Antikoagülan Alan Hasta

Prof Dr Serhan Tuğlular

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Nefroloji Bilim Dalı

Sunum Planı

• Hasta Diyaliz dışında neden antikoagülan alır?

• Diyaliz hastası için Antikoagülan seçenekleri

• Diyaliz hastasının hemostatik durumu

• Warfarin alan Hasta’da diyaliz

• Warfarin alan hastada invazif işlem

• Antikoagülan etkisinin geri çevrilmesi

• Olası Komplikasyonlar

Neden Oral Antikoagülan Alınır?

• İnmenin önlenmesi için

– Protez kapak

– Atriyal fibrilasyon

• Pulmoner emboli tdv/ önlenmesi

– DVT

• Antifosfolipid sendromu

Genel PopülasyonDiyaliz Hastaları

• Tekrarlayan fistültıkanıklıkları

• Kateterdisfonksiyonu

Naci Bey ..

• 70 y

• DM/KAH/KBH

• 1 yıl önce Sol MCA infarkt/AF – OAK başlanıyor

• KBH Evre 5-HD’e başlanıyor

• 60 y

• PKBH

• MS nedeniyle Protez KH

• OAK altında- 5 yıldır

• KBH Evre 5-HD’e başlanıyor

Selma Hanım..

Bir Gün Bir Diyalizde ….

Eldeki Antikoagülanlar Neler?

• Vitamin K inhibitörü

– Warfarin

• Vitamin K Antagonisti olmayan

– Doğrudan trombin inhibitörü

• Dabigatran

– Faktör Xa inhibitörleri

• Apixaban

• Edoxaban

• Rivaroxaban

• Klasik Heparin – Fraksiyone olmayan

• Düşük Molekül ağırlıklı heparin- Fraksiyone

EVRE-5D Hastalarında KoagülasyonBozukluklarına Yol Açan Faktörler

Kanama Eğilimini Arttıran

• Trombosit yapışmabozuklukları

• Trombosit agregasyonbozuklukları

• Trombosit sekresyonbozuklukları

• Trombosit sayı vevolümünün azalması

Tromboemboli EğiliminiArttıran

• Akselere Ateroskleroz, endotel hasarı

• Trombosit yüzeyinde GPIbekspresyonunun azalması

• Protein C ‘nin azalması

• Antithrombin III’ünazalması

• Plasminogen activator inhibitor-1 artması

Warfarin : K Vitamini İnhibitörü

• Faktör II,VII,IX ve X inhibeolur

• Eliminasyonu başlıcaKaraciğerden ama inaktifmetabolitleri böbrektende atılır.

• Yarı ömrü: 18-70 saat

• Albumine bağlanır, serbest hali: %0.5-3

HD Hastalarında

Düzey daha da çokdalgalanır• Prediyalitik volüm• Albumin düzeyi• Diğer ilaçlarlaetkileşim

• Yaşlılarda KC metabolizması dahayavaş

• Diyaliz öncesi vesonrası INR değişir

Dünyada Diyaliz Hastalarına Warfarin Ne Oranda Veriliyor?

Kidney Int 2010; 77: 1098–1106

Warfarin alan Diyaliz Hastası

• AF/ TE olay : INR değerleri 2-3

• Protez Kapak : INR :3-4

Diyaliz başlangıcında INR bakılması önerilirKateterden örnek alınıyorsa dikkat !

OAK Alan Hastayı Heparinize Etmeli miyiz?

Kidney International, Vol. 68 (2005), pp. 862–866

10 HastaOAK +

Heparinsizn=5

DMAHn=5

(dalteparin)doz (%50)

3/7

• Kt/v• URR• D-dimer• Hava odacığında Pıhtı• Diyalizörde pıhtı

INR 2-3 olması diyalizde pıhtılaşmayı önlemiyor, ilave Heparin veya DMAH Uygulaması gerekiyor

Ancak doz %50 azaltılabilirINR 3-3.5 olması durumunda (MVR) aynı uygulamanın

gerekip gerekmeyeceğini bilmiyoruz

OAK alan hastadaDMAH ve Heparin dozunu

pıhtılaşmayı en aza indirmek üzerekişisel bazda azaltın

Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 63–71

Nephrol Dial Transplant (2014) 29: 906–913

HeprAN+

Enoxaparin 2000Ü

HeprAN

Polysulphon+

Enoxaparin 2000Ü

Polysulphon

10 OAK alan hasta

Eldeki Antikoagülanlar Neler?

