PARATİROİDEKTOMİ NE ZAMAN ?

Prof.Dr.N.Yılmaz SELÇUKMeram Tıp Fakültesi, İç Hast.Nefroloji B.D

KONYA

24 Ekim 2015

SEKONDER HİPERPARATİROİDİ’DE PARATİROİDEKTOMİ SIKLIĞI

Son dönem böbrek yetmezliği olan hastaların yaklaşık %10’unasekonder hiperparatiroidizm nedenli Paratiroidektomiyapılmaktadır.

Sekonder hiperparatirodili hastaların her yıl yaklaşık %1-2’sine paratiroidektomi gerekir.

US’de 1993 yılı sonu itibarıyla hemodiyaliz yapılan 10.588 hastada, de novo paratiroidektomi insidensi 14.2/1000 hasta yılı bulundu.

İsveç Renal Kayıt Sisteminde 20.015 hasta incelendi. Paratiroidektomi oranı 8.8/1000 hasta yılı bulundu.

SEKONDER HİPERPARATİROİDİ NEDEN ÖNEMLİ?

PTH üremik toksin kabul edilmektedir.

Klasik derleme kaynaklarında PTH, üremik toksin olarak gösterilmektedir.

Diyalize giren KBY hastalarında sekonder hiperparatiroidi’deCa ve P seviyelerinde anormalikler,PTH seviyelerinde artış,Kemik fraktürü, Kardiyovaskuler hastalık veÖlüm gibi ciddi sağlık problemleri görülebilir.

DOPPS çalışmasında, Tüm sebepli mortalite riski, PTH 150-300pg/mL’ye göre PTH 301-450 arası

%1-18 arası, >600pg/mL ise %12-34 arası artmıştı. PTH >600pg/mL olan hastalarda kardiyovaskuler mortalite riski de

yüksek bulunmuştur.

Sonuç olarak,PTH >600pg/mL olan diyaliz hastalarında, tüm sebepli mortalite ve

kardiyovaskuler mortalite riski yüksek bulunmuştur.

DOPPS çalışmasında 34.579 merkez hemodiyaliz hastasında fraktür sonrası morbidite vemortalite insidensi değerlendirildi.

Tüm ülkelerde hemodiyaliz hastalarının kırık oranları genel populasyondan daha yüksek rapor edildi.

DOPPS çalışmasına katılan ülkelerde ilk defa kemik kırığı insidensi yüksektir.Bu ülkelerden özellikle Belçika ve İsveç’te kırık diğer DOPPS ülkelerinden daha yüksek

sıklıktadır.

Tüm DOPPS hastalarına göre,Kırık gelişmiş hastalarda ölüm oranları 3.7 kat,yeniden hastaneye yatış 4 kat artmış bulundu.

Kemik kırığı gelişendiyaliz hastalarında mortalite

yüksek !

Kırık yok

Kırık var

SEKONDER HİPERPARATİROİDİ’DE PATOGENEZ

Sekonder hiperparatiroidinin patogeneziHücre dışı fosfat konsantrasyonunda yükselme, İyonize Ca konsantrasyonunda düşüş ve Belirgin olarak düşmüş serum Calcitriol’unun kombinasyonu

PTH sentezinde ve salınımında artış meydana getirir.

Yükselmiş FGF-23, residual renal 25(OH)-1 hidroksilazı azaltarak Calcitriol’ün eksikliğini artırır, Sekonder hiperparatiroidi’yi daha da kötüleştirir.

VDR:Vitamin D reseptörCaR: Ca duyarlı reseptör

Paratiroid hiperplazinin gelişimi

Paratiroid bez kitlesinde artış poliklonal hücre proliferasyonu(diffuz hiperplazi) ve adenomatoz doku benzeri monoklonal genişleme şeklinde olur.

Oluşan hiperplazinin gerilemesi yavaştır ve tam gerileme olmaz. Gerilemenin yavaşlığı paratiroid bezlerde apoptotik hücre ölümünün

yavaş hızda olmasındandır.

Hayvan deneylerinde fosfor seviyeleri arttıkça PTH seviyelerinin arttığı tesbit edilmiştir.

KBY ve sekonder hiperparatiroidizmi olan köpeklerde düşük fosfat, düşük kalsiyum dieti ile

fosfor ve PTH düzeylerinde anlamlı düşüş tesbit edildi.

