profesionales para Diagnóstico prenatalpublicaciones.san.gva.es/publicaciones/documentos/V.660-2013.pdf · Su objetivo es seguir mejorando la detección prenatal de los defectos

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Diagnóstico prenatalen la Comunitat Valenciana

Manual para profesionales

INTERIOR DIAGNOSTICO:Maquetación 1 23/04/13 9:14 Página 1


2013

Diagnóstico prenatalen la Comunitat Valenciana

Manual para profesionales


Coordinación

Direcció General de Salut PúblicaCarmen Barona VilarDiana Carolina Chaparro BarriosJose Antonio Lluch RodrigoRosa Más PonsElías Ruíz RojoDirecció General d’Assistència SanitàriaConsuelo Peris Piqueras Pablo Rodríguez Martínez

Comisión técnica asesoraAmparo Alba Redondo. Laboratorio de Bioquímica, Hospital La Fe, ValenciaAraceli Carbonell Moncho. Laboratorio de Bioquímica, Hospital General de ValenciaAna Cuesta Peredo. Laboratorio de Citogenética, Hospital Clínico, ValenciaManuel Fillol Crespo. Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital de La Plana, Vila-RealMilagrosa González Rodríguez. Matrona, Centro de Salud L’Altet, ElxBegoña Laíz Marro. Servicio de Análisis Clínicos, Hospital La Fe, ValenciaPilar Lechón Vañó. Matrona, Centro de Salud de Burjassot, ValenciaConcepción Martínez Camarasa. Laboratorio de Bioquímica, Hospital Clínico, ValenciaAlfredo Millá Jover. Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital General de ElcheEva Moya Artuñedo. Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital de La Plana, Vila-RealCarmen Orellana Alonso. Unidad de Genética y Diagnóstico Prenatal, Hospital La Fe, ValenciaCarmen Pérez-Oltra. Laboratorio de Bioquímica, Hospital Dr Peset, ValenciaSilvia Pesudo Calatayud. Laboratorio de Bioquímica, Hospital de La Plana, Vila-RealAna Palacios Marques. Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital General de AlicanteAlfredo Perales Marín. Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital La Fe, ValenciaGerardo Presencia Rubio. Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Lluís Alcanyís, XàtivaJuana Rodríguez Delgado. Laboratorio de Citogenética, Hospital General de ValenciaMª Carmen Ruíz Piña. Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico, ValenciaMaría Salinas Lacosta. Servicio de Análisis Clínico, Hospital San Juan de AlicanteÁngeles Sánchez Herrero. Laboratorio de Citogenética, Hospital General de CastellónFrancisco Tomás Bosch. Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital General de ValenciaMar Tárrega Rico. Matrona, Centro de Salud de Alfafar, ValenciaRuth Tirado Ramos. Centro de Salud Rafalafena, CastellónCelia Trigo Maestro. Laboratorio de Bioquímica, Hospital General de AlicanteElia Villar Graullera. Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital General de CastellónCarmen Valldecabres Ortiz. Área de Diagnóstico Biológico, Hospital de la Ribera AlziraEncarna Villarroya Navarro. Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Virgen de los Lirios, Alcoi

Este documento ha sido sometido a la valoración y aprobación de todos los servicios de obstetricia y ginecología y serviciosresponsables de los laboratorios de bioquímica y citogenética de la Comunitat Valenciana.

Edita: Generalitat. Conselleria de Sanitat© de la presente edición: Generalitat, 2013© de los textos: los autoresISBN: 978-84-482-5813-9Depósito legal: V-660-2013Imprime: Kolor Litógrafos, S.L.


ÍNDICE

Presentación.................................................................................................................7

Prólogo .......................................................................................................................9

1. Antecedentes ...........................................................................................................11

2. Objetivos ................................................................................................................13

3. Análisis de situación ...................................................................................................15

4. Estrategias de cribado prenatal .....................................................................................21

5. Propuesta de cribado prenatal de defectos congénitos en la Comunitat Valenciana........................27

6. Bibliografía..............................................................................................................41

7. Anexos ...................................................................................................................45

7.1. Recomendaciones para los laboratorios de cribado bioquímico ......................................47

7.2. Recomendaciones para el cribado ecográfico ...........................................................48

7.3. Recomendaciones para los laboratorios de citogenética ..............................................51

7.4. Evaluación del cribado prenatal ...........................................................................52

7.5. Documentos informativos para la mujer y de consentimiento informado ..........................59

5



PRESENTACIÓN

El Programa de Atención al Embarazo de la Conselleria de Sanitat busca alcanzar el nivel óptimo

de salud tanto para las mujeres gestantes como para sus hijos e hijas. Para ello resulta necesario

adaptar los contenidos del mismo a los cambios sociodemográficos acontecidos en las últimas

décadas en la Comunitat Valenciana. Y además, hay que sumar el interés de valorar e incorporar

las técnicas y procedimientos recomendados desde la evidencia científica.

La vigilancia de la salud de la mujer durante el embarazo se orienta fundamentalmente hacia la

prevención e incluye la oferta sistemática y protocolizada de una serie de pruebas encaminadas a

detectar riesgos de forma precoz.

El manual que se presenta en estas páginas sobre el Diagnóstico prenatal en la Comunitat ha sido

elaborado con el apoyo de un grupo multidisciplinar de expertos y sometido al consenso de los

servicios asistenciales de los diferentes departamentos de salud.

Esta publicación responde a la necesidad de establecer un abordaje único y homogéneo en el

sistema sanitario público valenciano, que garantice la equidad en el acceso y la eficiencia en los

resultados.

Por todo ello, espero que resulte una herramienta de utilidad para todos aquellos profesionales

que atienden a las mujeres embarazadas y que contribuya a mejorar la salud materna e infantil en

la Comunitat.

Manuel Llombart Fuertes

Conseller de Sanitat

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PRÓLOGO

Este manual se enmarca dentro de las actualizaciones que de forma periódica lleva a cabo la

Conselleria de Sanitat, con la finalidad de garantizar la mejor atención a la mujer durante el

embarazo. Su objetivo es seguir mejorando la detección prenatal de los defectos congénitos más

frecuentes, que incluyen tanto cromosomopatías como el síndrome de Down, como alteraciones

de la morfología fetal identificables mediante ecografía.

El nuevo documento supone una mejora respecto a la estrategia de diagnóstico prenatal planteada

en el Manual de Control Básico del Embarazo vigente, en tanto que propone ofrecer las pruebas

que presentan los mejores resultados en efectividad y seguridad. Ello supone apostar por las

pruebas de cribado de primer trimestre del embarazo y ofrecerlas a todas las mujeres,

independientemente de su edad, ya que esta variable se tiene en cuenta para ajustar el cálculo

del riesgo. En caso de que el control prenatal se inicie con posterioridad a la semana 14 de

gestación, se propone ofrecer el cribado bioquímico de segundo trimestre, ampliando el número

de marcadores. De este modo la secuencia establecida permitirá asegurar que las pruebas invasivas

que se lleven a cabo sean las estrictamente necesarias.

La actualización y normalización de la práctica clínica ha sido posible gracias al apoyo y

colaboración de un grupo multidisciplinar de personas expertas, especialistas en los diferentes

ámbitos que comprende el diagnóstico prenatal: técnicas de laboratorio, técnicas ecográficas,

técnicas invasivas, información, atención y consejo a la mujer, sistemas de información y

evaluación. Además ha sido sometido a la valoración y aprobación de todos los servicios de

obstetricia y ginecología y servicios responsables de los laboratorios de bioquímica y citogenética

de los hospitales públicos de la Comunitat Valenciana.

9


A todos ellos queremos agradecerles su participación, en aras a garantizar una oferta de diagnóstico

prenatal homogénea en la Comunitat y que la prestación sea lo más eficiente, equitativa y adaptada

a la evidencia científica.

Manuel Escolano Puig

Secretario Autonómico de la Agencia Valenciana de Salud

10


El Decreto 147/1986 de la Generalitat Valenciana, que reguló el programa para la promoción de la

salud de la madre y el niño, es el documento marco en el que se establecieron las bases de la

atención a la mujer en el proceso de la maternidad. La última revisión del programa del control

prenatal en 2003 se recogió en el manual para profesionales sanitarios titulado Control Básico del

Embarazo en la Comunitat Valenciana. En él se establecieron, en base a los conocimientos

existentes, los criterios generales de riesgo y las pruebas disponibles en ese momento para el

diagnóstico prenatal de los defectos congénitos. Se trataba, básicamente, de ofertar el cribado

bioquímico a mujeres menores de 38 años, sin antecedentes familiares o personales de riesgo,

combinado o no con el cribado ecográfico para la detección del pliegue nucal en aquellos casos en

que estuviera disponible, y la posibilidad de una confirmación diagnóstica mediante la realización

de una amniocentesis para determinar el cariotipo fetal en aquellas mujeres con un resultado

indicativo de riesgo alto de anomalías fetales. A toda gestante de 35-37 años o más se le podría

ofertar la realización de una amniocentesis directamente y/o conjuntamente con otras técnicas.