• Vitamin K antagonisti

– Warfarin

• Klasik Heparin – Fraksiyone olmayan

• Düşük Molekül ağırlıklı heparin- Fraksiyone

Klasik Heparin

• 3000–30 000 Da

• Biyoyararlanım değişken

• aPTT takibi şart

• İmmun trombositopeni :HIT

• Osteopeni

• Kanama riski yüksekhastada ilk seçenek

• Protamin ile hızla nötralizeedilebilir

• Yüksek dozlarda yarı ömrüde uzar (30-150dk)

• Başlıca RES ile uzaklaştırılır

Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin

• TE olaylar ya da AKS’daheparinin yerini aldı: GP

• Grup içinde MA farklılıkgösterir

• MA küçüldükçe renal klirensdaha öne çıkar

• Diyaliz hastalarında dozaşımı/kanama riski daha fazla

• Xa düzeyi ölçümü öneriliyor-pratik değil

• Enoxaparin Evre 5KBH’da en fazla veri olan: 1.5 mg/kg/gün

• Günde tek doz öneriliyor

Antikoagülan alan Diyaliz Hastası

• Kanama ve Tromboz açısından düzenlideğerlendirme

• Hastayı antikoagülan tedavi ile ilgili eğitme

• Yeni ilaç başlarken dikkat: İlaç etkişemleri

Seminars in Dialysis—2015

Tromboz

Kanama

Selma Hn…

• Eşi Selma HN’a böbrek vermeye karar veriyor..

• Hazırlıklar yapılıyor..

Antikoagülanını ne yapsak?

Antikoagülan alan hastadaİnvaziv İşlem planlanması

• Warfarin 5-7 gün önce kesilmeli

– Bu süreçte ve işlem sonrasında‘terapötik köprüleme’ : olgu bazında karar

• DMAH veya Heparin (aPTT 1.5-2 X)

Heparin:İşlemden 4-6 saat öncekesilmeliSonrasında yüklemeyapılmadan başlanmalı

DMAHİşlemden en az 24 saat öncekesilmeliSonrasında yüklemeyapılmadan başlanmalı

Seminars in Dialysis—2015

Antikoagülan Tedavi EtkisininGeri Çevrilmesi

Warfarin

K vitaminiPCC (protrombin Komplex

konsantreleri)Aktive PCC

rA F VII

HeparinDMAH

Protamin(DMAH’de başarı kısmi)

Seminars in Dialysis—2015

Ayşe Hanım…

• 52 yaşında

• Kronik HD hastası (10 yıldır) + AS (ileri)

• Hiperparatiroidisi var

• AKR için KVC servisine yatırılıyor – op başarılı

• Post op 1.gün Warfarin başlanıyor.

• 2 hafta sonra her iki ayak üstünde hemorajikpüstüler lezyonlarla geliyor.

• Genel durumu iyi

Preop AC grafisi: AC’de kalsifikasyon

İlaçlar:Preop: Vitamin B ve C kompleksi, sevelamer, cinacalcetPostop: Famotidine, atenolol, İsosorbide-5-mononitrat, warfarin

Kidney Res Clin Pract 35:55-58;2016

Ayırıcı tanı• İlaca bağlı döküntü• Metastatic enfeksiyon• Warfarine bağlı cilt

nekrozu• Kalsifilaksi

Cilt biyopsisi

Cilt lezyonları nekrotikağrılı ülserlere dönüştüve ilerledi

Warfarin ilişkili cilt Nekrozu/Kalsiflaksi

• Nadir ancak önemli bir komplikasyon

• Warfarin başlandıktan bir kaç gün sonra ortayaçıkıyor

KalsiflaksiEvre 5 KBH-D’de Küçük orta boylu damarların kalsifikasyonunedeniyle ortaya çıkan ağrılı nekrotik cilt lezyonları

K Vitaminiinhibisyonu

MGPinhibisyonu

Vaskülerkalsifikasyon

Tedavi:Ca-P metabolizmasının kontrolü- Ca bazlı P bağlayıcıların kesilmesiParatiroidektomiNa ThiosulfatHiperbarik O2Warfarin’in kesilmesi

Prognoz çok kötü

Sonuç

• Antikoagülan alan Diyaliz Hastalarında:

– Kanama/tromboemboli dengesi açısından yakıntakip

– Diyaliz antikoagülasyonunu azaltma-olgu bazında

– İnvazif girişimden yeterli süre öncesinde ilacınkesilmesi ve terapötik köprüleme

– Gereğinde etkilerinin geri çevrilmesi

– Nadir ama önemli bir komplikasyon: Kalsifilaksi’yedikkat

Teşekkür ederim…