SEKONDER HİPERPARATİROİDİ’NİN TANISI

Sekonder HPT Tanısı

Sekonder HPT hastaları,Klinik olarak hastaların çoğu asemptomatiktir.

Laboratuvar ve radiografik bozukluklar vardır.

Laboratuvar bulgularıHipokalsemi veya normokalsemiHiperfosfatemiYüksek PTH seviyeleriDüşük vitamin D seviyeleri

Direkt radiografik filmler veya kemik dansite çalışmaları osteopeniveya osteoporozu gösterir.

Boyun görünteleme normalde gereksizdir, çünki sekonder ve tersiyer HPT dört gland hiperplazisinden meydana gelir.

Preoperatif görüntüleme cerrahiyi kolaylaştırmada yararlı olabilir.

Paratiroid sintigrafi ile primer hiperparatiroidi hastaların %88’de tümör doğru olarak lokalize edebilirken,

Sekonder/tersiyer hiperparatiroidilerin tüm hiperplastik bezlerin sadece %28’desayı ve lokalizasyon paratiroid sintigrafide belirlenebilmiştir.

Primer hiperparatiroidide paratiroid sintigrafi ile bezin ortalama 612mg ağırlığı tesbit edilebilirken, sekonder/tersiyer hiperparatiroidide ise ortalama950mg ağırlığındaki bezler tesbit edilebiliyordu.

Paratiroid sintigrafinin sensitivitesi sekonder ve tersiyer hiperparatiroidide düşük bulunmuştur.

Ciddi Sekonder Hiperparatiroidi Tanısı

Dirençli Sekonder Hiperparatiroidi, Vitamin D ve Cinacalcet ile tedaviye rağmen <300pg/mL’ye düşürülemeyen serum PTH seviyelerinde inatçı ve

progressif yükselmeler olmasıdır.

DİRENÇLİ HİPERPARATİROİDİZMİN PATOGENEZİRol oynayan faktörler

Gecikmiş ve/veya yetersiz tedaviİnatçı hiperfosfatemiParatiroid bez kitlesinde artış

Sekonder hiperparatiroidizm’in medikal tedavisinde kullanılan ilaçlar ve

PTH üzerindeki etkileri

Sekonder HPT’li hastaların tedavisi öncelikle medikaldir.

Sekonder Hiperparatiroidi’de Klasik Tedavi

1- Serum Fosfor düzeylerinin düşürülmesi- Diet- Fosfor bağlayıcılar- Etkin diyaliz

2- Aktif D vitamini(Calcitriol) verilmesi- Oral- İntravenöz

3- Hipokalsemik hastalarda Ca replasmanı- Oral- Parenteral- Diyalizat yoluyla

Kalsiyum ve vitamin D replasmanına dirençli olansekonder HPT’li hastaları tedavi etmek içinson 10-15 yılda birkaç alternatif tedaviler uygulandı.

Alternatif tedavi opsiyonları - Cinacalcet gibi kalsimimetikler, - Yeni fosfat bağlayıcıları(Sevalamer) ve - Hiperkalsemiye daha az yol açan vitamin D analoglarının

(Paricalcitol vb.) kullanımıdır.

DOPPS’ta hemodiyaliz hastalarının %54-86’sı D vitamini kullanıyor.

Sadece Oral Vit D, İspanya ve ABD’de %5-6, İngiltere, Avustralya, Belçika, Kanada, Fransa ve Almanya %55-80 aralığında hastada kullanımı söz konusu.

Sadece İV Vit D, İtalya, Japonya ve İspanya’da %20-30 aralığında, US’de %46, Avustralya ve Belçika’da %0, Fransa’da %0.8, Almanya, İngiltere ve İsveç ‘te %1-6 aralığında idi.

İV vitamin D kullanımı, ABD’de en yüksektir.Çoğu ülkede oral vitamin D kullanımı ön

plandadır.

Oral D vitamini Belçika, Almanya ve Fransa başta olmak üzere DOPPS’a dahil 11 ülkeden7’sinde yüksek oranlarda kullanılmaktadır.

35.655 dializ hastasında uluslararası yapılan(DOPPS) çalışmasında, sekonder HPT tedavisindekideğişiklikler ve sonuçları araştırıldı.

İV vitamin D ve Cinacalcet kullanımında artış ve paratiroidektomi oranlarında düşüş saptandı.