En los últimos años se han producido importantes progresos en el campo del cribado prenatal que

se han ido incorporando a la práctica clínica en los distintos servicios de obstetricia y ginecología

de la Comunitat Valenciana (CV). A su vez, estos avances han conllevado la revisión de algunas de

las recomendaciones incluidas inicialmente en el programa como es el caso de la utilización del

criterio de la edad materna como indicación única para la realización de una amniocentesis.

Una reciente consulta a los servicios de obstetricia de la Comunitat ha puesto de manifiesto que

el diagnóstico prenatal de primer trimestre, combinando marcadores bioquímicos (fßHCG, PAPP-

A) y ecográficos (Translucencia Nucal), se está ofreciendo en todos los departamentos de salud.

Sin embargo existen diferencias organizativas respecto a la secuencia, semana de realización y

puntos de corte utilizados para la valoración del riesgo de cromosomopatías.

11

1 Antecedentes


Respecto al diagnóstico prenatal de segundo trimestre, a todas las gestantes se les realiza ecografía

morfológica entre las semanas 18 a 22 de gestación. Sin embargo, cuando la embarazada inicia el

control en el segundo trimestre de gestación, la oferta de cribado bioquímico no es homogénea y

los hospitales que la realizan utilizan el doble test mediante determinación fß-hCG y la AFP.

Respecto a las pruebas invasivas, aunque más de la mitad realizan biopsias coriales, está más

extendida la amniocentesis. Cabe señalar diferencias en el momento de realización de las pruebas

y en los criterios utilizados. La edad materna superior a 35, 37 ó 38 años está siendo considerada

como criterio médico de amniocentesis, aunque algún centro también la realiza por deseo de la

mujer.

La falta de homogeneidad que muestran estos resultados, hace necesaria una revisión de los

criterios de selección de las gestantes a riesgo y establecer un consenso sobre la estrategia de

diagnóstico prenatal a implantar de forma homogénea en la CV, en aras a que esta prestación sea

lo más eficiente, equitativa y adaptada a la evidencia científica.

12


�Proporcionar a la embarazada información objetiva y clara sobre las indicaciones, riesgos,

alternativas e interpretación de los resultados de las técnicas de diagnóstico prenatal.

�Homogeneizar las pruebas de cribado de anomalías cromosómicas ofertadas a las embarazadas,

de acuerdo con la mejor evidencia disponible.

�Ofrecer diagnóstico prenatal de anomalías estructurales mediante ecografía entre la semana 18

y 22 de gestación.

�Establecer los criterios para la realización de procedimientos invasivos.

13

2 Objetivos



Aspectos sociodemográficos

Tras años de descenso en la tasa de natalidad, el comienzo del siglo vino acompañado de un

aumento mantenido en el número de nacimientos, tanto a nivel de la CV como para el conjunto

del estado, determinado fundamentalmente por el incremento en los nacimientos de madre

extranjera. En el año 2008, la tasa de natalidad de la CV alcanzó el valor máximo de la década,

11,53 nacimientos por mil habitantes, apreciándose en los últimos años un ligero descenso

condicionado probablemente por la situación económica desfavorable y el retorno de una parte

de la población inmigrante a su país de procedencia (Gráfica 1).

Gráfica 1. Evolución de la tasa bruta de natalidad. Comunitat Valenciana, 1975-2011

Fuente: Instituto Nacional de Estadística

De forma paralela a la evolución de la natalidad, se ha producido en las últimas décadas un

aumento en la edad media a la maternidad situándose en el año 2011 en 31,43 años (Gráfica 2).

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TASA

3 Análisis de situación


Gráfica 2. Evolución de la edad media a la maternidad. Comunitat Valenciana, 1975-2011

Fuente: Instituto Nacional de Estadística

El retraso en la maternidad ha supuesto un incremento en el número de gestantes de 35 o más

años. En el año 2005, en los hospitales de la CV se atendieron un total de 10.283 partos en mujeres

≥35 años lo que supuso un 20,45% de los partos. En el año 2011, el número de partos en gestantes

≥35 años alcanzó la cifra de los 14.441, es decir, el 29,73% de los partos. En el conjunto de madres

de ≥35 años el grupo de edad mayoritario son las mujeres de 35-37 años (Tabla 1).

Tabla 1. Número de partos según edad de la madre y titularidad del centro hospitalario. ComunitatValenciana, 2011

Fuente: Registro de Metabolopatías. En 520 partos no se dispone de información del centro de nacimiento y/ola edad de la madre

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EDAD

MED

IA

31,5

Edad de lamadre

Centros públicos Centros privados TOTALNº % Nº % Nº %

> 50 años 5 0,01 3 0,02 8 0,0248-50 años 14 0,04 6 0,05 20 0,0444-47 años 161 0,45 69 0,56 230 0,4841-43 años 836 2,34 346 2,79 1.182 2,4638-40 años 2.670 7,49 1.306 10,53 3.976 8,2735-37 años 5.809 16,29 3.147 25,38 8.956 18,64< 35 años 26.164 73,37 7.522 60,67 33.686 70,09

Total 35.659 100,00 12.399 100,00 48.058 100,00


Atención prenatal

El programa de Atención al Embarazo, Parto y Puerperio en la CV establece como uno de sus

objetivos la captación temprana de las mujeres para iniciar los controles de salud antes de que se

cumpla la 12ª semana de gestación. En el año 2011, el 88% de las gestantes iniciaron el control del

embarazo en atención primaria en el primer trimestre de la gestación, acudiendo la mayoría de

ellas entre la 5ª-8ª semana de gestación (72,2%). En un 9,2% de los casos se realizó la primera visita

prenatal en el 2º trimestre de la gestación, y de ellas el 59,1% lo hicieron entre la 13ª-16ª semana.

La oferta de diagnóstico prenatal de anomalías congénitas en la CV se realiza en todos los

departamentos de salud aunque, como ya se ha indicado, existe una variabilidad manifiesta en

cuanto a los criterios utilizados, siendo especialmente destacable en la indicación de pruebas

invasivas. En el año 2011, según se recoge en el sistema de información de la actividad asistencial

de la Atención Especializada (SISAL), los hospitales públicos de la CV comunicaron haber realizado

un total de 3.223 amniocentesis lo que supuso un 10,5% de los nacimientos. Esta proporción resultó

variable en los diferentes centros hospitalarios, con un rango que osciló desde un mínimo del 2,4%

hasta un máximo del 23,6%.

Anomalías congénitas

El sistema europeo de vigilancia de anomalías congénitas, basándose en los casos incluidos en 16

registros poblacionales pertenecientes a 11 países europeos, obtuvo en el periodo 2000-2006, una

prevalencia global de anomalías cromosómicas de 43,8 por 10.000 nacimientos. En el caso concreto

de las trisomías 21, 18 y 13, esta prevalencia fue de 23,0, 5,9 y 2,3 por 10.000 nacimientos,

respectivamente (Wellesley 2012).

17


En la CV se ha puesto en marcha recientemente el Registro Poblacional de Anomalías Congénitas,

englobado dentro del Sistema de Información de Enfermedades Raras, que desde 2011 forma parte

de la Red Europea de Registros Poblacionales para la Vigilancia Epidemiológica de Anomalías

Congénitas (EUROCAT). Los primeros resultados muestran que, en el periodo 2007-2010, se

registraron 4.097 menores de un año residentes en la CV con al menos una anomalía congénita, lo

que representa una prevalencia global de 233,5 por 10.000 nacidos. Las anomalías congénitas más

frecuentes fueron las cardíacas, con una prevalencia de 87,09 por 10.000 nacidos, seguidas de las

anomalías cromosómicas (32,9 por 10.000 nacidos). Entre estas últimas, destaca el Síndrome de

Down, con una prevalencia de 21,65 por 10.000 nacidos, y en menor medida otros síndromes como

el de Patau y Edwards, con prevalencias de 1,47 y 3,72 respectivamente.

Gráfica 3. Distribución de anomalías congénitas por grandes grupos. C.Valenciana 2007-2010

Fuente: Registro Poblacional de Anomalías Congénitas de la CV

18

Síndromesgenéticos+microdelecciones

1,4%

Síndromes teratogénicos0,4%

Otras malformaciones2,7%

Músculo-esqueléticas4,1%

Extremidades8,5%

Genital5,4%

Urinarias10,2%

Defectos de pared abdominal1,1% Digestivas

5,7% Fisura palatal y labio leporino3,2%

Respiratorio2,5%

Cardíacas32,5%

Oído, cara y cuello0,1%

Ojo1,7%

Sistema Nervioso8,4%

Cromosómicas12,3%


Respecto a otras malformaciones congénitas como los defectos del tubo neural, los datos

disponibles en el registro muestran una prevalencia de 6,39 por 10.000 nacidos en el periodo 2007-

2010 (Generalitat Valenciana 2012).

