indikációk II. • NICM, jelentősen csökkent EF, ismeretlen eredetű
syncope – IIa/C
• VT megtartott BKF mellett – IIa/c
• HOCM + rizikófaktor IIa/C
• ARVD + rizikófaktor IIa/C
• LQT + syncope vagy VT BB mellett – IIa/B
• Nem hospitalizált HTx-ra váró beteg
ICD kontraindikációk ICD kontraindikációk
• 1 évnél rövidebb várható élettartam
• Incessant VT/VF
• Súlyos pszichiátriai betegség
• Terápiarezisztens SZE, ha HTx v BIV ellenjavallt
• Tranziens v reverzibilis ok által indukált VT/VF, ha a kiváltó ok elhárítható
ICD típusokICD típusok
VVICD (együregű)• 99-100% hatékonyság a VT/VF detekciójában és terminálásában• 25% fals terápia (főleg supraventricularis tachycardia)
DDDCD (kétüregű)• VT és SVT diszkriminációja• AV szekvenciális stimuláció
DDDCD-CRT (háromüregű, biventricularis)• atriobiventricularis stimuláció: bizonyítottan előnyös hemodinamikai hatás súlyos szívelégtelen betegeknél, ha széles QRS is társul (> 120 különösen >150 ms)
ICD terápiás zónák
• Bradyarrhytmia: pacemaker funkció
• Normál tartomány: nincs stimuláció
• Kamrai tachycardia (lehet több is)– Antitachycardia stimuláció– Cardioversio
• Kamrafibrilláció– Defibrilláció
Köszönöm a figyelmet!