Türkiye’de hastaların %81’inin fosfor bağlayıcı kullandığı veSıklıkla kalsiyum asetat veya sevelamer’in tercih edildiği görülmüştür.

Ülkemizde aktif D vitamini kullanımı %40-50 aralığında değişmektedir.

Türkiye’de aktif D vitamini kullananların büyük çoğunluğu intravenöz D vitamini kullanmaktadır.

Sadece Cinacalcet tercihi %0.6-4 aralığında olmak üzere düşük idi.

Cinacalcet ve oral D vit . sadece A.B.D’de %0.9, İspanya’da %1.4 iken diğerlerinde %2.4-14.9 aralığında idi.

Cinacalcet ve İV D vit. İspanya %19, A.B.D %12.9 diğerleri %0-4 aralığında idi.

CİNACALCET, İspanya’da(%35) ve A.B.D’de(%20.8) yüksek,Kanada’da(%6.1), Belçika’da(%8.5), İngiltere’de(%9.4) düşük

oranlarda kullanılıyordu.

Ülkemizde Cinacalcet kullanımı %14 dolaylarında bildirilmektedir.İspanya ve A.B.D’inin değerlerine yakın olduğu görülmekte.

PTH >600pg/mL. Kanada’da %24, Avustralya’da %22, İngiltere ve A.B.D’de %17, İsveç %16, Fransa’da %13,

Almanya’da %8, İtalya’da %9, Japonya’da %1 idi.

US-DOPPS verilerine göre,A.B.D’de 4 yıl içinde >600pg/mL PTH görülme oranı

%11’den %20’ye yükseldi.

Türkiye’de kronik hemodiyaliz tedavisi yapılan hastaların 2013 yılı sonu itibarıyla ciddi PTH yüksekliği(>600pg/mL) yaklaşık %19 dolaylarında raporlandı.

Bu değer A.B.D’nin değerlerine(%20) çok yakın !!!

DOPPS ülkelerinde(Japonya hariç) PTH seviyeleri son yıllarda arttı.

PTH artışının nedeni olabilecek tedavi rejimleri, değişmedi.

PTH artışından sorumlu 2009 KDIGO guideline’da yapılan hedeflerdeki değişikliklerdir.

PTH hedef değerlerinin yeniden belirlenmesi uygun olur.

SEKONDER HİPERPARATİROİDİ’DE PARATİROİDEKTOMİ NE ZAMAN ?

Medikal tedaviye dirençli hastlarda paratiroidektomi yararlıdır.

Paratiroidektomi için muhtemel endikasyonlar

Medikal tedaviye dirençli, Belirgin olarak yüksek partiroid hormon seviyeleri ileSemptom ve bulguları olan hastalara

PARATİROİDEKTOMİ yapılır.

Belirgin olarak yüksek, dirençli PTH seviyelerine rağmen semptom ve bulguları olmayan hastalarda paratiroidektomi yapılması tartışmalıdır.

Paratiroidektomi, Konservatif tedavi ile etkili kontrol sağlanamazsa

(PTH >1000pg/mL ve hiperkalsemi)VEYA

Medikal tedaviye dirençli iseVEYA

Hiperplastik glandın en az birisinin volümü >500 mm³ olan hastalarda yapılması uygundur.

Sekonder HPT’li hastalarda Paratiroidektomi endikasyonlarıKalsifilaksiHasta tercihiMedikal takip mümkün değilse Maksimal medikal tedavi yetersizlik bulguları

Hiperkalsemi OsteoporozHiperkalsiüri Semptomlar : pruritus, patolojik kemikPTH >800pg/mL kırığı, yumuşak doku Hiperfosfatemi(kalsiyum x fosfor >70) kalsifikasyonları, ciddi

vaskuler kalsifikasyonlarveya kamik ağrısı

Sekonder hiperparatiroidili hastalarda paratiroidektomi yapılmasını gerektirenyaşam tehdit edici durum kalsiflaksidir.

Kalsiflaksi, doku kalsifikasyonu ve iskemik nekroza neden olan genişleyebilen,ağrılı, ciltte purpurik lezyonlar şeklindedir. Tedavi edilmezse kuru gangrenegötürür.