19



Edad materna

La edad materna se estableció inicialmente como criterio de selección de las gestantes de riesgo

tributarias de ser sometidas a amniocentesis, debido a que la probabilidad de que el feto presente

una cromosomopatía se incrementa con la edad de la madre. Así, en la década de los 70 se

consensuó como punto de corte una edad igual o superior a 35 años para ofrecer la realización del

diagnóstico prenatal mediante una técnica invasiva en este grupo de mujeres.

Posteriormente, se ha comprobado que limitar las pruebas diagnósticas al criterio de la edad supone

una tasa de detección de síndrome de Down que no supera el 30% (Nicolaides 2011). A ello hay que

sumar algunas consecuencias negativas como la importante carga psicológica, económica y sanitaria

que conlleva, así como el riesgo de complicaciones generales (infección, contracciones o

hemorragia) y la más frecuente de aborto involuntario, en torno al 0,5% de las amniocentesis, que

implicaría la pérdida de 7 fetos sanos por cada diagnóstico de síndrome de Down (Seeds 2004,

Eddleman 2006).

Por otro lado, las pruebas de cribado disponibles con alta sensibilidad para detectar el síndrome

de Down y otras aneuploidias, no son eficaces en la detección de los fetos con trisomía 13 o con

un número anormal de cromosomas X. Aunque su frecuencia también se incrementa con la edad

materna, la prevalencia de estas cromosomopatías es mucho menor que la del síndrome de Down

y suelen asociarse a anomalías morfológicas detectables en la ecografía de la semana 18-22 de

gestación. De acuerdo con estos argumentos, solamente en las mujeres de 40 años o más podría

considerarse la realización de una prueba invasiva por el criterio de la edad (Summers 2007, SEGO

2010).

21

4 Estrategias de cribado prenatal


Cribado combinado

En los últimos años, los resultados de estudios prospectivos han impulsado la aplicación de distintas

pruebas de cribado prenatal tanto del Síndrome de Down como de otras alteraciones congénitas (defectos

abiertos del tubo neural, trisomía 18 y 13) basadas en la determinación de marcadores bioquímicos,

ecográficos o en la combinación de ambos, tomando en cuenta además la edad de la madre. Estas

técnicas proporcionan una estimación del riesgo de que el feto presente alguna anomalía cromosómica.

Los marcadores bioquímicos se determinan en sangre materna y su aumento o disminución, según

el caso, se relaciona con un mayor riesgo de determinadas alteraciones cromosómicas en el feto.

En función del momento de la gestación en que se analicen se distingue entre:

1.- Marcadores en el primer trimestre de gestación (9+0-13+6 semanas):

• Fracción ß libre de la Gonadotrofina Coriónica Humana (fß-HCG)

• Proteína Plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A)

2.- Marcadores en el segundo trimestre de la gestación (14-20 semanas)

• Alfa-fetoproteína (AFP)

• Fracción ß libre de la Gonadotrofina Coriónica Humana (fß-HCG)

• Estriol no conjugado (uE3)

• Inhibina A

La translucencia nucal (TN) o grosor de la zona econegativa de la nuca del feto, es en estos

momentos el mejor marcador ecográfico para la determinación del riesgo de cromosomopatía fetal

en el primer trimestre de la gestación. El incremento de la TN se ha relacionado fundamentalmente

con la presencia de una trisomía 21. Los fetos con una trisomía 13 ó 18 también suelen presentar

este marcador aumentado. Se trata de un signo fenotípico que se observa más a menudo en los

fetos aneuploides, pero que también puede manifestarse en fetos sin alteraciones cromosómicas.

22


La estimación del riesgo de que el feto presente una trisomía 21 se realiza mediante un programa

informático específico, que en función de los valores bioquímicos y ecográficos obtenidos y

teniendo en cuenta otros parámetros además de la edad materna, calculan este riesgo en términos

de probabilidad en el momento del parto. Algunas aplicaciones permiten calcular también el riesgo

de otras alteraciones cromosómicas, fundamentalmente la trisomía 18 y en menor medida la

trisomía 13. Cuando este riesgo supera un determinado punto de corte, se oferta a la gestante la

realización de una prueba invasiva, que permita la determinación del cariotipo en la muestra

obtenida y la obtención de un diagnóstico de certeza.

En la actualidad coexisten varias estrategias de diagnóstico prenatal de cromosomopatías

basadas en diferentes combinaciones de marcadores bioquímicos y ecográficos junto a la edad

materna (Tablas 2 y 3). La necesidad de valorar la efectividad (tasas de detección y falsos

positivos) y seguridad (pérdidas fetales por amniocentesis) de las diferentes estrategia

impulsaron los cuatro grandes estudios prospectivos que constituyen en la actualidad el punto

de referencia de la organización del diagnóstico prenatal en nuestro entorno. Para una tasa de

falsos positivos (TFP) del 5% señalan una tasa de detección (TD) del 78,7% (estudio BUN), 82%-

87% (estudio FASTER), 83% (estudio SURUSS) y 90% (estudio Nicolaides, coordinado por la Fetal

Medicine Foundation). En conjunto, la TD media de los cuatro estudios está alrededor del 87%

para una TFP del 5%.

Además de la TN, la inclusión en el estudio ecográfico de otros parámetros como el hueso nasal

(HN), el flujo a través del ductus venoso, la arteria hepática o la válvula tricuspídea mejora la

eficacia del cribado (Nicolaides 2011). Sin embargo, la realización de manera rutinaria de esta

ecografía de alta resolución resulta poco eficiente, por el consumo de tiempo que conlleva y

su realización por personal altamente cualificado. Además, su rendimiento no es lo

suficientemente elevado para derivar la decisión final de recomendar o no una técnica invasiva

(SEGO 2010).

23


Tabla 2. Estrategias de cribado prenatal para las aneuploidias fetales más comunes

Fuente: Estudio SURUSS

Tabla 3. Tasas de detección de trisomía 21 para diferentes tasas de falsos positivos, empleandola edad materna, translucencia nucal y determinación bioquímica de fß-HCG y PAPP-A

Fuente: Estudio Nicolaides

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Prueba(Incluyendo edad

materna)Marcadores

EficaciaTFP para una

TD=85%

SeguridadPérdidas fetales x

100.000

IntegradaTN+ PAPP-A 10 semana (12 semana*)AFP, fß-HCG libre, uE3, Inhibina A (14-20semana*)

1,2% (1,3 %*) 9

Sérica Integrada Igual que Integrada sin TN 2,7%(4,9%*) 19

Combinada TN+ fß-HCG libre+PAPP-A10 semanas completas (12 semanas*) 6,1% (6,0%*) 44

Cuádruple AFP + fß-HCG libre+ uE3+ Inhibina A14-20 semanas 6,2% 45

Triple fß-HCG libre, AFP, uE3 14-20 semanas 9,3% 67

Doble fß-HCG libre, AFP14-20 semanas 13% 94

TranslucenciaNucal (TN) TN (12-13 semanas) 20% 144

Tasa de Falsos Positivos (%) Edad materna fß-HCG y PAPP-A Translucencia

Nucal

TranslucenciaNucal

+ fß-HCG y PAPP-A

1% 11,0 26,8 64,6 76,8

2% 17,1 40,2 73,2 79,3

3% 23,2 7,6 75,6 84,1

4% 28,0 51,2 78,0 87,8

5% 30,5 59,8 79,3 90,2


El cribado combinado de primer trimestre puede realizarse en un solo tiempo (valoración

ecográfica y bioquímica el mismo día, alrededor de la semana 12) o en dos tiempos (bioquímica en

la semana 8-13 y ecográfica en la 11+0-13+6). Diferentes instituciones como el Instituto Nacional de

Salud y Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido, La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia

(SEGO) y el Ministerio de Sanidad a través de la Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva

(2011), recomiendan el cribado combinado de primer trimestre, como estrategia más apropiada,

debido a que se ofrece a todas las mujeres, independientemente de su edad, e incluye la edad

materna en el cálculo del riesgo. A la elevada sensibilidad que presenta, se suma la precocidad en

conocer las gestaciones de alto riesgo, lo que permite aplicar técnicas invasivas (biopsia corial)

para detectar las alteraciones cromosómicas de manera precoz. En caso de que la gestante se

incorpore tardíamente al control de la gestación entre la semana 14 y 17 de embarazo, aconsejan

ofrecerle un cribado bioquímico en el segundo trimestre, mediante el cuádruple test, dada su

mayor eficacia respecto al doble y triple test.

