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la ricostruzione del legamento crociato anteriore
Prof. Fabio ZanchiniProfessore Aggregato di Ortopedia e TraumatologiaSeconda Università di NapoliI Policlinico
Lezione III AnnoScuola di Specializzazione in Medicina dello Sport
Seconda Università degli Studi di NapoliDipartimento di Ortopedia, Traumatologia, Medicina Fisica e Riabilitativa
•Lesioni meniscali 48% a pochi mesi 25% a 1 anno 12% a 5 anni 1% a 10 anni•Precoci danni cartilaginei• Lesioni legamentose periferiche• Artrosi
Dejour 1988
Evoluzione del ginocchio con instabilità conseguente a lesione del LCA
• Limitazione dell’articolarità (artrofibrosi)
• Disturbi femoro-rotulei
• Indebolimento del quadricipite
Complicanze tardive legate alla ricostruzione del LCA
Valutazione delle indicazioni
Conoscenza delle problematiche della ricostruzione del LCA
“ no knee is so bad that cannot be made worse by surgery “
“ nessun ginocchio è tanto malridotto quanto lo può
diventare dopo l’intervento chirurgico “
J. C. Hughston
•Valutazione delle lesioni associate
• Valutazione delle lesioni parziali
• Soggetti candidati al trattamento conservativo
Indicazioni al trattamento chirurgico
Classificazione di Hughston
delle instabilità rotatorie
(JBJS 1976)
Valutazione delle lesioni parziali
Come quantificarle ?
Che evoluzione hanno ?
Rottura funzionalmente completa
allungamento 57%
Soluzione di continuo allungamento 80-100 %
Noyes JBJS 1974
L’evoluzione di una lesione parziale a lesione completa è legata all’entità del
danno iniziale
% LCA rotto % Progressione a rottura completa
< 25% 12% 50% 50% 75% 86%
• Pivot shift assente
• KT 1000 normale o < 3-4 mm
• Fibre lesionate < 50%
• Instabilità soggettiva (cedimenti)
negativa
Aglietti 1999
Tendenza attuale al trattamento conservativo
• Non scheletricamente maturi• Infezioni articolari o sistemiche• Malattie Reumatiche• Collagenopatie• Non motivati•Anziani• Sedentari
Soggetti con lesioni complete candidati al trattamento conservativo
• Trattamento delle lesioni associate
• Posizionamento dei tunnel ossei
• Plastica della gola
• Tensionamento e fissazione
• Riabilitazione
Presupposti per il successo della ricostruzione chirurgica del LCA
Ciascuna lesione non trattata ha il
potenziale per influenzare
negativamente il risultato
Trattamento delle lesioni associate
“ Se le rotture del LCA sono le più comuni lesioni
legamentose … queste non sono le più importanti “
Smillie 1962
Instabilità rotatoria antero-mediale
1. Legamento collaterale
mediale
2. Legamento posteriore
obliquo
Il Leg. posteriore obliquo è il > deterrente alla rotazione esterna ed il supporto mediale
primario contro lo stress in valgo
(Hughston, Barret, Muller)
Il Menisco Interno è un fondamentale limitante dello stress in valgo e della
lussazione anteriore della tibia
Deve essere a tutti i costi risparmiato !!!
Instabilità rotatoria antero-laterale
Legamento capsulare
antero-laterale
Instabilità rotatoria postero-laterale
• Legamento
collaterale
laterale
• Tendine del
popliteo
• Disinserzione menisco esterno
Posizionamento dei tunnel ossei
Isometria
Ricostruzione isometrica
Quasi isometria
Punto di emergenza del tunnel tibiale
nel centro dell’inserzione
anatomica
5-7 mm avanti e leggermente
mediale alla spina tibiale interna
Punto di emergenza del tunnel femorale
Nel piano sagittale
molto posteriore
Nel piano frontale alle ore 11
Posizionamenti non isometrici
• Perdita della flessione o della
estensione
• Danno cartilagineo ad opera della
compressione articolare
• Allungamento o rottura dell’innesto
Foro tibiale troppo posteriore
Allungamenti eccessivi in estensione
Foro tibiale troppo anteriore
• Deficit dell’estensione fino al fallimento
dell’innesto• Impingement con la
gola
Foro tibiale troppo laterale
Impingement con la parete laterale
Foro femorale troppo anteriore
• Aumento della tensione in flessione
• Lassità nei primi gradi di flessione
Foro femorale troppo posteriore
o posizione “over
the top”
• Aumento di tensione in estensione
La gola intercondiloidea può essere stenotica per:
• Stenosi congenita
• Osteofitosi
E’ obbligatorio ripristinare la normale ampiezza della gola
• Impingement
• Adeguata esposizione
Quanto osso rimuovere ?
• Forma della gola
• Osteofitosi
• Diametro dell’innesto
• Posizionamento del tunnel tibiale
• Mobilizzazione precoce del
ginocchio e della femoro-rotulea
• Esercizi a catena cinetica chiusa
Riabilitazione