Kalsiflakside yaygın sepsis ve yara olması sıklıkla(%87) mortaliteye yol açar.Kalsiflakside paratiroidektomi survival’ı iyileştirir, yara iyileşmesini, ağrının azalmasını

ve amputasyon ihtimalinin azalmasını sağlar.

KALSİFLAKSİDE PARATİROİDEKTOMİ

Semptomatik olan ve sekonder hiperparatiroidi bulguları olan hastalarda,

Paratiroidektomi için serum iPTH düzeyleri >800pg/mL olmalıdır.

Paratiroidektomi endikasyonu için hiperparatiroidisemptom ve bulguları

Ciddi hiperkalsemi

Progressif ve debilite edici hiperparatiroid kemik hastalığı

Dirençli kaşıntı

İlerleyici iskelet dışı kalsifikasyon veya kalsiflaksi

İzah edilemeyen myopati

Asemptomatik hastalar

Medikal tedaviye dirençli fakat semptomları olmayan ciddi hiperparatiroidilidiyaliz hastalarının bazısına paratiroidektomi önerilir.

Bunlar daha genç (<65 yaşlarında) ve birkaç comorbiditesi olan hastalardır.

Asemptomatik hastalarda paratiroidektomi endikasyonu için PTH seviyesi >1000pg/mL olarak kabul edilmektedir.

Asemptomatik fakat PTH’ı belirgin yüksek olan hastalarda Paratiroidektominin hasta survival’ını iyileştirdiğigözlemsel iki çalışmada rapor edildi.

Paratiroidektominin diğer yararları

Paratiroidektomi kemik dansitesini iyileştirir ve kırık riskini azaltır.

Eritropoetin dirençli anemi paratiroidektomi sonrası iyileşebilir.

Paratiroidektomi nutrisyonel durumu, humoral ve hücresel immuniteyi iyileştirebilir.

Kan basıncı üzerindeki etkileri konusunda tartışmalar vardır.

GUİDELİNE’LARDA PARATİROİDEKTOMİ NE ZAMAN ?

Avustralya CARI Guideline,Sekonder HPT’nin Cinacalcet tedavisi, paratiroidektomi ve

fraktür oranlarını azaltır.

Cinacalcet tedavisinin hospitalizasyon, kardiyovaskuler mortalite, tüm sebepli mortalite, veya yaşam kalitesini etkilediği gösterilememiştir.

Cinacalcet kullanımına rağmen PTH, kalsiyum, fosfat veya Ca X P değerlerihedef seviyelere gelememiş hastalarda PARATİROİDEKTOMİönerilmektedir.

Paratiroidektomi özellikle,• iPTH seviyeleri sürekli >800pg/mL olan hastalarda, VEYA• Düzeltilmiş serum Ca, fosfat veya CaXP seviyelerinin hedef

değerlerin üzerinde olması ile birlikte iPTH seviyelerinin sürekli >470pg/mL olan hastalardaDÜŞÜNÜLMELİDİR !!!

http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/KDIGO%20CKD-MBD%20GL%20KI%20Suppl%20113.pdf

2009 yılında yayınlanan KDIGO guideline’da,

Medikal tedaviye cevap vermeyen ciddi hiperparatiroidizmlidiyaliz hastalarında PARATİROİDEKTOMİ önerilmiştir.

Medikal tedaviye dirençli olan hiperkalsemi ve/veya hiperfosfatemi ile birlikteciddi hiperparatiroidizmli (iPTH >800pg/mL) hastalarda

PARATİROİDEKTOMİ tavsiye edilmelidir.

PARATİROİDEKTOMİ NE ZAMAN YAPILAMAZ ?

Paratiroidektomi öncesi hastalar yüksek serum aluminyum seviyesi için taranmalıdır.

Aluminyum birikimi nedenli kemik hastalığı hiperkalsemi, kemik ağrısı ve benzerradiografik görünümler meydana getirerek hiperparatiroidizmebenzeyebilir.

Paratiroidektomi, aluminyum nedenli osteomalasia ve adinamik/aplastik kemik hastalığını kötüleştirebilir.

Serum Aluminyum düzeyleri yüksek olan hastalara Paratiroidektomiyapılmamalıdır.

Aluminyum dışı kemik hastalıklarıAluminyum nedenli olmayan aplastik/adinamik kemik hastalığı

hiperparatiroidizme benzeyebilir ve paratiroidektomi öncesi dışlanmalıdır.