El punto de corte para recomendar una prueba invasiva es arbitrario y se ha situado

convencionalmente entre 1/250 y 1/300. El establecimiento de este valor debe tener en cuenta el

número de cribados positivos, la TD y el riesgo de pérdidas fetales atribuibles a la técnica invasiva

(entre 0,5-2%) según la experiencia del operador (SEGO 2010). Si el riesgo es ≥1/250-1/300, se

considerará que la gestación es de riesgo elevado y se ofrecerá a la gestante la posibilidad de una

prueba invasiva. Si por el contrario el riesgo es menor, se ofrecerá a la gestante el seguimiento

ecográfico habitual y no se recomendará realizar prueba invasiva.

Existe un amplio consenso sobre la necesidad de completar el diagnóstico prenatal de defectos

congénitos con la detección de anomalías estructurales en el segundo trimestre de gestación,

mediante la realización de una ecografía a todas las gestantes. La ecografía morfológica de la

semana 18-22 de gestación presenta una tasa de detección de malformaciones mayores de

alrededor del 60% (Gagnon 2009). La capacidad diagnóstica de esta prueba depende de diferentes

factores entre los que destacan el disponer de equipos de calidad y ecografistas formados, así

como, asegurar un tiempo de exploración adecuado.

25



�La realización del cribado prenatal de defectos congénitos se debe ofrecer a todas las gestantes,

asegurando que entienden el significado de las pruebas y que en definitiva se trata de su elección personal.

�El cribado del Síndrome de Down se realizará de manera preferente al final del primer trimestre,

siempre que no existan factores de riesgo que hagan recomendable ofertar directamente una

prueba invasiva. Esta prueba combinada de primer trimestre se ofrecerá a todas las mujeres,

independientemente de su edad, dado que la edad es una de las variables que se tiene en cuenta

para ajustar el cálculo del riesgo. La opción recomendada es el test combinado que incluye:

• Determinación bioquímica: fracción ß libre de la Gonadotrofina Coriónica Humana y

Proteina Plasmática A asociada al Embarazo. La extracción de sangre deberá realizarse

entre las semanas 9-13 de gestación, teniendo en cuenta que si se hace en un tiempo

con la ecografía de la TN el período será entre las semanas 11-13 de gestación.

• Determinación ecográfica: translucencia nucal en el periodo comprendido entre las

semanas 11-13+6 de gestación.

�Cálculo del índice de riesgo a partir del cual se indicará una prueba invasiva: el punto de corte

se establece en 1/270 a término.

�En el caso de que el control prenatal se inicie con posterioridad a la semana 14 de gestación, se

propone ofrecer el cribado bioquímico de segundo trimestre, consistente en el triple test (AFP,

fß-HCG, uE3). Aunque el cuádruple test presenta un mejor rendimiento, la falta de disponibilidad

27

5 Propuesta de cribado prenatal de defectoscongénitos en la Comunitat Valenciana


en los laboratorios de la CV de la técnica de detección de la inhibina A, junto al escaso volumen

de muestras previsibles, hacen más operativo desde un punto de vista organizativo y coste-

efectivo el triple test. Se llevará a cabo entre las semanas 15+0 y 17+6 y el índice de riesgo a

partir del cual se indicará prueba invasiva será 1/270.

�El cribado del diagnóstico prenatal de defectos congénitos se completará con la detección de

anomalías estructurales en el segundo trimestre de gestación, tal como ya venía siendo habitual.

Para ello se ofrecerá la realización de una ecografía morfológica a todas las gestantes en la

semana 18-22 de gestación. No obstante, algunas de las malformaciones que venían detectándose

con esta ecografía pueden también beneficiarse de una detección más temprana con la

realización de la ecografía introducida al final del primer trimestre.

�Criterios para recomendar la realización de una prueba invasiva

• En el primer trimestre de gestación (biopsia corial):

· Test combinado con índice de riesgo elevado.

· Que alguno de los progenitores sea portador de anomalía cromosómica, o tenga historia

familiar de enfermedad de transmisión monogénica con diagnóstico prenatal disponible.

• En el segundo trimestre de gestación, además de las situaciones comentadas para el

primer trimestre, la oferta de amniocentesis se realizará en:

· Gestación previa con cromosomopatía documentada.

· Test combinado del 1er trimestre o triple test del 2º trimestre con un índice de

riesgo elevado.

· Detección de anomalía anatómica en la ecografía morfológica sugestiva de

cromosomopatía.

· Primer control prenatal después de la semana 18 de gestación en mujeres con edad

≥ 40 años.

28


PROTOCOLO DE ACTUACIÓN

5.1. Primera visita prenatal

El acceso al control prenatal en la CV se realiza a través de la atención primaria. Por ello, escompetencia de las matronas que trabajan en este nivel asistencial informar a las mujeres sobrelas diferentes pruebas de diagnóstico prenatal que se ofertan en el marco del control básico delembarazo.

Actuaciones a realizar:

�Información: es fundamental ofrecer información sobre el cribado del síndrome de Down y darla oportunidad a la mujer de debatir y aclarar cualquier duda antes de su inicio.

• Ofrecer la información específica por escrito incluida como consejo en la Historia deSalud de atención primaria (Abucasis).

• Comunicarle los diferentes circuitos a seguir en función de que el resultado del cribadosea positivo o negativo.

• Las decisiones a tomar en cada momento en función de los resultados, así como susconsecuencias.

• El significado del nivel de riesgo que se obtiene con el cribado y que no proporciona undiagnóstico definitivo.

• Información sobre la biopsia corial y la amniocentesis: en qué consisten y cuándo estánindicadas.

• Información objetiva y precisa sobre el síndrome de Down.

�Solicitud del consentimiento informado para el cribado combinado de primer trimestre, deacuerdo con la organización que se establezca en cada departamento de salud.

�Solicitud de marcadores bioquímicos (PAPP-A y fß-HCG) y ecográficos (TN): cada departamentode salud establecerá las pautas y circuitos de derivación desde atención primaria (consulta de

29


la matrona) a su hospital de referencia, en función de que el cribado combinado se vaya a

realizar en un tiempo o en dos. Si el cribado bioquímico y ecográfico se hace en un solo paso, la

extracción de sangre deberá realizarse entre las semanas 11-13 de gestación. En caso de que se

haga en dos tiempos, la extracción de sangre puede realizarse entre las semanas 9-13 de

gestación.

�La solicitud del cribado combinado irá acompañada de los datos sobre la gestante y sobre la

gestación necesarios para poder llevar a cabo la valoración del riego. Así mismo deberá quedar

identificado/a el/la profesional que realiza la solicitud. En la Historia Obstétrica de atención

primaria (Abucasis) se registrará tanto la solicitud como los resultados una vez realizadas las

pruebas.

�Valoración de riesgo elevado de defectos congénitos y derivación al servicio de obstetricia de

referencia para considerar la oferta de una prueba invasiva en los siguientes casos:

• Que alguno de los progenitores sea portador de anomalía cromosómica, o tenga historia


• Gestación previa con cromosomopatía documentada.

• Exposición a teratógenos o enfermedad materna intercurrente con riesgo de patología

fetal.

5.2. Realización del cribado combinado en el primer trimestre

Se llevará a cabo en el centro hospitalario de referencia de cada departamento de salud, donde

habrá establecida una coordinación entre el servicio de obstetricia y el laboratorio de bioquímica

para poder integrar los resultados bioquímicos y ecográficos. Los anexos 7.1 y 7.2.1 de este manual

recogen los requisitos y recomendaciones para los laboratorios que realizan el cribado bioquímico

y para la ecografía del primer trimestre.

30


En un solo paso a las 11-13+6 semanas: realizando la ecografía y la extracción de sangre en un

mismo día. Los resultados de la ecografía (TN y longitud cefalocaudal) se trasladarán al laboratorio

para su introducción en el programa informático, junto al resto de la información necesaria para

el cálculo del riesgo.

En dos pasos: bioquímica en la semana 10 de gestación y ecografía a las 11-13+6 semanas. En

este caso, la realización previa del análisis bioquímico permitirá que el laboratorio incorpore al

programa informático todos los datos de identificación de la gestante junto a los datos bioquímicos

resultantes del análisis de la PAPP-A y fβ-HCG.

Cuando la extracción de sangre se realice en atención primaria, es de suma importancia tener en

cuenta las condiciones para el transporte de las muestras al laboratorio de referencia, que

requerirán refrigeración con control de la cadena de frío. Debe evitarse la exposición de las

muestras a temperaturas elevadas, dada la labilidad de la fβ-HCG.

La muestra de elección será suero, que debe centrifugarse lo antes posible, almacenarse en un

tubo tapado a temperatura de 2-8ºC y procesar la muestra antes de 24 horas, o alternativamente

mantenerla a -20ºC hasta el momento del análisis.

Posteriormente, a las 11+0-13+6 semanas el servicio de obstetricia llevará a cabo la ecografía para

determinar la TN y la longitud cefalocaudal, cuyos valores deberán incorporarse a los que

previamente ya se habían registrado en el programa informático al hacer la extracción de sangre.

Si el programa se ejecuta en red, los datos podrán introducirse directamente sin pasar por el

laboratorio, siendo compartidos desde ambos servicios.

Integración y notificación del resultado del cribado: Una vez integrados los resultados bioquímicos

y ecográficos, se calculará el nivel de riesgo de padecer S Down y otras cromosomopatías. De

manera habitual, el cálculo del riesgo lo llevarán a cabo los laboratorios a través de su programa

31


informático, estableciendo los cauces de comunicación internos para hacer llegar la información

al servicio de obstetricia. La notificación de los resultados del cribado estará vinculada al nivel de

riesgo obtenido:

�Cuando el riesgo obtenido sea elevado (≥ 1/270 a término) el laboratorio lo comunicará de

manera inmediata al facultativo del servicio de obstetricia de referencia. Este profesional será

quien informe a la gestante sobre el significado del resultado de riesgo elevado, le ofrecerá la

realización de una prueba invasiva, explicando la técnica y el tipo de análisis genético que

comporta. La gestante recibirá el formulario del consentimiento informado donde deberá

expresar su decisión sobre la prueba invasiva. Todo ello quedará registrado en la historia

obstétrica de la gestante.

�En los casos de riesgo bajo (< 1/270 a término) la vía de comunicación al servicio de obstetricia

será la que establezca el protocolo interno de cada centro, garantizando siempre la

confidencialidad y haciendo llegar el informe escrito de resultados a la interesada, ya sea

directamente o a través de la matrona de atención primaria que la atiende.

�El informe del resultado debe contener los datos de identificación del laboratorio que realizó la

determinación, del profesional que hizo la solicitud, de la gestante (incluyendo la edad en la

FPP y factores de corrección aplicados), datos ecográficos (edad gestacional y medida de la TN)

así como el nivel de riesgo de S Down y de Edwards.

�El informe del resultado del cribado combinado se incorporará a la historia obstétrica

informatizada (Abucasis), por la matrona de atención primaria encargada del control básico de

la gestante o por el obstetra cuando sea éste quien realice la ecografía y cálculo del riesgo.

32


5.3. Realización del cribado bioquímico en el segundo trimestre

Cuando el control prenatal se inicie con posterioridad a la semana 14 de gestación, se propone

ofrecer el cribado bioquímico de segundo trimestre, consistente en el triple test (AFP, fß-HCG,

uE3). Aunque el cuádruple test presenta un mejor rendimiento, la falta de disponibilidad en los

laboratorios de la CV de la técnica de detección de la inhibina A, junto al escaso volumen de

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CRIBADO COMBINADO DE PRIMER TRIMESTRE

EN UN TIEMPO

Día 0: Información sobre el cribadoDía 1: Semana 11-13+6 de gestación

- Bioquímica: PAPP-A y fß-HCG- Ecografía: TN y LCN

EN DOS TIEMPOS

Día 0: Información sobre el cribadoDía 1: Semana 10 de gestación

- Bioquímica: PAPP-A y fß-HCGDía 2: Semana 11-13+6

- Ecografía: TN y LCN

OFRECER TÉCNICA INVASIVA NO OFRECER TÉCNICA INVASIVA

ESTIMACIÓN DE RIESGO COMBINADO CLÍNICO-BIOQUÍMICO-ECOGRÁFICO

≥ 1/270 < 1/270


muestras previsibles, hacen más operativo desde un punto de vista organizativo y coste-efectivo

el triple test. El anexo 7.1 de este manual recoge los requisitos y recomendaciones para los

laboratorios que realizan el cribado bioquímico.

�Se llevará a cabo entre las semanas 15+0 y 17+6 y el índice de riesgo a partir del cual se indicará

prueba invasiva será 1/270 a término.

�La matrona de atención primaria encargada del control básico del embarazo será quien

habitualmente realice la solicitud al laboratorio de referencia, conjuntamente con la de la

ecografía para datar la edad gestacional (semanas+días). Ésta irá acompañada de los datos sobre

la gestante y sobre la gestación necesarios para poder llevar a cabo la valoración del riego. Así

mismo deberá quedar identificado/a el/la profesional que realiza la solicitud.

�La muestra de elección será suero, que debe centrifugarse lo antes posible, almacenarse en un

tubo tapado a temperatura de 2-8ºC y procesar la muestra antes de 24 horas, o alternativamente

mantenerla a -20ºC hasta el momento del análisis.

�El laboratorio de bioquímica realizará el análisis y el cálculo del riesgo para cromosomopatías y

defecto del tubo neural. En caso de riesgo elevado lo comunicará inmediatamente al servicio de

obstetricia de referencia, donde se informará a la gestante sobre el significado del resultado de

riesgo elevado, se le ofrecerá la realización de una prueba invasiva, explicando la técnica y el

tipo de análisis genético que comporta. La gestante recibirá el documento del consentimiento

informado donde deberá expresar su decisión sobre la prueba invasiva. Todo ello quedará

registrado en la historia clínica de la gestante.

�En los casos de riesgo bajo la vía de comunicación al servicio de obstetricia será la que establezca

el protocolo interno de cada centro, garantizando siempre la confidencialidad y haciendo llegar

el informe escrito de resultados a la interesada, ya sea directamente o a través de la matrona

de atención primaria que la atiende.

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�La matrona de atención primaria encargada del control básico de la gestante, que habitualmente

realiza la solicitud, recibirá una copia del informe del resultado del cribado bioquímico que

incorporará a la historia obstétrica informatizada (Abucasis).

5.4. Realización del cribado de anomalías estructurales

El cribado del diagnóstico prenatal de defectos congénitos se completará con la oferta sistemática

de una ecografía dirigida a la detección de anomalías estructurales en el segundo trimestre de

gestación (18-22 semanas), teniendo en cuenta las siguientes consideraciones:

�Todas las embarazadas recibirán información previa a la realización de la prueba por el

profesional sanitario que realiza el control prenatal (matrona u obstetra). La información debe

ser comprensible y adecuada a las necesidades y requerimientos de la mujer, para ayudarla a

tomar decisiones de manera autónoma. Dicha información incluirá:

• El objetivo de detectar anomalías congénitas, cuya identificación posibilitará diferentes

soluciones que pueden ir desde la interrupción de la gestación hasta el tratamiento

prenatal o inmediato tras el parto.

• Las limitaciones y tasas de detección de la técnica. La variabilidad diagnóstica está

vinculada a la semana de gestación (mayor en la 20ª semana), el tipo de anomalía,

determinadas condiciones de la gestante (obesidad, oligoamnios…) y de la posición fetal,

que en ocasiones puede dificultar la exploración.

�Solicitud del consentimiento informado para el cribado de anomalías estructurales.

�Siguiendo el protocolo del control básico del embarazo, la matrona de atención primaria derivará

a la gestante al servicio de obstetricia de referencia, donde se llevará a cabo entre las semanas

18 y 22 de gestación.

35


�Una vez realizada la ecografía (anexo 7.2.2.) se emitirá un informe escrito con los principales

hallazgos, que se entregará a la gestante y además se hará llegar a la matrona de atención

primaria, que continuará con el control básico del embarazo si no existen hallazgos patológicos.

El informe quedará reflejado en la historia obstétrica.

�El hallazgo de una malformación estructural o sospecha de patología fetal puede hacer

aconsejable la realización de una técnica invasiva para estudio del cariotipo fetal. Asimismo el

facultativo asesorará a la mujer sobre el pronóstico de la patología fetal y las posibles opciones

disponibles ante ella.

5.5. Técnicas invasivas para el estudio del cariotipo fetal

Permiten completar el diagnóstico prenatal mediante el estudio del cariotipo en distintas muestras

de origen fetal como vellosidad corial y líquido amniótico, que se obtienen por biopsia corial y

amniocentesis y su análisis se lleva a cabo en los laboratorios de citogenética (Anexo 7.3). Aunque

la técnica más utilizada es la amniocentesis, la elección de una u otra técnica está vinculada a la

edad gestacional, la localización placentaria y la experiencia del operador. La utilización de

muestras de sangre fetal obtenidas mediante cordocentesis para realizar diagnóstico prenatal, está

muy limitada en la actualidad.

Su realización se llevará a cabo siguiendo los criterios de la Sociedad Española de Ginecología y

Obstetricia, en su protocolo de diagnóstico prenatal de los defectos congénitos (SEGO 2010).

Los servicios de obstetricia remitirán las muestras a su laboratorio de referencia, para la realización

del estudio o derivación en función de la técnica solicitada. Es necesario que las muestras remitidas

al laboratorio estén identificadas con los datos de filiación de la gestante, la edad gestacional, la

indicación clínica y el tipo de técnica que se solicita, así como con el profesional que hace la solicitud.

36


El estudio cromosómico completo se obtiene a partir del cariotipo:

�En las muestras de líquido amniótico se iniciarán de manera ideal dos cultivos celulares en

incubadoras independientes y se conservará un tercer cultivo por si deben realizarse otros

procedimientos.