Adinamik kemik hastalığı olan hastalara yapılan paratiroidektomi kemik hastalığını kötüleştirebilir.

ADİNAMİK KEMİK HASTALIĞI OLAN HASTALARA PARATİROİDEKTOMİ YAPILMAMALIDIR !!!

Hemodiyaliz hastalarında kemik biopsisi ile tesbit edilen kemik hastalığı tipleriNormal……………………………… %2Hafif kemik hastalığı…………. %3 (High-turnover)Osteomalasi…………………….. % 10 (Low-turnover veya anormal minerilizasyon)Adinamik kemik hastalığı…….. % 19 (Low-turnover)Miks hastalık……………………….. % 32 (Anormal minerilizasyon)Osteoitis Fibrosa…………………. % 34 (High-turnover)

PARATİROİDEKTOMİ NASIL YAPILMALI ?

Paratiroid USG ve yüksek duyarlıklı Tc99m sestamibi sintigrafi ile operasyon öncesi lokalize edilir;

Endoskopik total paratiroidektomi ile birlikte ototransplantasyon yapılır; bu yöntem hastanede kısa süre kalmayı sağlar ve rekurrensihtimalini azaltır.

Operasyon sırasında PTH düzeylerine bakılması cerraha yol gösterici olacaktır.

Paratiroidektomi Tipleri

Sekonder hiperparatiroidili dializ hastalarında;Subtotal paratiroidektomiTotal paratiroidektomi ototransplantasyonla birlikteTotal paratiroidektomi ototransplantasyon olmaksızın

Yapılacak cerrahi işlem çoğunlukla cerrahın seçimine bağlıdır.Yetersiz rezeksiyon nedeniyle rekurrens sıktır. Özellikle tersiyer hiperparatiroidili

hastalarda rekurrens sıktır.

Operasyon tipini değerlendiren çalışmalar,

Sekonder hiperparatiroidide, ototransplantasyonsuz total paratiroidektomi rekurrens ve komplikasyonlar açısından uygun bir seçim olarak tesbit edilmiştir.

Ciddi hiperparatiroidizmin etkili cerrahi tedavisi,subtotal paratiroidektomi veya

total paratiroidektomi ile birlikte paratiroid doku ototransplantasyonu yapılarak başarılır.

TERSİYER HİPERPARATİROİDİZM

Tersiyer hiperparatiroidizm, uzun süre devam eden sekonder

hiperparatiroidizm sonrası PTH’nun otonom, aşırı salınımı olarak tanımlanabilir.

Klinik olarak, Hiperkalsemili hastalarda PTH seviyelerinde belirgin yükseklikler

Tersiyer hiperparatiroidi olarak adlandırılır.

Tersiyer hiperparatiroidizm, medikal tedaviye cevap vermeyen hiperfonsiyone paratiroid dokusundan dolayıdır.

Tersiyer Hiperparatiroidizmin tanımıTersiyer hiperparatiroidizm, Parathormonun uzun süreli aşırı sekresyonu ve

bunun sonucu hiperkalsemi durumudur.

Bazı otoriteler başarılı renal transplantasyondan sonra devam eden sekonder hiperparatiroidizm için bu tanımlamayı yaparlar.

Tersiyer HPT, en sık renal transplantasyon yapılanlarda görülür.

Böbrek transplantasyonu yapılmış HPT’li hastaların %1-5’inde tersiyer HPT vardır.

Tersiyer hiperparatiroidizmEtyopatogenezTersiyer hastalık, hiperkalsemiye yol açan aşırı paratiroid hormon

sekresyonunun otonomi kazanması ile karekterizedir.

Etyoloji bilinmez fakat paratiroid hücrelerin monoklonal genişlemesi(hiperplastik glandlar içinde nodül oluşumu) nedenli olabilir.

Kalsiyuma duyarlı mekanizmanın hiperkalsemik seviyelere ayarlanması şeklinde bir değişiklik meydana gelebilir.

Çoğu hastada dört gland tutulumu meydana gelir.

Tersiyer HPT Tanısı

Tersiyer HPT hastalarında,

Serum kalsiyum konsantrasyonları normal veya yüksektir;PTH seviyeleri orta derecede yüksektir,Vitamin D(Calcitriol) ve Fosfor seviyeleri düşer,Alkalen Fosfataz yüksektir.