�En el caso de la biopsia corial el cariotipo puede obtenerse tras un cultivo corto de las células

del trofoblasto, o bien realizar un cultivo prolongado de las células del interior de las vellosidades

coriales. Para el cultivo corto, idealmente se procesarán diversos fragmentos de la muestra y

para el cultivo largo se procederá como en el líquido amniótico con cultivos independientes en

diferentes incubadoras.

Biopsia corial (semana 12)

Criterios para su recomendación:

• Test combinado con índice de riesgo elevado

• Que alguno de los progenitores sea portador de anomalía cromosómica o tenga historia


Ventajas desde el punto de vista de los estudios genéticos:

• Obtención de un resultado precoz, entre la semana 12 y 15.

• Se realizará una técnica de detección rápida de aneuploidias en 24 horas, (FISH ó QF-

PCR), o bien cultivo a corto plazo para obtener un resultado en 2-3 días. Sin embargo,

la calidad de los cromosomas que se obtienen utilizando este método no es buena y el

número de células en metafase suele ser insuficiente. Por tanto, permite descartar

anomalías numéricas, sobre todo trisomías, pero para otro tipo de alteraciones

cromosómicas es necesario realizar también un cultivo a largo plazo.

• Es la técnica de elección cuando se ha de extraer ADN para estudios moleculares.

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Inconvenientes desde el punto de vista de los estudios genéticos:

• Muy mala calidad de metafases en el cultivo a corto plazo.

• Contaminación de la muestra fetal con tejido de origen materno (1-2%).

• Contaminación microbiana sobre todo si se hace la extracción por vía vaginal.

• Existencia de discrepancias feto-placentarias:

• Mosaicos confinados a placenta (1-2%).

• Falso positivo: presencia de anomalía cromosómica en vellosidad corial y feto con

cariotipo normal (1-2%).

• Falso negativo: cariotipo normal en vellosidad corial y feto con anomalía

cromosómica (0.03%).

Amniocentesis (a partir de la semana 15)

Criterios para su recomendación:

Además de las situaciones comentadas para el primer trimestre, la oferta se realizará en los casos de:

• Gestación previa con cromosomopatía documentada.

• Test combinado del 1er trimestre o triple test del 2º trimestre con un índice de riesgo

elevado.

• Detección de anomalía anatómica en la ecografía morfológica sugestiva de

cromosomopatía.

• Primer control prenatal después de la semana 18 de gestación en mujeres con edad ≥ 40

años.

Ventajas desde el punto de vista de los estudios genéticos:

• Menor riesgo de pérdida fetal, de contaminación materna y microbiana.

• Mayor cantidad de células en metafase para analizar y mejor calidad de los cromosomas

obtenidos.

• Las células estudiadas son representativas de tejidos de diverso origen embrionario y

reflejan de forma más fiable la verdadera constitución genética del embrión.

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• Las técnicas de detección rápida FISH o QF-PCR se indicarán en los casos de sospecha

elevada de alteración cromosómica.

Inconvenientes desde el punto de vista de los estudios genéticos:

• Requiere una fase de cultivo de 10-15 días por lo que el resultado se obtiene entre la semana

18 y 20.

Información a la mujer:�Consentimiento informado: Todas las embarazadas recibirán información sobre el propósito,

los riesgos, beneficios y limitaciones de la prueba, para poder tomar una decisión informada de

si aceptan o no someterse a ella. El consentimiento o disentimiento informado se realizará por

escrito (anexo 7.5).

�Resultados: El facultativo que solicite la prueba invasiva informará a la mujer del tiempo

aproximado y la forma de recepción del resultado del estudio citogenético, para intentar

minimizar la ansiedad que suelen llevar aparejadas estas técnicas. Así mismo el especialista le

hará entrega del informe escrito con el resultado, que quedará reflejado en la historia obstétrica.

En caso de que sea adverso, discutirá con la mujer y su pareja las alternativas concretas

disponibles en cada caso, a fin de que puedan realizar su elección informada. En los casos en

que sea conveniente, la mujer/pareja será derivada al servicio o unidad con competencias y

personal cualificado para la realización de asesoramiento genético.

�Asesoramiento genético: La interpretación de las alteraciones cromosómicas detectadas en

diagnóstico prenatal es fundamental para ofrecer un adecuado asesoramiento genético a las

parejas. Aunque en la mayoría de las alteraciones detectadas se conoce la repercusión clínica, con

cierta frecuencia se obtienen resultados de difícil interpretación, como son las alteraciones en

mosaico y los cromosomas marcadores. En estos casos es muy importante ofrecer un asesoramiento

genético a la gestante por parte de personal con amplio conocimiento sobre el tema.

39



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43



Anexos

45



7.1. RECOMENDACIONES PARA LOS LABORATORIOS DE CRIBADO BIOQUÍMICO

Los laboratorios que lleven a cabo el cribado bioquímico, deben disponer de la tecnología necesaria

y cumplir una serie de requisitos:

�Disponer de política documentada sobre el diagnóstico prenatal. Deberán tener los

procedimientos normalizados de trabajo escritos para las fases preanalíticas, analíticas y

postanalíticas.

�Deberán de acreditar un programa de control de calidad interno.

�Deberán participar en un programa de control de calidad externo acreditado.

�Deberá participar en las auditorías que eventualmente se implementen a nivel local o regional.

�Entre el personal del laboratorio debe haber un facultativo responsable del cribado bioquímico

que se encargará de la gestión del programa informático, coordinar la vertiente bioquímica con

la ecográfica, análisis, evaluación de los datos y envío de los mismos a la Conselleria de Sanitat

para evaluación del programa en la Comunitat.

�El laboratorio debe tener una carga de trabajo que permita con 5.000 determinaciones, poder

disponer de sus propios valores de referencia en relación a las medianas de cada magnitud para

cada semana de gestación. En caso de no alcanzar esa cantidad, el laboratorio deberá pertenecer

a una mini-red de al menos 2 laboratorios, que sumen más de 5.000 determinaciones y que

realicen de forma idéntica (a nivel tecnológico y de controles de calidad internos y externos) las

determinaciones bioquímicas incluidas en el programa de diagnóstico prenatal de la CV.

�Los laboratorios deberán participar en la comisión de seguimiento y evaluación del programa de

diagnóstico prenatal de la CV.

�El software utilizado para el cálculo del riesgo de anomalías fetales será el recomendado por el

comité técnico asesor del programa de diagnóstico prenatal de la CV.

47

7 Anexos


7.2. RECOMENDACIONES PARA EL CRIBADO ECOGRÁFICO

7.2.1. Ecografía de primer trimestreLa ecografía del primer trimestre permite conocer la edad gestacional e identificar el número de

fetos y su vitalidad, evaluar la cantidad de líquido amniótico y la localización del corion. Además

permite la detección de malformaciones groseras y juega un papel muy importante en el cribado

prenatal de las cromosomopatías, al incorporar la translucencia nucal (TN) como marcador del

cribado combinado de primer trimestre.

La TN debe ser medida utilizando los criterios de la Fetal Medicine Foundation de Londres

(www.fetalmedicine.com):

�La valoración de la TN debe ser realizada por un ecografista suficientemente entrenado o

adecuadamente supervisado.

�Es necesario un control de calidad periódico mediante el estudio de la distribución de las medidas

respecto a las medianas de referencia.

�Debe haber un facultativo responsable del cribado ecográfico que se encargará de la gestión del

programa informático, coordinar la comunicación con el laboratorio de bioquímica, análisis,

evaluación de los datos y envío de los mismos a la Conselleria de Sanitat para evaluación del

programa en la Comunitat.

�El ecógrafo utilizado deberá disponer de la posibilidad de recuperar imágenes previa (cine-loop) y

tomar las medidas con precisión de décimas de milímetro. La medición se puede realizar por vía

abdominal en la mayoría de los casos y cuando no sea posible se puede realizar por vía transvaginal.

�La medición debe realizarse cuando la longitud craneocaudal (LCC) del feto se sitúe entre 45 y

84 mm (aproximadamente entre las 11 y 13+6 semanas de gestación).

�El corte ecográfico fetal debe corresponder a un corte sagital y medio embrionario y el embrión

debe hallarse preferentemente en posición horizontal en referencia a la pantalla del ecógrafo.

Debe verse claramente el perfil fetal estando el embrión en posición neutra, descartando

determinaciones cuando se encuentre en hiperflexión o en híperextensión.

48


�La imagen embrionaria debe estar ampliada suficientemente para que en la pantalla se visualicesolamente la cabeza y el tórax del embrión. La ampliación debe ser tan grande como sea posible,de modo que cada pequeño movimiento de los calipers produzca solo un 0,1 mm de cambio enlas medidas, y ocupar al menos ¾ partes de la pantalla del monitor.

�Los calipers deben situarse sobre el límite interno del plano cutáneo y sobre el límite externodel plano subcutáneo. Debe medirse la parte más ancha de la translucencia.

�Es necesario diferenciar el tejido cutáneo cervical de la membrana amniótica, por lo cual en caso deque el feto esté reclinado en su dorso posterior, se deberá esperar a que se mueva. Asimismo, debediferenciarse la piel fetal del cordón umbilical en los casos en que éste se sitúe cerca del cuello.

�Se deben efectuar tres medidas y dar por válida la que resulte mayor. Es una buena prácticaimprimir al menos una imagen para la historia clínica de la gestante.

�Asimismo, es recomendable que la ecografía del 1er trimestre incluya una primera valoraciónmorfológica básica del embrión que incluya cabeza, tronco y extremidades, para la detecciónprecoz de malformaciones mayores, potencialmente visibles en este período de gestación. Noobstante, el estudio morfológico fetal se completará con la ecografia del segundo trimestre.

�En las gestaciones gemelares se valorará la TN de cada uno de los embriones. Si son bicoriales seestablecerá un riesgo para cada embrión, mientras que en las monocoriales se calculará un soloriesgo (monozigotos), teniendo en cuenta la TN superior. La edad gestacional de toda gestaciónmúltiple se establecerá en base a la longitud céfalo-nalga superior, ya que en el primer trimestrese considera posible una restricción precoz del crecimiento fetal, pero no una macrosomía.

7.2.2. Ecografía de segundo trimestre

La ecografia morfologica de la semana 18 a 22 se basa en el estudio exhaustivo de la anatomíafetal, con la finalidad de identificar posibles anomalías estructurales aisladas o múltiples:

�Los parámetros a estudiar incluirán aspectos biométricos que permitan evaluar el crecimiento yconcordancia con la edad gestacional, así como la morfología de cada uno de los órganos delfeto (cabeza y SNC, cara, corazón y grandes vasos, tórax y pulmones, abdomen y pared anterior,

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columna vertebral y extremidades). Para ello se seguirán los criterios de la Sociedad Españolade Ginecología y Obstetricia (ver protocolo de ecografía obstétrica).

�El hallazgo de una malformación estructural o sospecha de patología fetal puede hacer

aconsejable la realización de una técnica invasiva para estudio del cariotipo fetal.

�El hallazgo aislado de marcadores ecográficos de cromosomopatía tales como engrosamiento

nucal ≥6 mm, hiperrefringencia intestinal (refringencia igual o superior a la de la columna),

femur corto (<percentil 5), ectasia pielica y foco hiperecogénico intracardiaco, en una gestante

sometida previamente a un programa de cribado sólido y fiable, no constituye indicación de

estudio citogenético, sino que se recomienda tener en cuenta el riesgo estimado previamente y

recalcular el riesgo a tenor de los likelihood ratios de cada uno de los marcadores (Tabla 4).

Cabe destacar que la ectasia piélica y el foco hiperecogénico intracardíaco presentan una

likelihood ratio de 1 y que por tanto no modifican el riesgo previo de trisomía 21. Otra manera

de recalcular el riesgo consiste en multiplicar el riesgo basal por 10 en el caso de dos marcadores

y por 115 en el caso de tres o más marcadores. La ausencia de marcadores ecográficos, a su vez,

reduce en un 0,4 el riesgo de trisomía 21.

�En ausencia de cualquier cribado previo de cromosomopatías, la identificacion de estos

marcadores del II trimestre si puede aconsejar la realización de una técnica invasiva.

Tabla 4. Likelihood ratios (LR) de los marcadores ecográficos de segundo trimestre derivadasde los estudios de Nyberg et al. (2001) y Bromley et al (2002) recogidas por Nicolaides (2003)

LR: likelihood ratio

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Falsos + (%)Tasa

detección(%)

LR + LR -LR para elmarcadoraislado

Ectasia piélica 2,6 17,6 6,8 0,85 1,0Foco hiperecogénico 4,4 28,2 6,4 0,75 1,1Fémur corto 5,2 41,4 7,9 0,62 1,6

Hiperrefringenciaintestinal 0,6 13,3 21,2 0,87 3,0

Edema nucal ≥6 mm 0,6 33,5 53 0,67 9,8Defecto mayor 0,7 21,4 33 0,79 5,2


�Es necesario un control de calidad del programa garantizando la formación adecuada de los

profesionales que la realizan, que los ecógrafos utilizados sean de gama media-alta y que las

citaciones se ajusten para dedicar 20 minutos a cada paciente. Además es fundamental evaluar

anualmente los resultados, controlando los nacimientos de fetos con malformaciones no

diagnosticadas.

�Cada servicio o unidad debe tener un facultativo de referencia responsable de remitir los

resultados a la Conselleria de Sanitat para poder evaluar el programa en la Comunitat.

7.3. RECOMENDACIONES PARA LOS LABORATORIOS DE CITOGENÉTICA

Los laboratorios que lleven a cabo los estudios citogenéticos, deben disponer de la tecnología

necesaria y cumplir una serie de requisitos:

�Disponer de política documentada sobre el diagnóstico prenatal. Deberán tener los

procedimientos normalizados de trabajo escritos para las fases preanalíticas, analíticas y

postanalíticas.

�Deberán de acreditar un programa de control de calidad interno.

�Deberán participar en un programa de control de calidad externo acreditado.

�Deberán participar en las auditorías que eventualmente se implementen a nivel local o regional.

�Entre el personal del laboratorio debe haber un facultativo responsable del diagnóstico prenatal

que además de garantizar la calidad de las técnicas y realizar los estudios citogenéticos, emitirá

los informes diagnósticos y actuará como consultor/a para los profesionales que realicen la

solicitud de diagnóstico. Además será responsable de remitir un informe de resultados a la

Conselleria de Sanitat para evaluación del programa en la Comunitat.

�Los criterios técnicos relativos a los estudios citogenéticos serán los recomendados por la

Sociedad Europea de Citogenética (ECA), suscritos por la Asociación Española de Genética

Humana y la de Diagnóstico Prenatal.

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�La obtención del cariotipo requiere el análisis de al menos 20-25 células en mitosis. Las células

que están en metafase presentan el ADN en su máximo grado de condensación formando los

cromosomas. Sin embargo, la mayoría de muestras utilizadas para estudios citogenéticos no

tienen suficiente cantidad de células en mitosis de manera espontánea como para permitir la

realización de los estudios cromosómicos. Por ello, las técnicas de citogenética requieren casi

siempre una fase previa de cultivo celular. Las condiciones y duración del cultivo son específicas

para cada tipo de tejido y se optimizan para estimular la división celular, obtener una buena

cantidad de células en metafase y una buena morfología de los cromosomas.

�Tras la fase de cultivo se realiza el procesado de la muestra en el laboratorio con un choque

hipotónico y fijación de las células, realización de las extensiones celulares sobre portaobjetos

y tinción. Habitualmente se utiliza la tinción de bandas G que proporciona un patrón de bandas

específico a cada cromosoma, lo que permite su identificación. Este proceso se puede completar

en una mañana.

�Por último está la fase de análisis microscópico. Actualmente existen muy buenos equipos de

captura de imagen y programas de análisis que facilitan esta labor. Sin embargo, es necesario

contar con personal especializado en el análisis e interpretación de los cariotipos.

�El laboratorio debe tener experiencia demostrada en estas técnicas, con una carga de trabajo

mínima de 100 amniocentesis al año.

7.4. EVALUACIÓN DEL CRIBADO PRENATAL

La evaluación del programa de diagnóstico prenatal de anomalías congénitas se realizará mediante

la obtención periódica de diversos indicadores de cobertura y participación, de proceso y de

resultado. En su elaboración se tendrán en cuenta los siguientes elementos:

• Población diana: todas las gestantes con control y seguimiento del embarazo por las

matronas de Atención Primaria y/o por los especialistas de obstetricia del sistema

sanitario público de la CV.


• Dimensión temporal: la evaluación se realizará con una periodicidad anual y se incluirán

todas las gestaciones cuya fecha de parto o finalización, esté comprendida entre el 1 de

enero y el 31 de diciembre del año estudiado.

• Dimensión territorial: la evaluación se realizará para el global de la CV y por

departamentos de salud.

INDICADORES DE COBERTURA Y PARTICIPACIÓN

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INDICADOR 1Cobertura del cribado combinado de primer trimestre

DEFINICIÓN

Proporción de gestantes a las que se les realiza el cribado combinado de primer trimestre.

FÓRMULANº de gestantes con cribado combinado de 1er trimestre

X 100Nº total de gestantes (población diana)

INDICADOR 2Cobertura del cribado bioquímico de segundo trimestre

DEFINICIÓN

Proporción de gestantes a las que se les realiza el cribado bioquímico de segundo trimestre (si el inicio del control prenatal esposterior a la semana 14 de gestación).

FÓRMULANº de gestantes con cribado bioquímico de 2º trimestre


INDICADOR 3Cobertura total del cribado combinado 1er trimestre ó cribado bioquímico 2º trimestre

DEFINICIÓN

Proporción de gestantes a las que se les realiza el cribado combinado de primer trimestre o el cribado bioquímico de segundotrimestre (si el inicio del control prenatal es posterior a la semana 14 de gestación).