Tersiyer HPT’de görülebilecek problemlerKemik ağrısı veya kırıklarıKaşıntıNefrolityazisPankreatitYumuşak doku veya vaskuler kalsifikasyonlarMental değişiklikler

Tersiyer HPT Tanısı

Tersiyer hiperparatiroidizm’le karışabilecek durumlar ve hastalıklar 1- Primer hiperparatiroidi2- Ciddi kronik böbrek yetmezliğinden dolayı PTH’yı suprese eden ve

hiperkalsemiye neden olan ilaçları(Ciacitriol vb.) devamlı kullanmak 3- Psikiyatrik hastalıklarda kullanılan ilaçların devamlı kullanımı(lityum vb.)

TERSİYER HİPERPARATİROİDİZM’DE AYIRICI TANI

Tersiyer hiperparatiroidizm semptom ve bulguları primer hiperparatiroidizm’e benzer.

Benzerlikler- Yüksek PTH seviyesi,

- Hiperkalsemi, - Kemik ağrısı, azalmış kemik mineral dansitesi, kırıklar, kaşıntı,

nefrolitiazis, peptik ülser hastalığı, pankreatit, kas zayıflığı,yumuşak doku veya vaskuler kalsifikasyonlar, mental durumdeğişiklikleri ve bozulmuş graft fonksiyonu.

TERSİYER HİPERPARATİROİDİZM’DE AYIRICI TANI

Tersiyer hiperparatiroidi ile primer hiperparatiroidi biribirine benzer.

Aralarındaki en önemli fark, Tersiyer hiperparatiroidi’de

Uzun süre devam eden malabsorpsiyon veyaBöbrek yetersizliği gibi

bir hastalığın eşlik etmesidir.

TERSİYER HİPERPARATİROİDİZM’DE AYIRICI TANI

Tersiyer hiperparatiroidide tedavi cerrahi operasyondur. Yani Paratiroidektomidir.

Tersiyer HPT’li hastalarda Paratiroidektomi endikasyonlarıCiddi hiperkalsemi(serum Ca >11.5 veya 12mg/dL)İnatçı hiperkalsemi(cerrahi sonrası 3-12ay süreyle serum Ca >10.2mg/dL)Ciddi Osteopeni(düşük kemik mineral dansitesi)Semptomatik hiperparatiroidizm

Yorgunluk Mental durum değişiklikleriKaşıntı Böbrek taşı hikayesiKemik ağrısı veya patolojik kemik kırığı Peptik ülser hastalığı

Paratiroidektomi Tipleri

Tersiyer hiperparatiroidili hastalarda;- Subtotal paratiroidektomi- Total paratiroidektomi ototransplantasyonla birlikte- Timektomi(ektopik paratiroid glandı sık olduğundan özellikle

inferior paratiroid glandı yoksa yapılmalıdır)

Yapılacak cerrahi işlem çoğunlukla cerrahın seçimine bağlıdır.Yetersiz rezeksiyon nedeniyle rekurrens sıktır. Özellikle tersiyer hiperparatiroidili

hastalarda rekurrens sıktır.

Operasyon tipini değerlendiren çalışmalar,

Tersiyer hiperparatiroidide, subtotal paratiroidektomi ile ototransplantlı total paratiroidektomi benzer başarıda bulunmuştur.

RENAL TRANSPLANTLI HASTALARDA PARATİROİDEKTOMİ

İnatçı Hiperparatiroidizm ve Hiperkalsemi : Renal transplantasyondan sonra inatçı hiperparatiroidizm

gözlenebilir.

İnsidensi %30-50 bulunmuştur.

Hiperkalsemi gelişimi uzun dializ süresi ve paratiroid bez hacmi ile ilişkilidir.

Poliklonal bezler renal tx sonrası tedrici olarak gerileyecektir.

İnatçı hiperparatiroidizme katkıda bulunabilen ilave faktör monoklonal büyümeye noduler değişimdir.

FGFR1 : Fibroblast growth factor receptor 1

Noduler hiperplazi gelişen hastalarda renal transplantasyon sonrası iyileşme olmaz.

Hiperkalsemide, hiperparatiroidiye ilave katkıda bulunabilen diğer faktörler- İnatçı hiperfosfatemiyle birlikte yumuşak doku Ca Fosfat depolarının

erimesi,

- Calcitriol üretiminin normalleşmesi, yüksek PTH ve barsaktan Caabsorpsiyonunda artış,

- Tubuler Ca emiliminde artış,

- Plazma albumin konsantrasyonunda yükselme.