FÓRMULANº total de gestantes con cribado de 1er ó 2º trimestre



54

INDICADOR 4Cobertura del cribado de anomalías estructurales

DEFINICIÓN

Proporción de gestantes a las que se les realiza el cribado de anomalías estructurales.

FÓRMULANº de gestantes con cribado de anomalías estructurales


INDICADOR 5Cobertura total del cribado prenatal de anomalías congénitas

DEFINICIÓN

Proporción de gestantes a las que se les realiza el cribado prenatal de anomalías congénitas incluyendo el cribado combinado de 1er

trimestre (o el cribado bioquímico de 2º trimestre si el control prenatal se ha iniciado tras la semana 14 de gestación) y el cribadode anomalías estructurales.

FÓRMULANº de gestantes con cribado prenatal de anomalías congénitas


INDICADOR 6% de participación en el cribado prenatal de anomalías congénitas

DEFINICIÓN

Proporción de gestantes que expresan en el documento de consentimiento informado su aceptación del cribado prenatal deanomalías congénitas.

FÓRMULANº de gestantes que aceptan el cribado de anomalías congénitas

X 100Nº total de gestantes a las que se oferta el cribado de anomalías congénitas

INDICADOR 7Gestantes que rehúsan el cribado prenatal de anomalías congénitas

DEFINICIÓN

Proporción de gestantes que expresan en el documento de consentimiento informado su decisión de no participar en el cribadoprenatal de anomalías congénitas.

FÓRMULANº de gestantes que no desean el cribado de anomalías congénitas

X 100Nº total de gestantes a las que se oferta el cribado de anomalías congénitas


INDICADORES DE PROCESO

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INDICADOR 8Gestantes con resultado de alto riesgo

DEFINICIÓN

Proporción de gestantes con un resultado de alto riesgo (≥270 a término) en el cribado combinado de 1er trimestre o en el cribadobioquímico de 2º trimestre (si el control prenatal se ha iniciado tras la semana 14 de gestación).

FÓRMULANº de gestantes con riesgo alto en cribado de 1er o 2º trimestre

X 100Nº total de gestantes con cribado de 1er o 2º trimestre

INDICADOR 9Gestantes con sospecha o diagnóstico de malformación estructural del feto

DEFINICIÓN

Proporción de gestantes con detección de alguna malformación estructural del feto en la ecografía morfológica.

FÓRMULANº de gestantes con detección de malformación estructural del feto

X 100Nº total de gestantes con ecografía morfológica

INDICADOR 10Gestantes de alto riesgo con prueba invasiva

DEFINICIÓN

Proporción de gestantes con un resultado de alto riesgo (≥270 a término) en el cribado combinado de 1er trimestre o en el cribadobioquímico de 2º trimestre (si el control prenatal se ha iniciado tras la semana 14 de gestación) a las que se realiza una prueba invasiva.

FÓRMULANº de gestantes con riesgo alto en cribado de 1er ó 2º trimestre y prueba invasiva

X 100Nº total de gestantes con riesgo alto en cribado de 1er ó 2º trimestre

INDICADOR 11Distribución de las pruebas invasivas realizadas según indicación de la prueba

DEFINICIÓN

Proporción de pruebas invasivas realizadas según la indicación médica de la prueba (Ej.: resultado de alto riesgo en cribado de 1er o 2ºtrimestre, sospecha de patología fetal en el cribado de anomalías estructurales, gestación previa con cromosomopatía documentada, etc.).

FÓRMULANº de gestantes con prueba invasiva por indicación

X 100Nº total de gestantes con prueba invasiva


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INDICADOR 12Pérdidas fetales secundarias a la realización de una prueba invasiva

DEFINICIÓN

Proporción de gestantes que sufren una pérdida fetal consecutiva a la realización de una prueba invasiva.

FÓRMULANº de pérdidas fetales secundarios a la realización de prueba invasiva

X 100Nº total de gestantes a las que se realiza una prueba invasiva

INDICADOR 13Sensibilidad

PRUEBA COMBINADA 1er TRIMESTRE

DEFINICIÓN

Probabilidad de obtener un resultado de alto riesgo (1/270 a término) en la prueba combinada de 1er trimestre en un embarazo confeto afecto de Síndrome de Down.

FÓRMULANº de gestaciones con S. de Down y prueba combinada positiva (riesgo alto)

X 100Nº total de gestaciones con S. de Down y prueba combinada realizada

PRUEBA BIOQUÍMICA 2º TRIMESTRE

DEFINICIÓN

Probabilidad de obtener un resultado de alto riesgo (≥270 a término) en la prueba bioquímica de 2º trimestre (si el control prenatalse ha iniciado tras la semana 14 de gestación) en un embarazo con feto afecto de Síndrome de Down.

FÓRMULANº de gestaciones con S. de Down y prueba bioquímica positiva (riesgo alto)

X 100Nº total de gestaciones con S. de Down y prueba bioquímica realizada


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INDICADOR 14Especificidad


DEFINICIÓN

Probabilidad de obtener un resultado de bajo riesgo (<270 a término) en la prueba combinada de 1er trimestre en un embarazo confeto sano (sin Síndrome de Down).

FÓRMULANº de gestaciones sin S. de Down y prueba combinada negativa (riesgo bajo)

X 100Nº total de gestaciones sin S. de Down y prueba combinada realizada


DEFINICIÓN

Probabilidad de obtener un resultado de bajo riesgo (<270 a término) en la prueba bioquímica de 2º trimestre (si el control prenatalse ha iniciado tras la semana 14 de gestación) en un embarazo con feto sano (sin Síndrome de Down).

FÓRMULA

Nº de gestaciones sin S. de Down y prueba bioquímica negativa (riesgo bajo) X 100

Nº total de gestaciones sin S. de Down y prueba bioquímica realizada

INDICADOR 15Valor predictivo positivo


DEFINICIÓN

Probabilidad de que el feto esté afecto de Síndrome de Down si se obtiene un resultado de alto riesgo (≥270 a término) en la pruebacombinada de 1er trimestre.

FÓRMULANº de gestaciones con S. de Down y prueba combinada positiva (riesgo alto)

X 100Nº total de pruebas combinadas positivas (riesgo alto)


DEFINICIÓN

Probabilidad de que el feto esté afecto de Síndrome de Down si se obtiene un resultado de alto riesgo (≥270 a término) en la pruebabioquímica de 2º trimestre (si el control prenatal se ha iniciado tras la semana 14 de gestación).

FÓRMULANº de gestaciones con S. de Down y prueba bioquímica positiva (riesgo alto)

X 100Nº total de pruebas bioquímicas positivas (riesgo alto)


INDICADORES DE RESULTADO

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INDICADOR 16Valor predictivo negativo


DEFINICIÓN

Probabilidad de que el feto esté sano (sin Síndrome de Down) si se obtiene un resultado de bajo riesgo (<270 a término) en la pruebacombinada de 1er trimestre.

FÓRMULANº de gestaciones sin S. de Down y prueba combinada negativa (riesgo bajo)

X 100Nº total de pruebas combinadas negativas (riesgo bajo)


DEFINICIÓN

Probabilidad de que el feto esté sano (sin Síndrome de Down) si se obtiene un resultado de bajo riesgo (<270 a término) en la pruebabioquímica de 2º trimestre (si el control prenatal se ha iniciado tras la semana 14 de gestación).

FÓRMULANº de gestaciones sin S. de Down y prueba bioquímica negativa (riesgo bajo)

X 100Nº total de pruebas bioquímicas negativas (riesgo bajo)

INDICADOR 17Tasa de detección de Síndrome de Down

DEFINICIÓN

Proporción de gestantes que participan en el programa de cribado prenatal de anomalías congénitas con diagnóstico de feto afectode Síndrome de Down.

FÓRMULANº de gestantes que participan en el cribado prenatal con diagnóstico de feto afecto de S. de Down

X 1000Nº total de gestantes que participan en el cribado prenatal

INDICADOR 18Interrupción voluntaria del embarazo por Síndrome de Down

DEFINICIÓN

Proporción de interrupciones voluntarias del embarazo por Síndrome de Down del total de gestaciones diagnosticadas con Síndromede Down (incluyendo nacidos vivos, nacidos muertos e IVE)

FÓRMULANº de IVEs por S.Down

X 1000Nº nacidos vivos con S.Down + Nº nacidos muertos con S.Down + Nº IVEs por S.Down


7.5. DOCUMENTOS INFORMATIVOS PARA LA MUJER Y CONSENTIMIENTOINFORMADO

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Documents

profesionales para Diagnóstico prenatalpublicaciones.san.gva.es/publicaciones/documentos/V.660-2013.pdf · Su objetivo es seguir mejorando la detección prenatal de los defectos