Renal transplantlı hastalarda paratiroidektomi için 2 major endikasyon vardır.

1- Erken post-transplant dönemde ciddi semptomatik hiperkalsemi

2- İnatçı belirgin hiperkalsemi

Transplante hastalarda paratiroidektomi endikasyonları1- Transplantasyondan 6-12 ay sonra bile devam eden asemptomatik

hiperkalsemi(11mg/dL)2- Ciddi akut hiperkalsemi(3 ay boyunca >12mg/dL Ca seviyeleri)3- Graftın nefrokalsinozisi4- GFR’nin azalması5- Osteodistrofi(hiperkalsiüri >300mg/dL,kemik ağrısı, fibroz-kistik osteoitis,

osteopeni, subperiostal resorpsiyon)6- Vaskuler kalsifikasyon

CINACALCET TEDAVİSİ PARATİROİDEKTOMİNİN YERİNİ TUTABİLİR Mİ?

7446 hastada yapılan 18 meta-analiz çalışmasın’da standart tedaviye ilave Cinacalcet ile sadece standart tedavi alan hastalar karşılaştırıldı.

Yüksek PTH düzeyleri olan dializ hastalarında, Cinacalcet tedavisi ile

Paratiroidektomi ihtiyacı azaldı fakatTüm sebepli veya kardiyovaskuler mortalite iyileşmedi.

6 çalışmada 2548 sekonder hiperparatiroidili diyaliz hastası meta-analizle değerlendirildi.

Cinacalcet ile birlikte klasik tedavi kullanılan hastalar sadece klasik tedavi yapılan hasta grubu ile karşılaştırıldı.

Cinacalcet grubunda KDOQI hedefleri daha fazla sayıda hastada gerçekleşti.

Cinacalcet grubunda bulantı, kusma, diare ve hipokalsemi sıklıkla görülenyan etkilerdir.

Böbrek transplantasyonu yapılmış fakat inatçı sekonder hiperparatiroidizmi ve hiperkalsemisi olan hastalara Cinacalcet uzun süre verildi.

Ortalama 53 ay, Cinacalcet ortalama 40mg/gün verildi.

Serum Ca 11mg/dL’den 10.2mg/dL’ye düştü; fakat serum PTH düzeyleri değişmedi.

Böbrek transplantasyonu sonrası hiperparatiroidizm nedenli inatçı hiperkalsemide Cinacalcet ile,

Serum Ca normale düşmüş, iPTH azalmış ve serum fosforu artmış.

Cinacalset kesildikten sonra hastaların %50’sinde Ca normal seviyelerde devam etmiş; Hastaların %50’sinde ise 10 ay sonra ilaç yeniden başlanmış.

Sekonder hiperparatiroidizm tedavisinde PTH ve Alkalen Fosfataz’ın kontrolü Cerrahi operasyonla başarılabilirken, Cinacalcet’in etkisi bulunmamış.

Cinacalcet yerine cerrahi paratiroidektomi önerilmekte.

Post-renal transplant hastalarda dikkatli takiple Cinacalcet kullanımı paratiroidektomiye alternatif olabilir.

Ancak,Bazı çalışmalarda Cinacalcet’in sadece paratiroidektomi

yapılamayanlara verilmesi tavsiye edilmektedir.

Renal transplantasyon sonrası hiperkalseminin tedavisi :İlk tedavi opsiyonu Cinacalcet olmalı ve cevap yoksa paratiroidektomi

düşünülmelidir.

Renal Tx sonrası Hiperkalsemide Cinacalcet ve Paratiroidektomi Tedavi Algoritmi

SEKONDER HİPERPARTİROİDİZMLİ HASTALARDA PARATİROİDEKTOMİ ‘NİN ÜLKEMİZ SONUÇLARI

Ülkemizde Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesinin çalışması;Sekonder hiperparatiroidi tanılı 36 hastaya subtotal paratiroidektomi

yapılmış.Serum PTH düzeyleri ortalama:1536pg/mL, Ca:10.4mg/dL imiş.Operasyon sonrası serum PTH:128pg/mL, Ca:8.1mg/dL’ye düşmüş.

Sonuç olarak, paratiroidektomi ile serum kalsiyum ve parathormon seviyeleri önemli ölçüde düşmüş.

Ülkemizde Selçuk Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesinde yapılan çalışma; 2001-2005 arası kronik böbrek yetmezliği ve sekonder hiperparatiroidizm

tanılı 14 hastaya paratiroidektomi yapılmış. Hastaların ortalama serum Ca:12.2mg/dL, PTH:878pg/mL imiş.Tüm hastalara subtotal paratiroidektomi yapılmış.

Paratiroidektomi yapılan tüm hastalarda klinik ve laboratuvariyileşme saptanmış.

SEKONDER HİPERPARATİROİDİ’DE

PARATİROİDEKTOMİNİN PROGNOZA ETKİSİ

Paratiroidektomi, hiperparatiroidizm nedenli hiperkalsemi, hiperfosfatemi, kemik ağrısı ve myopatiyietkili bir şekilde tedavi eder.

PARATİROİDEKTOMİNİN RİSKLERİ VE SONUÇLARISDBY hastalarındaki post-operatif riskler primer hiperparatiroidizm

nedeniyle paratiroidektomi yapılan genel populasyonla aynıdır.

Paratiroidektomi sonrası komplikasyonlarHastaların %33.7’sinde komplikasyonlar meydana geldi.

Ciddi Hipokalsemi % 30.9Hematom/kanama % 2.8Vokal cord paralizisi % 0.6Yara infeksiyonu % 0.6Seroma oluşumu % 0.6

2007-2009 arası USRDS kayıtlarına göre 4435 hastaya paratiroidektomi yapılmış.Paratiroidektomi sırasında ve taburcu olduktan 30 gün sonra,

%2’si ölmüş,%23.8’i yeniden hastaneye yatırılmış,

Paratiroidektomiden sonraki yıl içinde ise,Hospitalizasyonlar %39 artmış,Hastanede yatış süresi %58 uzamış, Yoğun bakıma yatış %69 yükselmiş,Hipokalsemi nedeniyle acil başvuru 20 kat artmıştı.

Paratiroidektomi sonrası, Sekonder hiperparatiroidi için reçete yazma sayısında artış,

Kalsimimetiklerin kullanımında azalma,

Vitamin D kullanımında artış belirlenmiştir.

Paratiroidektomi sonrası, elektif veya acil şartlarda doktora başvuru sayısında artış olduğu rapor edilmiştir.

2004-2010 arası takip edilen ve PTH seviyeleri >800pg/mL olan 221 hemodiyaliz hastasında, Paratiroidektomi yapılan ve yapılmayan hastalar ortalama 3 yıl takip edildi.

Tüm sebepli mortalite, Paratiroidektomi yapılan hastalarda daha düşük bulundu.

1993-2009 arası A.B.D.’de totale yakın

paratiroidektomiyapılmış 150 SDBY

hastası

USRDS kayıtlarında olan benzer

özelliklerde 1044 SDBY hastası

(kontrol grubu)

Yaş, cinsiyet, ırk, böbrek yetmezliği sebebi olarak diabet, dializde kalınan yıllar,dializ modalitesi gibi özellikleri birbirine benzer olan iki grup oluşturuldu.

SURVİVAL KARŞILAŞTIRMASI YAPILDI.

X

Her iki grup ortalama 3.6 yıl takip edildi.

Her iki grup değişkenleri benzer hale getirildiğinde,

Totale yakın paratiroidektomi yapılmış hastalarda, Tüm sebepli mortalite riskinin %37 Kardiyovaskuler ölüm riskinin %33

azaldığı belirlendi.

PARATİROİDEKTOMİ NE ZAMAN ?

Diet, Calcitriol, antifosfat ilaçlar, etkin diyaliz tedavisine cevapvermeyen sürekli yüksek PTH(>800pg/mL) düzeyleriolan hastalarda,

Sürekli hiperkalsemik (Ca >11mg/dL) sekonder HPT’li hastalarda,

Cinacalcet uygulanmalı; ancak hasta survival’ı göz önüne alındığında Paratiroidektomi öncelikle düşünülmelidir.

Renal Transplantasyon sonrası hiperkalsemik ve yüksek PTH(>120pg/mL)seviyeleri olan hastalarda Paratiroidektomi düşünülmelidir.